CC BY
248
Помутнение роговицы 55 0,231%
Травматическая ретинопатия 55 0,231%
Миопическая дегенерация сетчатки 212 0,889%
Атрофия зрительного нерва 228 0,956%
Ретинопатия диабетическая 237 0,994%
Амблиопия 261 1,094%
Старая отслойка 367 1,538%
3 стадия глаукомы 542 2,272%
Макулодистрофия 1115 4,674%
Без осложнений 20658 86,598%
Общий итог 23855 100,000%
Выводы
Описание параметров лечебного процесса, относящихся к управляемым факторам риска развития осложнений и некоторых клинически значимых характеристик пациентов, при проведении хирургического лечения по поводу катаракты в Оренбургском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» за 2011-2015 гг. имеет важное значение в управлении медицинской организацией. Воздействуя на управляемые факторы и прогнозируя факторы, на которые медицинская организация не может оказать влияние, учреждение может значительно увеличить эффективность лечебного процесса: снизить количество осложнений, сократить издержки.
Список литературы
1. Грачева А.С. О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям // Вестник Росздравнадзора. 2011. № 1. С. 4-11.
2. Узенёва А.Н., Канюков В.Н., Багирова Г.Г., Мещерякова Г.Ф. Динамика показателей артериального давления и гидродинамики глаза у пациентов с артериальной гипертензией при хирургическом лечении глаукомы на фоне применения препарата энала-прил // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 1. С. 93-95.
3. Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. Модифицированный корнеосклеральный доступ при факоэмульсификации катаракты // Вестник Оренбургского государственного университета. 2014. № 12 (173). С. 205-207.
4. Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Опти-
мальные сроки хирургии катаракты на глазах с первичной глаукомой // Вестник Тамбовского государственного университета. 2013. № 1. С. 258-261.
5. Федеральная служба государственной статистики. Центральная база статистических данных [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks. ru/dbscripts/cbsd/dbinet.cgi?pl=241500 (дата обращения 11.01.2017).
6. Чупров А.Д., Подыниногина Б.В., Зорин Л.М. Влияние интраоперационного анестезиологического пособия на возникновение осложнений в ходе фако-эмульсификации катаракты // Вятский медицинский вестник. 2005. № 2. С. 31-33.
References
1. Gracheva A.S. Vestnik Roszdravnadzora, 2011, № 1, pp. 4-11.
2. Uzeneva A.N., Kanyukov V.N., Bagirova G.G., Meshcheryakova G.F. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal, 2012, № 1, pp. 93-95.
3. Malov V.M., Eroshevskaja E.B., Malov I.V. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta, 2014, № 12 (173), pp. 205-207.
4. Nikolashin S.I., Fabrikantov O.L. Vestnik Tambovskogo gosudarstvennogo universiteta, 2013, № 1, pp. 258-261.
5. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. Tsentral'naya baza statisticheskikh dannykh [Federal State Statistics Service. The central statistical database] Available at: http://www.gks.ru/dbscripts/cbsd/ dbinet.cgi?pl=241500 (accessed 11.01.2017).
