CC BY
23
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ
М.А. Алыменко1, Г.С. Маль, А.Д. Сусликова
Курский государственный медицинский университет
В настоящее время разрабатываются и реализуются программы массовой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, основанные на превентивной лекарственной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Проведение клинико-экономических расчетов позволяет выработать рациональную тактику ведения больных не только на основании результатов клинических исследований, но и учитывая экономические аспекты проводимого обследования и лечения.
Ключевые слова: неинфекционные заболевания, фармакоэкономика, АВС и VEN-анализы, метод «затраты—эффективность»
Неинфекционные заболевания приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира. Болезни системы кровообращения, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, злокачественные новообразования, сахарный диабет типа 2 являются основными причинами смерти населения в России [1].
Если в начале XXI века почти 60% всех случаев смерти приходилось на долю основных неинфекционных заболеваний, то к 2020 г. этот показатель возрастет до 73% [2].
1 Алыменко Максим Алексеевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры общей фармакологии, ведущий эксперт управления организации и развития медицинской помощи Комитета здравоохранения Курской области; 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3; e-mail: [email protected].
В настоящее время необходимым условием фармакотерапии кардиологических заболеваний является достижение результатов при оптимальных фармакологических вмешательствах, что стало причиной возникновения нового научного направления — фармакоэкономики, связующей воедино эффективность и экономичность лечения [3].
Внедрение в клиническую практику методологии контролируемых клинических исследований позволило объективизировать данные оценки эффективности и безопасности лекарственных средств. Данные экономических расчетов, взятых из официальных источников, свидетельствуют, что затраты на лечение больных ИБС в Германии составляют 2,6% всех затрат на здравоохранение, в США — 7,9%, в Англии — 1%.
При этом основные затраты на лечение связаны с госпитализацией, а при амбулаторном лечении — с компенсацией на оплату лекарств. При длительной превентивной терапии в амбулаторных условиях цена лекарств в значительной степени определяет величину коэффициента «затраты/эффективность» [4].
Проведение клинико-экономических расчетов позволяет выработать рациональную тактику ведения больных не только на основании результатов клинических исследований, но и учитывая экономические аспекты проводимого обследования и лечения [5].
В фармакоэкономических исследованиях определяется клиническая ценность лекарств или устанавливается наиболее эффективный из альтернативных способов лечения [6].
В связи с вышесказанным, цель исследования — провести фармакоэкономическое исследование лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи кардиологическим больным на примере одной из медицинских организаций областного центра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ медицинских карт стационарных больных с ишемической болезнью сердца (n = 100, из них 47 мужчин и 53 женщины) и с артериальной гипертензией (n = 100, из них 54 мужчины и 46 женщин), госпитализированных в кардиологические отделения учреждений здравоохранения г. Курска. Исследование проводилось выборочным методом. Формирование репрезентативной выборки осуществлено по методу, предложенному Лисицыным Ю.П. Для определения фармакоэкономически обоснованных вариантов лечения использовался метод «затраты-эф-фективность». Этот анализ подразумевает соотнесение затрат с полученными результатами и сравнение двух и более альтернативных медицинских технологий по этому показателю. При этом результаты представляются в виде «натуральных» показателей клинической эффективности или числа лет сохраненной жизни, иных значимых для конкретной патологии объективных критериев. При проведении анализа для каждой медицинской технологии рассчитывается показатель соотношение «затраты/эффективность» по формуле: CER = DC/Ef, (DC — прямые затраты на терапию; Ef — эффективность применения медицинской технологии: в группе пациентов с артериальной гипертензией II или III степени — снижение
уровня систолического артериального давления на 1 мм рт. ст., а в группе больных страдающих ИБС с гиперхолестеринемией — снижения на 1% базально-го уровня холестерина).
Период наблюдения пациентов с артериальной гипертензией составил 30 ± 1,3 дня, а пациентов с ИБС: стенокардия напряжения III—IV ФК (функциональный класс) — 90 ± 1,6 дней. Выбор схем лечения пациентов с артериальной гипертензией был осуществлен в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).
