CC BY
13
Г.В. КЛОЧКОВА, М.А. ПОПОВА
G.V. KLOCHKOVA, M.A. POPOVA
ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ С ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ
FACTORS OF CARDIOVASCULAR
RISK FOR PATIENTS WITH IMMUNO-INFLAMMA TORY JOINT DISEASES IN KHANTY-MANSIISKY AUTONOMOUS OKRUG
Изучены факторы сердечно-сосудистого риска у 124 больных иммуновос-палительными заболеваниями суставов, из них 68 - с ревматоидным артритом, 29 - c псориатическим артритом, 27 - с анкилозирующим спондилитом.
The aim of the present study was to assess cardiovascular risk for 124 patients with arthr^s (68 - with rheumatoid arthritis, 29 - with psoriatic arthritis, 27 - with ankylosing spodylitis).
Ключевые слова: кардиоваскулярные нарушения, ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит.
Key words: cardiovascular disorders, rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, an-kylosing spodylitis.
В последние годы внимание клиницистов обращено на частое сочетание ревматических иммуновоспалительных заболеваний и сердечно-сосудистой патологии. Становится также очевидным, что хронические ревматические заболевания если и не приводят непосредственно к летальному исходу, то достоверно сокращают продолжительность жизни больных, в частности, вследствие индуцирования раннего атеросклероза и связанных с последним сосудистых катастроф [1; 2].
Увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте ревматических заболеваний и ассоциируется с наличием дополнительно к классическим факторам риска атеросклероза -повышенный индекс массы тела (ИМТ), артериальная гипертензия (АГ), ги-перхолестеринемия и других новых гуморальных факторов риска, связанных с воспалительным процессом интерлейкин-6, С-реактивный белок, фактор von Willebrand и др.). Кроме того, подтверждены данные о важной роли циклоокси-геназы-2 - зависимого воспаления в развитии и прогрессировании атероскле-ротического поражения сосудов, что составляет основу современной концепции воспалительной природы атеросклероза [2; 3].
Известно, что системные аутоиммунные заболевания могут способствовать формированию атеросклеротического процесса, хотя механизмы ускоренного атерогенеза при иммуновоспалительных заболеваниях суставов остаются во многом неясными. Существует настоятельная необходимость исследовать региональные особенности сердечно-сосудистого риска, поскольку
известно, что климатические условия также оказывают влияние на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель исследования.
Изучить факторы сердечно-сосудистого риска у больных иммуновоспали-тельными заболеваниями суставов ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе.
Материал и методы исследования.
Обследовано 124 больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе, из них мужчин -44, женщин - 80; возраст от 19 до 73 лет (средний возраст - 46,6±8,35 лет).
Критерием включения в исследование было наличие подтвержденного иммуновоспалительного заболевания суставов - РА, ПсА и АС.
Гоуппы наблюдения составили:
- 68 больных ревматоидным артритом;
- 29 больных псориатическим артритом;
- 27 больных анкилозирующим спондилитом.
Контрольную группу составили 25 здоровых лиц (11 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 32 до 59 лет (средний возраст 44,9±9,3 лет), проживающих в г. Сургуте.
Всем больным проводили общеклиническое обследование, а также оценивали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: традиционные (статус курения, наличие избыточной массы тела и абдоминального ожирения, наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, ги-перхолестеринемия, сахарный диабет) и дополнительные (уровень фибриногена, С-реактивного белка (СРБ)).
В группах больных РА, ПсА и АС была проведена оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), рекомендованной Европейским обществом кардиологов (2003), в которой учитывается пол, возраст, уровень систолического артериального давления и общего холестерина, статус курения.
Результаты исследования.
По результатам анамнеза, клинического и лабораторного обследования больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов и контрольной группы здоровых лиц, проживающих в г. Сургуте, оценили частоту встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска - факта курения, гиперхолесте-ринемии, избыточной массы тела, повышения С-реактивного белка и сопутствующих заболеваний - артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, абдоминального ожирения (табл. 1).
Средний возраст больных РА составил 49,07±1,66 лет, ПсА - 48,61±1,35 лет, АС - 43,4±1,65 лет. Средний возраст у пациентов с АС был достоверно меньше, чем у больных РА (р=0,038) и ПсА (р=0,049). Больные РА и ПсА по возрасту не различались.
