CC BY
92
УДК 616.234-002
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
И.Н. ЕРМАКОВА*
Развитие гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на различные стимулирующие факторы сопровождается повторяющимися
симптомами бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, обструкция
Важнейшим показателем здоровья детей является их заболеваемость. Болезни органов дыхания (БОД) в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости [1] в Тверском регионе. Заболеваемость БА варьируется в различных районах области и г. Твери, и среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место. На 01.01.2009 года регистр детей, больных БА, включал 1914 пациентов. За 7 лет (2003-2009гг.) заболеваемость БА в Тверском регионе выросла почти в 2 раза. Однако частота диагнозов БА, установленных у детей в учреждениях практического здравоохранения Тверского региона, значительно ниже, чем в среднем по РФ (0,99% и 3,75% соответственно).
Развитие гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на различные стимулирующие факторы сопровождается повторяющимися симптомами бронхиальной обструкции, характерной для БА. Хроническое аллергическое воспаление и появление клинических симптомов БА развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном. Внутренние факторы, вовлеченные в процесс развития БА, и внешние факторы, которые могут влиять на возникновение и развитие БА у предрасположенных к этому детей, могут вызывать обострения БА и/или способствовать продолжительному сохранению симптомов, даже на фоне адекватной базисной терапии и не позволяют достичь полного контроля над заболеванием [2-4].
Первые попытки избежать воздействия аллергенов сводились к коррекции питания грудного ребенка. В целом показано, что у детей, вскармливающихся детским питанием на основе коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко [3-4, 8].
Механизмы влияния факторов риска на течение БА -сложные и взаимозависимые, и это создает значительные трудности при изучении роли различных факторов риска развитии этого многокомпонентного заболевания. Обострения БА могут быть вызваны рядом провоцирующих факторов, и целью третичной профилактики является уменьшение воздействия этих триггеров для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в медикаментозной терапии [2-4].
Цель исследования - определение внешних факторов, влияющих на развитие и проявления бронхиальной астмы у детей и уменьшение их воздействия.
Материалы и методы. Для выявления внешних факторов риска БА методом анкетирования обследовано 1024 детей, больных БА (табл. 1) в возрасте 1-17 лет (750 мальчиков и 274 девочек), проживающих в г. Твери (631 чел) и Тверской области (393 чел). Детей 5 лет и младше было 77 чел (7,52%), в возрасте 6-14 лет - 663 чел (64,75%) и в возрасте 15-17 лет - 284чел (27,73%).
Бронхиальную астму диагностировали в соответствии с критериями, изложенными в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [3].
Распределение детей, больных БА по степени тяжести (табл. 2) составило: 161 (15,72%) чел - легкая степень, 747 (72,95%) чел - средней степени тяжести и 116 (11,33%) чел -тяжелая БА. Доля детей, больных БА (тяжелое течение) в возрасте 5 лет и младше была выше, чем в среднем по группе (18,18% и 11,33% соответственно), р<0,005.
Как представлено в табл. 2 и 5, от общего числа обследованных больных БА 633 (61,82%) ребенка проживали в городах, 230 (22,46%) детей были жители поселков городского типа и 15,72% (161 чел) составили сельские жители. Достоверных различий по степени тяжести БА с учетом места жительства ребенка не выявлено. Необходимо отметить, что количество больных БА
(тяжелое течение) жителей городов и поселков городского типа составило (11,06% и 10,43% соответственно) было меньше по сравнению с количеством больных БА среди жителей села (13,66% случаев). Тогда как количество больных БА (легкое течение), жителей городов и поселков городского типа было больше (15,48% и 18,79% соответственно), чем жителей села (12,42%), что указывает на гиподиагностику легких форм заболевания у жителей села (табл. 2).
Таблица 1
Распределение детей, больных бронхиальной астмой Тверского региона с учетом возраста, пола и места проживания ребенка (N=1024)
Возраст и пол детей Всего детей, больных БА. Детей 5 лет и младше. Детей 6-14 лет Детей 15-17лет
Абс. | % Абс. | % Абс. | % Абс. | %
Тверской регион
Мальчики 750 73,24 59 7,87 476 63,46 215 28,67
Девочки 274 26,76 18 6,57 187 68,25 69 25,18
Всего 1024 100 77 7,52 663 64,75 284 27,73
г. Тверь
Мальчики 464 73,49 37 7,97 288 62,07 139 29,96
Девочки 167 26,51 8 4,79 114 68,26 45 26,95
Всего 631 100 45 7,13 402 63,71 184 29,16
Тверская область
Мальчики 286 72,77 22 7,69 188 65,74 76 26,57
Девочки 107 27,23 10 9,35 73 68,22 24 22,43
Всего 393 100 32 8,14 261 66,41 100 25,45
Таблица 2
Удельный вес детей, больных БА Тверского региона с учетом места жительства и степени тяжести заболевания (N=1024)
БА, степень тяжести Всего детей, больных БА Городские жители Жители поселков городского типа Сельские жители.