В исследование были включены пациенты (n = 70) со II степенью артериальной гипертензией, получающие двухкомпонентную терапию «Эналаприл + Ин-дапамид» или «Амлодипин + Метопролол», а также пациенты с III степенью артериальной гипертензии (n = 30), получающие трехкомпонентную терапию «Метопролол + Амлодипин + Индапамид».
Схема фармакоэкономического исследования включала в себя несколько этапов. Первый этап — расчет стоимости лечения больных с артериальной гипертензией II или III степени, а также больных с ИБС. Для определения курсовой стоимости медикаментозного лечения 1 больного проанализировано количество каждой комбинации гипотензивных препаратов, назначенных согласно истории болезни, а также с учетом стоимости упаковки лекарственного препарата.
При проведении АВС-анализа рассчитаны затраты на каждый препарат, с учетом стоимости суточной дозы, суммарной дозы полученного всеми пациентами препарата, затем определялась стоимость курсовой дозы и суммарные затраты за весь период лечения. Для расчета затрат использовались средние оптовые цены фирм-дистрибьюторов.
На втором этапе ЛС ранжированы на три группы — от наиболее затратных к наименее затратным — «А» — наиболее затратная (80% всех издержек), «В» — среднезатратная (15% всех издержек) и «С» — малозатратная группы (5% всех издержек).
На третьем этапе проводился формальный VEN-анализ лекарственных средств. Каждому лекарственному средству присваивался «индекс» важности: «V» (vital) — жизненно необходимый, «N» (non-essential) — второстепенный. К группе «V» относились лекарственные средства по его наличию в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств утвержденным распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. № 2199-р г. К группе «N» — лекарственные средства, чья эффективность не доказана или применение которых при настоящем заболевании не обосновано.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты ABC- и VEN-анализа закупок препаратов показали, что на группу «A» было израсходовано 172 000 руб., на группу «B» — 29 100 руб., группу «C» — 13 300 руб. (табл. 1). Следует отметь, что в группу «A» вошли 3 лекарственных препарата с индексом «N», занимающие второе и третье место в группе «A» — триметилгидразиния пропионат (13,5% всех затрат), фозиноприл (13,4% всех затрат) и ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (4,8% всех затрат). Наиболее часто пациентам назначался эналаприл (14%), нифедипин (12%), фуросемид (10%).
Результаты ABC- и VEN-анализа закупок препаратов при лечении ишемической болезни сердца в условиях кардиологического отделения показали, что затраты на группу «A» составили 225 300 руб., на группу «B» — 41 800 руб., на группу «C» — 19 800 (табл. 2). Среди 5 лекарственных средств наиболее затратной группы «A» 3 лекарственных средства с индексом «N» — три-
метилгидразиния пропионат (10,11% всех затрат), кордарон (9,6% всех затрат) и моночинк-ве (9,4% всех затрат). Наиболее часто пациентам назначался метопролол (14%), амлодипин (10%), симвастатин (10%) и дигоксин (10%).
При изучении фармакоэкономических характеристик медицинской помощи, оказываемой кардиологическим больным по показателю «затраты—эффективность», проанализированы стоимостные характеристики использования комбинированных схем для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
При терапии больных с артериальной гипер-тензией II степени в виде «ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента + диуретик» на примере «эналаприл + индапамид» стоимость снижения уровня САД на 1 мм рт. ст. у мужчин составила 5,06 руб., в то время как у женщин — 4,56 руб. (табл. 3).