Среди находившихся под диспансерным наблюдением больных РА 79,4% составили женщины и 20,6% - мужчины; в группе пациентов с ПсА 87,8% - женщины и 17,2% - мужчины; в группе больных АС 7,4% - женщины и 92,6% - мужчины.
Все пациенты проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа в климатических условиях Севера более двадцати лет.
Статус курения в контрольной группе здоровых лиц отмечен с такой же частотой, как и в группах больных РА и ПсА. В группе пациентов АС курение встречалось достоверно чаще, чем в группе здоровых лиц (z=2,091, p=0,036),
что можно объяснить преобладанием больных мужского пола среди пациентов, страдающих АС.
Очевидно, по этой же причине среди пациентов с иммуновоспалитель-ными заболеваниями суставов курение встречалось у больных АС чаще, чем у больных РА ^=3,913, p=0,000) и ПсА £=3,431, p=0,000), большую часть которых составляли женщины.
Длительность курения в группах больных с РА и ПсА не отличалась от показателей контрольной группы, однако в группе больных с АС была достоверно выше, чем в группе здоровых лиц ф=0,000).
Таблица 1
Частота факторов сердечно-сосудистого риска у больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов и здоровых лиц контрольной группы, проживающих на Севере
Факторы риска Контроль (здоровые), п=25 абс. (%) РА, ПсА, АС,
сердечно-сосудистых п=68 п=29 п=27
заболеваний абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Курение 5 (20) 8 (11,7) 2 (6,8) 14 (51,8)*
Наследственность по АГ 7 (28) 52 (74,4)*** 20 (68,9)** 14 (51,8)
Сахарный диабет 2-го типа 0 (0) 3 (4,4) 2 (6,9) 2 (7,4)
Абдоминальное ожирение 0 (0) 48 (70,6)*** 27 (93,1)*** 18 (66,6)***
ИМТ > 25кг/м2 5 (20) 48 (70,6)*** 27(93,1)*** 18 (66,7)*
Холестерин > 5,0 ммоль/л 0 (0) 43 (63,2)*** 23 (79,3)*** 13 (48,1)***
СРБ > 10 мг/л 0 (0) 37 (54,4)*** 10 (34,5)* 11 (40,7)*
Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий между группами здоровых лиц и больных с РА, ПсА и АС х2. Достоверность определялась по z-критериям, критерию Крускала-Уоллиса.
Средние показатели длительности АГ и стажа курения, уровня общего холестерина и С-реактивного протеина, окружности талии представлены в таблице 2.
Отягощенная наследственность по АГ достоверно чаще отмечалась в группах больных РА £=3,845, p=0,000) и ПсА £=2,724, p=0,006), чем у здоровых лиц контрольной группы. Статистически значимых различий по данному фактору риска между больными АС и контрольной группой не выявлено. В группах больных с РА, АС и ПсА отягощенная наследственность по АГ встречалась с одинаковой частотой.
Таблица 2
Средние показатели возраста, длительности курения, окружности талии, общего холестерина и С-реактивного белка у больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов
и лиц контрольной группы в условиях Севера (М±m)
Факторы риска сердечно- Контроль (здоровые), п=25 РА, ПсА, АС,
сосудистых заболеваний п=68 п=29 п=27
Возраст, лет 46,07±1,75 49,07±1,86 48,61±1,35 43,4±1,65
«Северный стаж» 23,25±1,35 22,52±1,48 25,81±1,57 24,26±2,25
Длительность курения, лет 17,5±1,25 18,5± 1,55 22,0±1,0** 23,28±1,08**
Окружность талии, см 87,65±1,25 96,87±1,88* 101,23± 1,26*** 96,47±2,34*
ИМТ, кг/м2 26,34±0,86 27,62±0,98 28,86±0,75 27,33±1,26
СРБ, мг/л 5,06±0,24 30,03±5,7* 13,6±3,69* 16,93±6,11
Общий холестерин, ммоль/л 4,55±0,21 5,47±0,19 5,9±0,33** 5,22±0,23*
Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий между группами здоровых лиц и больных с РА, ПсА и АС по критерию Н.
