CC BY
12
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
О.В. Молчанова1, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения;
Краевая клиническая больница № 1 им. С.И. Сергеева;
Управление здравоохранения администрации г. Хабаровска, г. Хабаровск
С позиций фармакоэкономического анализа в стационаре при лечении нетяжелой внебольничной пневмонии у больных без факторов риска наиболее приемлема терапия ами-нопенициллинами, а у больны1х с факторами риска преимущества имеет схема антибиотикотерапии — в-лактам (цефотак-сим/цефтриаксон) в сочетании с макролидом (азитромицин). Предлагаемая терапия дает небольшую частоту неблагоприятных исходов и снижает расходы на лечение.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибиотикотера-пия, фармакоэкономический анализ.
Внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных инфекционно-воспа-лительных заболеваний. По данным L.D. Dresser е! al., 2001, S. Merchant et al., 2003, ежегодно в США госпитализируются до 600 тыс. пациентов с внебольничной пневмонией, при этом экономический ущерб с учетом непрямых расходов составляет до 23 млрд долл. [10, 11].
В России, согласно показателям официальной статистики, в год регистрируется около 400 тыс.
'Молчанова Ольга Викторовна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
Тел.: 8 914 546 51 16
E-mail: [email protected]
случаев внебольничной пневмонии. По неофициальным данным эта цифра в 4 раза выше [7].
В последнее время все большее внимание уделяется клинико-экономическим аспектам ведения больных с внебольничной пневмонией, особенно в условиях стационара [9].
Клинико-экономический анализ схем антибиотикотерапии, рекомендованных Российским респираторным обществом (2006), представляется весьма интересным [8].
Целью настоящего исследования был кли-нико-экономический анализ различных схем антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонией для оптимизации лечения в условиях стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено путем анализа историй болезни взрослых пациентов с нетяжелой внеболь-ничной пневмонией. В процессе обработки данных были сформированы 2 группы:
1) пациенты с нетяжелой внебольничной пневмонией без модифицирующих факторов (п = 112);
2) пациенты с нетяжелой внебольничной пневмонией в возрасте 60 лет и старше и/или с факторами риска (п = 241).
Больные находились на лечении в стационарах г. Хабаровска в 2005—2006 гг.
Критериями диагноза пневмонии были рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие по крайней мере двух из перечисленных клинических/лабораторных признаков: лихорадка, кашель с отделением мокроты, физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление бронхофонии/голосового дрожания), лейкоцитоз, и/или палочкоядерный сдвиг [8].
Модифицирующими факторами считались: возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит) — по оп-ре делению факторы риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания [8].
Критериями тяжелого течения внебольничной пневмонии были: тахипноэ > 30/мин, гипотензия (артериальное давление систолическое < 90 мм рт. ст. и/или артериальное давление диастолическое <60 мм рт. ст.), внелегочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани, лейкопения (< 4 • 106/л) или лейкоцитоз (> 20- 106/л), анемия (НЬ < 9 г/дл) [8].
Сравнение клинической эффективности и последующий фармакоэкономический анализ проводились в группах больных, получавших следующие схемы антимикробной терапии: ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + рокситромицин, ампициллин + спирамицин, цефотаксим+спирамицин, цефотак-сим + рокситромицин, цефотаксим + азитромицин. в-лактамные антибиотики вводились парентерально (в/м), макролиды перорально по схемам согласно современным рекомендациям [6, 8].
При оценке клинической эффективности проводилось сравнение частоты благоприятных исходов заболевания при различных схемах антибиотикоте-рапии. Под благоприятным исходом подразумевались случаи течения внебольничной пневмонии без осложненного, затяжного течения заболевания, исхода в фиброз и смерти больного. Для анализа выбраны те клинические наблюдения, когда смены антибиотиков не проводилось в течение всего курса лечения.
В ходе исследования использовали анализ «затра-ты-эффективность» с расчетом показателя соотношения затрат и эффекта (CER), а также расчет показателя приращения эффективности затрат (CER1ncr) по формулам:
CER = C/Ef,
CERmcr = (C - C2)/(Efj - Ef2),
где C — затраты, Ef — эффективность лечения, CERincr _ показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии.
