CC BY
20
Литература:
1. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — СПб, 2004. — С. 608—609.
2. Химиопрофилактика ВИЧ от матери к ребенку / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — СПб., 2004. — С. 4—5.
3. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин.— Питер, 2003. — 440 с.
4. Preventing mother-to-child HIV transmission: the first year of Thailands national program / Р. Amornwichet et al. // JAMA. — 2002. — Jull. 10, 288 (2). — P. 245—248.
5. Luo С. Strategies for prevention of Mother-to-child transmission of HIV // Reproductive Health Matters. — 2000. — V. 8. — № 16. — P. 144—155.
6. Gisselquist D. HIV transmission during paediatric health care in sub-Saharan Africa-risks and evidence / D. Gisselquist, J. J. Potteral, S. Brody // S. Afr. Med. J. — 2004 Feb. — V. 94(2). — P. 109—116.
7. Покровский В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/ СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — №6. — С. 4—9.
8. Кулаков В. И. Организация медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детьми (методическое письмо) / В. И. Кулаков, И. И. Баранов, И. С. Савельева. — Минздравсоцразвития РФ. — 28.08.2006.
9. Шарапова О. В. О профилактике передачи перинатальной инфекции в Российской Федерации (методическое письмо) / О. В. Шарапова, О. В. Чумакова, В. Н. Садовникова. — Минздравсоцразвития РФ. — 20.06.2007. — С. 1 —15.
10. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиальными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / С. Р. Саухат и др. //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 16—20.
Факторы риска развития цитомЕГАловирусной
инфЕШии у ДЕТЕЙ ПЕрВОГО ГОДА жизни
И. П. Баранова, Ж. Н. Керимова, О. А. Конновд, М. Н. Максимова
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,
ГУЗ Областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова, Пенза
Наблюдались 267 детей раннего возраста с внутриутробными инфекциями (ВУИ) различной этиологии: 17 детей с цитомега-ловирусной инфекцией (ЦМВИ), 48 — с другой герпетической инфекцией, 18 — с токсоплазмозом, 23 — с хламидиозом. Диагноз устанавливали на основании результатов исследования биоматериалов на возбудители методом ПЦР; выявления ЦМВ-клеток в слюне и моче; обнаружения диагностических титров специфических антител IgM и IgG методом ИФА. Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости различных факторов риска при цитомегаловирусной инфекции, в сравнении с другими внутриутробными инфекциями, у детей первого года жизни.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, цитомегаловирусная инфекция, дети раннего возраста
Factors of risk of development of CyromegaLoviraL infection in first-Year infants
Baranova I. P., Kerimova Zh. N., Konnova O. A. and Maksimova M. N.
COB Penza Physicians UpgrAding Institute FederAL Pubuc Heaun and SociaL Development Agency, CPHB Children's Hospital AfteR Filatov N. F., Penza
Two hundred and sixty seven infants affected by intrauterine infections of various sorts of etiology were kept under observation, of which seventeen infants were stricken with cytomegaloviral infection, forty eight infants were afflicted with another kind of herpetic infection, eighteen infants were affected with toxoplasmosis and twenty three patients suffered from chlamydiosis. Diagnosis was made based on the results of study on biomaterials and their reaction to excitants by the PCR method, revelation of CMV-cells in saliva and urine and detection of the diagnostic titers of the IgM and IgG antibodies by the IFA method. The researchers have revealed certain differences between the rates of occurrence of diverse risk factors in cytomegaloviral infection cases as compared with other kinds of intrauterine infection cases (first-year infants).
Key words: intrauterine infections, cytomegaloviral infection, infants
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) являет- рая первичная ЦМВ-инфекция обнаруживается у 1—4% ся одной из наиболее частых внутриутробных инфекций. беременных. При внутриутробном заражении цитомега-В настоящее время отмечается рост заболеваемости этой ловирус легко проникает через плаценту и может быть инфекцией во всех странах мира, что связано как с улуч- причиной недонашивания, мертворождения, врожденных шением качества диагностики, так и с истинным ростом пороков развития или развития фетальной инфекции. заболевания. В развитых государствах ведение больных с У 5—1 8% инфицированных детей отмечается манифест-врожденной ЦМВИ сопряжено с огромными медицински- ная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым теми и экономическими затратами [1]. Уровень серопози- чением и нередко заканчивающаяся летально [3]. В связи тивности населения к ЦМВ в разных странах в зависи- с этим имеет принципиальное значение изучение факто-мости от возраста, социального статуса и других факто- ров риска заболевания ЦВМ И на современном этапе и ров составляет от 20 до 95% [2], а в России — 32—94,7% сравнение их с таковыми при других инфекциях у детей [3]. Известно, что внутриутробная передача ЦВМ может раннего возраста.