6. Chuprov A.D., Podyninogina B.V., Zorin L.M. Vyatskiy meditsinskiy vestnik, 2005, № 2, pp. 31-33.
УДК 616.132.2-089
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДАННЫХ РОССИЙСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Чичерина Е.Н., Пинегина Ю.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Клиническая медицина
FACTORS AFFECTING THE OUTCOMES OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING. A SYSTEMATIC REVIEW OF THE RUSSIAN SCIENTIFIC WORKS
Chicherina E.N., Pinegina Yu.V
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]
В настоящее время операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) во всем мире является самым распространенным видом кардиохирургического вмешательства. Поэтому целью нашего исследования явился анализ наиболее важных факторов, влияющих на развитие осложнений и прогноз операции АКШ на основе современных исследований. Нами был проведен анализ результатов научных исследований, посвященных периоперационным факторам, осложняющим течение и исходы операции АКШ, опубликованных в российских изданиях не позднее 2007 года. Было показано, что риск послеоперационных осложнений АКШ зависит от многих факторов. Одним из наиболее весомых является суммарный балл по шкале EuroSCORE - 6 и более, что сопровождается двукратным увеличением риска периоперационных осложнений при проведении АКШ. Другим важным моментом является увеличение риска развития инфекционных послеоперационных осложнений АКШ на фоне декомпенсации сахарного диабета (СД) и ожирения. Кроме отрицательных - усугубляющих моментов в развитии осложнений при АКШ - существуют факторы, значимо улучшающие прогноз операции. К таким можно отнести периоперационный прием статинов, снижающий частоту развития: фибрилляции предсердий (ФП) в ранние сроки после АКШ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Наиболее полная хирургическая реваскуляризация миокарда при АКШ (наложение 3 и более шунтов) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) многократно снижает риск развития ишемических событий на протяжении года после операции.
Ключевые слова: систематический обзор, ишемическая болезнь сердца, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), факторы риска АКШ, осложнения АКШ.
Currently, coronary artery bypass grafting (CABG) is the most common cardiac surgery in the world. Therefore, the aim of our research was to analyze the most important factors affecting the development of the complications and prognosis of the outcomes resulting from CABG based on the current research works in Russia. We have analyzed the results of investigations on the perioperative factors which complicate the outcomes of operations. Research published in Russian medical journals no later than 2007 has been in focus. This meta-analysis has shown that the risk of postoperative complications after CABG is quite multifactorial. One of the most powerful factors is the total score on the scale of EuroSCORE -6 points or more which means a double increase of the risk of the perioperative complications during CABG. Another important point is the increase of risk in infectious postoperative complications after CABG combined with decompensation of diabetes mellitus and obesity. Alongside with negative factors there are some significantly improving operation prognosis. These included perioperative statin therapy that reduces the frequency of AF during the early stage after CABG, strokes and length of hospital stay. The most complete surgical myocardial revascularization in CABG (overlaying 3 or more shunts) for patients with chronic ischemic heart disease reduces the risk of multiple ischemic episodes during the year after the operation.
Key words: systematic review, ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting (CABG), risk factors of CABG, complications of CABG.
Актуальность
В настоящее время операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) во всем мире является самым распространенным видом кардиохирургического вмешательства [1]. Объем этих операций в России увеличивается с каждым годом, и в 2014 году составил 250,4 операции на миллион населения. Но если учесть опыт здравоохранения наиболее развитых стран Европы и США (например, в 1995 г. в Бельгии, Нидерландах и Швеции выполнено более 700 операций АКШ, в США за 2009 год проведено 780 операций на 1 млн. населения), то в России существует почти 3-кратная необходимость дальнейшего расширения числа данного вида операций [2]. Однако увеличение числа оперативных вмешательств сопровождается ростом частоты осложнений, возникающих в периоперационном периоде. Существует большое
число факторов, влияющих на исходы и осложнения АКШ. Исследования проводятся давно, но до сих пор остается много спорных вопросов.
Цель работы: на основе опубликованных результатов исследований произвести анализ наиболее важных факторов, влияющих на развитие осложнений и соответственно прогноз операции АКШ.
Материал и методы
Проведен анализ результатов научных исследований (в виде систематического обзора), посвященных периоперационным факторам, осложняющим течение и исходы операции АКШ, опубликованных в российских изданиях не позднее 2007 года. Описание основных результатов приведено в таблице.