CER . рассчитывался по отношению к ампицил-
1ПСГ 1 ^
лину в группе 1 и пенициллину в группе 2. Среди всех экономически более приемлемой считалась схема лечения с меньшим показателем [2, 4].
Полная стоимость лечения больного в стационаре рассчитывалась с учетом референтных цен препаратов согласно приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [5], данных за 2006 г. крупных поставщиков лекарственных средств (компания «Протек») (табл. 1), а также нормативов Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 г. [3]. Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре терапевтического профиля, исключая стоимость медикаментов составляла 452,4 руб.
Статистическая обработка цифрового материала проводилась с использованием программы Access, с привлечением статистических функций Excel. Для абсолютных величин вычислялась средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение и стандартная ошибка средней арифметической по каждой из сравниваемой групп с определением достоверности различия по критерию Стьюдента. При сравнении относительных величин использовался метод непараметрического анализа с использованием кртирия Фишера [2].
Таблица 1
Средняя стоимость препаратов на 2006 г.
Торговое наименование Международное непатентованное наименование Цена за единицу измерения, руб.
Ампициллина натриевая соль 0,5 № 1 Ампициллин 3,09
Цефотаксим 1 г № 1 пор. д/приг. р-ра инф. в/в и в/м Цефотаксим 24,20
Цефтриаксон 1,0 № 1 Цефтриаксон 30,19
Хемомицин 500 мг № 3 табл. Азитромицин 193,20
Ровамицин табл. 3 млн МЕ № 10 Спиромицин 276,35
Рокситромицин, табл. 150 мг, № 10 Рокситромицин 139,97
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнении частоты благоприятных исходов у больных нетяжелой внебольничной пневмонией без модифицирующих факторов не выявлено статистически достоверных различий при лечении ампициллином в/м (93,33 %), це-фотаксимом (96,36 %), цефтриаксоном (100 %), ампициллином в сочетании с макролидами (100 %), цефалоспоринами 3 поколения в комбинации с макролидами (100 %) (табл. 2).
Анализ расчетов средней стоимости различных схем антибиотикотерапии у больных, вошедших в исследование, выявил ряд существенных моментов. Так, в среднем лечение одного больного ампициллином стоило 225,44 ± 12,64 руб., цефтриаксоном — 293,27 ± 17,11 руб., что достоверно меньше (р < 0,01) нежели стоимость курса лечения цефотаксимом (861,83 ± 39,78 руб.) и проведение комбинированной антибиотикотера-пии по схемам «ампициллин + рокситромицин» (410,11 ± 30,01 руб.), «ампициллин + спира-мицин» (839,59 ± 40,38 руб.), «цефотаксим + + азитромицин» (1692,6 ± 199,3 руб.), «цефотаксим + спирамицин» (1707,34 ± 163,4 руб.), «цефотаксим + рокситромицин» (2601,83 ± ± 236,5 руб.).
Согласно полученным данным, полная стоимость пребывания больного внебольничной пневмонией без модифицирующих факторов в
стационаре при различных схемах антибиотико-терапии колебалась от 6167,56 руб. при лечении ампициллином до 8704,8 руб. при комбинированной антибиотикотерапии (цефотаксим + азитромицин). При этом полная стоимость случая госпитализации пациента при терапии ампициллином (6167,56 ± 430,3 руб.) или цефтриаксоном (6368,36 ± 560,36 руб.) была достоверно меньше (р < 0,05), чем при использовании схем «цефотаксим + спирамицин» (8549,89 ± 615,7 руб.) и «цефотаксим + + азитромицин» (8704,8 ± 1021,4 руб.). При сопоставлении иных данных достоверных различий выявлено.
Показатель «затраты/эффективность» при использовании ампициллина составлял 6610,46, цефтриаксона — 6368,36, и далее соответственно для цефотаксима — 7146,23; антибиотикотерапии схемами «ампициллин + рокситромицин» — 7015,20; «ампициллин + спирамицин» — 8033,04; «цефотаксим + азитромицин» — 8704,80; «цефотаксим + спирамицин» — 8549,89, «цефотаксим + рокситромицин» — 6834,99 руб. на больного с достигнутым благоприятным эффектом.