осуществляться в течение первичной инфекции, реактива- Цель исследования: провести сравнительный анализ
ции или реинфекции у серопозитивных матерей [4]. Ост- факторов риска развития цитомегаловирусной и других
инфекций с внутриутробным механизмом инфицирования у детей первого года жизни.
Материалы и методы исследования
Обследованы 360 детей первого года жизни с клиническими проявлениями заболеваний, причиной которых могло быть внутриутробное инфицирование. Обследование проведено в специализированном стационаре Областной детской клинической больницы им. И. Ф. Филатова (отделение патологии детей раннего возраста). Для подтверждения диагноза биологические жидкости больных детей (кровь, слюна, моча, ликвор) исследованы на наличие геномов цитомегаловируса, вирусов герпеса человека 1 и 2 типов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, токсоплазм (методом ПЦР) и специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG (методом ИФА). Также проводилось цитологическое исследование осадка мочи и соскобов со слизистой оболочки щек, позволяющее выявить гигантские клетки в виде «совиного глаза», характерные для цитомегаловирусной инфекции. У всех больных тщательно изучались анамнез, результаты клинического осмотра. Обследование включало изучение общего и акушерского статуса матерей, особенности акушерской и экстрагенитальной патологии, течения беременности и родов по 62 параметрам.
У пациентов проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (АЛТ, ACT, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, кальций, фосфор и др.). Для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы у детей использованы ЭКГ, рентгенография органов грудной полости и УЗИ сердца. Для диагностики поражений нервной системы использованы нейросонография, рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга. По показаниям пациентам проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной полости и рентгенографию шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов, а также микционную цистографию и внутривенную урографию. В результате обследования 360 больных в программу наблюдения включены 267 пациентов: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией (1 группа), 48 — с другой герпетической инфекцией (2 группа), 1 8 — с токсоплазмозом (3 группа), 23 — с хламидиозом (4 группа). У 43 детей (24,1%) первой группы ЦМВИ диагностирована в течение первого месяца жизни, у 58 (32,5%) — в возрасте от 1 до 3 месяцев, у 48 (26,9%) — в возрасте от 4 до 6 месяцев и у 29 (16,2%) — в возрасте старше 6 месяцев жизни, несмотря на то, что клинические проявления заболевания отмечены с периода новорожденности. Из программы наблюдения исключены 93 пациента: 25 пациентов с проявлениями церебральной ишемии различной степени выраженности и 45 новорожденных с выявленными в крови IgG-антите-лами к различным возбудителям, у которых при тщательном обследовании внутриутробная инфекция была исключена; 18 больных с микст-инфекцией, 2 детей с ЦМВИ
от матерей с ВИЧ-инфекцией и один больной с сопутствующей хромосомной патологией. Также из программы исключены 2 пациента (0,68%) с синдромом врожденной краснухи из-за малочисленности группы. Полученные результаты обследования вносили в специально разработанные карты и подвергали компьютерной и статистической обработке методами математического анализа. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» для статистической обработки данных «Microsoft Excel-2000» на персональном компьютере. Определяли средние величины показателей (M); рассчитывали стандартные ошибки средних величин этих показателей (m); оценивали достоверность различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при вероятности 95% (p < 0,05) и выше. Исследование проводилось в 2 этапа: на I этапе проводился анализ факторов риска развития ЦМВИ и сравнение их с факторами риска при других инфекционных заболеваниях. На II этапе проводился анализ структуры клинических проявлений и лабораторно-инструметальных признаков ЦМВИ, которые также сравнивалась с проявлениями внутриутробных инфекций, вызванных другими возбудителями.
Результаты и их обсуждение
При анализе факторов риска в 1 группе (больные с ЦМВИ) неблагоприятное течение беременности и родов у матерей больных отмечено в 100% случаев (табл. 1). Первой беременность была у 53,9% матерей, повторной — у 46,1%. Первородящими были 73%, повторнородящими — 27% матерей. Предыдущие беременности закончились мертворождением (1,1%) или рождением недоношенных детей (1,1%)— в 4 случаях, в 19,1% — прерыванием беременности, в 11,7% — самопроизвольным прерыванием беременности; в 3,3% случаев имела место неразвивающаяся беременность, и 3,9% — смерть детей на первом году жизни. Неблагополучное течение данной беременности отмечалось у всех женщин. В 51,1% случаяв отмечалась угроза прерывания беременности, у 57 матерей (32%) — гестоз I половины, у 76 (42,6%) — гестоз II половины беременности, у 57 (32%) — анемия. Ультразвуковое исследование, проведенное в условиях женской консультации, выявило: фе-топлацентарную недостаточность — в 5,6%, маловодие — в 6,7%, многоводие — в 2,2% и различную патологию плаценты — в 3,9% случаев. В 30 случаях (16,8%) роды произошли преждевременно, в 8 (4,4%) отмечались запоздалые роды, в 29 (16,2%) — путем кесарева сечения. Задержка внутриутробного развития по гипотрофическо-му типу отмечалась у 30 (16,8%) детей, по гипопластиче-скому и диспластическому — у 4 (по 1,1%).
