CC BY
265
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.12. - 008.1
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗВИТИИ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
O.A. Кисляк, Н.В. Малышева, H.H. Чиркова
Российский государственный медицинский университет, Москва
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, фактор риска, атеросклероз, пожилой возраст
Key words: aged, cardiovascular disease in adult life, hypertension, risk factor
Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах. К ним относятся: коронарная болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть), цереброваскулярные болезни (транзиторная ишемическая атака и инсульт) и заболевания периферических артерий (перемежающаяся хромота и гангрена конечностей). Наиболее значимыми формами сердечно-сосудистой патологии с позиции заболеваемости и смертности являются коронарная болезнь сердца и инсульт, так как именно с ними связано более 70% всех летальных исходов сердечно-сосудистого генеза. К 2020 г. коронарная болезнь сердца и инсульт станут главной причиной смерти и инвалидности во всем мире. Именно поэтому борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их причинами является основной задачей кардиологии XXI в. Решающее влияние на прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности могут оказать не только внедрение в практику современной медицины высокоэффективных технологий, лечебных методик и новых медикаментозных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, но, прежде всего, профилактические мероприятия в виде как первичной, так и вторичной профилактики, направленные на ликвидацию непосредственных причин патологических процессов в артериях.
Как известно, морфологическим субстратом коронарной болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний являются атеросклероз и атеротромбоз. Современные представления о патофизиологии атеросклероза привели к пониманию главенствующей роли целого ряда факторов в формировании атеросклеротического процесса в артериях и возникновении атерот-ромбоза. Сформулирована концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которая, с одной стороны, базируется на данных фундаментальных исследований атеросклероза как патологического состояния, а с другой, является следствием заключений по итогам проспективных популяционных исследований, в первую очередь Фремингемского в 60-е годы прошлого столетия, и некоторых других, прежде всего исследования МБР1Т. Именно данные этих исследованиий показали, что наличие тех или иных биохимических или физиологических характеристик у определенных представителей популяции, а также особенности образа жизни, наследственности и др. позволяют определить у них риск сердечно-сосудистых заболеваний и отдаленный прогноз не только сердечно-сосудистой заболеваемости, но и смертности. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что устранение факторов риска играет важнейшую роль
как в первичной, так и во вторичной профилактике болезней сердечно-сосудистой системы.
Что же представляют собой факторы риска? С эпидемиологической точки зрения это характеристика человека или популяции в различные периоды жизни, ассоциированная с повышенным риском болезни в будущем. Таким образом, к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся состояния, при наличии которых повышается вероятность атеросклеротичес-кой болезни в любых ее проявлениях в отдаленном периоде. Это могут быть особенности образа жизни (употребление пищи, богатой насыщенными жирами; курение; употребление алкоголя; низкая физическая активность), биохимические и физиологические параметры (повышенное АД; дислипидемия; гипергликемия и сахарный диабет; ожирение; тромбогенные факторы) и индивидуальные характеристики (возраст; пол; семейный и индивидуальный анамнез).