У мужчин с артериальной гипертензией II степени, получавших комбинированную гипотензивную терапию в виде «блокатор кальциевых
Таблица 1
АВС-, VEN - анализы затрат на лекарственные препараты при лечении артериальной гипертензии
Международное Удельный вес Затраты (на 100 человек) Кумуля- АВС- VEN-
непа i ен iиьанние наименование оолъных, получав- 1 ивныи
лекарственного средства ших препарат, % абс., руб. % к итогу (%) анализ анализ
Лозартан 3 30300 14,1 14,1 V
Триметилгидразиния пропионат 2 29000 13,5 27,7 N
Фозиноприл 4 28800 13,4 41,1 N
Периндоприл 3 24700 11,5 52,6 V
Амлодипин 6 21700 10,1 62,7 А V
Карведилол 3 14300 6,7 69,4 V
Бисопролол 3 13000 6,1 75,5 V
Ацетилсалициловая кислота + 5 10200 4,8 80,2 N
+ магния гидроксид
Этилметилгидроксипиридина сукцинат 3 9500 4,4 84,7 N
Индапамид 8 8600 4,0 88,7 N
Метопролол 8 3800 1,8 90,4 В V
Гипотиазид 3 3600 1,7 92,1 N
Эналаприл 14 3600 1,7 93,8 V
Лизиноприл 4 3300 1,5 95,2 V
Спиронолактон 3 3000 1,4 96,6 V
Триметазидина дигидрохлорид 6 3000 1,4 98,0 С N
Нифедипин 12 2300 1,1 99,1 V
Фуросемид 10 1700 0,8 100 V
каналов + бета-адреноблокатор» на примере «ам-лодипин + метопролол», стоимость снижения уровня САД на 1 мм рт. ст. составила 9,3 руб., в то время как у женщин — 9,17 руб. (табл. 3)
У мужчин с артериальной гипертензией III степени, получавших трехкомпонентную гипотензив-
ную терапию в виде «бета-адреноблокатор + бло-катор кальциевых каналов + диуретик» на примере «метопролол + амлодипин + индапамид», стоимость снижения уровня САД на 1 мм рт. ст. составила 9,4 руб., в то время как у женщин — 8,6 руб.(табл. 3)
Таблица 2
АВС- и VEN-анализы затрат на лекарственные препараты при ишемической болезни сердца
Международное непатентованное на- Удельный вес больных, получавших препарат, % Затраты (на 100 человек) Кумуля- АВС- VEN-
именование лекарственного средства абс., руб. % к итогу тивный (%) анализ анализ
Гепарин 5 120000 41,82 41,8 V
Триметилгидразиния пропионат 7 29000 10,11 51,9 N
Кордарон 2 27700 9,65 61,6 А N
Моночинкве 6 27000 9,41 71,0 N
Амлодипин 10 21600 7,53 78,5 V
Ацетилсалициловая кислота + 4 10200 3,55 82,1 N
+ магния гидроксид
Гипотиазид 6 9600 3,35 85,4 N
Индапамид 3 8600 2,99 88,4 В N
Бисопролол 1 7700 2,68 91,1 V
Карведилол 1 5700 1,98 93,1 V
Симвастатин 10 4500 1,57 94,6 V
Метопролол 14 3800 1,32 96,0 V
Спиронолактон 3 3000 1,04 97,0 V
Дигоксин 10 2500 0,87 97,9 V
Нифедипид 5 2500 0,87 98,8 С V
Нитроглицерин 6 2000 0,69 99,5 N
Фуросемид 5 1300 0,45 99,9 V
Ацетилсалициловая кислота 2 200 0,07 100,0 V
Таблица 3
Расчет стоимости снижения (руб.) на 1 мм рт. ст. уровня САД у пациентов с артериальной гипертензией II и III степени
Параметры наблюдения Мужчины Женщины ДСАД1-2 (мужчины) ДСАД1-2 (женщины) Стоимость снижения САД на 1 мм рт. ст. (руб.)
мужчины женщины
САД1 САД2 158,8 ± 9,1 мм рт. ст 134,7 ± 8,7 мм рт. ст «Эналаприл + Индапа 169,8 ± 9,6 мм рт. ст 143,1 ± 7,1 мм рт. ст мид» (II степе 24,1; р < 0,05 нь АГ) 26,7; р < 0,05 5,06 4,56
САД1 САД2 165,7 ± 8,7 мм рт. ст 138,3 ± 9,5 мм рт. ст «Амлодипин + Метопр 162,5 ± 9,8 мм рт. ст 134,7 ± 9,7 мм рт. ст олол» (II степе 27,4; р < 0,05 нь АГ) 27,8; р < 0,05 9,3 9,17
САД1 САД2 «Мето 171.3 ± 8,7 мм рт. ст 140.4 ± 9,1 мм рт. ст пролол + Амлодипин + 175,2 ± 8,7 мм рт. ст 141,6 ± 7,6 мм рт. ст Индапамид» (I 30,9; р < 0,05 I степень АГ) 33,6; р < 0,05 9,4 8,6
Примечание. САД1 — систолическое артериальное давление до начала проведения фармакотерапии. САД2 — систолическое артериальное давление спустя 1 мес наблюдения пациентов.
