CC BY
119
Факторы, влияющие на качество жизни больных с начальными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии
М.М. Сагова, Н.А. Юнищенко, О.С. Левин
Кафедра неврологии РМАПО, Москва
Определение качества жизни, связанного со здоровьем, стало обязательным атрибутом современных исследований, так как позволяет оценить влияние того или иного расстройства на состояние пациента, а также реальность терапевтического эффекта, достигаемого при применении того или иного метода лечения. В статье приводятся данные, которые могут быть отправной точкой для разработки программ повышения качества жизни у пациентов с ДЭП, имеющих умеренное когнитивное расстройство
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, когнитивное расстройство, качество жизни.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) -хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, широко распространенная среди пожилых лиц, которая характеризуется многоочаговым или диффузным поражением головного мозга и проявляется комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств [1, 12, 14]. Ведущими проявлениями ДЭП могут служить нарушения когнитивных (познавательных) функций, аффективные расстройства, полиморфные двигательные нарушения, включающие пирамидные, экстрапирамидные, псевдо-бульбарные, мозжечковые расстройства, вестибулярная и вегетативная недостаточность. Ведущий синдром определяется преимущественной локализацией и обширностью поражения вещества мозга [3, 5].
Морфологическим субстратом ДЭП прежде всего служат диффузное двустороннее поражение белого вещества больших полушарий (выявляющееся при КТ и МРТ как лейкоареоз), множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга, микрокровоизлияния, которые связаны с патологией мелких мозговых сосудов (церебральной микроангиопатией), реже - территориальные инфаркты, связанные с поражением (обычно атеросклеротическим) крупных мозговых сосудов. С патологией крупных сосудов и ми-кроэмболизацией могут быть связаны множественные корковые микроинфаркты, недоступные современным методам нейровизуализации. Из разнообразных ней-ровизуализационных изменений наиболее с тяжестью клинических проявлений коррелирует выраженность церебральной атрофии. В развитии ДЭП важное значение могут иметь также повышение свертываемости, изменение реологических свойств крови, нарушение венозного оттока, сахарный диабет, метаболический синдром и некоторые другие факторы [1, 5, 8, 12, 14].
В жалобах больные с ДЭП предпочитают акцентировать внимание на таких субъективных проявлениях, как головная боль, головокружение, шум в ушах, быстрая утомляемость, однако ядром клинической картины ДЭП, которое определяет тяжесть состояния пациентов, является нарастающее ограничение нейропсихологических и двигательных функций, зависящее от разобщения между лобной корой и подкорковостволовыми структурами [3, 5, 14, 15].
На поздних стадиях ДЭП у больных развивается сосудистая деменция, исследованию которой посвящено большое количество работ как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе [3, 5, 18, 22, 27]. В то же время остаются относительно мало изученными особенности когнитивного дефицита, не достигающего степени деменции, у пациентов с начальными стадиями ДЭП. В настоящее время для обозначения когнитивного дефицита, не достигающего степени деменции и не приводящего к нарушению повседневной активности пациентов, применяют термин «умеренное когнитивное расстройство» (mild cognitive impairment) [4, 25, 27, 28]. Умеренное когнитивное расстройство как состояние, предшествующее деменции, может наблюдаться при заболеваниях различной этиологии (болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваниях, цереброваскулярных заболеваниях и т. д.) [27, 28]. Практическая важность концепции умеренного когнитивного расстройства определяется прежде всего тем, что распознавание и своевременное вмешательство именно на этой стадии может отсрочить развитие деменции [28]. С другой стороны, состояние пациентов в той или иной степени может страдать уже на начальных стадиях ДЭП - на фоне умеренного когнитивного расстройства, однако этот вопрос остается плохо изученным.