Матери обследованных больных имели различные заболевания во время настоящей беременности. Так, соматические заболевания выявлены у 26,4% матерей, хронические и воспалительные заболевания гениталий — у
Таблица 1. Факторы риска инфекций с внутриутробным механизмом развития у детей раннего возраста
№ Факторы риска ЦМВИ (п = 178) Другая герпетическая инфекция (п = 48) Хламидиоз (п = 23) Токсоплазмоз (п = 18)
1 1-я беременность 53,9 ± 3,7 13,4 ± 4,9* 52,1 ± 10,4 61,1 ± 11,4
2 3-я беременность и более 22,4 ± 3,1 27 ± 6,4 8,6 ± 5,8* 16,6 ± 8,7
3 Повторнородящие 26,9 ± 3,3 29,1 ± 6,5 13 ± 7* 16,6 ± 8,7
4 Смерть детей у матери 3,9 ± 1,4 2,08 ± 2,05 - -*
5 Медицинские аборты 19,1 ± 2,9 22,9 ± 6 4,3 ± 4,2* 5,5 ± 5,3*
6 Неразвивающаяся беременность 3,3 ± 1,3 2,08 ± 2,05 4,3 ± 4,2 -*
7 Бесплодие 3,2 ± 1,09 -* -* -*
8 Соматические заболевания матери 26,4 ± 3,3 20,8 ± 5,8 30,4 ± 9,5 -*
9 ОРЗ во время беременности 26,9 ± 3,3 18,7 ± 0,6 26 ± 9,1 11,7 ± 7,4*
10 Другие острые заболевания во время беременности 11,2 ± 2,3 12,5 ± 4,7 13 ± 7 *
11 Хронические и воспалительные заболевания половых органов 32 ± 3,4 35,4 ± 0,9* 39,1 ± 10,1 16,6 ± 8,7*
12 Угроза прерывания беременности 51,1 ± 2,1 62,5 ± 6,9 30,4 ± 9,5* 44,4 ± 11,7
13 Внутриутробная гипоксия плода 8,4 ± 2,07 2,08 ± 2,05* 4,3 ± 4,2 *
14 Хроническая фетоплацентарная недостаточность 5,6 ± 1,7 * 4,3 ± 4,2* *
15 Патология плаценты 3,9 ± 1,4 * 5,5 ± 5,3*
16 Резус-отрицательная группа крови у матери 6,7 ± 1,8 8,3 ± 9 -* *
17 Маловодие 6,7 ± 1,8 4,1 ± 2,8* * 5,5 ± 5,3*
18 Многоводие 2,2 ± 1,09 * -* -*
19 Аллергические заболевания у родственников 2,2 ± 1,09 4,1 ± 2,8 -* -*
20 Соматические заболевания у родственников 2,8 ± 1,2 * -* -*
21 Раннее отхождение околоплодных вод 7,8 ± 2 8,3 ± 3,9* -* -*
22 Длительный безводный период 2,2 ± 1,09 6,2 ± 3,4 -* -*
23 Стремительные роды 5,05 ± 1,6 4,1 ± 2,8 -* -*
24 Обвитие пуповиной 12,3 ± 2,4 20,8 ± 5,8 8,6 ± 5,8 27,7 ± 10,5
25 Многоплодие 3,3 ± 1,3 2,08 ± 2,05 -* *
26 Ягодичное предлежание 5,6 ± 1,7 2,08 ± 2,05 * 11,7 ± 7,4
27 Запоздалые роды 4,4 ± 1,5 * 8,6 ± 5,8 11,7 ± 7,4
28 Асфиксия в родах 7,3 ± 1,9 2,08 ± 2,05 -* *
29 Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу 16,8 ± 2,8 12,5 ± 4,7 8,6 ± 5,8 5,5 ± 5,3*
30 Крупный плод 4,4 ± 1,5 * * 11,7 ± 7,4
31 Гнойно-воспалительные заболевания в периоде новорожденности 7,3 ± 1,9 16,6 ± 5,3 4,3 ± 4,2 5,5 ± 5,3
32 Кровоточащий пупок 4,4 ± 1,5 * -* *
33 ОРЗ в периоде новорожденности 1,6 ± 0,9 -* -*
34 Конъюгационная желтуха 28 ± 3,3 29,1 ± 6,5 13 ± 7* 18,8 ± 11,4*
35 Гемолитическая желтуха 3,3 ± 1,3 6,2 ± 3,4 -* 5,5 ± 5,3
36 Натальная травма шейного отдела позвоночника 15,1 ± 2,6 29,1 ± 6,5 -* -*
37 Паратрофия 8,4 ± 2,07 8,3 ± 3 9 4,3 ± 4,2 -*
38 Анемия 27,5 ± 3,3 10,4 ± 4,4* 2,7 ± 5 16,6 ± 8,7
39 Рахит 21,3 ± 3 12,5 ± 4,7 13 ± 7 *
40 Раннее искусственное вскармливание 11,2 ± 2,3 12,5 ± 4,7 * *