С одной стороны, наименьший показатель, который указывает на преимущества препарата, отмечен для цефтриаксона. С другой — показатель эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к дан-
Таблица 2
Результаты клинико-экономического анализа антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии
у больных без модифицирующих факторов
Показатель «затраты/эффективность», руб. на одного больного с достигнутым эффектом Показатель
Схема антибиотикотерапии Продолжительность антибиотико-терапии, сут. Средний койко день, сут. Полная стоимость стационарного лечения больного, руб. Благоприятный исход, % эффективности приращения затрат, руб. на одного дополнительного вылеченного больного
Ампициллин 8,9 ± 0,5 1,04 ± 0,8 6 167,56 ± 430,30 93,3 6 610,46 _
Цефтриаксон 9,7 ± 0,5 13,4 ± 1,2 6 368,36 ± 560,40 100 6 368,36 2 997,01
Цефотаксим 9,1 ± 0,4 13,0 ± 0,6 6 888,97 ± 289,00 96,4 7 146,23 23 271,29
Ампициллин + рокситромицин табл 10,6 ± 0,6 14,6 ± 1,8 7 015,20± 1047,10 100 7 015,20 12 651,34
Ампициллин + спирамицин табл. 7,8 ± 0,5 16,0 ± 2,4 8 033,04 ± 832,20 100 8 033,04 27 842,99
Цефотаксим + азит-ромицин табл. 10,5 ± 1,2 15,5 ± 2,0 8 704,80 ± 1021,40 100 8 704,80 37 869,25
Цефотаксим + спи-рамицин табл. 9,5 ± 0,9 15,1 ± 1,5 8 549,89 ± 615,70 100 8 549,89 35 557,16
Цефотаксим + рок-ситромицин табл. 9,5 ± 1,0 15,1 ± 2,0 6 834,99 ± 991,20 100 6 834,99 9 961,64
Таблица 3
Результаты клинико-экономического анализа антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии
у больных с модифицирующими факторами
Схема антибиоти-котерапии Продолжительность антибиотикотерапии, сут. Средний койко день, сут. Полная стоимость стационарного лечения больного, руб. Благоприятные исходы, % Показатель «затраты/ эффективность», руб. на одного больного с достигнутым эффектом Показатель эффективности приращения затрат, руб. на одного дополнительного вылеченного больного
Пенициллин 14,37±2,25 19,20±2,18 8 880,08±1 103,16 44,4 20 000,18 _
Ампициллин 13,06±0,82 18,53±0,97 9 139,36±462,26 50,9 17 955,52 3 977,85
Цефотаксим 12,08±0,63 16,95±0,80 9 485,30±398,13 65,9 14 393,47 2 814,98
Цефтриаксон 13,00±1,49 16,65±1,26 7 923,60±609,73 70,5 11 239,15 _
Цефотаксим + спирамицин табл. 12,60±2,01 15,58±2,26 9 312,86±1 354,56 68,1 13 675,27 1826,08
Цефотаксим + + рокситромицин табл. 11,13±1,15 16,46±1,71 9 082,55±856,04 75,0 12 110,07 661,67
Цефотаксим + + азитромицин табл. 10,30±0,98 11,60±1,54 7 414,70±719,78 100 7 414,70 _
Цефтриаксон + + азитромицин табл. 10,30±1,72 11,70±1,72 6 255,43±802,56 100 6 255,43 _
ным, полученным в ходе исследования по ампициллину, составлял от 2997,01 для цефтриаксо-на до 37 869,25 руб. на каждого дополнительного больного с благоприятным эффектом для схемы «цефотаксим + азитромицин», что позволяет сделать вывод о более разумном применении именно ампициллина.
Анализ клинической эффективности схем антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у пациентов с модифицирующими факторами (табл. 3) выявил, что наилучшие исходы отмечены в группе пациентов, получавших цефотаксим (цефтриаксон) в/м в сочетании с перораль-ным приемом азитромицина (100 %), или в комбинации с в/в эритромицином (94,4 %). Данные показатели достоверно выше (р < 0,05), чем частота благоприятных исходов нетяжелых пневмоний у больных с факторами риска при лечении ампициллином (50,9 %) или цефотак-симом в монотерапии (65,9 %), а также при антибиотикотерапии «цефотаксим + спирами-цин» (68,1 %), «цефотаксим + рокситромицин» (75 %).