Таблица 4
Расчет стоимости снижения (руб.) на 1 % уровня общего ХС у пациентов с ИБС: стенокардии напряжения III и IV ФК при фармакотерапии симвастатином (40 мг/сутки)
Параметры наблюдения Мужчины Женщины ДХС1-2 (мужчины) ДХС1-2 (женщины) Стоимость снижения ХС на 1 % (руб.)
мужчины женщины
XCj ХС2 6.7 ± 0,3 ммоль/л 5.8 ± 0,26 ммоль/л ИБС: стенокар 6,3 ± 0,7 ммоль/л 5,3 ± 0,68 ммоль/л дия напряжения I 13,4 %; р < 0,05 II ФК 15,8 %; <0,01 10,07 8,5
XCj ХС2 6.8 ± 0,5 ммоль/л 5.9 ± 0,4 ммоль/л ИБС: стенокар 6,4 ± 0,5 ммоль/л 5,4 ± 0,45 ммоль/л дия напряжения I 13,2 %; р < 0,05 V ФК 15,6 %; р < 0,01 10,2 8,65
Примечание. ХС1 — уровень холестерина до начала проведения фармакотерапии симвастатином. ХС2 — уровень холестерина спустя 3 мес. от начала проведения фармакотерапии симвастатином.
Меньшая стоимость снижения на 1 мм рт. ст. систолического артериального давления у женщин, чем у мужчин, объясняется меньшей степенью выраженности влияния экзогенных факторов риска, таких как курение, употребление спиртных напитков, стресс.
У мужчин с ИБС: стенокардия напряжения
III ФК с гиперхолестеринемией стоимость снижения на 1% уровня холестерина статинами II поколения (симвастатином) составила 10,07 руб., у женщин — 8,5 руб. (табл. 4)
У мужчин с ИБС: стенокардия напряжения
IV ФК с гиперхолестеринемией стоимость снижения на 1% уровня холестерина статинами II поколения (симвастатином) составила 10,2 руб., у женщин — 8,65 руб. (табл. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный ABC-, VEN- анализ показывает структуру расходов больницы на закупку лекарственных препаратов. Обращает внимание большая доля наименований второстепенных препаратов, на которые в совокупности расходы составили до 20%, что в денежном эквиваленте составляет 100 260 руб.
Применение фармакоэкономического анализа помогает сделать правильной и адекватный выбор лекарственных средств в целях повышения эффективности лечения и является аргументированным критерием для разработки стандартов фармакотерапии.
ABC-, VEN- анализ может быть полезен руководителям учреждений здравоохранения при
проведении закупок лекарственных препаратов с целью ориентации на жизненно необходимые лекарственные препараты.
Сокращение использования малоэффективных лекарственных препаратов позволит сократить неэффективные расходы. ABC-, VEN-ана-лиз может стать хорошей основой для формулярного отбора и изменения закупок медицинской организацией. Для оценки структуры фармако-экономических затрат и оценки эффективности использования лекарственных средств в медицинской организации рекомендовано проводить ежегодные ABC-, VEN-анализы, оптимизирующие принятие решений в сфере обращения лекарственных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. 2007. Т. 47. № 1. С. 4—7.
2. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2008. № 8. С. 11 — 16.
3. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.
4. Остроумова О.Д., Шорикова Г.Е., Мама В.И. Фарма-коэкономический аспекты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара // Кардиология. 2004. № 2. С. 108—111.
5. Осипенко М.Ф., Моисеенко Е.Е. Фармакоэкономика важный аспект рациональной фармакотерапии: в сфере язвенной болезни // Фарматека. 2008. № 2. С. 69—75.
6. Филлипова И. Фармакоэкономика: от цены препарата к цене результата // Ремедиум. 2010. № 9. С. 7—16.
