CC BY
80
Al
ЭдУД
УДК: 616-057:616-002.5(470.23) Код специальности ВАК: 14.02.02
ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В. В. Ветров1, Л. В. Лялина12, Т. Г. Иванова2, Ю. В. Корнеев3, А. Г. Мадоян4,
1 ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»,
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург,
3 ГКУЗ «Ленинградский областной противотуберкулезный диспансер», г. Санкт-Петербург,
4 Управление Роспотребнадзора по Ленинградской области, г. Санкт-Петербург
Ветров Вячеслав Вячеславович - e-mail: [email protected]
В работе представлены результаты изучения профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом работников медицинских учреждений Ленинградской области за 18-летний период (с 1996 по 2014 гг.). Приведены данные о заболеваемости медицинских работников и доле этой инфекции в структуре профессиональных заболеваний органов дыхания. Показано, что профессиональный туберкулез регистрировался значительно чаше у работников специализированных противотуберкулезных учреждений по сравнению с сотрудниками учреждений обшей лечебной сети и населением региона. Выявлены основные факторы риска заражения туберкулезом медицинских работников, которыми являются стаж работы в профессии и специальность (медицинские сестры, врачи-фтизиатры, бактериологи, рентгенологи).
Ключевые слова: туберкулез, профессиональные заболевания, факторы риска.
The research represents the results of studying occupationally caused tuberculosis diseases of healthcare institution employees in Leningrad Region for 18-year period (1996-2014). The data is shown concerning morbidity of medical staff and portion of this infection in the structure of pulmonary occupational diseases. It is shown that occupational tuberculosis was registered significantly more frequently in the case of employees of specialized TB institutions in comparison to staff of general healthcare institutions and population of the region. Basic risk factors of medical employees' getting tuberculosis infection were discovered, i.e. work experience in this occupational area and major (nurses, phthisiologists, bacteriologists, radiologists).
Key words: tuberculosis, occupational diseases, risk factors.
Введение
Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 туберкулез отнесен к социально значимым инфекциям. При изучении причин возникновения любых заболеваний для обоснования целенаправленных мер профилактики рекомендуется риск-ориентированный подход. Под риском в данном случае понимается вероятность развития угрозы жизни или здоровью медицинского работника, обусловленная воздействием вредных факторов трудового процесса при осуществлении профессиональной деятельности.
Согласно опубликованным материалам, инфекционные заболевания занимают первое место в структуре профессиональных заболеваний медицинского персонала (от 75,0 до 83,8%), среди которых туберкулёз органов дыхания имеет первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех случаев (50,4-67,9%). Заболеваемость туберкулезом персонала специализированных противотуберкулезных учреждений (СПТУ) составляет от 4 до 18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы - в 50 раз выше заболеваемости населения Российской Федерации (РФ) [1].
По мнению ряда авторов, организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений в настоящее время не являются в полной мере решенной проблемой [2]. Результаты исследований подтверждают, что медицинские работники, особенно работники СПТУ, относятся к группе высокого риска заражения туберкулезом [1, 2, 3, 4]. Некоторые специалисты считают, что обучение в медицин-
ском вузе также можно рассматривать как фактор риска первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и в последующем развития заболевания [5].
Заболеваемость туберкулезом медицинских работников значительно превышает аналогичные показатели среди населения России [6], а темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом работников медицинских учреждений по отдельным регионам РФ за 5 лет (с 2008 по 2013 г.) составили от 51,5 до 63,6% [7]. При этом отмечается, что официальная статистика не отражает истинного уровня заболеваемости медицинских работников, которые нередко занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате этого регистрируемая заболеваемость оказывается ниже фактической [8].
Рост заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений может быть связан с эпидемиологическим неблагополучием по данной инфекции в регионах. Заражению способствует слабая материально-техническая база СПТУ, несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, что приводит к неудовлетворительным условиям труда медицинских работников и повышает риск их заболевания туберкулезом.
Таким образом, для обоснования и совершенствования мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у медицинских работников одной из ключевых задач является определение факторов риска и условий, способствующих заболеваемости туберкулезом данной социально-профессиональной группы.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Цель исследования: определить актуальность проблемы и факторы риска возникновения профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом работников лечебно-профилактических организаций в Ленинградской области.