Таблица
Перечень исходов АКШ по данным публикаций, включенных в метааиализ
№ Год публикации Первый автор Число больных Летальность Осложнения Факторы, влияющие на исход АКШ
1 2015 Семенов М.Х. 831. 1 гр.: АКШ, стенозирующее поражение КА (85,5%) 2 гр.: АКШ с диффузным поражением КА (4%) 3 гр.: АКШ с диффузным поражением КА + ТМЛР (10,5%) 1 гр.: 2,4% 2 гр.: 12,1% 3 гр.: 1,15% 2 гр.: интраоперационный ИМ 16,6%; потребность ВАБК 11,1% 3 гр.: интраоперационный ИМ 1,15%; потребность в ВАБК 1,1% ТМЛР в дополнение к АКШ при диффузном поражении КА снижает летальность и осложнения [3]
2 2007 Бокерия J1.A. 450. 3,5% Послеоперационная ОСН - 10% Острый тромбоз - 1,2% Риск развития острого тромбоза шунтов после АКШ увеличивается у больных с ИМ, интраоперационным ИМ, ОСН. Риск развития ОСН после АКШ увеличивает: многососудистое поражение (более 4-х КА), длительное время операции, реконструкцию полости ЛЖ при аневризме [4]
3 2016 Бокерия J1.A. 9369. 1 гр.: принимали статины (59,7%) 2 гр.: не принимали статины (40,3%) Данные о летальности не указаны Данные об осложнениях не указаны Положительная роль периоперационного использования статинов в уменьшении риска послеоперационных осложнений [5]
4 2013 Морозов В.В. 60. 1 гр.: наркоз севофлураном и фентанилом (50%) 2 гр.: наркоз пропофолом и фентанилом (50%) Данные о летальности не указаны 1 гр.: нет - 0% 2 гр.: фибрилляция желудочков - 3,3% Кардиопротективный эффект анестезии севофлураном снижает риск жизнеугрожающих аритмий [6]
5 2009 Абзалов P.P. 43. 1 гр.: инфузия левосимендана (72%) 2 гр.: контрольная (28%) Данные о летальности не указаны Данные об осложнениях не указаны Предоперационная инфузия левосимендана сокращает среднюю дозу инотропной поддержки, ее длительность и сроки проведения ИВЛ после АКШ [7]
6 2007 Бокерия J1.A. 55. 1 гр.: выполнение АКШ у пациентов с МС (54%) 2 гр.: у пациентов без МС (46%) 0% • ФП: 1 гр. - 12%, 2 гр. - 4% • осложнения со стороны дыхательной системы: • 1 гр. - 16%, 2 гр. - 8% • диастаз кожи и ПЖК, инфекция грудины: 1 гр. -7%, 2 гр. - 0% Наличие МС существенно увеличивает риск осложнений при АКШ [8]
7 2013 Белоусова Е.А.' 22. 1 гр.: гладкое течение послеоперационного периода при АКШ (63%) 2 гр.: осложненное течение послеоперационного периода АКШ (37%) 0% Выраженные нарушения в системе гемостаза во 2 гр. Изменения в системе гемостаза до операции (снижение уровня тромбоцитов, ПТИ и повышение АЧТВ. фибриногена) увеличивают риск развития ДВС [9]
8 2012 Мусаев K.K. 90. 1 гр.: АКШ проведено до 24 ч. с момента развития ОКС (37%) 2 гр.: до 48 ч. (18%) 3 гр.: более 48 ч. (45%) 10% 1 гр.: 12% 2 гр.: 13% 3 гр.: 5% 30%: интраоперационный ИМ 1% при АКШ без АИК, аритмии 12% (из них ФП 1%); неврологические нарушения 3%, легочные осложнения 3%, острая почечная недостаточность 7%, раневая инфекция 1% (при АКШ с АИК), кровотечения 4% Риск осложнений АКШ увеличивает: ИМ, с нестабильной гемодинамикой/шок до 24 ч. ОКС; стеноз ствола левой КА; ФВ ЛЖ<35%; ИМ в анамнезе; интраоперационное подключение ВАБК; сочетанные операции КШ с коррекцией постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки и сопутствующих пороков сердца; ИК более 120 мин.; пережатие аорты более 90 мин.; при АКШ без АИК конверсия на АИК Г101
9 2011 Кремнева Л.В. 109. 1 гр.: пациенты с ишемическими событиями в течение года после операции (9%) 2 гр.: пациенты без ишемических событий (91%) 1,8% ИМ - 2,75% Прогрессирующая стенокардия 5,5% (в периоде до 12 мес.) Причины ОКС в периоде до 12 мес. после АКШ: активное воспаление; число имплантированных шунтов 2 и менее; операция на работающем сердце; рецидив стенокардии после вмешательства; перенесенный ИМ в срок от 2 до 12 месяцев до АКШ ГШ
10 2012 Гелис Л.Г. 76. 1 гр.: пациенты с субэндокардиальным ИМ (31,5%) 2 гр.: пациенты с О-ИМ. которым было выполнено АКШ по неотложным показаниям (68,5%) Данные о летальности не указаны Данные об осложнениях не указаны Кардиопротективное действие корвитина (в/в кап. 1% р-р 100 мл в течение 3 суток до и 3-5 суток после АКШ в дополнение к базовой терапии [12])