По частоте сопутствующего сахарного диабета 2-го типа между группами больных с РА, ПсА и АС достоверных различий не отмечено.
Повышение индекса массы тела >25 кг/м2 встречалось достоверно чаще, чем в контрольной группе, при РА ^=4,134, р=0,000), ПсА ^=5,174, р=0,000) и АС ^=3,108, р=0,002). Среди больных ПсА доля пациентов с повышенной массой тела была достоверно больше, чем в группе больных РА £=2,158, р=0,031) и АС £=2,149, р=0,032).
Гиперхолестеринемия > 5,0 ммоль/л достоверно чаще, чем в контрольной группе, регистрировалась у больных РА £=5,185, р=0,000), ПсА £=5,600, р=0,000) и АС £=3,683, р=0,000). Достоверных различий по частоте гиперхолестерине-мии между группами больных РА, ПсА и АС выявлено не было.
Средние показатели уровня общего холестерина были достоверно выше, чем в контрольной группе, у больных ПсА (р=0,002) и АС (р=0,037), но не отличались от уровня здоровых лиц у пациентов с РА.
Повышение СРБ > 10 мг/л зарегистрировано во всех группах больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов и чаще встречалось при РА, чем при ПсА и АС. В контрольной группе уровень СРБ > 10 мг/л не зарегистрирован ни в одном случае.
Средний уровень СРБ был достоверно выше, чем в контрольной группе, у пациентов с РА (р = 0,010) и ПсА ^ = 0,037), у больных АС не отличался от показателей здоровых лиц. Статистически значимых различий по уровню СРБ между группами больных с РА и ПсА не выявлено.
Абдоминальное ожирение в группе больных ПсА регистрировалось достоверно чаще, чем у больных РА (р=0,038) и АС (р=0,049).
Средние показатели окружности талии (ОТ) в группе больных ПсА и АС были достоверно выше, чем в контрольной группе (р=0,000, р=0,002); у больных ПсА были больше, чем у пациентов с РА (р=0,030) и АС (р=0,038).
Кардиоваскулярные болезни являются одной из причин преждевременной летальности при хронических ревматических заболеваниях, в частности при
ревматоидном артрите. Тенденция к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА [56].
Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у больных с им-муновоспалительными заболеваниями суставов проведена нами по шкале SCORE, в которой учитываются показатели систолического АД, уровень общего холестерина, возраст, пол больных и статус курения.
Результаты исследования суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у больных РА, ПСА, АС и контрольной группы здоровых лиц, проживающих на Севере, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сердечно-сосудистый риск у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов и здоровых лиц контрольной группы
Сердечнососудистый риск Контроль (здоровые), n=25, из них: 15 - муж., 10 - жен. РА, n=68, из них: 4 - муж., 64 - жен. ПсА, n=29, из них: 4 - муж., 25 - жен. АС, n=27, из них: 23 - муж., 4 - жен.
Низкий 23 (92,0) 28 (41,2)* 6(20,7)* 11 (40,7)
муж. 2 (13,3) 0 (0) 0 (0) 7 (30,4)
жен. 10 (100,0) 28 (43,7) 6 (24,0)* 4 (100,0)
Средний 2 (8,0) 20 (29,4)* 11 (37,9)* 4 (14,8)
муж. 1 (0) 4 (100,0)* 0 (0) 4 (17,4)
жен. 0 (0) 16 (25,0) 11 (44,0) 0 (0)
Умеренный 0 (0) 18 (26,5)* 10 (34,5)* 12(44,4)*
муж. 0 (0) 0 (0) 4 (100,0)* 12(52,2)*
жен. 0 (0) 18 (28,1) 6 (24,0) 0 (0)
Высокий 0 (0) 2 (2,9) 2 (6,9) 0 (0)
муж. 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
жен. 0 (0) 2 (3,1) 2 (8,0) 0 (0)
Очень высокий 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
муж. 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
жен. 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Примечание: муж. - мужчины; жен. - женщины; *р<0,05 - достоверность различий между контрольной группой здоровых лиц и группами больных с РА, ПсА и АС по критерию х2.