Факторы риска обычно подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
• Модифицируемые ^ Повышенное АД ^ Курение
^ Дислипидемия
■ Повышение ЛПНП
■ Повышение ТГ
■ Снижение ЛПВП ^ Сахарный диабет
^ Ожирение ^ Диетические факторы ^ Низкая физическая активность ^ Тромбогенные факторы ^ Чрезмерное употребление алкоголя
• Немодифицируемые
^ Индивидуальный анамнез ССЗ ^ Семейный анамнез ССЗ ^ Возраст > Пол
Это деление основано на представлении о том, что модифицируемые факторы риска, такие, как курение, можно исключить, или на них можно влиять, и именно они являются объектом воздействия в рамках профилактических мероприятий. Что касается немодифицируемых факторов риска, таких, как возраст или пол, их влияние исключить невозможно, но их можно и нужно учитывать для выделения групп с по-
вышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Значение многих факторов риска, таких, как артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, курение, сахарный диабет и др., для определения прогноза сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в настоящее время хорошо известно и подтверждено данными многочисленных проспективных исследований в больших популяционных группах. Известно, что три основных фактора — дислипидемия, курение и артериальная гипертония — или их сочетание ответственны за более 75% сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. Значение других факторов риска уточняется, а наши представления о них постепенно расширяются. Так, в последние годы активно изучается связь различных биохимических нарушений и физиологических характеристик с повышением риска сердечнососудистых заболеваний. Появляются новые факторы риска, такие, как гомоцистеин, С-ре-активный протеин, липопротеид (а), ингибитор активации плазминогена-1 и др. Поэтому в настоящее время не существует полностью уточненного и окончательного «перечня» факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, хотя главные их представители уже известны. Следует также помнить о том, что эти факторы часто присутствуют у человека в определенных сочетаниях, при этом риск атеросклероза как многофакторного заболевания не суммируется, а приумножается. Хорошо известно, что риск различных проявлений атеросклеротической болезни, таких, как коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических артерий, у любого человека возрастает экспоненциально при наличии двух факторов риска и более. Данные 20-летнего наблюдения за лицами, принимавшими участие в исследовании NHANES-I, показали, что при наличии 4 факторов риска риск коронарной болезни сердца увеличивается в 5 раз. Сходные данные были получены во Фремингемском исследовании.
Таким образом, существующая концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет с использованием различных алгоритмов прогноза рисков применять различную стратегию профилактики атеросклероза (попу-ляционную и в группах высокого риска) и стремиться к главной цели, а именно максимально возможному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Немодифицируемые факторы риска
Семейный и индивидуальный анамнез.
Наличие в семейном анамнезе случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта является одним из наиболее важных и определяющих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP ATP III) дает такое определение семейного анамнеза преждевременно возникающей коронарной болезни сердца, как достоверный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца или другого родственника мужского пола (брат, сын) первой линии или у матери и другой родственницы первой линии (сестра, дочь) в возрасте до 65 лет.
Наличие у конкретного человека сердечнососудистого заболевания резко повышает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Так, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, риск повторного инфаркта в 5—7 раз выше и в 3—4 раз выше риск инсульта, а у больных с атеросклерозом периферических артерий риск инфаркта в 2—3 раза выше. Поэтому все пациенты с сердечно-сосудистым заболеванием относятся к группе очень высокого риска.
Возраст и пол. Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом почти линейно. У пожилых больных после перенесенного инфаркта миокарда более высокий последующий риск смерти, чем у молодых, и влияние возраста преобладает над всеми другими факторами риска. У мужчин этот риск больше, чем у женщин, почти вплоть до 75-летнего возраста, когда частота сердечно-сосудистых заболеваний выравнивается. До 55 лет их частота среди мужчин в 3—4 раза больше, чем у женщин. После 55-летнего возраста темп увеличения случаев коронарной болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний у мужчин снижается, а у женщин нарастает. По сравнению с мужчинами у женщин коронарная болезнь сердца возникает в среднем на 10 лет позднее. Инфаркт миокарда и внезапная смерть бывают у женщин чаще в возрасте старше 55 лет, что на 20 лет позднее, чем у мужчин.
Модифицируемые факторы риска
Курение является одним из важнейших модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Считается, что курение — главная причина смерти, которую можно пре-
дотвратить. В многочисленных проспективных исследованиях доказано, что курение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по сравнению с некурящими у тех, кто курит 20 сигарет в день, риск коронарной болезни сердца в 2—3 раза выше. У курильщиков повышен риск не только коронарной болезни и инфаркта миокарда, но и внезапной смерти, ишемического инсульта, аневризмы аорты и заболевания периферических артерий, т. е. всех атеросклеро-тических болезней. Причем риск, безусловно, зависит от количества сигарет. Прекращение курения повышает вероятность выживания, смертность у бросивших курить через 3 года после прекращения курения достигает таковой у некурящих. По данным ряда исследований, прекращение курения приводит к снижению риска первичного коронарного события на 65%, а ни-котинзаместительная терапия позволяет бывшим курильщикам сохранить воздержание от курения.
