CC BY
71
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.33.3.075-088
Фармакоэкономический анализ лекарственного лечения хронической обструктивной болезни легких: вилантерол + умеклидиния бромид по сравнению с другими комбинациями длительно действующих в-агонистов и антихолинрегиков
А. Г. Толкушин1, Н. Л. Погудина2
1 Научно-практический центр клинических исследований и оценки медицинских технологий департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
2 Независимая исследовательская компания «Разумный выбор», Москва, Россия
В статье представлены результаты клинико-экономического исследования лекарственного препарата вилантерол + умеклидиния бромид по сравнению с лекарственными препаратами олодатерол + тиотропия бромид игликопиррония бромид + вилантерол для лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Выявлено, что применение препарата вилантерол + умеклидиния бромид приводит не только к снижению стоимости терапии (на 26 и 29%, соответственно) и прямых медицинских затрат (на 23 и 25%, соответственно), но и к увеличению эффективности по критериям, характеризующим функцию внешнего дыхания больных с обструктивными заболеваниями легких на основе измерения объема форсированного выдоха в первую секунду маневра форсированного выдоха - ОФВ1. Он также является наиболее удобными простым в применении и обслуживании.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вилантерол + умеклидиния бромид, олодатерол + тиотропия бромид, гликопиррония бромид + вилантерол, фармакоэкономический анализ, клинико-экономическое исследование, анализ влияния на бюджет, анализ «затраты-эффективность».
Для цитирования: Толкушин А. Г., Погудина Н. Л. Фармакоэкономический анализ лекарственного лечения хронической обструктивной болезни легких: вилантерол + умеклидиния бромид по сравнению с другими комбинациями длительно действующих р-агонистов и антихолинрегиков. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 3(33): 75-88.
Pharmacoeconomic Analysis of Drug Therapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Umeclidinium Bromide/Vilanterol Compared with other Combinations of Long-Acting ß-Antagonists and Anticholinergics
A. G. Tolkushin1, N. L. Pogudin
1 Research Center for Clinical Studies and Medical Technology Assessment, Moscow Department of Health, Moscow, Russia
2 Independent Research Company «Razumniy Vybor», Moscow, Russia
75
The article presents the results of pharmacoeconomic study of umeclidinium bromide/vilanterol compared with tiotropium bromide/olodaterol and gly-copyrronium bromide/vilanterol for the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It was found that the use of umeclidinium bromide/vilanterol reduces the cost of therapy (26 and 29% respectively) and direct medical costs (23 and 25% respectively), and also increases the effectiveness in respect of the criteria that characterise external respiration in patients with obstructive pulmonary diseases based on the measurement of volume that has been exhaled at the end of the first second of forced expiration (FEV1). It is also the most convenient and simple in use and maintenance.
KEYWORDS: umeclidinium bromide/vilanterol, tiotropium bromide/olodaterol, glycopyrronium bromide/vilanterol, pharmacoeconomic analysis, pharmacoeconomic study, budget impact analysis, cost-effectiveness analysis.
For citations: Tolkushin A. G., Pogudin N. L. Pharmacoeconomic Analysis of Drug Therapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Umeclidinium Bromide/Vilanterol Compared with other Combinations of Long-Acting p-Antagonists and Anticholinergics. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 2(32): 75-88.
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
76
CL
о
LQ _0 Ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
В соответствии с современными клиническими рекомендациями в качестве поддерживающей брон-хорасширяющей терапии, направленной на облегчение симптомов тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), могут быть использованы комбинации длительно действующих препаратов -Р-агониста и антихолинергика (ДДБА + ДДАХ) [1]. Эти комбинированные лекарственные препараты продемонстрировали высокую эффективность и безопасность, превосходящую использование их компонентов по отдельности (ДДБА или ДДАХ) [2]. Наиболее явно преимущества отражал показатель объема форсированного выдоха в первую секунду маневра форсированного выдоха (ОВФ1), который является предиктором исхода ХОБЛ.
Первым и одним из наиболее перспективных лекарственных препаратов этой фармакотерапевтиче-ской группы является вилантерол + умеклидиния бромид, зарегистрированный в России в 2014 г.
Помимо комбинации вилантерол + умеклидиния бромида на территории России в 2015 г. зарегистрированы другие комбинации ДДБА + ДДАХ: олодате-рол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + индакатерол. Эти лекарственные препараты, в отличие от препарата вилантерол + умеклидиния бромид, были включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2018 г. [3]. В 2016 г. зарегистрирована ещё одна комбинация ДДБА + ДДАХ аклидиния бромид + формо-терол, которая пока не включена в перечень ЖНВЛП и используется крайне редко1.
Проведенные ранее фармакоэкономические исследования уже продемонстрировали фармакоэкономи-ческое превосходство комбинированного препарата вилантерол + умеклидиния бромид: его применение приводило к экономии затрат при равной или большей эффективности по сравнению как с препаратом олодатерол + тиотропия бромид, так и с монотерапией тиотропия бромидом [4, 5]. Однако, конъюнктура цен данных лекарственных препаратов изменилась. Была зарегистрирована предельная отпускная цена производителя лекарственного препарата олодатерол + тиотро-пия бромид, а также появилось новое предложение цены препарата вилантерол + умеклидиния бромид.
В соответствии с рабочей гипотезой нашего фар-макоэкономического исследования, лекарственный препарат вилантерол + умеклидиния бромид приводит к значительной экономии затрат при большей или сопоставимой эффективности и более удобном способе применения по сравнению как с препаратом олодатерол + тиотропия бромид, так и гликопиррония бромид + индакатерол.
1 По данным портала pharmindex.ru (дата обращения 16.03.18) препарат отсутствовал в аптеках, цены не представлены.
Целью фармакоэкономического исследования являлась проверка рабочей гипотезы и определение возможных экономических и клинических последствий применения лекарственного препарата вилантерол + умеклидиния бромид вместо препаратов: олодатерол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + ин-дакатерол.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ходе исследования рассматриваемых препаратов:
• осуществлен систематический поиск литературных данных об их эффективности и безопасности;
• проведен расчет затрат на лечение ХОБЛ с применением разных комбинаций ДДБА+ ДДАХ;
• выполнены анализы «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и влияния на бюджет;
• произведен анализ чувствительности результатов расчетов к вариабельности исходных параметров;
• проанализировано удобство применения.
Методика систематического поиска
Для проведения анализа эффективности и безопасности был выполнен целенаправленный научный информационный поиск в специализированных базах данных MedLine/PubMed и clinicaltrials.gov, по ключевым словам (англ.): umeclidinium, vilanterol, olodaterol, tiotropium, indacaterol, glycopyrronium, effectiveness, efficacy, safety, comparative, а также комбинациям этих ключевых слов. Кроме этого, осуществляли поиск в открытых источниках в сети Интернет через поисковые системы Google и Яндекс. Специальный поиск в препринтах, резюме конференций и т. п. не проводили. В ходе оценки эффективности и безопасности анализировали только клинические исследования и мета-анализы, в которых рассматриваются комбинированные лекарственные препараты. Временной диапазон поиска не был ограничен. Поиск и извлечение релевантных клинических исследований и их результатов осуществлялся двумя независимыми исследователями.