В контрольной группе здоровых лиц, проживающих на Севере, низкий сердечно-сосудистый риск выявлен в 92,0%, средний - в 8,0% случаев, умеренный, высокий и очень высокий риск ни в одном случае. Следует отметить, что средний риск в контрольной группе выявлен только у мужчин.
У больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов наблюдалось достоверное увеличение доли лиц со средним и умеренным сердечнососудистым риском по сравнению с контрольной группой.
В группе пациентов с РА низкий сердечно-сосудистый риск составил 41,2%, средний - 29,4%, умеренный - 26,5%, высокий - 2,9%.
В группе больных ПсА доля пациентов с низким сердечно-сосудистым риском была достоверно меньше, чем при РА, и составила 20,7%, со средним -37,9%, умеренным - 34,5%, высоким - 6,9%.
При АС низкий сердечно-сосудистый риск отмечен в 40,7% случаев, средний - в 14,8%, умеренный - в 44,4%, высокий риск не зарегистрирован.
Среди пациентов мужского пола низкий сердечно-сосудистый риск зафиксирован только при АС. Все больные мужского пола с РА отнесены к пациентам со средним сердечно-сосудистым риском. Все мужчины с ПсА отнесены к группе с умеренным сердечно-сосудистым риском.
Среди женщин с РА и ПсА выявлены больные с низким, средним, умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском, в то время как у женщин с АС отмечен только низкий сердечно-сосудистый риск.
Следует отметить, что высокий сердечно-сосудистый риск у больных РА и ПсА выявлен только у женщин.
Пациенты с иммуновоспалительными заболеваниями суставов предъявляли жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, головную боль, головокружение, отечность стоп и голеней (табл. 4).
Клинические проявления кардиоваскулярных нарушений чаще наблюдались у больных РА и ПСА, чем у больных АС.
Таблица 4
Клинические проявления кардиоваскулярных реакций у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов
РА, ПсА, АС,
Показатель п=68 п=29 п=27
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Боли в области сердца 3 (4,4) 2 (6,9) 1 (3,7)
Одышка 10 (14,7) 2 (6,9) 2 (7,4)
Сердцебиение 15 (22,0) 6 (20,6) 0 (0)*
Головная боль 18 (26,5) 11 (37,9) 2 (7,4)*Л
Головокружение 8 (11,7) 2 (6,9) 0 (0)*
Отечность голеней 2 (2,9) 1(3,4) 0 (0)
Примечание: *р<0,05 - достоверность различий'с группой больных РА; Лр<0,05 -достоверность различий между группами больных ПсА и АС по критерию х2.
Анализ сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов, диагностированных при традиционном объеме обследования, показал высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца (табл. 5).
Таблица 5
Частота встречаемости сердечно-сосудистых патологий при ревматоидном, псориатическом артритах и анкилозирующем спондилите по данным амбулаторных карт
Сердеч но-сосудистые заболевания РА, п=68 абс. (%) ПсА, п=29 абс. (%) АС, п=27 абс. (%)
Артериальная гипертензия 36 (52,9) 15 (51,7) 7 (25,9)
Стенокардия ФК II 2 (2,9) 0 (0) 0 (0)
Инфаркт миокарда 1 (1,5) 0 (0) 0 (0)
ОНМК 1(1,5) 0 (0) 0 (0)
Фибрилляция предсердий 2 (2,9) 2 (6,9) 0 (0)
Брадиаритмия 0 (0) 0 (0) 0 (0)
ЖЭС 7 (10,3) 4 (13,8) 5 (18,5)
НЖЭС 29 (42,6) 11 (37,9) 9 (33,3)
Блокада левой ножки пучка Гиса 1 (1,5) 1 (3,4) 0 (0)
Блокада правой ножки пучка Гиса 0 (0) 1 (3,4) 0 (0)
АВ-блокада первой степени 1 (1,5) 2 (6,9) 3 (11,1)
Суправентрикулярная тахикардия 8 (11,8) 4 (13,8) 3 (11,1)
Примечание: все различия между группами РА, ПсА и АС недостоверны.
АГ была зарегистрирована в 52,9% случаев у больных с РА, ПсА в 51,7% случаев, АС - 25,9%, что свидетельствует о высокой распространенности артериальной гипертонии в данной группе пациентов.