41 Пищевая аллергия 19,6 ± 2,9 4,5 ± 5 17,3 ± 7,8 5,5 ± 5,3*
42 Стигмы дисэмбриогенеза 30,8 ± 3,4 10,4 ± 4,4* 30,4 ± 9,5 16,6 ± 8,7
43 Водянка яичек 6,7 ± 1,8 10,4 ± 4,4 * *
44 Пупочная грыжа 11,2 ± 2,3 8,3 ± 3,9* 8,6 ± 5,8 *
45 Гемангиома 8,9 ± 2,1 6,2 ± 3,4 4,34,2 *
46 Дисплазия тазобедренных суставов 12,9 ± 2,5 8,3 ± 3,9 21,7 ± 8,5 16,6 ± 8,71
* — достоверные различия с цитомегаловирусной инфекцией
32%; 26,9% женщин перенесли во время данной беременности острые респираторные заболевания, 11,2% — другие острые заболевания (в т. ч. пиелонефрит), 0,5% — гнойно-воспалительные заболевания (пиодермия). В 1,1% случаев наблюдалось обострение хронической патологии; 6,7% матерей имели резус-отрицательную кровь.
Обнаружены следующие осложнения родового акта: преждевременное излитие околоплодных вод (7,8%), длительный безводный период (2,2%), стремительные роды (5,05%). 73% детей родились в асфиксии, 12,3% — с обвитием пуповины вокруг шеи. В ягодичном предлежа-нии родились 5,6% детей, в затылочном— 1,6%,
Таблица 2. Достоверные различия (+) факторов риска инфекций с внутриутробным механизмом развития у детей раннего возраста (р< 0,05)
№ ЦМВИ Другая герпетическая инфекция Хлами-диоз Токсо-плазмоз
1 Первая беременность +
2 Третья беременность и более +
3 Повторнородящие +
4 Смерть детей у матери + +
5 Медицинские аборты + +
6 Неразвивающаяся беременность +
7 Бесплодие + + +
8 Соматические заболевания матери +
9 ОРЗ во время беременности +
10 Другие острые заболевания во время беременности +
11 Хронические и воспалительные гинекологические заболевания + +
12 Угроза прерывания беременности +
13 Внутриутробная гипоксия плода + +
14 Плацентарная недостаточность + + +
15 Патология плаценты + + +
16 Резус-отрицательная группа крови у матери + +
17 Маловодие + + +
18 Многоводие + + +
19 Аллергические заболевания у родственников + +
20 Соматические заболевания у родственников + + +
21 Преждевременное излитие околоплодных вод + + +
22 Длительный безводный период + +
23 Стремительные роды + +
24 Обвитие пуповиной
25 Многоплодие + +
26 Ягодичное предлежание +
27 Запоздалые роды +
28 Асфиксия в родах + +
29 ЗВУР по гипотрофическому типу +
30 Крупный плод + +
31 Кровоточащий пупок + + +
32 ОРЗ в периоде новорожденности + + +
33 Конъюгационная желтуха + +
34 Гемолитическая желтуха +
35 Натальная травма шейного отдела позвоночника + +
36 Паратрофия +
37 Анемия +
38 Рахит +
39 Раннее искусственное вскармливание + +
40 Пищевая аллергия +
41 Стигмы дисэмбриогенеза +
42 Водянка яичек + +
43 Пупочная грыжа + +
44 Гемангиома +
45 Дисплазия тазобедренных суставов
ножном — 1,1%; 4,4% детей родились с большой массой тела (свыше 4 кг). Наличие у родственников хронических инфекционных заболеваний констатировано в 0,5% случаев, аллергических заболева ний — в 2,2%, соматических заболева ний — в 2,8%, онкологических — в 1,1% случаев.