Чрезмерное употребление алкоголя оказывает отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему и другие органы и системы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, повышается АД, возникают предрасположенность к электрической нестабильности миокарда с про-аритмогенным действием, поражение почек, печени, нервной системы, меняется характер питания, что приводит к дефициту витаминов группы В. Алкоголь влияет на психический и социальный статус. Чрезмерное употребление алкоголя ведет к увеличению общей и сердечно-сосудистой смертности, в особенности от инсульта. В то же время умеренное употребление алкоголя, возможно, оказывает протекторное влияние на сердечно-сосудистую систему в сравнении с полным отказом от алкоголя в рамках как первичной, так и вторичной профилактики. По некоторым данным, умеренное употребление алкоголя способствует повышению уровня липоп-ротеидов высокой плотности, а также оказывает разнообразное положительное влияние на фиб-ринолиз и первичный гемостаз. Тем не менее, понятие «умеренное употребление алкоголя» (обычно под ним понимают прием до 30 г алкоголя в день в пересчете на чистый этанол) и понятие «чрезмерное употребление алкоголя» для разных пациентов может быть различным. Так, для женщин, обычно с более низкой массой тела и особенностью печеночного метаболизма, безопасная мера алкоголя, вероятно, должна
быть более низкой. Кроме того, следует учитывать и наличие сопутствующих заболеваний. В связи с этим рекомендация по употреблению алкоголя должна быть строго индивидуальной, а принципиальный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний — это максимально уменьшить употребление алкоголя.
Характер питания оказывает значительное влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний. В основном характер питания способствует развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний через воздействие на другие факторы риска: ожирение, АГ, дислипидемию. В ряде исследований доказано, что употребление пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином, связано с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. По данным исследования Oslo Diet Heart Study, диета с низким содержанием жира и холестерина снижает риск повторного инфаркта миокарда на 37% в течение 5 лет и летальность при инфаркте в течение 11-летнего наблюдения на 44%. Мета-анализ исследований разной продолжительности позволяет утверждать, что при длительности исследований более 2 лет риск снижается не менее чем на 24%, в сравнении с 4% его снижения в менее продолжительных исследованиях. ВОЗ рекомендует оптимальный уровень потребления различных компонентов диеты, который можно использовать в различных схемах профилактических мер (таблица).
Малоподвижный образ жизни и низкая физическая активность. Низкая физическая активность — один из самых частых модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пожилые пациенты, которые и так составляют группу наиболее высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, ведут малоподвижный образ жизни. По данным
проспективных эпидемиологических исследований, малоподвижный образ жизни связан с повышенным риском смерти от всех причин, повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе коронарной болезни сердца. Мета-анализ 27 исследований показал, что у лиц с малоподвижным образом жизни этот риск в 2 раза выше, чем у физически активных. Даже незначительное изменение образа жизни с умеренной физической нагрузкой в среднем и пожилом возрасте значительно улучшает прогноз в отношении как сердечно-сосудистой, так и общей смертности. Это, вероятно, в основном связано с тем, что физическая активность соотносится с другими факторами риска сердечнососудистых заболеваний. Рекомендуемая в настоящее время минимальная физическая активность составляет 30 мин нагрузки умеренной интенсивности ежедневно, в среднем 150 мин в неделю.
Артериальная гипертония является одним из важнейших факторов риска, и ее наличие в самых разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Распространенность артериальной гипертонии достигает 40% в популяции; 9—24% — среди подростков и лиц молодого возраста и 75% — среди пожилых людей. В настоящее время оптимальным давлением считается АД < 120/80 мм рт. ст., давлением АД < 130/85 мм рт. ст., высоким нормальным АД 130—139/85—89 мм рт. ст., а артериальной гипертонией АД > 140/90 мм рт. ст.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с АГ, не вызывает никаких сомнений и подтвержден многочисленными эпидемиологическими исследованиями. Артериальная гипертония приводит к поражению органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия, утолщение комплекса интима-медиа различных артерий, нарушение функции почек), возникновению таких заболеваний, как коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и др.