Материал и методы
Изучена заболеваемость туберкулезом населения и работников лечебно-профилактических организаций (ЛПО) Ленинградской области в 2000-2013 гг. Доля туберкулеза в структуре всей профессиональной патологии и профессиональных заболеваний органов дыхания установлена за период 1996-2015 гг. Для анализа заболеваемости населения и профессиональной заболеваемости туберкулезом медицинских работников использованы данные государственного статистического наблюдения - форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», форма № 24 «Сведения о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями (отравлениями)». Информация о причинах и условиях, способствующих возникновению профессионального заболевания, получена из 847 актов расследования профессиональных заболеваний органов дыхания, в том числе по 37 случаям, учтенным как профессионально обусловленный туберкулез у медицинских работников. Проведен анализ структуры больных туберкулезом работников ЛПО по полу, возрасту, профессии, стажу работы, локализации процесса, своевременности выявления заболевания и выделения M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) у впервые выявленных пациентов.
В работе использованы методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, методы статистики.
Результаты и их обсуждение
Туберкулез относится к социально значимым проблемам в Ленинградской области, в 2000-2013 гг. показатели заболеваемости составили от 56,8 до 87,6 на 100 тыс. населения (рис. 1).
По данным Ленинградского областного противотуберкулезного диспансера, в указанный период среди работников медицинских учреждений региона диагностировано 96 случаев туберкулеза, уровень заболеваемости был ниже по сравнению с населением в целом, показатели в 2000-2013 гг. варьировали от 18,7 (2008 г.) до 59,5 (2010 г.) на 100 тыс. работников данной профессиональной группы. С 2010 года наметилась тенденция к снижению заболеваемости населения и работников ЛПО.
На рис. 2 представлена динамика регистрации заболеваний туберкулезом работников медицинских учреждений и профессионально обусловленных заболеваний в Ленинградской области в 2000-2013 гг. Из 96 случаев заболевания сотрудников ЛПО, диагностированных в этот период, в качестве профессионального зарегистрировано лишь 24 случая, что составило 25%.
В структуре профессиональной заболеваемости доля туберкулеза в 1996-2014 гг. варьировала от 0,9% в 2003 г. до 7,5% в 2010 г.
В отдельные годы профессиональный туберкулез у медицинских работников не регистрировался (рис. 3). В среднем за указанный период удельный вес профессиональных
РИС. 1.
Заболеваемость туберкулезом населения и медицинских работников в Ленинградской области в 2000-2013 гг.
РИС. 2.
Регистрация случаев заболевания туберкулезом медицинских работников и профессионального туберкулеза в Ленинградской области, 2000-2013 гг.
о --—ад-«и-1*-V-vi.
шт-iWim TFT* Н44 ,W1 Нет ЛЦ1 № Н44 ¿Хч № Н4* »* №4 w»rvi 1 WÍ К** п1)
РИС. 3.
Доля профессионального туберкулеза медицинских работников среди всех профессиональных заболеваний, зарегистрированных в Ленинградской области в 1996-2015 гг., %.
РИС. 4.
Структура профессиональных заболеваний органов дыхания в Ленинградской области в 1996-2014 гг. и доля профессиональных заболеваний туберкулезом медицинских работников (общее число случаев п=847).
Al
ЭдУД
заболеваний туберкулезом медицинских работников в структуре профессиональной патологии Ленинградской области составил 2,32%. Согласно опубликованным данным, в Российской Федерации в 2011 году доля профессионального туберкулеза составила 1,71% от всех профессиональных заболеваний (в Ленинградской области в 2011 году - 2,78%).
В структуре профессиональной патологии органов дыхания в Ленинградской области удельный вес профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом медицинских работников в период 1996-2014 гг. составил 4,1% (рис. 4). В связи с особенностями промышленности Ленинградской области (развитие добывающей отрасли, промышленности строительных материалов, добыча и переработка полезных ископаемых) в регионе регистрируются случаи сочетанного поражения легких, таких как силикоту-беркулез. Заболевания возникают в условиях работы с превышением предельно допустимой концентрации кремний-содержащей пыли в воздухе рабочей зоны с последующим присоединением на фоне ослабленного иммунитета инфекционного процесса в виде туберкулеза легких.
В результате анализа профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений установлено, что в 18,5% случаев диагностирована открытая форма. Это косвенно свидетельствует о несвоевременности выявления и постановки диагноза профессионального заболевания.