Сравнительный анализ (табл. 1, 2) показал, что предшествующее бесплодие, хроническая плацентарная недостаточность, патология плаценты, многоводие или ма-ловодие, преждевременное излитие околоплодных вод, частота хронических соматических заболеваний у близких родственников (1—2 линии родства), кровоточащий
пупок, ОРЗ в периоде новорожденности достоверно чаще (р < 0,05) преобладали у пациентов 1 группы, чем у больных 2, 3, и 4 групп. При ЦМВИ достоверно чаще, чем при неонатальном простом герпесе или токсоплазмо-зе, встречались воспалительные гинекологические заболевания матерей, внутриутробная гипоксия плода , а также грыжи различной локализации у детей. Медицинские аборты, смерть детей у матери, резус-отрицательная группа крови у матерей, аллергические заболевания у родственников, длительный безводный период, многоплодная беременность, стремительные роды, асфиксия в родах, недоношенность, затяжная конъюгационная желтуха, гемолитическая анемия, натальная травма шейного отдела позвоночника, водянка яичек и ранний перевод на искусственное вскармливание достоверно чаще регистрировались при ЦМВИ, чем при токсоплазмозе или хла-мидиозе. При ЦМВИ чаще, чем у 4 больных 4 группы, выявлялась неразвивающаяся беременность (93,3%) и пищевая аллергия у детей (19,6%); чаще, чем при герпетической инфекции и хламидиозе — большая масса тела при рождении (4,4%). Кроме того, при ЦМВИ достоверно чаще обнаруживались такие факторы риска как первая беременность— 53,9%, запоздалые роды — 4,4%, развитие полидефицитной анемии у ребенка в первые месяцы жизни — 27,5%, стигмы дисэмбриогенеза — 30,8% (чем при неонатальном герпесе); хронические соматические экстрагенитальные заболевания матери — 26,4%, ОРЗ во время беременности — 26,4% и другие острые заболевания матерей — 11,2%, а также задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу — 16,8%, гемангиомы — 8,9%, развитие в постнатальном периоде рахита — 21,3% и паратрофии — 8,4% (чем при врожденном токсоплазмозе); третья и более по счету беременность — 22,4%, повторные роды — 26,9%, угро-
за прерывания беременности — 51,1%, роды в ягодичном предлежании — 5,6% (в сравнении с хламидиозом).
Выводы
1. Среди госпитализированных больных в структуре инфекционных заболеваний с внутриутробным механизмом развития у детей первого года жизни преобладает цитомегаловирусная инфекция (61,4%). Своевременная диагностика ЦМВИ на первом месяце жизни осуществляется лишь в 24,1% случаев, что свидетельствует о необходимости углубленной разработки клинико-диагностических критериев для ранней диагностики инфекции.
2. Обнаружены достоверные различия в частоте встречаемости ряда факторов риска при манифестных формах ЦМВИ в сравнении с другими внутриутробными инфекциями, в том числе с герпетической инфекцией 1, 2 типов — по 14 параметрам, с токсоплазмозом — по 32 критериям, с хламидиозом — по 29 факторам риска. Факторы риска развития инфекций с внутриутробным механизмом инфицирования могут быть использованы в качестве дополнительных «критериев неблагополучия», определяющих необходимость этиологической диагностики этих заболеваний.
Литература:
1. Lombardi G. Congenital cytomegalovirus infection / G. Lombardi, M. Stronati // Minerva Pediatr. — 2005. — № 57 (5). — P. 213—227.
2. Перинатальные инфекции: Практическое пособие / Под ред. А. Я. Сенчука, З. М. Дубоссарской. — М.: МИА, 2005. — 318 с.
3. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
4. Symptomatic infant characteristics of cytomegalovirus disease in Australia / S. C. Munro et al. // J. Paediatr. Child. Health. — 2005. — № 41 (8). — P. 449—452.
<
О
Уважаемые коллеги!
Проводится подписка на журнал «ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» * на 2008 г.
^ Внимание! Открыта подписка в странах СНГ и Балтии.
г
_ Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи ™ Индексы полугодовой подписки в каталоге «Роспечать»:
82163 — для индивидуальных подписчиков, 82164 — для организаций.
Индексы годовой подписки в каталоге «Роспечать» на 2008 г.: 20002 — для индивидуальных подписчиков, 20003 — для организаций.
Телефон для справок: (495) 148-23-29