Методика идентификации и расчета прямых медицинских затрат
В расчет суммы прямых медицинских затрат включали расходы:
1) на сравниваемые лекарственные препараты,
2) другие лекарственные препараты, применяемые в терапии ХОБЛ,
3) терапию тяжелых нежелательных явлений (НЯ) и обострений ХОБЛ.
При расчете стоимости курсов терапии сравниваемыми препаратами использовали исходные данные о зарегистрированных предельных отпускных ценах производителей лекарственных препаратов, включенных в реестр цен ЖНВЛП, а также цену лекарствен-
ного препарата вилантерол + умеклидиния бромид (Аноро Эллипта), которую производитель этого лекарственного препарата (ЗАО «ГлаксоСмитКляйнТрей-динг») планирует зарегистрировать при включении в перечень ЖНВЛП. В соответствии с методикой проведения клинико-экономических исследований и анализа влияния на бюджет, рекомендуемой ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, к ценам реестра прибавляли НДС (10%) и среднюю оптовую надбавку, которую принимали равной 12,5%. Так как рассматриваемые лекарственные препараты применяются для постоянной поддерживающей терапии ХОБЛ, стоимость терапии рассматривали в горизонте одного года.
Расчет проводили по формулам:
цуп = цгрц х ндс(10%) х отн(12,5%); (1)
Где: ЦУП - цена упаковки лекарственного препарата, которая для рассматриваемых препаратов эквивалентна 1 месяцу терапии (руб.); ЦГРЦ - цена упаковки лекарственного препарата в соответствие с государственным реестром предельных отпускных цен производителей лекарственных препаратов (планируемая к регистрации цена лекарственного препарата виланте-рол + умеклидиния бромид (Аноро Эллипта); НДС -налог на добавленную стоимость; ОТН - оптовая торговая надбавка.
Цгод = Цуп х 12; (2)
Где: ЦГОД - стоимость лекарственного препарата в расчете на год терапии (руб.); 12 - количество месяцев в году.
Сведения о других лекарственных препаратах, которые применяют пациенты с ХОБЛ, были получены на основании обнаруженного в ходе целенаправленного поиска исследования потребления лекарственных препаратов в реальной клинической практике, которое было проведено группой авторов в ходе АВС-анализа лекарственных препаратов на основе базы данных Министерства здравоохранения Красноярского края и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края о выписанных и отпущенных за 2014 г. 11 657 пациентам с ХОБЛ рецептов за счет средств федерального и краевого бюджетов [6]. Для фармакоэкономического анализа рассматривали только препараты, которые были назначены более чем 1% пациентов или более чем в 1% рецептов, а также только те препараты, которые могут быть использованы у пациентов из целевой популяции. В частности, так как в целевую популяцию не включали пациентов с диагнозом астма + ХОБЛ, а также с легким ХОБЛ, не учитывали затраты на ИГКС и некоторые короткодействующие бронходилататоры. Источником информации о ценах лекарственных препаратов служили средневзвешенные значения по результатам мониторинга рынка государственных закупок (табл. 1).
Расчет проводили по формулам: Цгод = Цуп Х 12; (3)
где: ЦГОД - стоимость лекарственного препарата в расчете на год терапии (руб.); 12 - количество месяцев в году.
Цср = Цгод х ЧН; (4)
где: ЦСР - средняя стоимость лекарственного препарата в расчете на всех пациентов (руб.); ЦГОД - стоимость лекарственного препарата в расчете на год терапии (руб.); ЧН - частота применения лекарственного препарата (%).
СЗД = X Цср; (5)
где: СЗД - сумма затрат на все другие лекарственные препараты в год (руб.); ЦСР - средняя стоимость лекарственного препарата в расчете на всех пациентов (руб.).
Затраты, связанные с терапией неблагоприятных последствий терапии и обострений ХОБЛ, рассчитывали на основании данных о частоте тяжелых нежелательных явлений и обострений ХОБЛ на одного пациента в год, полученных в рамках рассматриваемых клинических исследований, а также данных о нормативах финансовых затрат на законченный случай госпитализации. Источником информации о нормативах финансовых затрат являлась Программа государственных гарантий (ПГГ) оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на 2018 г., утвержденная Правительством РФ2, а также расшифровка клинико-статистических групп (КСГ) с указанием коэффициентов относительной затратоемкости, рекомендованная Федеральным фондом ОМС и Минздравом РФ3.
Расчет проводили по формулам:
тксг = кзксг Х тпгг; (6)
где: ТКСГ - тариф за законченный случай обострения ХОБЛ по соответствующей КСГ (руб.); КЗКСГ -коэффициент затратоемкости (по КСГ № 199 «ХОБЛ, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь» КЗ составлял 0,89); ТПГГ - тариф на оказание медицинской помощи в стационарных условиях в соответствии с Программой государственных гарантий.
ЗО = Тксг Х ЧО; (7)
где: ЗО - затраты, связанные с обострениями ХОБЛ (руб.); ТКСГ - тариф за законченный случай обострения ХОБЛ по соответствующей КСГ (руб.); ЧО -частота обострений (%).
2 Постановление Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
3 Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2017 г. №№ 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и «О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
77
<
со о d
ш ц,
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
78
Полученные значения суммы прямых медицинских затрат суммировали и определяли размер экономии затрат по формулам:
СМЗ = ЦГОД + ЗО + СЗД; (8)
где: СМЗ - сумма медицинских затрат (руб.); ЦГОД -стоимость лекарственного препарата в расчете на год терапии (руб.); ЗО - затраты, связанные с обострениями ХОБЛ (руб.); СЗД - сумма затрат на все другие лекарственные препараты в год (руб.); ЭЗ = СМЗ1 - СМЗ2; (9)
где: ЭЗ - экономия затрат (руб.); СМЗ1 и СМЗ2 -сумма медицинских затрат для лекарственных препаратов 1 и 2, соответственно.
Методика проведения анализа «затраты-эффективность» и/или «минимизации затрат»
Полученные в ходе анализа затрат, а также анализа эффективности и безопасности результаты легли в основу анализа «затраты-эффективность» (для сравнения препаратов вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид) и «минимизации затрат» (для сравнения вилантерол + умеклидиния бромид и гликопиррония бромид + индакатерол) в соответствии с разработанными ранее рабочими гипотезами.
Для расчета показателя «затраты-эффективность» (ПЗЭ) использовали следующую формулу: СМЗ
ПЗЭ =
(10)
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
Где: ПЗЭ - показатель «затраты-эффективность»; СМЗ - сумма медицинских затрат (руб.); Э - эффективность (выраженная в соответствующих единицах эффективности - ОФВ1 и доля пациентов, ответивших на терапию, или QALY).
Методика расчета числа лет сохраненной качественной жизни
На основании полученных результатов анализа эффективности и безопасности лекарственных препаратов выбирали и рассматривали показатели эффективности, которые достоверно различаются, а также рассчитывали показатель «число лет сохраненной качественной жизни» (англ. quality-adjusted life years, QALY).
Так как летальность пациентов в выбранном временном горизонте минимальна, то основным детерминирующим фактором для определения QALY является качество жизни. Для оценки показателя качества жизни в релевантной для анализа QALY шкале, переводили баллы по опроснику госпиталя Святого Георгия, которые получены в клинических исследованиях, в баллы по шкале EQ-5D от 0 до 1 с применением разработанной Starkie с соавт. (2011) [7] предиктивной математической модели. Формула пересчета выглядит
следующим образом:
EQ-5D = 0,9617 - 0,0013 х SGRQ total - 0,0001 х SGRQ total 2 + 0,0231 х male; (11)
где: EQ-5D - балл качества жизни от 0 до 1 в QALY;
SGRQ total - общий балл по опроснику госпиталя Святого Георгия;
male - доля мужчин в интересующей целевой популяции пациентов.