11 2015 Кондрикова Н.В. 151. Больным с ИМ проведена оценка осложнений и прогноз операционной летальности по Еиго8С(ЖЕ в течение госпитального периода 2% ФП (9,9%); желудочковая экстрасистолия (0,7%); ОСН (4,6%); гидроперикард (4,6%); рецидив ИМ (0,7%); пневмония (7,3%); гидроторакс (15,2%); дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ более 24 ч. (0,7%); синдром полиорганной недостаточности (4%); послеоперационные кровотечения (4,6%) Риск осложнений в послеоперационном периоде АКШ увеличивается при наличии суммы баллов по шкале Еиго8С011Е 6 и более у больных с ИМ в течение госпитального периода [13]
12 2015 Дембеле А. 63. АКШ проведено с момента развития ОКС 1 гр.: до 10 сут. (32%) 2 гр.: 10-30 сут. (32%) 3 гр.: 1-5 мес. (36%) 3,2% 1 гр.: 5%, 2 гр.: 0%, 3 гр.: 4,3% 1 гр.: ФП (25%), отрыв хорд митрального клапана (МК) (5%), ОСН (15%), ТЭЛА (5%), ОНМК (5%), интраоперационная ФЖ (10%), ХСН (85%). 2 гр.: ФП (20%), ХСН (100%). 3 гр.: ФП (13%), отрыв хорд МК (4,3%), послеоперационный делирий (4.3%). аневшзма ЛЖ (4.3%) Наиболее частое развитие угрожающих периоперационных осложнений (ТЭЛА, ОНМК, ОСН, ФЖ, интраоперационного ИМ) при выполнении АКШ до 10 суток от момента развития острого ИМ [1]
Результаты и их обсуждение
Анализ данных систематического обзора российских публикаций за 10-летний период (20072016) показал, что наибольшая летальность наблюдается при выполнении операции АКШ на фоне острого коронарного синдрома (ОКС) в первые 48 часов от его начала, при сочетании с диффузным поражением коронарных артерий (КА) [3, 10]. Из указанных исследований следует, что при выполнении оперативного вмешательства в пределах 48 часов с момента развития острого коронарного синдрома летальность достигала 12,5%. При выполнении АКШ в острый период инфаркта миокарда (ИМ), до 10 суток с момента болевого синдрома, имеется наиболее высокий риск развития острой сердечной недостаточности (ОСН) в послеоперационном периоде, которая достигает 15% [1]. При диффузном поражении КА летальность при выполнении АКШ составила 12,1% [3]. При выполнении АКШ с диффузным поражением КА риск интраоперационного ИМ очень высок и в этом исследовании составил 16,6%. При выполнении АКШ на фоне трансмиокардиальной лазерной рева-скуляризации (ТМЛР) у больных с диффузным поражением КА риск развития интраоперационного ИМ снижается на 1,15% [3]. Интраоперационный ИМ в 1,1% случаев может быть связан с выполнением операции АКШ без аппарата искусственного кровообращения (АИК). При выполнении АКШ с АИК этот риск равен нулю [10]. При многососудистом поражении, требующем реваскуляризации более 4-х коронарных артерий, удлиняется время операции. Необходимость реконструкции полости левого желудочка (ЛЖ) у больных с аневризмой является фактором, влияющим в 10% случаев на развитие послеоперационной ОСН. Риск летального исхода при проведении АКШ, при наложении двух и менее шунтов составил 1,8%, что объясняется невозможностью достичь полной реваскуляризации миокарда у больных с хроническим течением ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Летальность снижается более чем в 2 раза и составляет около 5% при выполнении операции АКШ позднее 48 часов с момента развития ОКС [10]. При выполнении операции АКШ до 10 суток течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) в послеоперационном периоде риск развития фибрилляции предсердий (ФП) достигает 25%. При хроническом течении ИБС в сочетании с метаболическим синдромом (МС) риск развития ФП составляет 12% [8], в 85% случаев развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН), но вместе с тем у данных пациентов интраоперационная фибрилляция желудочков (ФЖ) составляет 10%, 5% - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и еще 5% - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [1].