абс % абс % абс % абс %
БА, легкое течение 161 15,72 98 15,48 43 18,70 20 12,42
БА, средней степени тяжести 747 72,95 465 73,46 163 70,87 119 73,92
БА, тяжелое течение 116 11,33 70 11,06 24 10,43 22 13,66
Всего: с учетом места проживания 1024 100 633 100 230 100 161 100
К факторам, способствующим развитию БА у предрасположенных к ней детей, относятся перинатальные факторы риска. Выявлена достоверная зависимость тяжести течения БА от отягощенного перинатального анамнеза (р<0,005). Неблагоприятным фоном для развития БА у 382 (37,34%) детей явились перинатальные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интрана-тальной гипоксии плода, родовых травм (табл. 3). В этой группе больных у 53 (13,87%) детей наблюдалось непрерывно рецидивирующее тяжелое течение астмы. При этом в группе пациентов с неотягощенным перинатальным анамнезом тяжелое течение БА было достоверно ниже и составило 9,83% детей (р<0,005).
Таблица 3
Распределение факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы различной степени тяжести у детей Тверского региона (N=1024)
Факторы риска ВСЕГО БА, легкое течение БА, средней тяжести БА, тяжелое течение.
Абс % абс % абс % абс %
Дети, больные БА (всего) 1024 100 161 15,72 747 72,95 116 11,33
Перинатальный анамнез отягощенный 382 37,34 55 14,40 274 71,73 53 13,87*
Перинатальный анамнез не отягощенный 641 62,66 105 16,38 473 73,79 63 9,83*
Естественное вскармливание 757 73,93 119 15,73 555 73,33 83 10,94
В т.ч. до 3 мес 347 45,84 54 15,56 244 70,32 49 14,12*
В т.ч. более 3 мес 410 54,16 65 15,85 311 75,86 34 8,29*
Искусственное вскармливание 267 26,07 40 14,38 194 72,66 33 12,36
Примечание. * - р<0,05 достоверность различий показателей БА тяжелое течение
К внешним факторам, способствующим развитию БА у предрасположенных к ней детей относят питание. Из анамнеза известно, что на естественном вскармливании находились 757 (73,93%) обследованных детей, больных БА и на искусственном -267 (26,07%) детей (табл. 3, 4). При легком и среднетяжелом течение БА выше была доля детей на длительном естественном
* Тверская государственная медицинская академия
вскармливании (табл. 4) по сравнению с больными тяжелой БА (54,62%, 56,04% и 40,96% соответственно).
Выявлена достоверная зависимость тяжести течения БА от длительности естественного вскармливания (р<0,005). Распределение 410 (54,16%) детей, больных БА, которые находились на естественном вскармливании 4 мес и более (часть из них до 1-2 лет), составило: у 15,85% (65 чел., легкое течение ), у 75,85% (311 чел) - среднетяжелое течение, у 8,29% (34 чел) - тяжелое течение. Из 347 (45,84%) детей, которые находились на естественном вскармливании менее 3-х месс. тяжелое течение БА выявлено у 43 (14,12%) пациентов (табл. 3).
Различий в характере вскармливания грудных детей в зависимости от места проживания обследованных больных БА (табл. 5) не выявлено. Длительность естественного вскармливания была выше у детей, больных БА, проживающих в сельской местности - 46,58% случаев, по сравнению с жителями поселков городского типа - 36,96% случаев (р <0,005).
Пищевая аллергия принадлежит к числу наиболее распространенных видов аллергических реакций в детском возрасте. Пищевая аллергия выявлена у 320 (31,25%) пациентов (табл. 4). Она определялась в 41,38% случаев у детей с тяжелым течением БА, что достоверно выше этого показателя по сравнению с больными БА, у которых заболевание имело легкое персистирующее и среднетяжелое течение (23,60% и 31,33% соответственно).