Методика проведения анализа влияния на бюджет
Отдельно рассматривали влияние применения лекарственного препарата вилантерол + умеклидиния бромид вместо альтернативных лекарственных препаратов на бюджет, выделяемый на эти лекарственные препараты, а также на сумму прямых медицинских затрат.
Методика определения базовых характеристик и численности целевой популяции основывалась на информации о количестве лекарственных препаратов олодатерол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + индакатерол в РФ в 2016 г. по данным мониторинга государственных закупок. Рассчитывали потенциально возможную экономию бюджета при замене олодатерол + тиотропия бромид или гликопиррония бромид + индакатерол на вилантерол + умеклидиния бромид. Численность пациентов рассчитывали по формуле:
N ; (12)
ПАЦ 12
где: N^ - количество пациентов; NJH - количество упаковок, закупленных за год (одна упаковка рассчитана на 1 месяц терапии); 12 - количество месяцев в году.
Временной горизонт во всех исследованиях - 1 год.
Методика проведения анализа чувствительности результатов клинико-экономического исследования и анализа влияния на бюджет
Полученные результаты фармакоэкономического анализа подвергали двустороннему детерминистскому анализу чувствительности результатов к изменению исходных данных в интервалах колебаний значений, которые бы приводили к изменению результата клинико-экономического анализа на противоположный. Анализы чувствительности результатов анализа «затраты-эффективность» и «влияния на бюджет» проводили к вариабельности показателей клинической эффективности и стоимости лекарственных препаратов. Анализы чувствительности результатов влияния на бюджет проводили к вариабельности цен на рассматриваемые лекарственные препараты.
Таблица 1. Перечень ключевых параметров, использованных в расчетах, с указанием их значений и источников информации
Ключевой параметр Значение параметра Источник информации
Цены лекарственных препаратов, руб.
Вилантерол + умеклидиния бромид (В+У) 1 896,73 Ожидаемая цена реестра ЖНВЛП (по данным компании-производителя)
Олодатерол + тиотропия бромид (О+Т) 2 558,29 Реестр цен ЖНВЛП
Гликопиррония бромид + индакатерол (Г+И) 2 670,59
Ацетилцистеин 177 Мониторинг закупок на 2016 г. в целом
Фенотерол 345
Теофиллин 144
Амоксициллин + клавулановая кислота 246
Сальбутамол 149
Амброксол 92
Азитромицин 181
Эффективность
Количество пациентов, которые ответили на проводимую терапию значимым улучшением ОФВ1 В + У 66% Feldman и соавт. (2017) [17]
О + Т 48%
Среднее изменение ОФВ1 к восьмой неделе от начала терапии В + У 175
О + Т 122
снижение ОФВ1, измеренного в течение 24 часов через 12 недель от начала терапии В + У 243,6 и 202,8 Kerwin с соавт. (2017) [16] Исследование включало 2 идентичных исследования (2 реплики), которые несколько различались исходами лечения. Во второй реплике (A2350) оказались пациенты с потенциально меньшим ответом на проводимую бронходилатацию (в этой реплике были получены достоверные различия).
Г + И 232,1 и 184,6
Частота обострений ХОБЛ в год 8,9% Пересчет по результатам клинических исследований Feldman и соавт. в 2017г.
Тариф на законченный случай лечения обострения ХОБЛ в стационарных условиях, руб. 21 603,5 Рассчитано на основании норматива финансовых затрат, указанного в Программе государственных гарантий и коэффициента затратоемкости в рамках генерального тарифного соглашения в системе ОМС
79
Методика проведения сравнительного анализа удобств использования
Для оценки удобства применения сравниваемых лекарственных препаратов сравнивали способы их применения, описанные в инструкциях по медицинскому применению, а также устройства доставки лекарственных препаратов:
1. Эллипта - инновационный дозированный порошковый ингалятор (иДПИ) в форме эллипса.
2. Респимат - инновационный дозированный аэрозольный ингалятор (иДАИ) в форме насадки на флакон с раствором.
3. Бризхалер - отдельное устройство для ингаляций (ОУИ), вскрывающее капсулы с порошком.
Источниками информации являлись инструкции по медицинскому применению, а также результаты наблюдательных исследований, в котором были зафиксированы ошибки пациентов при пользовании различными ингаляторами.
Критерии сравнения:
• синхронизация нажатия кнопки и вдоха;
• количество ингаляций на 1 прием;
• рекомендуемая задержка дыхания после ингаляции;
• необходимость чистить устройство после использования;
• необходимость вкладывать капсулу с порошком в устройство - ингалятор;
• количество пациентов, допускающих ошибки при использовании ингалятора;
• количество пациентов, допускающих критические ошибки, связанных с устройством доставки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты систематического поиска
Систематические обзоры и мета-анализы
В результате информационного поиска было обнаружено более 5 систематических обзоров и мета-анализов, посвященных фиксированным комбинациям ДДБА и ДДАХ.
В 2016 г. Schlueter с соавт. провели сетевой мета-анализ 26 исследований ДДБА/ДДАХ (аклидиний + формотерол 400/12 мкг, гликопирроний + индакатерол
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
80
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
110/50 мкг, тиотропий + олотатерол 5/5 мкг, умекли-диний + вилантерол 62,5/25 мкг). Было обнаружено, что все ДДБА/ДДАХ имеют схожую эффективность и безопасность. Авторы заключают, что окончательная оценка относительной эффективности различных методов лечения может быть выполнена только путем прямого сравнения в РКИ. Однако при отсутствии таких данных результаты этого мета-анализа могут оказаться полезными при принятии решений в сфере здравоохранения [8].
В другой мета-анализ, проведенный в 2016 г. Calzetta с соавт., было включено 14 исследований ДДБА/ДДАХ в сравнении с монокомпонентами. Во всех рассмотренных клинических исследованиях ДДБА/ДДАХ были более эффективны, чем монокомпоненты по критерию ОФВ1, а также по критериям сокращения одышки, улучшение показателя по опроснику госпиталя Святого Георгия, а также не увеличивали риск сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Авторами также определены ожидаемые градиентные тенденции в пользу той или иной комбинации ДДБА/ДДАХ по сравнению с их компонентами:
• по показателю ОФВ1: вилантерол + умеклиди-ния бромид (+83,66 мл, 95% ДИ: 65,65-101,67) и гликопиррония бромид + индакатерол (+89,44 мл, 95% ДИ: 76,04-102,85) сопоставимы между собой и превосходят гликопирроний + формотерол (+59,15 мл, 95% ДИ: 49,12-69,17) и олодатерол + тиотропия бромид (+54,75 мл, 95% ДИ: 45,7063,80), которые, в свою очередь превосходят акли-диний + формотерол (+33,39 мл; 95% ДИ: 13,4053,38);
• по показателю индекса одышки рассматриваемые препараты сопоставимы за исключением препарата гликопирроний + формотерол;
• по показателю развития сердечно-сосудистых событий: препарат вилантерол + умеклидиния бромид сопоставим с препаратом гликопиррония бромид + индакатерол (относительный риск (ОР) примерно 0,6), а олодатерол + тиотропия бромид и аклидиний + формотерол оказывались сопоставимыми по сравнению с монокомпонентами (ОР примерно 1,0).