В 8,8% всех случаев профессионального туберкулеза в регионе имела место внелегочная локализация инфекционного процесса. Заболевания диагностированы у медицинской сестры (профессиональный поликавернозный
туберкулез левой почки), врача-фтизиатра (парацен-тральный мелкоочаговый хориоретинит левого глаза туберкулезной этиологии), врача-бактериолога (туберкулез левого лучезапястного сустава, пястно-фалангового сочленения первого пальца левой кисти).
Профессиональный туберкулез у медицинских работников в период 1996-2015 гг. регистрировался в семи противотуберкулезных учреждениях (24 случая) и восьми иных медицинских организациях (13 случая) Ленинградской области. Наибольшая доля профессионально обусловленных заболеваний (66%) отмечалась в СПТУ (рис. 5). Объектами риска для заражения туберкулезом были также некоторые учреждения общей лечебной сети (ОЛС) -16%, учреждения психиатрического профиля (10%), бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомиче-ские бюро (8%).
В период 2000-2013 гг. показатели заболеваемости работников СПТУ Ленинградской области оказались выше общей заболеваемости населения данной инфекцией в 20 раз.
Средний стаж работы в условиях воздействия вредных факторов трудового процесса до установления диагноза профессионального заболевания туберкулезом в изученный период оказался равным у женщин - 10 лет, у мужчин -21 году (рис. 6).
Возраст больных профессиональным туберкулезом варьировал от 32 до 74 лет и составил в среднем 51,6 года. Женщины заболевали в среднем на 5,6 года раньше и в 3,6 раза чаще мужчин (78,4% заболевших работников медицинских учреждений - женщины и 21,6% - мужчины).
Основной группой риска заболевания профессиональным туберкулезом является средний медицинский персонал, доля которого среди заболевших медицинских работников составила 42,4%, второе, третье и четвертое ранговые места заняли врачи-фтизиатры, бактериологи, рентгенологи и врачи других специальностей (30,3%), младший медицинский персонал (21,2%) и лаборанты (6,1%).
Среди множества причин, способствующих высокой заболеваемости туберкулезом среди персонала СПТУ, одно из первых мест занимают неудовлетворительные условия труда. В соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05 (пункт 5.2.3.), условия труда работников специализированных медицинских учреждений (инфекционных, туберкулезных и т. п.) относят к классу 3.3, т. е. вредные 3-й степени.
Высокий риск инфицирования медицинского персонала, ухаживающего за больными туберкулезом, обусловлен высокой устойчивостью возбудителя в окружающей среде. Согласно опубликованным данным, М. tuberculosis сохраняет жизнеспособность в пыли при комнатной температуре от двух до трех месяцев, при более низкой температуре - до 10 месяцев. В капельной фазе аэрозоля возбудитель сохраняет жизнеспособность четыре часа независимо от величины относительной влажности. В связи с этим соблюдение противоэпидемического режима, особенно дезинфекции, является одним из важнейших мероприятий профилактики распространения туберкулеза.
РИС. 5.
Удельный вес больных профессиональным туберкулезом в медицинских учреждениях различного профиля в Ленинградской области в 1996-2014 гг.
РИС. 6.
Средний стаж работы до момента возникновения профессионального заболевания органов дыхания и туберкулеза у медицинских работников (лет).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В последние десятилетия увеличился риск заболевания работников здравоохранения туберкулезом, вызванным мультирезистентными формами Mycobacterium tuberculosis (англ. multidrug-resistant, MDR). Распространение штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), которая характеризуется наличием одновременной устойчивости к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину, является одной из причин неблагоприятной глобальной эпидемической ситуации по туберкулезу [9]. Выборочное изучение случаев профессионального туберкулеза у младшего медицинского персонала СПТУ Ленинградской области показало наличие во всех случаях множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis как к основным антибактериальным препаратам, так и резервным.
Заключение
Результаты исследования показали, что проблема заболеваемости медицинских работников и регистрации профессионального туберкулеза является актуальной для Ленинградской области. Доля профессиональных заболеваний туберкулезом медицинских работников в структуре профессиональной патологии в Ленинградской области в изученный период в 1,4 раза больше, чем в Российской Федерации в целом.
Как и в других регионах РФ, в Ленинградской области работники специализированных противотуберкулезных учреждений имеют наибольший риск для заболевания профессиональным туберкулезом. Основными факторами риска являются специальность и стаж работы в профессии. Результаты исследования показали необходимость привлечения внимания к проблеме профессиональных заболеваний туберкулезом работников медицинских учреждений, повышения качества медицинского обслуживания самих медицинских работников, улучшения условий труда, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактических организациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ваганова У.С. Состояние здоровья медицинских работников противотуберкулезной службы. Фундаментальные исследования. 2014. № 10 (4). 638 с.