Избыточная бытовая антигенная нагрузка - запыленность жилища, сырость, плесень в помещениях, домашний контакт с животными, птицами способствует развитию БА у предрасположенных к ней детей и сохранению симптомов заболевания [2-4]. Сенсибилизация к клещам домашней пыли часто сочеталась с другими видами сенсибилизации и была выявлена более чем у половины обследованных детей, внося свой вклад в 55,66% случаев заболеваний у детей независимо от степени тяжести БА (табл. 4). В этой группе пациентов часто отмечалось несоблюдение родителями требований гипоаллергенного режима и быта: в доме имелись животные (кошки, собаки, аквариумные рыбы, птицы, хомячки), ковры, большое количество старой мебели, перьевые подушки и пуховые одеяла. В группе пациентов с сенсибилизацией к домашним аллергенам преобладали сельские жители - 59,00% случаев человек, по сравнению с городскими жителями - 40,92% случаев (р<0,005).
Таблица 4
Частота факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы различной степени тяжести у детей Тверского региона (N=1024)
Факторы риска ВСЕГО БА, легкое течение БА, средней тяжести БА, тяжелое течение.
Абс | % абс % абс | % абс %
всего 1 г руппа 2 группа 3 г руппа
Дети, больные БА (всего) 1024 100 161 15,72 747 72,95 116 11,33
Перинатальный анамнез отягощенный 382 37,34 55 34,16 274 36,68 53 45,69
Перинатальный анамнез не отягощенный 641 62,66 105 65,21 473 63,32 63 54,31
Естественное вскармливание 757 73,93 119 73,91 555 74,30 83 71,55
В т.ч. до 3 мес 347 45,84 54 45,38* 244 43,96 49 59,04*
В т.ч.более 3 мес 410 54,16 65 54,62* 311 56,04 34 40,96*
Искусств.вскармливание 267 26,07 42 26,09 192 25, 70 33 28,45
Пищевая аллергия 320 31,25 38 23,60* 234 31,33* 48 41,38*
Лекарственная непереносимость 67 6,54 7 4,35* 47 6,29* 13 11,21*
Пыльцевая аллергия 186 18,16 19 11,80* 143 19,14* 24 20,69*
Бытовая аллергия 570 55.66 86 53,42 414 55,42 70 60,34
В.т.ч. эпидермальная 327 31,93 49 30,43 247 33,07 31 26,72
Неудовлетворительные бытовые условия 435 42,48 63 39,13 325 43,51 47 40,52
Неудовлетворительные жилищные условия 108 10,55 14 8,70* 78 10,44 16 13,79*
Курение пассивное 369 36,04 58 36,02 276 36,94 35 30,17
Примечание. - р<0,05 (между БА различий степени тяжести);* р1 - р3 ,
** - р<0,05 - р2-р3, *** - р<0,05 - р1-р3
Пыльцевая БА у детей нередко сочеталась с другими проявлениями поллиноза (аллергическим коньюнктивитом и ринитом) и была выявлена у 186 (18,16%) пациентов (табл. 4). Не выявлено достоверной зависимости наличия пыльцевой сенсиби-
лизации обследованных больных БА с учетом места их проживания (табл. 5). Наиболее часто пыльцевая аллергия определялась у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (19,14% и 20,69% случаев соответственно) по сравнению с легким течением БА - в 11,80% случаев (р<0,005).
Лекарственная непереносимость выявлена у 67 (6,54%) больных БА (табл. 4). Тяжелое течение БА в два раза чаще, чем легкое течение БА сопровождалось наличием лекарственной непереносимости (4,35% и 11,21%) р<0,005. Социально-
экономический статус пациента часто определяет образ жизни, составляющие которого (привычки питания, доступность медицинской помощи, пассивное курение) могут оказывать влияние на формирование и течение БА у детей [4,5].