Схожие результаты получены в результате систематического обзора и мета-анализа клинических исследований, проведенного Rodrigo G. J. с соавт. в 2017 г. [10], а также других мета-анализов: Oba Y. с соавт., 2016 г. [11], Sion K. Y. J. с соавт., 2017 г. [12], Lopez-Campos J. L. с соавт., 2017 г. [13].
Детальное изучение эффективности комбинаций ДДБА/ДДАХ по сравнению с монокомпонентами, проведенное Calzetta L. с соавт. в 2017 г. [14], подтвердило выводы, полученные ранее, а также выявило, что различия в анализируемых показателях эффективно-
сти между комбинациями ДДБА/ДДАХ и их компонентами в большей степени проявляются в течение краткосрочного наблюдения (3 месяца), а при увеличении времени наблюдения (до 6 и 12 месяцев), различия имеют тенденцию к сокращению, но остаются статистически достоверными.
Авторы всех систематических обзоров и мета-анализов призывают с осторожностью интерпретировать полученные ими данные и подчеркивают необходимость проведения крупномасштабных прямых сравнительных клинических исследований для получения доказательств преимуществ одних ДДБА +ДДАХ над другими.
Прямые сравнительные клинические
исследования
В результате целенаправленного литературного поиска было обнаружено 6 клинических исследований, однако в соответствии к критериями отбора было отобрано 2 релевантных, которые легли в основу гипотезы клинико-экономического исследования и, соответственно, выбор методов клинико-экономи-ческого исследования: прямое сравнительное рандомизированное клиническое исследование лекарственных препаратов вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид, проведенное Feldman G. J. с соавт. в 2017 г. [17], а также прямое сравнительное рандомизированное клиническое исследование лекарственных препаратов вилантерол + умеклидиния бромид и комбинации тиотропия бромид + индакатерол (Kalberg С. с соавт., 2016) [15]. В результате этого 12-недельного исследования выявлено, что вилантерол + умеклидиния бромид и тиотропия бромид + индакатерол, назначаемые один раз в день, обеспечивали аналогичное улучшение функции легких и равные результаты лечения пациентов при сопоставимом уровне безопасности.
В другом прямом сравнительном исследовании вилантерол + умеклидиния бромид в режиме 1 раз в сутки и гликопиррония бромид + индакатерол в режиме 2 раза в сутки, проведенном Kerwin E. с соавт. 2017 г. получены неоднозначные результаты. Так, по показателю ОФВ1, измеренному в течение 24 ч через 12 недель от начала терапии вилантерол + умекли-диния бромид превосходил гликопиррония бромид + индакатерол: снижение ОФВ1 составило 232,1 мл и 243,6 мл в группах гликопиррония бромид + индака-терол и вилантерол + умеклидиния бромид, соответственно (абсолютная разница -11,5 мл, 95% ДИ: -26.9, 3.8); в параллельном повторении этого исследования (во второй реплике) исследования снижение ОФВ1 составило 184,6 мл и 202,8 мл в группах гликопир-рония бромид + индакатерол и вилантерол + умекли-диния бромид, соответственно (абсолютная разница -18,2 мл, 95% ДИ: -34.2, -2.3). По критерию ОФВ1,
измеренному в течение 12 ч через 12 недель от начала терапии снижение составило: 254,3 и 284,8 мл (разница -30.5 мл; 95% ДИ -49.2, -11.8) в первой и 207,7 и 249,6 мл (разница -41.9; 95% ДИ -61,1, -22,7). В обоих повторениях исследования (репликах) достоверно в пользу вилантерол + умеклидиния бромид. Информация о доле пациентов, у которых наблюдался ответ на терапию, в данном клиническом исследовании не отражена. Авторы данного исследования не смогли сделать заключение о не меньшей эффективности гликопиррония бромид + индакатерол по сравнению с вилантерол + умеклидиния бромид [16]. Таким образом, вилантерол + умеклидиния бромид превосходил гликопиррония бромид + индакатерол. Так как в этом клиническом исследовании были выявлены статистически значимые различия по суррогатному критерию эффективности ОФВ1 через 12 недель от начала наблюдения, то этот критерий также рассматривали в качестве альтернативного сценария анализа «затраты-эффективность».
Результаты прямого сравнительного исследования лекарственных препаратов вилантерол + уме-клидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид (Feldman и соавт. в 2017 г.) рассматривали отдельно. Это было рандомизированное двухпериодное крос-соверное открытое исследование у пациентов с симптомами ХОБЛ (возраст 40 лет и старше), с ОФВ1 70% или менее и 50% или более от прогнозируемых нормальных значений, не получающих ингаляционную терапию кортикостероидами. Пациенты были рандомизированы для приема умеклидиния бромид + виланетерол 62,5/25 мкг один раз в день в ингаляторе, а затем тиотропия бромид + олодатерол 5/5 мкг один раз в день в ингаляторе, каждый препарат по 8 недель с промежуточным 3-недельным периодом «отмывки» или наоборот. Первичной конечной точкой было изменение от базового уровня в ОФВ1 на 8-й неделе. Также была оценена частота побочных эффектов. В исследование было включено 236 пациентов (средний возраст 64,4 года, 60% мужчин). Эффективность вилантерол + умеклидиния бромид превосходила олодатерол + тиотропия бромид по критериям ОФВ1 на 8-й неделе [изменение от исходного уровня на 180 мл против 128 мл; разность 52 мл (95% ДИ 28-77 мл); p < 0,001]. Пациенты, получавшие вилантерол + умеклидиния бромид, имели двукратное увеличение вероятности клинически значимого улучшения ОФВ1 (100 мл или более) от исходного уровня на 8-й неделе по сравнению с пациентами, получающими олодатерол + тиотропия бромид (отношение шансов 2,05, 95% ДИ 1,34-3,14). К восьмой неделе от начала терапии среднее изменение ОФВ1 составило 175 мл и 122 мл в группах вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид, соответственно, абсолютная раз-
ница составила 53 мл (95% ДИ 26-80 мл). Количество пациентов, которые ответили на проводимую терапию значимым улучшением ОФВ1 составило 66 и 48% в группах вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид, соответственно. Неблагоприятные события наблюдались у 25% пациентов в группе вилантерол + умеклидиния бромид и у 31% пациентов в группе олодатерол + тиотропия бромид [17].
Основными критериями эффективности для дальнейшего анализа «затраты-эффективность» являлись:
• для препарата сравнения олодатерол + тиотропия бромид
1) количество пациентов, которые ответили на проводимую терапию значимым улучшением ОФВ1;
2) суррогатный исход снижения значения ОФВ1 на 8-й неделе исследования в сравнении с базовым значением на момент начала исследования, оцениваемый в РКИ Feldman G. J. с соавт., 2012 г.;
• для препарата сравнения гликопиррония бромид + индакатерол - суррогатный исход снижения абсолютного значения ОФВ1 на 12-й неделе исследования в сравнении с базовым значением на момент начала исследования, оцениваемый в РКИ Kerwin с соавт., 2017 г.