Также о высоком риске летального исхода операции АКШ говорят и другие авторы, если она выполняется в экстренном порядке на фоне ОИМ. В таких случаях существует большой риск, особенно при реваскуляризации ИМ с подъемом сегмента ST на фоне нестабильной гемодинамики/шока не позднее 24 ч. после госпитализации, стенозе ствола левой коронарной артерии, снижении фракции выброса (ФВ) ЛЖ < 35%, ИМ в анамнезе, в случае необходимости интраоперационного подключения ВАБК [10]. Следует отметить, что при выполнении АКШ в под-острый период ИМ (от 10 до 30 суток) летальность
равна 0%. Вместе с тем, в этот период риск развития ФП во время операции снижается до 20%. Наименьший риск развития ФП (13%) - в послеоперационном периоде АКШ, в случае проведения операции через 1 и более (до 5) месяцев с момента развития ОИМ [1].
Очень популярный в Европе отбор больных на операцию АКШ по шкале EuroSCORE - при сумме 6 баллов и более - позволяет прогнозировать летальность в течение госпитального периода на уровне 2%, при такой сумме баллов риск возникновения ФП в послеоперационном периоде АКШ достигает 9,9%, а риск развития ОСН в течение послеоперационного периода у больных с ОИМ составляет 4,6% [13]. При анализе российской литературы было установлено, что на развитие желудочковых аритмий в послеоперационном периоде влияют как интраопера-ционные факторы: длительность операции более 10 часов, время искусственного кровообращения (ИК) во время операции более 120 мин. [10] - 300 минут [4], время пережатия аорты более 90 мин. [10] либо 100 минут [4], так и клинические составляющие: многососудистое поражение коронарных артерий (3 и более, причем один из сосудов должен быть ок-клюзирован), более двух перенесенных инфарктов в анамнезе, стенокардия напряжения 4 ФК или нестабильная стенокардия, поражение ствола левой КА более 50%, дилатация полости ЛЖ. Такое осложнение, как острый тромбоз шунтов, случается в 1,2% случаев, и риском его возникновения является операция на фоне острого или перенесенного интраоперационно ИМ и ОСН [4]. Важной клинической составляющей, осложняющей течение плановых операций АКШ, является наличие у пациентов МС, само существование которого сегодня оспаривается в научных кругах. Тем не менее, декомпенсация углеводного обмена на послеоперационном этапе ведет к увеличению числа послеоперационных осложнений [8]. Существует тесная взаимосвязь между тяжестью послеоперационного периода и декомпенсацией сахарного диабета (СД) 2 типа, а также степенью абдоминального ожирения (ИМТ > 35). При СД и ожирении уровень сахара и триглицеридов в крови повышен, что является благоприятной средой для размножения бактерий, развития инфекционных осложнений со стороны органов дыхания (16%) и послеоперационной раны в виде диастаза кожи и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) (6,6%). Тщательная коррекция углеводного обмена на периоперационном этапе снижает послеоперационные осложнения [8].