Средняя стоимость курса лечения больного нетяжелой внебольничной пневмонией с модифицирующими факторами пенициллином составляла 194,0 ± 6,04 руб., что достоверно меньше (р < 0,01 ), чем средняя стоимость курса терапии любой из ниже представленных схем антибиотикотерапии. Стоимость терапии ампи-
циллином (333,72 ± 20,75 руб.) и цефтриак-соном (293,27 ± 17,11 руб.) достоверно не отличались между собой, но были достоверно меньше (р < 0,01), чем стоимость терапии цефотаксимом (1215,69 ± 60,9 руб.), проведение комбинированной антибиотикотерапии «цефотак-сим + спирамицин» (2264,47 ± 409,17 руб.), «цефотаксим + рокситромицин» (1252,55 ± ± 127,37 руб.), «цефотаксим + азитромицин» (1608,91 ± 159,92 руб.), «цефотаксим + эритромицин» (3196,43 ± 296,86 руб.), «цефтриаксон + азитромицин» (977,43 ± 178,3 руб.). Стоимость курса лечения цефотаксимом была достоверно ниже (р < 0,05), чем стоимость комбинированной антимикробной терапии (кроме «цефотаксим + рокситромицин»).
Однако выявлены достоверные различия при сопоставлении показателей полной стоимости лечения больного в стационаре при использовании антибиотикотерапии:
• «цефтриаксон + азитромицин» (6255,43 ± ± 802,56 руб.) и :
— «цефотаксим» (9485,3 ± 398,13 руб., р < 0,01);
— «цефотаксим + рокситромицин» (9082,55 ± 856,04 руб., р < 0,05);
• «цефотаксим + азитромицин» (7414,7 ± 719,78 руб.) и:
— «ампициллин» (9139,36 ± 1205,32 руб., р< 0,01);
— «цефотаксим» (9485,3 ± 398,13 руб., р< 0,01);
— «цефотаксим + спирамицин» (9312,86 ± 1354,56 руб., р < 0,05).
Таким образом, антибиотикотерапия «цефо-таксим/цефтриаксон + азитромицин» с позиции оценки полной стоимости стационарного лечения нетяжелой внебольничной пневмонии у больного с модифицирующими факторами более выгодна.
Согласно рассчитанным показателям «затраты/эффективность», следует выделить как наиболее экономически рациональные схемы «цефотаксим + азитромицин», «цефтриаксон + азитромицин».
Показатель эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к пенициллину, составил для ампициллина — 3977,85, для цефотаксима — 2814,98; для схем «цефотаксим + спирамицин» — 1826,08; «цефотаксим + рокситромицин» — 661,67 руб. на одного дополнительного больного с благоприятным эффектом. Схемы «цефотаксим + азитромицин», «цефотаксим + ципрофлоксацин» и «цефтриаксон + азитромицин» были более эффективны и более дешевы, чем пенициллин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенный анализ демонстрирует, что выбор стартовой антибиотикотерапии надлежит проводить с учетом основных методов клинико-экономического анализа.
В стационаре при нетяжелой внебольничной пневмонии у больных 60 лет и старше или с сопутствующей патологией (хроническая обструк-тивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз пе-
чени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит) в качестве стартовой терапии наиболее целесообразна схема лечения цефотаксим/цефтриаксон в сочетании с азитромицином. Пациентам с нетяжелой внебольничной пневмонией без указанных выше факторов показана терапия ампициллином.
Предлагаемый подход позволит улучшить результаты терапии и существенно снизить затраты на лечение внебольничной пневмонии в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — М., 1978
2. Клинико-экономический анализ / Под ред. П.А. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2004.
3. Нормативные документы Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 г. // Правительство Хабаровского края. — Хабаровск, 2006.
4. Приказ № 163 от 27 мая 2002 г. Министерства здравоохранения РФ об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения»
5. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 апреля 2006 г. № 1014 — Пр/06.
6. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — Смоленск: МАКМАХ, 2007.
7. Чучалин А.Г. // Пульмонология. — 2004. — № 1. — С. 7—34.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. — М.: М-Вести, 2006.
9. Brown R.B., Iannini P. et al. // Chest. — 2003. — Vol. 123. — Р. 1503—1511.
10. Dresser L.D., Niederman M.S., Paladino J.A. // Ibid. — 2001. — Vol. 119. — Р. 1439—1448.
11. Merchant S., Mullins C.D., Shih Y.C. // Clin. Ther. — 2003. — Vol. 25, N 2. — Р. 593—610.