Результаты расчета числа лет сохраненной качественной жизни (QALY)
В соответствии с разработанной методикой, расчет QALY базируется на результатах оценки эффективности терапии по опроснику госпиталя Святого Георгия. Так как результаты клинических исследований рассматриваемых лекарственных препаратов не различались по этому критерию, то в качестве исходного показателя по данному опроснику использовали данные, полученные в продолжительном (24 недели) клиническом исследовании препарата вилантерол + умеклидиния бромид [18]. Исходя из того, что изменение балла по опроснику составляло -7,27, а общий балл 41,35, по формуле (11) получено значение 0,752 QALY.
Результаты расчета затрат
Сравнение стоимости курсов терапии сравниваемыми препаратами
Стоимость годового курса терапии лекарственными препаратами вилантерол + умеклидиния бромид, олодатерол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + индакатерол составила 28,1, 38,0 и 39,7 тыс. руб., соответственно (табл. 2). Применение лекарственного препарата вилантерол + умеклидиния бромид вместо олодатерол + тиотропия бромид или гликопир-рония бромид + индакатерол позволит сэкономить 9,8 и 11,5 тыс. руб., что составляет 26 и 29% на одного пациента в год, соответственно.
81
Таблица 2. Исходные данные о цене лекарственных препаратов и результаты расчета стоимости годового курса терапии лекарственными препаратами
ТН МНН Цена упаковки, руб. Стоимость в год, руб. Экономия
реестр цен с НДС (10%) с надбавкой (12.5%) руб. %
Аноро Вилантерол + умеклидиния бромид 1 896,73* 2 086,40 2 347,20 28 166,44 Изучаемый препарат
Спиолто Тиотропия бромид + Олодатерол 2 558,29 2 814,12 3 165,88 37 990,61 9 824,17 26
Ультибро Гликопиррония бромид + индакатерол 2 670,59 2 937,65 3 304,86 39 658,26 11 491,82 29
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
82
* Цена, которая будет зарегистрирована при включении в перечень ЖНВЛП (по данным, предоставленным производителем).
Результаты анализа других прямых медицинских затрат
Помимо базовой симптоматической терапии, для терапии ХОБЛ часто применяются препараты других фармакотерапевтических групп:
• ИГКС и комбинации ИГКС + ДДБА (бекломета-зон, салметерол + флутиказон, будесонид + формо-терол, беклометазон + формотерол и др.),
• Короткодействующие бронходилататоры (включая: сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, ипратропия бромид + фенотерол),
• антибиотики (например, азитромицин, амоксицил-лин + клавулановая кислота),
• отхаркивающие, муколитические и противокашле-вые препараты (такие как бромгексин, амброксол). Антибиотики применяются для лечения инфекционных обострений ХОБЛ, а также в качестве компонента базисной поддерживающей терапии при инфек-
ционном фенотипе ХОБЛ, когда ДДБА + ДДАХ недостаточно для поддержания контроля ХОБЛ.
Отхаркивающие, муколитические и противокаш-левые препараты могут применяться в дополнение к препаратам базисной терапии, в том числе при ин-фильтративном фенотипе ХОБЛ [19].
Сведения об использовании других лекарственных препаратов для терапии ХОБЛ получены для Красноярского края в относительных показателях, вероятно, отражают ситуацию в России в целом. Однако, принимая во внимание то, что эти значения могут быть подвержены колебанию, в ходе анализа чувствительности рассматривали сценарии с максимальными колебаниями затрат на другие препараты, кроме рассматриваемых. Следует отметить, что ввиду того, что эти затраты были приняты постоянными, их изменение не может изменить результат на противоположный (табл. 3).
Таблица 3. Результаты анализа использования ЛП для лечения пациентов с ХОБЛ [6]
Лекарственный препарат Доля пациентов, %% Доля рецептов, % Доля затрат, %
Тиотропия бромид+ 38,9 18,8 51,0
Ипратропия бромид + фенотерол* 72,2 32,6 18,7
Салметерол + флутиказон* 19,7 7,8 11,0
Будесонид + формотерол* 7,1 2,7 7,0
Беклометазон* 15,5 4,8 2,0
Ацетилцистеин 38,7 11,9 4,1
Формотерол 4,0 1,6 1,8
Фенотерол 7,3 3,0 1,2
Теофиллин 9,2 3,1 0,7
Амоксициллин + клавулановая кислота 5,6 1,3 0,5
Сальбутамол 7,0 2,1 0,2
Амброксол 18,7 5,1 0,2
Азитромицин 3,3 0,8 0,1
о. О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
* В ходе анализа влияния на бюджет эти препараты не рассматривали, так как их следует применять у контингента пациентов, который отличается от рассмотренной целевой популяции пациентов с ХОБЛ;
ф Сумма долей пациентов составляла более 100% так как одним и тем же пациентам могли быть выписаны разные препараты. t В ходе анализа влияния на бюджет не рассматривали применение ДДАХ тиотропия бромида так как применение комбинаций ДДБА/ ДДАХ или ДДАХ является взаимоисключающим.
Из представленного в таблице перечня лекарственных препаратов выделяли те, которые не применяются у рассматриваемого в нашем фармакоэконо-мическом анализе контингента пациентов. Затраты на эти лекарственные препараты не рассматривали. В частности:
• тиотропия бромид является ДДАХ, который следует исключить при назначении комбинированной терапии ДДБА + ДДАХ;
• ИГКС и ИГКС + ДДБА (беклометазон, будесо-нид + формотерол, салметерол + флутиказон и др.) показаны для лечения ХОБЛ с бронхиальной астмой;
• короткодействующие бронходилататоры (ипра-тропия бромид + фенотерол, формотерол и др.) показаны для лечения легких стадий ХОБЛ, при отсутствии симптомов и риска обострений (ОФВ1 > 80%; отсутствие обострений ХОБЛ в анамнезе, тест-опросник по оценке состояния больных ХОБЛ (САТ; COPD assessment test) < 10, mMRC 0-1).
Затраты на другие препараты, включенные в анализ в качестве текущей практики лечения целевой популяции пациентов, были постоянными и составляли
менее 4 тыс. руб. на одного пациента в год в среднем с учетом частоты назначения (табл. 4).
Количество обострений ХОБЛ также как и частота НЯ различалось между вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид. Однако, частота серьезных НЯ составляла 1% или менее. Исходя из этого, авторы клинического исследования сделали заключение о хорошей переносимости терапии и благоприятном профиле безопасности, а затраты, связанные с их лечением минимальны и сопоставимы между сравниваемыми препаратами. По этой причине учет и анализ затрат, связанных с НЯ не производили, а рассматривали возможные колебания затрат, связанных с НЯ в ходе анализа чувствительности. В отличие от НЯ легкой и средней степени тяжести, обострения ХОБЛ приводят к госпитализации пациентов. Учет затрат, связанных с обострениями ХОБЛ, производили на основании данных о нормативе финансовых затрат на законченный случай госпитализации одного пациента по клинико-статистиче-ской группе (КСГ) «ХОБЛ, эмфизема, бронхоэктати-ческая болезнь». Затраты, связанные с обострениями ХОБЛ в среднем на одного пациента за год, составили 1 931 руб. (табл. 5).
Таблица 4. Результаты расчета стоимости постоянного компонента текущей и ожидаемой практики медикаментозной терапии целевой популяции пациентов с ХОБЛ
ЛП Частота назначения, % Стоимость в течение год, руб. Стоимость с учетом частоты назначения, руб.