Таблица 5
Частота факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы у детей Тверского региона с учетом места проживания (N=1024)
Факторы риска ВСЕГО детей, больных БА п=1024 Городские жители п=633 Жители поселков городского типа п=230 Сельские жители п=161
абс % абс % абс % абс %
всего 1 -я группа 2-я группа 3-я группа
Дети, больные БА 1024 100 633 61,82 230 22,46 161 15,72
Перинатальный анамнез отягощенный 382 37,34 246 38,86 87 37,83 49 30,43
Перинатальный анамнез не отягощенный 642 62,66 387 61,14 143 62,17 112 69,57
Искусственное вскармливание 267 26,07 163 25,75 63 27,39 41 25,47
Естественное вскармливание 757 73,93 470 74,25 167 72,61 120 74,53
В т.ч. до 3 мес 341 45,05 214 33,81 82 35,62 45 27,95
В т.ч. более 3 мес 416 54,95 256 40,44 85 36,96 75 46,58
Пищевая аллергия 320 31,25 198 31,28 70 30,43 52 32,30
Лекарственная непереносимость 67 6,54 46 7,27 12 5,22 9 5,59
Пыльцевая аллергия 186 18,16 120 18,96 45 19,57 21 13,04
Бытовая аллергия 570 55,66 359 40,92* 116 50,43 95 59,00*
В.т.ч. эпидермальная 327 31,93 161 25,43* 86 37,39 80 49,69*
Неудовлетворительные бытовые условия 435 42,48 247 39,02* 101 43,91 87 54,04*
Неудовлетворительные жилищные условия 108 10,55 58 9,16* 26 11,30 24 14,91*
Курение пассивное 369 36,04 215 33,97* 82 35,65 72 44,72*
Примечание.* - р<0,05 (между БА различий степени тяжести); * р1-р3 , ** - р<0,05 - р2-р3
Поллютанты помещений являются важными триггерами обострений у пациентов с уже развившимся заболеванием. Неудовлетворительные бытовые условия выявлены у 435 (42,48%) пациентов (табл. 4). У 108 (10,55%) детей, больных БА, были неудовлетворительные жилищные условия: сырые, холодные квартиры, комнаты в общежитиях с наличием плесени на стенах, а также старые, ветхие дома. Доля детей, больных БА (тяжелое течение), проживающих в неблагоприятных жилищных условиях, составила 13,79% , что достоверно превышает долю больных БА (легкое течение) - 8,70% (р<0,005).
Табачный дым, исходящий от курильщика, обладает более сильным раздражающим слизистую респираторного тракта действием, чем дым, вдыхаемым курящим человеком. Пассивное курение имеет огромное значение для развития БА у детей [2-4]. Воздействие табачного дыма при курении родителей и родственников, совместно проживающих с детьми, было выявлено у 369 (36,04%) пациентов (табл. 4). Отмечается более высокий процент пассивного курения в семьях детей, больных БА проживающих в сельской местности (44,72%) по сравнению с городскими жителями и жителями поселков городского типа (33,97% и 35,65% соответственно) (р>0,005). В группе обследованных детей, больных БА, изучали зависимость демографического показателя «полная и неполная семья» с учетом степени тяжести заболевания и места проживания ребенка. В полных семьях жили 677 (66,18%) детей, в неполных - 346 (33,82%) детей, больных БА.
Установлена зависимость тяжести течения БА от состава семьи с учетом места проживания ребенка. Тяжелое течение БА выявлено в 18,75% случаев в группе больных БА (табл. 6) из неполных семей, проживающих в сельской местности, что достоверно выше такового показателя по сравне-
нию с больными БА из полных семей и в среднем по группе (11,50% и 11,33% соответственно) p<0,005. При сравнении групп использовали критерий %2 ,, при необходимости - точный критерий Фишера. Статобработка полученного материала проведена с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica»V6.0.
Результаты и их обсуждение. Из вышесказанного следует, что развитие хронического аллергического воспаления и появление клинических симптомов заболевания связано с комплексным воздействием факторов. К числу основных из них относят воздействие аллергенов, вирусных и бактериальных инфекций, диету, курение, социально-экономический статус и число членов семьи [3-7]. Особое значение придается естественному вскармливанию, которое способно обеспечить защитный эффект в отношении развития аллергических заболеваний в первые годы жизни ребенка. Нередко, сенсибилизация к пищевым аллергенам является стартовой, ведущей в формировании других аллергических болезней у детей и подростков [Воронцов И.М., 1986; Балабол-кин И.И. и др., 2009]. По данным литературы, фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни [2-8].
На естественном вскармливании находились 2/3 обследованных детей, больных БА. Выявлена достоверная зависимость тяжести течения БА от длительности естественного вскармливания детей. Установлено, что риск развития тяжелой БА значительно ниже у тех пациентов, кто находился на естественном вскармливании 4 месяца и более (часть из них до 1,5-2 лет) по сравнению с детьми, которые находились на естественном вскармливании до 3 месяцев или на искусственном вскармливании. Пищевая аллергия увеличивала риск развития тяжести симптомов БА и с одинаковой частотой наблюдалась у 1/3 всех обследованных детей, больных БА не зависимо от места их проживания. У сельских жителей по сравнению с городскими детьми избыточная бытовая антигенная нагрузка значительно чаще способствовала развитию БА у предрасположенных к ней детей и сохранению симптомов заболевания (p<0,005). Результаты выполненного исследования свидетельствуют, что наиболее значимыми управляемыми факторами риска формирования тяжелого неконтролируемого течения БА у детей являются: социально-средовые и демографические факторы риска, которые способствовали развитию БА у предрасположенных к ней детей.