В одной из работ было показано увеличение риска развития послеоперационных осложнений, в том числе синдрома дессеминированного внутрисо-судистого свертывания (ДВС) у пациентов, имеющих изменения в системе гемостаза до операции (снижение тромбоцитов до 139±15х10 г/л, протромбиново-го индекса (ПТИ) 69±10% и повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - 40±6 сек., фибриногена - 400±90 мг/дл.) [9]. В раннем послеоперационном периоде наблюдается усугубление нарушений реологических свойств крови (рост уровня АЧТВ - 53±14 сек., Д-димера -3500±2000 мг/л и снижение антитромбина (АТ)-Ш -42±12%, ПТИ - 48±15%, тромбоцитов - 100±25х10 г/л) [9]. Остается высоким процент пациентов с ише-мическими осложнениями в течение года после операции. В другой из анализируемых статей развитие
Клиническая медицина
ишемических событий в течение года после АКШ ассоциировалось с перенесенным ИМ в срок от 2 до 12 месяцев до операции АКШ, высокой исходной воспалительной активностью (повышение нейтрофилов и соотношения числа гранулоцитов и агранулоцитов в лейкоцитарной формуле крови), малым числом имплантированных шунтов - 2 и менее (увеличивает риск ишемии на 75%), выполнением операции на работающем сердце (проходимость дистальных анастомозов после вмешательств, проведенных в условиях ИК, существенно выше, чем после операций на работающем сердце [14]) и тромбозом анастомозов (рецидив стенокардии в 10-25% случаев). Наиболее полная реваскуляризация миокарда при АКШ у больных хронической ИБС многократно снижает риск развития ишемических осложнений на протяжении года после операции [11]. В российской литературе также рассмотрены вопросы снижения интраопе-рационных и послеоперационных рисков операций АКШ. Так показано положительное влияние ТМЛР при выполнении АКШ у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, что позволило снизить риск летального исхода оперативного вмешательства до 1,15%, против 12,1% [3]. ТМЛР выполняется у пожилых пациентов с тяжелым поражением дистальных отделов коронарных артерий. Операция проводится без АИК и оксигенатора и заключается в создании лазером специальных каналов в толще миокарда, через которые обеспечивается доступ крови к сердечной мышце. Анализ клинического исследования по периоперационному приему статинов показал снижение частоты развития ФП в ранние сроки после АКШ, уровня маркеров воспаления в сыворотке крови, сокращение продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Статины обладают противовоспалительными и антиаритмическими свойствами [5]. Минусом данной работы является отсутствие данных о длительности приема статинов до и после оперативного вмешательства.
У препарата севофлуран, являющегося наркозным средством, показаны кардиопротективные свойства, выражающиеся в предотвращении и/или снижении выраженности сердечной недостаточности после операций АКШ с применением искусственного кровообращения [6]. В проведенном исследовании через 24 часа уровень ЭТрш-ВКР (пептид, который вырабатывается желудочками сердца в ответ на развитие сердечной недостаточности, - показатель количества №-уретического пептида в сыворотке крови) был более чем в 3 раза ниже у пациентов, которым в качестве наркозного средства вводили севофлуран. Через 48 часов уровень ЭТрш-ВКР в группе пациентов, которым вводили севофлуран, возвращался к дооперационным значениям (р<0,05), а в контрольной группе, где для наркоза использовался пропо-фол и фентанил, продолжал повышаться (до 480% от исходного) [6]. Другим фактором, улучшающим прогноз операции АКШ, является предоперационная инфузия кардиотонического средства левосименда-на. При выполнении АКШ у больных с сердечной недостаточностью (низкая ФВ ЛЖ) препарат позволяет в послеоперационном периоде сократить среднюю дозу и длительность послеоперационной инотроп-ной поддержки и сроки проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При использовании ле-восимендана (доза в опубликованном сообщении не
была указана) за 2-3 дня до операции АКШ не было отмечено значимых изменений параметров гемодинамики, усугубления имевшихся аритмий и появления фатально опасных аритмий во время проведения операции [7]. Еще одно исследование показало, что применение капилляростабилизирующего средства и биофлавоноида корвитина (1% раствор по 100 мл в течение 3 суток до и 3-5 суток после АКШ) способствует более быстрому улучшению систолической и диастолической функции миокарда у больных с ИМ с Q после неотложной операции АКШ и значимо уменьшает последствия ишемических/реперфузион-ных повреждений миокарда, а также риск развития ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений [12].