Vaganova U.S. Sostoyanie zdorov'ya medicinskih rabotnikov protivotuberkuloznoi sluzhby. Fundamental'nye issledovaniya. 2014. № 10 (4). 638 s.
2. Нафеев А.А., Мерцалова С.Л., Посеряев А.В., Сибрякова Р.Н. Профессиональное заражение туберкулезом медицинских работников. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014. № 5. С. 20-21.
Nafeev А.А., Mercalova S.L., Poseryaev A.V., Sibryakova R.N. Professionalnoe zaragenie tuberculozom medicinskih rabotnikov. Problemy socialnoi gigieni, zdravoohraneniya i istorii mediciny. 2014. № 5. S. 20-21.
3. Девличарова Р.Ю., Андриянова Е.А., Акимова Н.А., Клоктунова Н.А. Исследование профессиональных рисков среднего медицинского персонала как вариант реализации междисциплинарного подхода к изучению рисков здоровья. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. То. 10. № 4. С. 676-677.
Devlicharova R.U., Andriyanova E.A., Akimova N.A. Kloktunova N.A. Issledovanie professionalnyh riskov srednego medicinskogo personals kak variant realizacii mezhdisciplinarnogo podhoda k izucheniu riskov zdorov'ya. Saratovskii nauchno-medicinskii zhurnal. 2014. Т. 10. № 4. S. 676-677.
4. Бектасова М.В., Капцов В.А., Шепарев А.А. Современная структура заболеваемости туберкулезом медицинских работников в Приморском крае. Гигиена и санитария. 2013. № 2. С. 42.
Bektasova M.V., Kaptsov V.A., Sheparev A.A. Sovremennaya struktura zabolevaemosti tuberkulozom medicinskih rabotnikov v Primorskom krae. Gigiena I sanitariya. 2013. № 2. S. 42.
5. Паролина Л.Е., Докторова Н.П., Данилов А.Н., Разина А.Ю. Социально-эпидемиологические проблемы и тенденции развития туберкулеза у лиц молодого возраста. Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58. № 4. С. 51.
Parolina L.E., Doktorova N.P., Danilov A.N., Razina A.U. Social'no-epidemiologicheskie problemy i tendencii razvitiya tuberculoza u lic molodogo vozrasta. Zdravoohranenie Rossiiskoi Federacii. 2014. T. 58. № 4. S. 51.
6. Бектасова М.В. Особенности иммунного статуса у медицинских работников в Приморском крае. Гигиена и санитария. 2012. № 1. С. 26.
Bektasova M.V. Osobennosti immunnogo statusa u medicinskih rabotnikov v Primorskom krae. Gigiena isanitariya. 2012. № 1. S 26.
7. Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21. № 7. 374 с.
Mishin V.U. Vyyavlenie i diagnostika tuberkuloza legkih v uchrizhdeniyah pervichnoi medico-sanitarnoi pomotshi. Russkij medicinskij zgurnal. 2013. Т. 21. № 7. 374 s.
8. Дудинцева Н.В., Косарев В.В., Двойников С.И., Лотков В.С. Анализ состояния здоровья медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений Самарской области. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2012. Т. 14. № 5 (3). 661 с.
Dudinceva N.V., Kosarev V.V., Dvoinikov S.I., Lotkov V.S. Analiz sostoyaniya zdorov'ya medicinskogo personala lechebno-profilakticheskih uchrezgdeniy Samarskoy oblasti. Izvestiya Samarskogo nauchnogo centra Rossiyskoy akademii nauk. 2012. Т. 14. № 5 (3). 661 s.
9. Вязовая А.А., Мокроусов И.В., Журавлев В.Ю., Соловьева Н.С. и др. Молекулярная характеристика мультирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных на Северо-Западе России. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2016. № 1. С. 30.
Vyazovaya A.A., Mokrousov I.V., Zhuravlev V.U., Solov'eva N.S. i dr. Molekulyarnaya harakteristika multirezistentnyh shtammov Mycobacterium tuberculosis, vydelennyh na severo-zapade Rossii. Molekulyarnaya genetika, mikrobiologiya i virusologiya. 2016. № 1. S. 30.