Выявлена зависимость тяжести течения заболевания от места проживания и состава семьи ребенка, больного БА. Установлено, что сельские дети из неполных семей достоверно чаще, чем дети из полных семей наблюдались с тяжелым течением БА (p<0,005). Достоверных различий по степени тяжести БА с учетом места жительства ребенка всего по группе не выявлено. Дети, больные тяжелой формой БА, значительно чаще проживали в неблагоприятных жилищных условиях p<0,005. Неудовлетворительные бытовые условия выявлены почти у каждого второго больного БА и у каждого десятого - неудовлетворительные жилищные условия: сырые, холодные квартиры, комнаты в общежитиях с наличием плесени на стенах, а также старые, ветхие дома. Воздействие табачного дыма при курении родителей и родственников, совместно проживающих с детьми, было выявлено почти у каждого второго пациента. Отмечается более высокий процент пассивного курения в семьях детей, больных БА, проживающих в сельской местности. Тяжесть клинических проявлений БА непосредственно связана с концентрацией причинно-значимых аллергенов в окружающей среде. Уменьшение контакта с аллергеном является первым и необходимым шагом в лечении больных БА
Таким образом, среди мероприятий профилактики развития и проявления БА у предрасположенных к ней детей, обоснованным является сохранение длительного (4-6 мес. и более) естественного вскармливания ребенка. Кроме того, некоторые характеристики, хотя и являются причинными факторами БА, связаны с повышенным риском заболевания. Выявленные социально-экономические и демографические факторы у больных БА из неполных семей и сельских жителей оказывают существенное влияние на риск развития и проявления БА, что диктует необходимость раннего осуществления для них профилактических программ, направленных на улучшение контроля заболевания.
Литература
1. Мизерницкий Ю.Л. Перспективы развития специализированной помощи детям с заболеваниями органов дыхания (к 10-летию создания Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравасоцразвития РФ). // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 9 М,2009. C 8-17.
2. Аллергология и иммунология Под ред.А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. М.: М-Студио, 2008.246с.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (3-е издание). М.: Атмосфера, 2008. 106с.
4. 4.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2007. 107с.
5. Балаболкин И.И., Соснина О.Б.. Тюменцева
Е. С. Наследственные факторы развития пищевой аллергии у подростков. // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 9. М,2009. C115-118.
7. Воронцов ИМ., Матальгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. Л.: Медицина, 1986:272 с.
8. Fridman N.J., Zeiger R.S. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma.// J Allergy Clin immunol 2005;115(6):1238-48.
FACTORS HAVE AN INFLUENCE ON EVOLUTION AND MANIFESTATIONS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDRENS
I.N.YERMAKOVA
Tvla State Medical University
The Evolution of the hypersensitivity of respiratory tract in response from different stimulant factors accompanied with symptoms of bronchial obstruction.
Key words: bronchial asthma, obstruction.
УДК 612.887
ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗООБМЕНА ПРИ ТОТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ЛОР-ХИРУРГИИ
Н.Т. КАЛАЕВ, В.Д. СЛЕПУШКИН, С.Н. ИВАКИН*
Газовый состав крови во время проведения обезболивания не
меняется в группах больных с использованием классической
ларингеальной маски или ларингеальной маски Flexible.
Ключевые слова: тотальная анестезия, газообмен, ларингеальная маска.
В рамках изучаемой проблемы: использование тотальной анестезии обеспечивающей выполнение оториноларингологиче-ских операций, проведен анализ показателей кислородного обмена в процессе операции, при использовании ларингеальной маски и интубации трахеи.
В табл. 1 и 2 приведены результаты определения параметров газообмена, сделанных в середине оперативного вмешательства, то есть в пределах 30 мин., и в конце оперативного вмешательства.
Таблица 1
Параметры газообмена в середине оперативного вмешательства
Способ поддержания проходимости дыхательных путей SpO2 SVO2 ERO2 PaO2 PaCO2
Введение классической ЛМ 97,2+1,2 63,3+3,2 33,3+2,0 84,5+3,1 40,3+2,4
Введение ЛМ Flexible 97,3+2,1 64,2+2,1 32,5+2,1 85,3+3,2 39,3+2,1
Интубация трахеи 99,0+1,3 67,3+3,4 30,7+1,5 90,3+4,3 31,3+2,1*
Примечание: P<0,05 по отношению к группе с введением классической ЛМ
Непараметрический критерий Пирсона также показал положительную связь (г =+0,85) между степенью снижения напряжения углекислого газа у больных с интубацией трахеи и у больных с введением ларингеальных масок разных конструкций.
* ГОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия г. Владикавказ. Россия