Ацетилцистеин 99% 1 768 1 751
Фенотерол 19% 3 449 655
Теофиллин 24% 1 438 345
Амоксициллин + клавулановая кислота 14% 2 456 344
Сальбутамол 18% 1 490 268
Амброксол 48% 922 442
Азитромицин 8% 1 808 145
Сумма 3 950
83
Таблица 5. Результаты расчета затрат здравоохранения, связанных с обострениями ХОБЛ
Показатель Значение
Частота обострений ХОБЛ в год, % 8,9%
КСГ номер, название 199 «ХОБЛ, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь»
Коэффициент затратоемкости КСГ 0.89
Средний норматив финансовых затрат на один законченный случай госпитализации за счет средств ОМС 24 273,7
Расчетное значение нормативного тарифа при госпитализации с диагнозом ХОБЛ, руб. 21 603,5
Затраты на госпитализацию при обострениях ХОБЛ в среднем на 1 пациента в год, руб. 1931
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
84
Сравнение суммы прямых медицинских затрат
Полученные результаты сравнения стоимости курсов терапии сравниваемыми лекарственными препаратами и оценки других прямых медицинских затрат, связанных с лечением ХОБЛ, суммировали. Сумма прямых медицинских затрат составила 33,8 тыс. руб., 43,8 тыс. руб. и 45,4 тыс. руб. на 1 пациента в год при применении лекарственных препаратов вилантерол + умеклидиния бромид, олодатерол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + индакатерол, соответственно (рис. 1). Причем, стоимость ДДБА/ДДАХ составляет 83-87% от суммы прямых медицинских затрат и является определяющей при выборе между
рассматриваемыми препаратами по критерию влияния на бюджет.
Применение вилантерол + умеклидиния бромид вместо олодатерол + тиотропия бромид или глико-пиррония бромид + индакатерол приводит к сокращению суммы прямых медицинских затрат на 23 и 25%, соответственно (табл. 6). Таким образом, при замене олодатерол + тиотропия бромид или гли-копиррония бромид + индакатерол на вилантерол + умеклидиния бромид в рамках фиксированного бюджета может быть обеспечено на 23-25% больше пациентов (другими словами, каждый четвертый бесплатно).
Рис. 1. Прямые медицинские затраты на лечение ХОБЛ при применении различных препаратов.
Таблица 6. Различия в прямых медицинских затратах при применении различных препаратов
Затраты, руб. Экономия
руб. %
Вилантерол + умеклидиния бромид 33 882 Изучаемый препарат
Олодатерол + тиотропия бромид 43 813 9 931,35 23
Гликопиррония бромид + индакатерол 45 374 11 491,82 25
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Результаты проведения анализа «затраты-эффективность» и «минимизации затрат»
Лекарственный препарат вилантерол + умеклиди-ния бромид характеризовался большей эффективностью и меньшей стоимостью по сравнению со олода-терол + тиотропия бромид, поэтому результат представлен в виде разницы в затратах, которая составила 9 931 руб., и разницы в эффективности, которая составила 18% (абсолютная разница) по критерию ожидаемой частоты ответа на терапию по критерию ОФВ1.
Кроме этого рассчитали показатели соотношения «затраты/эффективность»:
по критерию частоты ответов на терапию ХОБЛ улучшением ОФВ1 составил 51,3 тыс. руб./% и 91,3 тыс. руб./% и при использовании вилантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид, соответственно;
по критерию QALY: 45,1 тыс. руб. /QALY, 58,3 тыс. руб. /QALY и 60,3 тыс. руб. (табл. 7);
по критерию изменения ОФВ1: через 8 недель 194 руб./мл для вилантерол + умеклидиния бромид и 358 руб./мл для олодатерол + тиотропия бромид (табл. 8).
ЛП Сумма затрат, руб. Эффективность (ОФВ1 ответ), % ПЗЭ, затраты на 1% ОФВ1 ответа Кол-во QALY Затраты-эффективность, затраты на 1QALY
Вилантерол + умеклидиния бромид 33 882 66 51 336 0,752 45 056
Олодатерол + тиотропия бромид 43 813 48 91 278 0,752 58 263
Абсолютная разница (в затратах и эффективности) 9 931 18 Не применимо 0 Не применимо
Таблица 8. Результаты анализа «затраты-эффективность» (продолжение)
ЛП дОФВ1 через 8 нед. ПЗЭ дОФВ1 через 12 нед. ПЗЭ
Вилантерол + умеклидиния бромид 175 194 243,6 139
Олодатерол + тиотропия бромид 122 358 Нет данных
Гликопиррония бромид + индакатерол Нет данных 232,1 195
Так как в рамках рабочей гипотезы для сравнения вилантерол + умеклидиния бромид и гликопиррония бромид + индакатерол был выбран метод клинико-экономического анализа минимизация затрат, то результат представляли в разнице затрат, которая составила 11 492 руб. Однако, так как по суррогатному критерию эффективности изменение среднего ОФВ1, измеряемого в течении 24 и 12 ч через 12 недель от начала терапии, вилантерол + умеклидиния бромид превосходил гликопиррония бромид + индакатерол, по этому критерию был рассчитан показатель «затраты/ эффективность», который составил 139 руб./мл для Аноро и 195 руб./мл для Ультибро. Таким образом, применение Аноро приводило к снижению показателя «затраты/эффективность».
Результаты проведения анализа влияния на бюджет
Общая численность зарегистрированных больных с ХОБЛ в России превышает 1,7 млн человек. Однако, лекарственную терапию получают не все пациенты, а также только часть пациентов реализует право на получение лекарственных препаратов бесплатно в рамках государственных программ лекарственного обеспечения (на федеральном и региональном уровнях). Результаты мониторинга государственных закупок ЛП на территории РФ за второе полугодие 2017 г. выявили, что было закуплено около 4,3 тыс. упаковок олодатерол + тиотропия бромид и более 11,5 тыс. упаковок гликопиррония бромид + индакатерол. Этого количества упаковок достаточно для полного обеспечения около 713 и 1 923 пациентов с ХОБЛ, соответственно. Применение у этих пациентов лекарственного
препарата вилантерол + умеклидиния бромид могло бы позволить сэкономить 7,0 млн руб. и 22,1 млн руб. бюджетных средств, соответственно; а в сумме около 29,1 млн. руб. в год на территории России. При увеличении охвата пациентов терапией экономия будет возрастать.
Результаты проведения анализа
чувствительности
Результат был наименее чувствителен к колебаниям параметров эффективности, а также другим показателям эффективности и безопасности, включая частоту обострений ХОБЛ. Эти параметры вносят наименьший вклад в результирующие значения показателей затрат и эффективности. Изменение цены ви-лантерол + умеклидиния бромид также слабо влияло на результат. Для того, чтобы олодатерол + тиотропия бромид или гликопиррония бромид + индакатерол оказались относительно менее затратными, необходимо увеличить цену на вилантерол + умеклидиния бромид минимум на 35 и 41%, соответственно.
Таким образом, можно заключить, что полученные результаты обладают достаточной устойчивостью к изменению исходных параметров.