Заключение
На основе проведенного систематического обзора видно, что риск послеоперационных осложнений АКШ зависит от многих факторов. Одним из наиболее весомых является суммарный балл по шкале EuroSCORE - 6 и более, что сопровождается двукратным увеличением риска периоперационных осложнений при проведении АКШ. Другим важным моментом является увеличение риска развития инфекционных послеоперационных осложнений АКШ на фоне декомпенсации СД и ожирения. Кроме отрицательных - усугубляющих моментов в развитии осложнений при АКШ - существуют факторы, значимо улучшающие прогноз операции. К таким можно отнести периоперационный прием статинов, снижающий частоту развития: ФП в ранние сроки после АКШ, ОНМК и продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Наиболее полная хирургическая реваскуляризация миокарда при АКШ (наложение 3 и более шунтов) у больных хронической ИБС многократно снижает риск развития ишемических событий на протяжении года после операции.
Список литературы
1. Дембеле А., Пастухова Н.К. Периопераци-онные осложнения аорто-коронарного шунтирования в зависимости от длительности периода от начала острого инфаркта миокарда // Международный научно-исследовательский журнал. 2015. № 5 (36). Часть 4: с. 56-62.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2014 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // Брошюра к XX Всероссийскому съезду сердечно-сосудистых хирургов, составленная в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ. 2014 год. С. 2-28.
3. Семенов М.Х., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Беришвили И.И. Результаты операций у больных ИБС с- и без диффузного поражения КА. Проспективное исследование // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2015. Том 16. Номер S 3. С. 46.
4. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Шумков К.В., Воеводина В.М., Смирнова Ю.Ю. Факторы риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с ИБС при различных методах реваскуляризации миокарда// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2007. Том 8. Номер S 6. С. 274.
5. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А., Шварц В.А., Глушко Л.А. Метаанализ клинических исследований по применению статинов в профилактике фибрилляции предсердий в ранние сроки после аорто-коронар-ного шунтирования // Клиническая медицина. 2016. Том 94. № 2. С. 85-92.
6. Мороз В.В., Борисов К.Ю., Гребенников О.А., Левиков Д.И., Шайбакова В.Л., Черпаков Р.А., Лихванцев В.В. Анестетическое прекондициониро-вание миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аорто-коронарного шунтирования // Общая реаниматология. 2013. Том IX. № 5. С. 29-35.
7. Абзалов Р.Р., Миронов П.И. Оценка клинической эффективности левосимендана в предоперационной подготовке к аорто-коронарному шунтированию у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2009. Том 8. № 2. С. 117-119.
8. Бокерия Л.А., Ключников И.В., Березинец О.Л., Какителашвили М.А., Енокян Л.Г., Сигаев И.Ю. Влияние метаболического синдрома на результаты реваскуляризации миокарда у больных с ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». 2007. Том 8. № S 3. С. 41.
9. Белоусова Е.А., Сокольская Н.О., Самуилова Д.Ш. Особенности гемостаза у больных ишемиче-ской болезнью сердца в динамике раннего послеоперационного периода // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2013. Том 14. № S 3. С. 112.
10. Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Шихиева Л.С., Алиев Р.А., Мусаев О.Г. Реваскуляризация миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце при остром инфаркте миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 3. С. 14-22.
11. Кремнева Л.В., Нелаев В.С., Ефанов Ю.М., Гибельгаус М.А., Абатурова О.В. Независимые предикторы ишемических событий после коронарного шунтирования у больных хронической ИБС (по результатам годового наблюдения) // Клиническая фармакология и терапия. 2011. Том 20. № 3. С. 86-89.