В целом чем выше АД, тем выше сердечнососудистый риск. Значение имеет повышение как диастолического, так и систолического давления. Однако по последним данным, повышение систолического АД связано с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем диастолического. Не только систолическое и диастолическое АД связано с
Рекомендации по характеру питания
Компоненты пищи Рекомендуемое количество
Насыщенные жирные кислоты, % Е <10
Полиненасыщенные жирные кислоты, % Е 3-7
Пищевые волокна, г/сут 27-40
Фрукты и овощи, г/сут 1400
Бобовые, орехи, зерновые, г/сут 130
Рыба, г/сут 120
Соль, г/сут <6
Холестерин, мг/сут <300
высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, связь сердечно-сосудистых заболеваний с пульсовым АД не менее значима.
Особенно значительна роль АГ в пожилом возрасте. По данным многочисленных исследований ^у81-Еиг, Syst-CЫna и др.), антигипер-тензивная терапия пожилых пациентов в возрасте до 80 лет позволяет значительно снизить частоту коронарной болезни сердца, инсульта и других атеросклеротических заболеваний, а наличие изолированной систолической гипертен-зии, особенно характерной для лиц пожилого возраста, связано с наибольшим риском сердечно-сосудистых событий как летальных, так и нелетальных.
Не вызывает сомнений, что основной целью контроля АД является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Признано, что снижение АД само по себе оказывает благоприятное влияние на прогноз. Так снижение диастолического АД на 5—6 мм рт.ст. снижает риск инсульта на 42%, а риск сердечно-сосудистых событий — на 15%. Мероприятия по снижению АД должны включать немедикаментозные методы и антиги-пертензивную медикаментозную терапию.
Дислипидемия. Генетические, морфологические и эпидемиологические исследования показали первостепенную роль липидов и липоп-ротеидов в атеросклеротическом поражении артерий и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, и первичная, и вторичная профилактика этих заболеваний невозможна без коррекции дислипидемий. На сегодняшний день имеются убедительные данные многочисленных исследований о безусловном улучшении прогноза и снижении сердечно-сосудистого риска у лиц, получавших гиполипиде-мическую терапию, в особенности статинами, у которых нормализовался липидный профиль.
Повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. В крупных популяционных исследованиях впервые доказано, что повышение уровня общего холестерина является важным фактором, повышающим риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ранние ориентировочные исследования, такие, как Фремингемское и МБР1Т, показали, что высокий уровень общего холестерина тесно связан с повышенной частотой ИБС. В последующем обнаружено, что повышение уровня общего холестерина на 10% связано с
увеличением риска коронарной болезни сердца на 38% у мужчин 55—64 лет. В то же время большие различия в летальности от коронарной болезни при одинаковом уровне общего холестерина в различных странах свидетельствуют, что на нее большое влияние оказывают и другие факторы сердечно-сосудистого риска.
Отношение уровня общего холестерина и частоты сердечно-сосудистых заболеваний почти полностью зависит от уровня липопротеидов низкой плотности, основного атерогенного ли-попротеида. В США Национальная образовательная программа по холестерину ^СЕР) в разделе II — «Лечение взрослых больных» — определила риск в зависимости от уровня липо-протеидов низкой плотности (ЛПНП) следующим образом: ЛПНП > 4,1 ммоль/л — высокий риск; ЛПНП от 3,4 до 4,1 ммоль/л — пограничный высокий риск; ЛПНП < 3,4 ммоль/л — желаемый уровень.
Данные клинических исследований показывают пользу снижения липопротеидов низкой плотности при первичной и вторичной профилактике. Если гиполипидемическая терапия статинами снижает средний уровень липопроте-идов низкой плотности на 25%, то относительный риск обострения коронарной болезни сердца (несмертельного инфаркта миокарда и смерти от коронарной болезни сердца) уменьшается на 31%. В некоторых исследованиях с использованием серии ангиографий для оценки стеноза коронарных артерий обнаружено, что гиполи-пидемическая терапия статинами способна задержать прогрессирование или вызвать регресс атеросклеротических изменений в артериях.
Снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Уровень этих липопротеидов в сыворотке крови коррелирует обратно пропорционально с частотой сердечно-сосудистых заболеваний. Роль снижения их уровня как независимого и значимого предиктора коронарной болезни сердца показана в серии крупных эпидемиологических исследований. По данным этих исследований, чем ниже уровень липопротеидов высокой плотности, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний (различие в уровне этих липопротеидов на 0,03 ммоль/л дает различие в риске коронарной болезни сердца на 2—3%). Это относится и к мужчинам, и к женщинам, к пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний, и к больным коронарной болезнью сердца. Часто снижение уровня липопротеидов высокой
плотности сочетается с гипертриглицеридемией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, курением и малоподвижным образом жизни, что отражается на увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Повышение уровня триглицеридов. Значение повышения уровня триглицеридов как независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний до последнего времени признавалось не всеми исследователями. Считается, что их желаемый уровень составляет 1,7 ммоль/л. Безусловно, гипертриглицеридемия связана с повышенным риском коронарной болезни сердца. У лиц с наивысшим уровнем триглицеридов относительный риск первого коронарного события в 2 раза превышает таковой у лиц с их низким уровнем. Тем не менее, данные других исследований противоречивы. По данным мета-анализа 17 популяционных исследований, повышение уровня триглицеридов на 1 ммоль/л связано с повышением риска коронарной болезни сердца у мужчин на 32%, у женщин на 76%. Есть данные, что концентрация триглицеридов коррелирует с тяжестью атеросклеротической болезни и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Другие липидные факторы. В настоящее время получены новые данные о сердечно-сосудистых заболеваниях, и прежде всего о коронарной болезни сердца, имеющие клиническое значение и способные изменить представление о значении некоторых липидов в определении сердечно-сосудистого риска.
Некоторыми исследователями обнаружено, что концентрация аполипопротеида А и аполи-попротеида В является лучшим предиктором коронарной болезни сердца, чем уровень общего холестерина или других липопротеидов. Чем больше отношение аполипопротеида А к апо-липопротеиду В, тем меньше риск коронарной болезни сердца. Это связано с тем, что аполи-попротеид А является главным белковым компонентом липопротеидов высокой плотности, аполипопротеид В — липопротеидов низкой, промежуточной и очень низкой плотности и хи-ломикронов. Так как хиломикроны в сыворотке крови натощак не определяются, то уровень аполипопротеида В фактически отражает содержание в плазме атерогенных липопротеидов и поэтому является хорошим маркером риска ате-росклеротической болезни.
Липопротеид (а) также является независимым фактором риска коронарной болезни сердца. Если повышен уровень и липопротеидов низкой плотности, и липопротеида (а) в сыворотке, риск коронарной болезни сердца возрастает многократно, поэтому считается, что липопротеид (а) имеет наибольшее значение для определения тактики в отношении других модифицируемых факторов риска, особенно липопротеидов низкой плотности. В то же время роль липопротеида (а) значительно более весома. Хотя функция, которую он выполняет, не совсем ясна, предполагается, что в связи с большим сходством между ним и плазминогеном он может подавлять эндогенный фибринолиз, вступая в конкурентные отношения с плазминогеном либо повышая выработку ингибитора активатора плазминогена-1.
Избыточная масса тела, ожирение и метаболический синдром. В настоящее время в индустриально развитых странах наблюдается настоящая «эпидемия ожирения»: оно наблюдается у 20% взрослого населения, а избыточная масса тела у 40—60%. Ожирение можно считать одним из важнейших модифицируемых факторов риска. С одной стороны, ожирение является следствием современного образа жизни с употреблением жирной пищи и низкой физической активностью. С другой, ожирение часто возникает при генетических дефектах в системе obese гена, отвечающего за продукцию белка лептина, регулирующего чувство голода, насыщения, количество жировой ткани в организме, а также в системе PPAR-y и других системах организма, имеющих отношение к углеводному и жировому обмену.