Результаты проведения сравнительного
анализа удобств использования
Удобство использования лекарственного препарата является крайне важным для пациентов с ХОБЛ так как преимущественно это пациенты старших возрастных групп, которые часто имеют комплекс сопутствующих заболеваний. Затруднения в применении препарата могут привести как к неадекватному ис-
85
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
86
пользованию, так и к прекращению лечения, что является клинически значимым и повышает риск развития обострений и осложнений ХОБЛ, вплоть до летального исхода. В частности, в целенаправленном клиническом исследовании взаимосвязи средства доставки ингаляционного лекарственного средства, критических ошибок его применения и обострений ХОБЛ выявлено следующее. Критические ошибки, связанные с доставкой лекарственных средств, соответственно, составили 15,4, 21,2, 29,3, 43,8, 46,9 и 32,1% тестов на ингаляционную оценку с устройствами ОУИ (п = 876), Мультидиск (п = 452), Хандихалер п = 598), дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ; п = 422), иДАИ (п = 625) и Турбухалер (п = 420). Доля пациентов, нуждающихся в госпитализации или посещении отделения неотложной помощи за последние 3 месяца из-за тяжелого обострения ХОБЛ составляла 3,3% (95% ДИ 2,0-4,5) при отсутствии ошибок и 6,9% (95% ДИ 5.3-8,5) при наличии критической ошибки (ОР 1,86, 95% ДИ 1,14-3,04, р < 0,05) [20].
При сравнении инструкций по медицинскому применению мы оценивали непосредственно способ использования устройства ингалятора. В результате обобщения рассмотренных особенностей было выявлено, что сравниваемые лекарственные препараты имеют принципиальные различия. Так, например, в отличие от других устройств, использование ингалятора для препарата иДПИ требует минимальных усилий и включает всего три основных этапа: открыть крышку устройства, вдохнуть из устройства, закрыть крышку устройства. Никаких специальных мер предосторожности, дополнительных условий подготовки и запуска ингалятора и т. п.
В отличие от вилантерол + умеклидиния бромид в иДПИ, использование лекарственного препарата оло-датерол + тиотропия бромид в иДАИ:
• требует комплекса мероприятий пред первым применением, а также требует нескольких шагов для подготовки очередной дозы лекарственного препарата непосредственно перед ингаляцией,
• необходима синхронизация нажатия кнопки подачи дозы и вдоха,
• необходимо две ингаляции на один прием,
• рекомендуемая задержка дыхания составляет 10 секунд (при использовании вилантерол + умекли-диния бромид в иДПИ- 4 секунды).
Для использования лекарственного препарата гли-копиррония бромид + индакатерол в ОУИ, в соответствии с инструкцией по применению:
• требуется проделать 13 шагов чтобы сделать ингаляцию,
• необходимы дополнительные специальные меры предосторожности,
• необходимо чистить устройство после каждого использования,
• устройство поставляется в наборе (комплекте) отдельно от капсул с порошком для ингаляции, капсулу нужно каждый раз вкладывать в устройство,
• необходимость повторения этапов в случае остатка препарата в устройстве при визуальном осмотре,
• необходимо контролировать каждый этап ингаляции и иметь опыт пользования данным устройством.
Таким образом, применение олодатерол + тиотро-пия бромид в иДАИ является наиболее простым для пациента и не требует ни специального навыка, ни концентрации внимания и затрат времени на проведение процедуры первого использования ингалятора, ухода за ингалятором и каждодневного применения лекарственного препарата. Однако, сопоставление и интерпретация данных из инструкций по медицинскому применению носит качественный, но не
О-
О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Таблица 9. Сравнительная характеристика удобства применения рассматриваемых лекарственных препаратов
Критерий оценки иДПИ (вилантерол + умеклидиния бромид) иДАИ (олодатерол + тиотропия бромид) ОУИ (гликопиррония бромид + индакатерол)
Количество этапов, необходимых для проведения процедуры ингаляции 3 (1-открыть; 2-вдохнуть; 3- закрыть) Много ( в том числе комплекс мероприятий перед первым использованием ингалятора) 13
Синхронизация нажатия кнопки и вдоха Не требуется Требуется Не требуется
Количество ингаляций на 1 прием 1 2 1
рекомендуемая задержка дыхания после ингаляции 4 сек 10 сек Не указано
необходимость чистить устройство после использования Нет Нет Есть
необходимость вкладывать капсулу с порошком в устройство - ингалятор Нет Нет Есть
Количество ошибок при использовании ингалятора (% пациентов) [21] 13% Нет данных 46%
Количество критических ошибок, связанных с устройством доставки [20] Нет данных 46,9% 15,4%
количественный характер. Количественные данные были получены в ходе многоцентрового однорангового рандомизированного открытого перекрестного исследования ингаляторов иДПИ, Мультидиск, ДАИ, Турбухалер, Хандихалер и ОУИ [21]. После прочтения инструкции по применению пациенты демонстрировали использование ингалятора исследователю, который оценивал и корректировал ошибки применения устройства. После прочтения инструкции, пациенты делали меньше ошибок при использовании иДПИ по сравнению с: мультидиском (5% против 44% пациентов), ДАИ (13% против 60%), Турбухалер (8% против 44%), Хандихалер (14% против 48%), ОУИ (13% против 46%). Большинство пациентов (57-70%) не делали ошибок при использовании иДПИ (в форме эллипса) и не требовали дополнительных инструкций исследователя. Около 80% пациентов предпочитали иДПИ другим устройствам (P < 0.002). Результаты сравнения удобств применения лекарственных препаратов представлены в таблице 9.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лекарственный препарат вилантерол + умекли-диния бромид является предпочтительным по сравнению с лекарственными препаратами олодатерол + тиотропия бромид и гликопиррония бромид + индака-терол так как:
a) приводит к экономии бюджета, снижению стоимости лекарственной терапии (на 26 и 29%, соответственно) и сокращению суммы прямых медицинских затрат (на 23 и 25%, соответственно);
b) значительно более эффективен по сравнению со олодатерол + тиотропия бромид и менее значительно, по сравнению с гликопиррония бромид + индакатерол (по показателю ОФВ1);
c) наиболее прост в использовании и обслуживании;
d) обладает наиболее благоприятным соотношением «затраты-эффективность».
Учитывая превосходство вилантерол + умеклиди-ния бромид, этот лекарственный препарат рекомендуется для более широкого применения, замены других ДДБА + ДДАХ (олодатерол + тиотропия бромид, гликопиррония бромид + индакатерол), включения в перечни ЖНВЛП, ОНЛС и региональные формуляры; что позволит достичь значительной (более 29 млн руб.) экономии бюджетных затрат в системе здравоохранения.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 03.08.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Лещенко И. В., Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: индикаторы качества, алгоритм диагностики и терапии. РМЖ. 2016; №16: 1039-1046. [Leschenko I. V., Avdeev S. N. Chronic obstructive pulmonary disease: quality indicators, diagnosis and treatment algorithm. RMJ. 2016; № 16: 10391046. (In Russ.)].
2. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Авдеев С. Н., соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2014; № 5: 331. [Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., co-author. Federal clinical guidelines for diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Breast cancer. 2014; № 5: 331. (In Russ.)].
3. Распоряжение Правительства от 23 октября 2017 г. № 2323-р. [Order ofthe Government of 23 October 2017 No. 2323-r. (In Russ.)].