В последние годы для оценки состояния пациентов с различной патологией привлекается понятие качества жизни, связанного со здоровьем [10, 20]. Под качеством жизни обычно понимают степень жизненного благополучия, которая определяется соответствием между реальным и желаемым состоянием индивидуума, на которое влияют как объективные факторы (прежде всего степень функционального дефекта), так и субъективные - эмоциональные, социально-психологические и др.Определение качества жизни, связанного со здоровьем, стало обязательным атрибутом современных исследований, так как позволяет оценить влияние того или иного расстройства на состояние пациента, а также реальность терапевтического эффекта, достигаемого при применении того или иного метода лечения [10]. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, с помощью специальных шкал может быть наиболее адекватным инструментом исследования состояния пациентов с ранними стадиями ДЭП, которое позволяет выявить влияющие на него факторы и наметить путь к его коррекции.
Целью нашего исследования было выявление медицинских факторов, влияющих на качество жизни больных с I и II стадиями ДЭП, у которых когнитивное снижение не достигало степени деменции.
Материал и методы
Обследованы 66 больных ДЭП I-II стадии (32 мужчин и 34 женщины). Возраст больных колебался от 53 до 75 лет (в среднем 67,8 ± 8,1 лет). Диагноз ДЭП устанавливался:
1) при наличии объективно подтверждаемого нейропсихологического и/или неврологического дефицита;
2) наличии признаков цереброваскулярного заболевания, включающих факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, кардиальная патология и др.), и/или анамнестических и/или инструментально подтвержденных признаков поражения мозговых сосудов или вещества мозга;
3) установлении причинно-следственной связи между (1) и (2), доказываемой (а) соответствием динамики выявленного нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения цереброваскулярного заболевания (тенденция к прогрессированию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации) и/или (б) соответствием выявляемых при МРТ изменений вещества мозга сосудистого генеза клиническим проявлениям;
4) исключении других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.
Диагноз подтверждался наличием лакунарных и/ или территориальных инфарктов или диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза) на МРТ (томограф Vectra фирмы General Electric напряженностью магнитного поля 0,5 Т).
В исследование включались пациенты, у которых оценка по Шкале краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination) [24] соответствовала диапазону от 30 до 25 баллов включительно, а функциональный статус соответствовал критериям 3-й стадии Шкалы общего снижения Рисберга (Global Deterioration Scale Riesberg и соавт. (2002) [30]. Таким образом, у них можно было констатировать умеренное когнитивное расстройство [25, 27, 28]. У 50 (76 %) пациентов отмечена артериальная гипертензия различной выраженности, у 18 (27 %) - сердечная недостаточность различной степени выраженности. Для оценки состояния магистральных артерий головы проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате Simens Omnia, которое выявило у 12 (18 %) пациентов атеросклеротический стеноз сонных артерий с сужением просвета более чем на 50 %. Кроме того, у всех пациентов определяли в крови уровень липопротеидов.
Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, применялась шкала EuroQoL (EQ-5D) [20, 23]. Пациентам предлагалось оценить состояние своего здоровья по визуальной аналоговой шкале, которая была маркирована от 0 (наихудшее возможное состояния здоровья) до 100 (наилучшее возможное состояние здоровья). Кроме того, им предлагалось отдельно оценить свою способность к передвижению (мобильность), самообслуживанию, повседневную активность, наличие боли или дискомфорта, тревоги или депрессии по трем возможным категориям, при этом 1-й вариант ответа соответствовал отсутствию данной проблемы, 2-й вариант - умеренной выраженности проблемы, а 3-й вариант - максимальной выраженности данной проблемы. Для того чтобы представить получаемые данные в более наглядном виде, мы модифицировали балльную систему оценки: 1-му варианту ответа (отсутствию проблемы) соответствовала максимальная оценка (2 балла), а 3-му варианту - минимальная оценка (0 баллов).
Жалобы пациентов выявлялись по опроснику, включающему 11 пунктов (снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в ушах, шаткость при ходьбе, утомляемость, общая слабость, плохой сон, дневная сонливость, нарушение зрения с феноменом «мелькания мушек перед глазами», учащение мочеиспускания), и оценивались по степени выраженности в баллах: 0 - легкая, 1 - умеренная, 2 - тяжелая. Путем суммирования оценки за каждый пункт определялся «индекс жалоб» пациента.