Проспективные эпидемиологические исследования показали, что ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. По данным Фремин-гемского исследования, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность возрастают с увеличением массы тела как у мужчин, так и у женщин, причем риск сердечно-сосудистых осложнений начинает повышаться уже при массе тела на уровне верхней границы нормы и прогрессивно возрастает по мере ее увеличения. Важно и то, что ожирение увеличивает риск не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и сахарного диабета типа 2 в несколько раз. Ожирение само по себе предрасполагает к гиперлипидемии, сахарному диабету, артериальной гипертонии, по-
этому у лиц с избыточной массой тела, как правило, имеются несколько факторов риска и особенно неблагоприятный прогноз.
Наиболее часто сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются у больных с абдоминальным типом ожирения. Именно при нем имеется кли-нико-лабораторный симптомокомплекс с нарушением углеводного (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе), жирового обмена (дислипидемия, повышение уровня общего холестерина, гипертриг-лицеридемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности), артериальной гипертонией, гипертрофией миокарда левого желудочка, микроальбуминурией, эндотелиальной дисфункцией, повышением уровня фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-1. Это сочетание факторов риска получило название «метаболический синдром». В настоящее время критерии метаболического синдрома определяются рекомендацией Международной диабетологической федерации.
Уменьшение массы тела — обязательное условие в профилактических программах, так как позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому необходимо включать в эти программы меры по снижению массы тела (физические упражнения, диета, в некоторых случаях медикаментозные препараты).
Сахарный диабет. В индустриально развитых странах сахарный диабет встречается у 4—8% лиц в популяции, 90% его составляет диабет типа 2. Во всем мире сахарным диабетом типа 2 болеют более 100 млн человек, и это число растет с каждым годом, что связывают с увеличенным употреблением жирной пищи, распространенностью ожирения, малоподвижным образом жизни, увеличением продолжительности жизни и постарением населения. У больных с сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета многократно увеличен риск всех заболеваний, связанных с атеросклерозом, включая коронарную болезнь сердца, инсульт и заболевания периферических артерий. Сердечно-сосудистый риск при диабете отчасти зависит от прямых эффектов гипергликемии, отчасти он связан с частым сочетанием диабета с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Очень часты при диабете артериальная гипертония и ожирение. Типичны для диабета и такие нарушения липидного обмена, как повышение уровня общего холестерина, триглицери-
дов, липопротеидов низкой плотности в сыворотке, снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Микроальбуминурия, характерная для диабета, является маркером не только диабетической нефропатии, но и независимым фактором, увеличивающим риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Даже в начальной стадии и в предиабетичес-ких ситуациях наличие нарушения толерантности к глюкозе, абдоминального ожирения, гипе-ринсулинемии, отражающее инсулинорезистентность, приводит к драматическому увеличению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Абсолютный и относительный риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с сахарным диабетом в 3 раза больше, чем у лиц без диабета.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при диабете должна включать меры не только по снижению уровня гликемии, но и по активному устранению всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, дислипидемия). Важность такого подхода к пациентам с диабетом подтверждена в исследованиях UKPDS и ADVANCE: жесткий контроль АД по своему влиянию на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность превосходит результаты жесткого контроля глюкозы в крови.
Гомоцистеин. В последние годы появились многочисленные данные о гомоцистеине как независимом модифицируемом факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний. Гомоцистеин — это аминокислота, содержащая сульфгидриль-ную группу, которая является продуктом метаболизма метионина и цистеина. В норме содержание общего гомоцистеина в плазме крови натощак составляет 5—15 мкмоль/л. Ги-пергомоцистеинемию умеренной степени диагностируют при повышении концентрации до 15—30 мкмоль/л, повышенной в средней степени — 30—100 мкмоль/л, значительно повышенной — более 100 мкмоль/л.