4. Косолапов Е. Г., Коченков Ф. С., Погудина Н. Л., Блинов Д. В., Бондаренко Н. Л., Караулов А. В. Минимизация стоимости применения комбинированных лекарственных препаратов ви-лантерол + умеклидиния бромид и олодатерол + тиотропия бромид для базовой поддерживающей терапии хронической обструктивной болезни легких тяжелого и крайне тяжелого течения. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономи-ка и фармакоэпидемиология. 2017; 10(2): 22-30. https://doi. org/10.17749/2070-4909.2017.10.2.022-030. [Kosolapov E. G., Kochenkov F. S., Pogudina N. L., Blinov D. V., Bondarenko N. L., Karaulov A. V. Cost-Minimization of Vilanterol/Umeclidinium Versus Olodaterol/Tiotropium in the Basic Therapy of Severe and Very Severe Copd. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeco-nomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(2): 22-30. https://doi. org/10.17749/2070-4909.2017.10.2.022-030. (In Russ.)].
5. Косолапов Е. Г., Коченков Ф. С., Погудина Н. Л., Блинов Д. В. Клинико-экономический анализ применения комбинированного препарата вилантерол + умеклидиния бромид для терапии хронической обструктивной болезни легких тяжелого и крайне тяжелого течения по сравнению с монотерапией препаратом тиотропия бромид. Фармакоэкономика. Современная фармако-экономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(2): 31-40. https:// doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.2.031-040. [Kosolapov E. G., Kochenkov F. S., Pogudina N. L., Blinov D. V. Cost-effectiveness of vilanerol / umeclidinium versus tiotropium in severe and very severe copd. pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(2): 31-40. (In Russ.) https://doi. org/10.17749/2070-4909.2017.10.2.031-040.].
6. Гайгольник Т. В., Демко И. В., Бочанова Е. Н., Крапошина А. Ю., Гордеева Н. В., Соловьева И. А. Фармакоэкономический анализ затрат на обеспечение льготными лекарственными препаратами больных хронической обструктивной болезнью легких на территории Красноярского края. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(2): 49-59. https://doi.org/10.17749/2070-4909.2016.9.2.049-059. [Gaygolnik T. V., Demko I. V., Bochanova E. N., Kraposhina A. Y., Gorde-eva N. V., Soloveva I. A. Pharmaco-economic analysis of cost in terms of maintenance of preferential medicines patients with chronic obstructive pulmonary disease on the territory of Krasnoyarsk region. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(2): 49-59. (In Russ.) https://doi. org/10.17749/2070-4909.2016.9.2.049-059.].
7. Starkie H. J., Briggs A. H., Chambers M. G., Jones P. Predicting EQ-5D values using theSGRQ. Value Health. 2011 Mar-Apr; 14(2): 354-60.
8. Schlueter M., Gonzalez-Rojas N., Baldwin M. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting p2-agonists: a systematic review and network metaanalysis. TherAdvRespir Dis. 2016 Apr; 10(2): 89-104.
9. Calzetta L., Rogliani P., Matera M. G., Cazzola M. A Systematic Review with Meta-Analysis of Dual Bronchodilation with LAMA/ LABA for the Treatment of Stable COPD. Chest. 2016 May; 149(5): 1181-96.
10. Rodrigo G. J., Price D., Anzueto A., Singh D. et al. LABA/LAMA combinations versus LAMA monotherapy or LABA/ICS in COPD: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Mar 17; 12: 907-922. doi: 10.2147/COPD.S130482. eCollection 2017.
87
SS
11. Oba Y., Sarva S. T., Dias S. Efficacy and safety of long-acting ß-agonist/long-acting muscarinic antagonist combinations in COPD: a network meta-analysis. Thorax. 2016 Jan; 71(1): 15-25. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206732.
12. Sion K. Y. J., Huisman E. L., Punekar Y. S. et al. A Network Me-ta-Analysis of Long-Acting Muscarinic Antagonist (LAMA) and Long-Acting ß2-Agonist (LABA) Combinations in COPD. Pul-mTher. 2017; 3: 297. https://doi.org/10.1007/s41030-017-0048-0.
13. Lopez-Campos J. L., Calero-Acuña C., Márquez-Martín E., et al. Double bronchodilation in chronic obstructive pulmonary disease: a crude analysis from a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Jun.; 23(12): 1867-1876. doi: 10.2147/C0PD.S132962.
14. Calzetta L., Rogliani P., Ora J., et al. LABA/LAMA combination in COPD: a meta-analysis on the duration of treatment. EurRespir Rev. 2017; 26: 160043.
15. Kalberg C., O'Dell D., Galkin D., Newlands A., Fahy W. A. Dual Bronchodilator Therapy with Umeclidinium/VilanterolVersus Tiotropium plus Indacaterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. Drugs R D. 2016 Jun; 16(2): 217-27. doi: 10.1007/s40268-016-0131-2.
16. Kerwin E., Ferguson G. T., Sanjar Setal.Dual Bronchodilation with In-dacaterol Maleate/Glycopyrronium Bromide Compared with Umecli-dinium Bromide/Vilanterol in Patients with Moderate-to-Severe COPD: Results from Two Randomized, Controlled, Cross-over Studies. Lung. 2017 Dec; 195(6): 739-747. doi: 10.1007/s00408-017-0055-9.
17. Feldman G. J., Sousa A. R., Lipson D. A. et al. Comparative Efficacy of Once-Daily Umeclidinium/Vilanterol and Tiotropium/Olodaterol Therapy in Symptomatic Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Study. AdvTher. 2017 Nov; 34(11): 2518-2533. doi: 10.1007/s12325-017-0626-4. Epub 2017 Nov 1.
18. Maleki-Yazdi M. R., Kaelin T., Richard N. et al. Efficacy and safety of umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg and tiotropium 18 mcg in chronic obstructive pulmonary disease: results of a 24-week, randomized, controlled trial. Respir Med. 2014 Dec; 108(12): 1752-60.
19. Poole P., Black P. N., Cates C. J. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD001287.
20. Molimard M., Raherison C., Lignot S. et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. EurRespir J. 2017 Feb 15; 49(2): pii: 1601794. doi: 10.1183/13993003.01794-2016.
21. Van der Palen J., Thomas M., Chrystyn H. et al. A randomised open-label cross-over study of inhaler errors, preference and time to achieve correct inhaler use in patients with COPD or asthma: comparison of ELLIPTA with other inhaler devices. NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Nov 24; 26: 16079. doi: 10.1038/npjp-crm.2016.79.
Сведения об авторах:
Толкушин Александр Генннадьевич
ведущий научный сотрудник, ГБУ «НПЦ КИОМТ ДЗМ», канд. фарм. наук
Погудина Наталья Леонидовна
генеральный директор, ООО «Независимая исследовательская компания «Разумный выбор», канд. экон. наук.
Адрес для переписки:
Ул. Болотниковская, д.51, кор. 2. кв. 208, 117209 Москва, Российская Федерация Тел.: +7 (915) 180-7591 E-mail: [email protected]
Authors:
Tolkushin Aleksandr Gennadyevich
Leading Research fellow, Research Center for Clinical Studies and Medical Technology Assessment, Moscow Department of Health
Pogudina Natalia Leonidovna
Candidate of Economy, General Director of ООО Independent Research Company «Razumniy Vybor»
Address for correspondence:
ul. Bolotnikovskaya d.51 kor. 2. kv. 208, 117209 Moscow, Russian Federation
Tel.: +7(915) 180-7591 E-mail: [email protected]
CL
О
LO -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
m ш