12. Гелис Л.Г., Шибеко Н.А., Медведева Е.А., Островский Ю.П., Колядко М.Г. Медикаментозная защита миокарда при коронарном шунтировании у лиц с острым коронарным синдромом // Евразийский кардиологический журнал. 2012. № 2. С. 31-38.
13. Кондрикова Н.В., Каретникова В.Н., Иванов С.В., Осокина А.В., Зинец М.Г., Гайфулин Р.А. Факторы, влияющие на госпитальные исходы коронарного шунтирования у больных инфарктом миокарда // Креативная кардиология. 2015. № 3. С. 16-25.
14. Акнурин Р.С., Ширяев А.А. Руководство по
атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчук, С.Б. Бойцова. М.: Издательство «Медиа Медика», 2007. 740 с.
References
1. Dembele A., Pastuhova N.K. International Research Journal. 2015, № 5 (36). Part 4: pp. 56-62.
2. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Brochure to XX All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, consisting in the scientific center of cardiovascular surgery named after A.N. Bakulev, 2014, pp. 2-28.
3. Semenov M.H., Ignat'eva Y.V, Gusev P.V., Berishvili I.I. Bulletin of the scientific center of cardiovascular surgery named after A.N. Bakulev, 2015. Vol. 16. Issue S 3, p. 46.
4. Bokeriya L.A., Goluhova E.Z., Shumkov K.V., Voevodina VM., Smirnova Y.Y. Bulletin of the scientific center of cardiovascular surgery named after A.N. Bakulev, 2007. Vol. 8. Issue S 6, p. 274.
5. Bokeriya O.L., Ahobekov A.A., Shvarc V.A., Glushko L.A. Clinical medicine, 2016. Vol. 94, № 2, pp. 85-92.
6. Moroz V.V., Borisov K.Y., Grebenchikov O.A., Levikov D.I., Shaibakova V.L., Cherpakov R.A., Lihvancev V.V. General resuscitation, 2013. Vol. 9: № 5, pp. 29-35.
7. Abzalov R.R., Mironov P. I. Heart: Journal for practicing physicians, 2009. Vol. 8, № 2, pp.117-119.
8. Bokeriya L.A., Klyuchnikov I.V., Berezinets O.L., Kakitelashvili M.A., Enokyan L.G., Sigaev I.Y.
Bulletin of the scientific center of cardiovascular surgery named after A.N. Bakulev, 2007. Vol. 8. Issue S 3, p. 41.
9. Belousova E.A., Sokol'skaya N.O., Samuilova
D.Sh. Bulletin of the scientific center of cardiovascular surgery named after A.N. Bakulev, 2013. Vol. 14. Issue S 3, p. 112.
10. Musaev K.K., Abdullaev F.Z., Shihieva L.S., Aliev R.A., Musaev O.G. Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2012, № 3, pp. 14-22.
11. Kremneva L.V., Nelaev VS., Efanov Y.M., Gibel'gaus M.A., Abaturova O.V Clinical Pharmacology and Therapy, 2011. Volume 20, № 3, pp. 86-89.
12. Gelis L.G., Shibeko N.A., Medvedeva E.A., Ostrovskiy Y.P., Kolyadko M.G. Eurasian Journal of Cardiology, 2012, № 2, pp. 31-38.
13. Kondrikova N.V., Karetnikova V.N., Ivanov S.V., Osokina A.V., Zinets M.G., Gaifulin R.A. Creative cardiology, 2015, № 3, pp. 16-25.
14. Akchurin R.S., Shiryaev A.A. Rukovodstvo po aterosklerozu i ishemicheskoy bolezni serdtsa [Guide about atherosclerosis and ischemic heart disease].
E.I. Chazov, V.V. Kuharchuk, S.B. Boytsov (eds). Moscow: Media Medika, 2007, 740 p.