В большинстве проспективных исследований в последние 10 лет обнаружена связь уровня го-моцистеина в плазме крови с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. При каждом повышении уровня общего гомо-цистеина на 5 мкмоль/л риск ИБС возрастает в 1,6 раза у мужчин и в 1,8 — у женщин. В исследовании Physician Health Study уровень го-моцистеина был исследован у 14 916 мужчин без атеросклероза, которых затем наблюдали в
среднем 5 лет. У мужчин с уровнем гомоцисте-ина, превышавшим верхнюю границу нормы на 12%, выявлено 3-кратное увеличение риска инфаркта миокарда по сравнению с таковым у мужчин с более низким содержанием гомоцис-теина.
Неблагоприятная роль гомоцистеина в развитии сердечно-сосудистой патологии, возможно, обусловлена его влиянием на тромбогенез, хотя существуют доказательства влияния гипер-гомоцистеинемии на атеросклеротический процесс в артериях.
Тромбогенные факторы. Важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых событий играет состояние первичного и вторичного гемостаза, противосвертывающей системы и фибриноли-тической активности. Это связано с тем, что такие тяжелые осложнения атеросклеротических заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, напрямую связаны с тромбообразованием.
Первые эпидемиологические исследования, доказавшие влияние тромбогенных факторов на риск сердечно-сосудистых заболеваний, касались содержания фибриногена. В Фремингемс-ком и некоторых других исследованиях показана прямая связь межу уровнем фибриногена и сердечно-сосудистым риском. Относительный риск сердечно-сосудистых событий в 1,8 раза выше у лиц с наивысшим в популяции уровнем фибриногена по сравнению с лицами с наименьшим его уровнем.
Из других тромбогенных факторов повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний следует назвать фактор VII (проконвертин), задействованный во внешнем механизме свертывания; фактор Виллебранда, способствующий, с одной стороны, адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов при повреждении сосудистой стенки путем связывания с гликопротеидом Ш/К тромбоцитов, а с другой, усиливающий активность фактора VIII (антигемофильного глобулина) — по сути, центрального звена внутреннего механизма свертываемости. Большое значение имеет также агрегационная способность тромбоцитов, которая зависит от таких причин, как продукция тромбоксана А2, экспрессия рецепторов гликопротеида ПЬ/Ша тромбоцитов и др.
Существенное влияние на сердечно-сосудистый риск оказывает состояние фибринолиза, которое зависит от баланса активаторов плаз-миногена, прежде всего тканевого, и ингибиторов активаторов плазминогена, важнейшим из
которых является ингибитор активатора плаз-миногена-1. Еще одним фактором повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний является Б-димер, пептид, высвобождающийся при воздействии плазмина на фибрин и характеризующий активность фибринолиза.
Профилактические мероприятия по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний в отношении тромбогенных факторов в основном сводятся к использованию аспирина, уменьшающего продукцию тромбоксана А2, в низких дозах в системе вторичной профилактики, а также клопидогреля, тормозящего АДФ-агрегацию тромбоцитов, и в некоторых ситуациях — непрямых антикоагулянтов.
Маркеры воспаления. Атеросклеротическое поражение сосудов и формирование самой ате-росклеротической бляшки происходит при активном участии воспалительных реакций. Несомненна роль воспаления и в дестабилизации атеросклеротической бляшки, что, как известно, связано с атеротромбозом и осложненным течением сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы проведены исследования, целью которых стало изучение значения различных маркеров воспаления для прогноза сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. К таким маркерам относятся цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-а, С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, СБ154 (лиганд СБ40), молекула сосудистой и клеточной адгезии-1, Р-селектин и др. Все они, так или иначе, участвуют в различных стадиях атеросклеротического процесса. Например, ФНО-а, МСКА-1, интерлейкин-1 задействованы на ранних этапах формирования атеро-склеротической бляшки, когда возникает повреждение эндотелия и внедрение в него клеток воспаления. В свою очередь, интерлейкин-1 и ФНО-а приводят к экспрессии интерлейкина-6, который играет ведущую роль в стимуляции продукции белков острой фазы воспаления.