Известно, что сосудистые катастрофы, связанные с атеросклеротиче-ским поражением сосудов, - частые причины преждевременной летальности при РА, при котором отмечено более чем двукратное увеличение смертности от инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с популяционной [55].
Артериальная гипертензия у больных с РА регистрировалась достоверно чаще, чем у больных АС £=2,156, р=0,031). Статистически значимых различий по частоте встречаемости АГ между группами пациентов с РА и ПсА, а также - ПсА и АС выявлено не было.
В обследованных нами группах больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов стенокардия была зарегистрирована только у одного из 68 больных РА, что составило 2,9%; инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у одного пациента с РА (1,5%); перенесенное ранее ОНМК в 1,5%, также было зарегистрировано только у одного больного РА (1,5%).
Среди нарушений ритма сердца у больных с заболеваниями суставов наиболее часто встречалась экстрасистолия: у 36 больных РА (52,9%), 15 пациентов с ПсА (51,7%) и 14 больных АС (51,8%).
Наджелудочковая экстрасистолия отмечена в 42,6% случаев у больных РА, в 37,9% у пациентов с ПсА и в 33,3% у больных АС. Желудочковая экстрасистолия выявлена при РА, ПСА и АС, соответственно в 10,3, 13,8 и 18,5% случаев.
Суправентрикулярная тахикардия выявлена у больных с РА в 11,8% случаев, с ПсА - в 13,8%, с АС - в 11,1%. Пароксизмы фибрилляции предсердий были зарегистрированы в группе больных РА в 2,9%, при ПсА - в 6,9% случаев.
Атриовентрикулярная блокада 1-й степени отмечена у 11,1% больных АС, 6,9% - больных с ПсА и 1,5% случаев при РА. Блокады ножек пучка Гиса отмечены у больных с РА в одном случае (1,5%), с ПсА - в двух случаях (6,9%) и не зарегистрированы у больных АС.
Выводы.
1. В климатических условиях Севера у больных с иммуновоспалитель-ными заболеваниями суставов наблюдается достоверное увеличение доли лиц со средним, умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению
с контрольной группой здоровых лиц. Низкий суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE у больных РА встречается в 41,2%, средний - в 29,4%, умеренный - в 26,5%, высокий - 2,9% случаев. При ПсА низкий риск регистрируется в 20,7%, средний - в 37,9%, умеренный - 34,5%, высокий - 6,9% случаев. При АС низкий риск отмечен в 40,7%, средний - в 14,8%, умеренный -44,4% случаев. В контрольной группе здоровых лиц низкий риск встречается в 92,0%, средний - в 8% случаев.
2. У больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов достоверно чаще выявляются гиперхолестеринемия, повышение массы тела, отягощенная наследственность по АГ, чем у здоровых лиц, проживающих на Севере. Среди традиционных факторов сердечно-сосудистого риска факт курения отмечен чаще при АС, чем при РА и ПсА. По частоте встречаемости гиперхолестери-немии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии различий между группами РА, ПсА и АС не выявлено.
Литература
1. Navarro-Cano, G. Association of mortality with disease severity in rheumatoid arthritis, independent of comorbidity [ТехЦ / Navarro-Cano, G., Del Rinson, I., Pogosian, S. et al. // Arthr. Rheum. - 2003. - Vol. 48. - № 9. - P. 2425-2433.
2. Dessein, P. H. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis versus osteoartritis: acute phase response related descreased insulin sensitivity and high - density lipoprotein cholesterol as well as clustering of metabolic syndrome features in rheumatoid arthritis [Тех^ / Dessein, P.H., Stanwix, A.E., Joffe, B.I. // Arthr. Res. - 2002. - Vol. 5. - P. 5.
3. Peters, M. J. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spodylitis and psoriatic arthritis [ТехЦ / Peters M.J., van der Horst-Bruinsma I.E., Dijkmans B.A. // Semin. Arthr. Rheum. - 2004. - Vol. 34. - P. 585-592.
ББК 54.10-3(2Рос-6Хан)+54.181.2(2Рос-6Хан) УДК 616.12(571.122)+616.72(571.122) К 50