Нейропсихологическое обследование включало комплекс количественных тестов, оценивавших внимание (тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта) [11], память (тест на логическую память из Векслеровской шкалы памяти, тест запоминания и узнавания 10 слов, тест воспроизведения сложной фигуры Рея-Остеррита) [2, 9, 11, 21], речевую активность [тест на свободные и направленные ассоциации - фонетические (слова, начинающиеся на «л»), семантические (названия растений), грамматические (глаголы)][2],
мышление (тест «сходство» и арифметический тест из Векслеровской шкалы интеллекта), зрительно-пространственные функции (тест «собирание кубиков» из Векслеровской шкалы интеллекта) [11], регуляторные функции (Висконсинский тест сортировки карточек) [26].
Оценка двигательных нарушений проводилась с помощью шкалы равновесия и двигательной активности Тинетти [31] и шкалы псевдобульбарного синдрома [5]. Для оценки аффективных нарушений использовалась шкала депрессии Бека [17].
Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 7 с использованием критерия Стьюдента и рангового корреляционного анализа (по Спирмену).
Результаты
Средняя оценка состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале EQ-5D, отражающая качество жизни, связанное со здоровьем, у обследованных пациентов с ДЭП составила 53,8 ± 14,4 балла. Профиль состояния здоровья пациентов с ДЭП, построенный на основании средних оценок по отдельным пунктам шкалы, представлен на рисунке. Оценки по пунктам, отражающим тревожность и депрессию, а также способность к самообслуживанию оказались наиболее низкими, тогда как влияние боли или дискомфорта и ограничения повседневной активности на состояние здоровья оценивалось пациентами как менее выраженное.
Оценка по визуальной аналоговой шкале EQ-5D коррелировала со следующими показателями:
• индексом жалоб (г = -0,39, р = 0,0008), но не с выраженностью какой-либо из жалоб в отдельности;
• показателями шкалы равновесия и двигательной активности Тинетти: общей оценкой (г = 0,51,
р < 0,001), оценкой равновесия (г = 0,40, р < 0,01), оценкой ходьбы (г = 0,33, р < 0,05);
• оценкой по шкале псевдобульбарного синдрома (г = -0,42, р < 0,05);
• результатами ряда нейроспихологических тестов: арифметического теста (г = 0,38, р < 0,01), теста «собирание кубиков» (г = 0,33, р = 0,02), теста на свободные ассоциации (г = 0,39, р < 0,05), теста на логическую память (г = 0,34, р < 0,05), теста Рея-Остеррита на зрительную память (г = 0,81, р = 0,006), числом собранных категорий (г = 0,30, р < 0,05) и персеверативных ответов (г = -0,39, р < 0,05) в Висконсинском тесте сортировки карточек;
• оценкой по шкале депрессии Бека (г = -0,62, р < 0,001);
• наличием сердечной недостаточности (г = -0,29, р < 0,05).
Оценка по визуальной аналоговой шкале EQ-5D не зависела от возраста, наличия и степени артериальной гипертензии, наличия и степени гиперлипидемии, наличия и степени стеноза магистральных артерий головы, общего состояния когнитивных функций, оцениваемого с помощью Шкалы краткого исследования психического статуса, показателей теста на слухоречевую память, тестов «кодирование» и «сходство».
Отмечены корреляции между оценкой по шкале депрессии Бека с индексом жалоб, числом собранных категорий в Висконсинском тесте сортировки карточек (г = -0,39, р < 0,0001), показателями речевой активности, особенно числом грамматически и семантически опосредованных ассоциаций(г = -0,4, р < 0,01).
Оценка самообслуживания по шкале EQ-5D коррелировала с возрастом (г = -0,32, р = 0,04), индексом жалоб (г = -0,32, р = 0,008), оценкой по шкале Тинетти
Рисунок. Профиль состояния здоровья у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией по данным шкалы БО-БР
(г = 0,3, р = 0,01), оценкой по шкале депрессии Бека (г = 0,42, р = 0,01), числом выполненных категорий (г = 0,24, р = 0,04) и персеверативных ответов (г = -0,31, р = 0,02) в Висконсинском тесте сортировки карточек, количеством свободных (г = 0,32, р = 0,02) и семантических (г = 0,30, р = 0,01) ассоциаций.