В настоящее время наибольшее предсказывающее значение в отношении ССЗ имеют С-ре-активный белок, интерлейкин-6, молекула сосудистой и клеточной адгезии (МСКА)-1 и ФНО-а. Каждый из этих маркеров воспаления может быть определен количественно в плазме крови.
Специальных методов коррекции воспаления при атеросклерозе как способа первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не существует. В то же время, по
данным ряда исследований, аспирин в низких дозах способен снижать уровень С-реактивного белка и сердечно-сосудистый риск. По данным исследования CARE, аналогичное действие на маркеры воспаления оказывают статины.
Оценка глобального сердечно-сосудистого риска. В патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний играют роль многочисленные факторы, и поэтому при отпределении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и (или) смертности требуется учитывать все имеющиеся у пациента факторы риска. В настоящее время используются различные системы определения этого риска. Их использование необходимо для определения целей лечения. Эти системы, безусловно, нельзя считать совершенными. В них учитываются далеко не все известные в настоящее время факторы риска. Акцент делается на уровень АД, общего холестерина в сыворотке, курение, возраст и пол, а такие важные факторы риска, как семейный анамнез, ожирение, избыточная масса тела и др., не учитываются. Считается, что лица, уже имеющие сердечно-сосудистые заболевания, находятся в группе высокого риска (10-летняя вероятность развития у них сердечно-сосудистого события >20%). Для тех же, у кого пока еще нет каких-либо проявлений ате-росклеротической болезни, требуется определение глобального риска с учетом синергичного влияния различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которое позволяет вычислить их индивидуальный риск, прежде всего коронарной болезни сердца, в последующие 10 лет.
Наиболее современной является Европейская система SCORE, принятая в 2003 г. Европейским кардиологическом обществом. Результаты использования ее были доложены на Европейском кардиологическом конгрессе в 2005 г. Она создана на основе данных 12 европейских исследований, включающих 250 000 пациентов, 3 млн человеколет наблюдений и регистрации 7000 летальных сердечно-сосудистых событий, и такие факторы риска, как возраст, пол, уровень общего холестерина, систолическое АД и курение. Данная система более прогрессивна, она лишена некоторых недостатков других систем. Во-первых, она может быть использована для определения сердечно-сосудистого риска, а
не только риска коронарной болезни сердца, что расширяет возможности ее применения. Кроме того, в ней впервые сделана попытка учитывать региональные особенности по различным таблицам вычисления риска для разных регионов Европы высокого и низкого риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 4: 11-15.
2. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации ВНОК (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. М.; 2004. 19.
3. Руководство по артериальной гипертонии. Под редакцией академика Е.И. Чазова, профессора И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика; 2005. 734.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: MEDIA MEDICA, 2004. 163.
5. Чиркова Н.Н., Кисляк О.А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебное дело 2006; 2: 48-53.
6. Barker D., Gluckman P., Godfrey K.M. et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993; 341: 938-941.
7. Clarke R., Daly L., Robinson K. et al. Hyperhomocys-teinemia: an independent risk factor for vascular disease. New Engl. J. Med. 1991; 324: 114-155.
8. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report. NIH Publication. 1998; 98-4083; 228.
9. The Expert Panel. The Third Report of the National Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002; 106: 3143-3421.
10. MacMahon S. Alcohol consumption and hypertension. Hypertension. 1987; 19: 121-122.
11. Mancia G. The association of hypertension and diabetes: prevalence, cardiovascular risk and protection by blood pressure reduction. Acta Diabetol. 2005; 42:17-S25.
12. Neaton J.D., Wentworth D. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking and death from coronary heart disease: overall findings and differences by age for 316099 white men. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 56-64.
13. Rocchini A.P. Obesity Hypertension. Amer. J. Hyper-tens. 2002; 15: 50-52.
14. Score Risk Chart based on SCORE data of high/low CVD risk regions based on total cholesterol. Europ. Heart J. 2003; 24: 987-1003.
15. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Implications of the systolic hypertension in the elderly program. Hypertens. 1993; 21: 335-343.
Поступила 15.01.2008 г.