Оценка повседневной активности по шкале EQ-5D коррелировала с возрастом (г = -0,30 р = 0,003), давностью заболевания (г = -0,37, р = 0,003), индексом жалоб (г = -0,35, р = 0,007), оценкой по шкале Тинетти (г = 0,4, р = 0,007), результатами теста «кодирование» (г = -0,31, р = 0,002), числом выполненных категорий в Висконсинском тесте сортировки карточек (г = 0,26, р = 0,04), количеством свободных (г = 0,34, р = 0,01), грамматических (г = 0,22, р = 0,03) и семантических (г = 0,27, р = 0,02) ассоциаций.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что качество жизни пациентов с ДЭП зависит от выраженности двигательных, аффективных, когнитивных нарушений, а также от наличия сердечной недостаточности. Полученные результаты отражают полиморфность проявлений ДЭП и многофакторность ее развития.
Результаты, характеризующие связь двигательных нарушений с качеством жизни пациентов с ДЭП, вполне предсказуемы, так как трудно переоценить влияние двигательного дефицита, особенно характерных для ДЭП расстройств равновесия и ходьбы, на жизнедеятельность пациентов [6, 31].
Менее предсказуемыми оказались данные, свидетельствующие о влиянии когнитивных нарушений на качество жизни пациентов с ДЭП. Важно подчеркнуть, что в исследование не включались пациенты с деменцией, при которой по определению когнитивные нарушения существенно ограничивают жизнедеятельность (хотя методология оценки более сложна, учитывая снижение критики пациентов). Таким образом, даже умеренный, по сути дела «скрытый» когнитивный дефицит может оказывать негативное влияние на жизнедеятельность пациентов. Предложенная в последние годы концепция умеренного когнитивного расстройства акцентирует внимание на прогностическом аспекте и возможности прогрессирования данного состояния с конверсией в деменцию [25, 28]. Однако не менее важный аспект умеренного когнитивного расстройства заключается и в том, что оно само по себе вызывает дискомфорт, связанный с затруднениями при выполнении относительно сложных повседневных действий. Таким образом, коррекция когнитивного дефицита может быть существенным резервом повышения качества жизни больных ДЭП.
Обращает внимание, что качество жизни пациентов в первую очередь зависит от показателей тех нейроп-сихологических тестов, которые отражают выраженность регуляторных нарушений, преимущественно связанных с дисфункцией лобно-подкорковых систем,
входящих в III структурно-функциональный блок по А.Р. Лурии (блок программирования, регуляции и контроля за психической деятельностью) [5, 9]. Нарушение регуляторных когнитивных функций является ядром когнитивного дефицита при ДЭП, отражая ее преимущественную связь с поражением системы мелких мозговых сосудов и кровоснабжаемых ими глубинных отделов мозга [3, 8]. Именно регуляторные когнитивные нарушения имеют непосредственное отношение к повседневной активности и самообслуживанию пациента и могут затруднить реализацию таких действий, как приобретение необходимых товаров в магазине, осуществление финансовых операций, приготовление пищи, уборка жилища, которые при кажущейся банальности представляют собой сложные многоэтапные акты, требующие планирования и контроля выполнения со стороны лобно-подкорковых систем. Это положение подтверждают корреляции между выраженностью регуляторных нарушений и состоянием самообслуживания и повседневной активности, оцениваемых по шкале EQ-5D. Ранее аналогичную закономерность мы отметили и у пациентов с болезнью Паркинсона [7]. О преобладающем влиянии на функциональное состояние именно регуляторных когнитивных нарушений свидетельствуют и результаты исследований пациентов с сосудистой деменцией [19, 29].
Полученные нами данные свидетельствуют также о связи качества жизни со зрительно-пространственными нарушениями, оцениваемыми с помощью теста «собирание кубиков», а также состоянием зрительной памяти. Указанные расстройства, по-видимому, имеют вторичный характер и могут объясняться нарушением пространственного внимания, способности планировать многоэтапные операции и создавать внутренний образ задачи, то есть преимущественно нарушением регуляторных функций, обусловленным дисфункцией лобных долей и их связей с другими отделами коры и подкорковыми структурами.
В то же время мы не отметили зависимости качества жизни от общего состояния когнитивных функций, оцениваемого с помощью Шкалы краткого исследования психического статуса, а также показателей тестов на эпизодическую слухоречевую память и мышление.
Как и при других заболеваниях, при ДЭП депрессивная симптоматика оказалась одним из наиболее значимых факторов, влияющих на качество жизни пациентов [7, 20]. По-видимому, эта закономерность связана с пессимистической оценкой пациентами собственного состояния, своих возможностей и перспектив. Известно также, что наличие депрессии существенно затрудняет процесс лечения. Полученные результаты позволяют предположить, что своевременное выявление и адекватная коррекция этого проявления сосудистого поражения мозга может быть одним из направлений повышения качества жизни пациентов.
Депрессия и регуляторные когнитивные нарушения при ДЭП, как и при некоторых других органических по-
ражениях глубинных структур, тесно сцеплены между собой и могут рассматриваться как два аспекта одного и того же расстройства, связанного с дисфункцией фронтостриарных кругов, которое может требовать особого подхода к лечению [16].
Существенное влияние на качество жизни пациентов с ДЭП оказывало и наличие сердечной недостаточности, которая может способствовать ухудшению мозговой перфузии. Поскольку у обследованных больных существующие возможности коррекции сердечной недостаточности не были использованы в полной мере, распознавание и адекватное лечение этого синдрома может способствовать повышению качества жизни у пациентов с ДЭП.
Таким образом, полученные нами данные могут быть отправной точкой для разработки программ повышения качества жизни у пациентов ДЭП, имеющих умеренное когнитивное расстройство.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
Factors influencing the quality of life of patients with initial stages of discirculatory encephalopathy
M.M. Sagova, N.A. Yunithenko, O.S. Levin
Department of neurology RMAPO, Moscow
Definition of quality of life related to health, it has become obligatory attribute of modern research, so as to assess the impact of one or the other disorders on the patient’s condition, as well as the reality of the therapeutic effect, which is achieved by the application of one or another method of treatment. The article presents data, which may be the starting point for the development of programs of improvement of quality of life in patients DAP, with mild cognitive disorder
Keywords: discirculatory encephalopathy, cognitive disorder, the quality of life.
Научно-практическая конференция «Практическая гастроэнтерология - 2013»
12 февраля в здании Правительства Москвы состоялась конференция «Практическая гастроэнтерология - 2013», вызвавшая большой интерес у широкого круга практикующих врачей поликлиник и стационаров. В конференции приняли участие около 300 специалистов из Москвы, Московской области, других регионов России и ближнего зарубежья. Председатель конференции - вице-президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ, профессор, д-р мед. наук О.Н. Минушкин.
Большое внимание на конференции было уделено вопросам оптимизации терапии заболеваний печени. Профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УДП РФ, д-р мед. наук И.В. Зверков представил классификацию вирусных гепатитов, группы современных противовирусных препаратов, сделав акцент на новых селективных ингибиторах протеазы, применяемых в лечении гепатита С и ожидаемых в перспективе использования новых ингибиторов полимеразы - Мерицитабина, Данопревира, проходящих в настоящее время клинические испытания.
Патогенетические подходы к лечению неалкогольной жировой болезни печени были представлены профессором Т.Е. Полуниной (кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»), которая обратила внимание врачей на роль мембраностабилизирующих гепатопротекторов и, в частности, эссенциальных фосфолипидов, представителем которых является широко используемый препарат Эссенциале форте Н.
Профессор О.Н. Минушкин представил классификацию гепатопротекторов по преимущественному воздействию на синдром цитолиза и холестаза, с детоксирующим и антифибротическим действием, обратив особое внимание на группы препаратов с предположительной противовирусной активностью, препараты, стимулирующие регенерацию печеночной
