CC BY
135
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
17. Rueffer U., Breuer K., JostingA., LathanB., SieberM., Manzke O. Male gonadal dysfunction in patients with Hodgkin disease prior to treatment. Ann. Oncol. 2001; 12(9): 1307—13.
18. Bahadur G., Ozturk O., Muneer A., Wafa R., Ashraf A., Jaman N. et al. Semen quality before and after gonadotoxic treatment. Hum. Reprod. 2005; 20(3): 774—81.
19. Buch J., Kolon T., MaulikN., Kreutzer D., Das D. Cytokines stimulate lipid membrane peroxidation of human sperm. Fertil. Steril. 1994; 62(1): 186—8.
20. Dousset B., Hussenet F, Daudin M., Bujan L., Foliguet B., Nabet P. Seminal cytokine concentrations (IL-1beta, IL-2, IL-6, sR IL-2, sR IL-6), semen parameters and blood hormonal status in male infertility. Hum. Reprod. 1997; 12(7): 1476—9.
21. GruschwitzM.S., BrezinschekR., BrezinschekH.P. Cytokine levels in the seminal plasma of infertile males. J. Androl. 1996; 17(2): 158—63.
22. Huleihel M., Lunenfeld E., Levy A., Potashnik G., Glezerman M. Distinct expression levels of cytokines and soluble cytokine receptors in seminal plasma of fertile and infertile men. Fertil. Steril. 1996; 66 (1): 135—9.
23. Schulte H.M., Bamberger C.M., Elsen H., Herrmann G., Bamberger A.M., Barth J. Systemic mterleukin-1 alpha and interleukin-2 secretion in response to acute stress and to corticotropin-releasing hormone in humans. Eur. J. Clin. Invest. 1994; 24(11): 773—7.
24. Shimonovitz S., Barak V., Zacut D., Ever-Hadani P., Ben Chetrit A., Ron M. High concentration of soluble interleukin-2 receptors in ejaculate with low sperm motility. Hum. Reprod. 1994; 9(4): 653—5.
25. Bahadur G., Gandini L., Lombardo F, Salacone P., Paoli D., Ansel-mo A.P. et al. Testicular cancer and Hodgkin’s disease: evaluation of semen quality. Hum. Reprod. 2003; 18(4): 796—801.
26. Sieniawski М., Reineke T., Nogova L., Diehl V., Josting A., Pfistner A., et al. Fertility in male patients with advanced HL treated with BEACOPP. Blood. 2008; 111(1): 71—6.
27. Sieniawski M., Reineke T., Josting A., Nogova L., Behringer K., Halb-sguth T. et al. Assessment of male fertility in patients with Hodgkin’s lymphoma treated in the German Hodgkin Study Group (GHSG) clinical trials. Ann. Oncol. 2008; 19(10): 1795—801.
28. Пивник А.В., Растригин Н.А., Моисеева Т.Н., Луценко И.Н., Дударова Р.Г., Шавлохов В.С. и др. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу МОРР-ABVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). Терапевтический архив. 2006; 8: 57—62.
29. Hamilton V.M., Norris C., Bunin N., Goldwein J.W., Bunin G.R., Lange B. et al. Cyclophosphamide-based, seven-drug hybrid and low-dose involved field radiation for the treatment of childhood and adolescent Hodgkin disease. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2001; 23(2): 84—8.
30. Винокуров А. А., Варфоломеева С.Р., Тарусин Д.И. Гонадотоксичность терапии лимфомы Ходжкина у подростков и молодых мужчин: актуальность проблемы и пути решения (обзор литературы). Онкогематология. 2011; 2: 12—8.
Поступила 22.10.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.177-06:616.151.5]-089.888.11-06
ФАКТОРЫ РИСКА НЕУДАЧ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ
А.П. Момот1, 3, И.В. Лыдина1, В.Ю. Зоренко2, О.Г. Борисова4, Л.П. Цывкина1' 3, И.А. Тараненко1, 3
’ГБОУ Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул;
2ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва; 3Алтайский филиал ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Барнаул; 4КГБУ Краевая клиническая больница, Барнаул
Для решения проблемы бесплодия широко используется экстракорпоральное оплодотворние (ЭКО), неудачи которого связываются с рядом причин, в том числе с нарушениями в системе гемостаза. Проведен анализ факторов риска неудач ЭКО до и после терапевтической коррекции избыточной генерации тромбина и гипофибринолиза.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, факторы риска, генерация тромбина, гипофибринолиз, гепаринопрофилактика, вазокомпрессия
RISK FACTORS FOR IN VITRO FERTILIZATION FAILURE IN PATIENTS WITH HEMOSTATIC DISORDERS AND THERE CORRECTION
A.P. Momot’3,1.V. Lydina’, I.V. Molchanova4, V.Yu. Zorenko2, O.G. Borisova4, L.P Tsyvkina’3,1.A. Taranenko’3
’Altai State Medical University, Barnaul, Russia; 2Hematology Research Center, Moscow, Russia; 3Altai Affiliated Branch of Hematology Research Center, Barnaul, Russia; Territorial Clinical Hospital, Barnaul, Russia
Summary. In vitro fertilization (IVF) is widely used to solve the problems of infertility. Failures of IVF can be caused by several factors, including disorders in the hemostasis system. Risk factors of IVF failure have been analyzed before and after corredion of excessive thrombin generation and hypofibrinolysis.
Key words: in vitro fertilization, pregnancy, risk factors, thrombin generation, hypofibrinolysis, heparin prophylaxis, calf-thigh compression
Бесплодие и упорное невынашивание беременности находятся в числе наиболее серьезных проблем современной медицины, для решения которых требуется междисциплинарный подход. При нарушени-
Для корреспонденции:
Момот Андрей Павлович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, директор Алтайского филиала ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, научный руководитель лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России Адрес: 656024 Россия, Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1.
Телефон/факс: +7 (3852) 689-800.
E-mail: [email protected]
ях репродуктивной функции активно применяются вспомогательные репродуктивные технологии, включающие в себя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [1]. Несмотря на большой интерес к этой финансово затратной медицинской технологии, результативность ЭКО в мире и в России сравнительно низка и составляет около 30%, причем за последние годы этот показатель заметно не изменился [1, 2].
По современным представлениям [3—5], неудачи ЭКО связаны с рядом причин, к числу которых, помимо мужского фактора (олигозооспермия) и гинекологических факторов риска (синдром гипер-
18
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
стимуляции яичников, низкий овариальный резерв, нарушение имплантационных свойств эндометрия, недостаточное количество перенесенных эмбрионов), относят повышенную склонность к свертыванию крови. Последняя обусловлена рядом причин — тромбогенностью самой медицинской технологии в связи с эстроген-гестагеновой нагрузкой и частым наличием у женщин, нуждающихся в ЭКО, факторов тромбогенного риска и склонности к внутрисосудистому свертыванию крови или тромбофилии. Для снижения тромбогенности крови в цикле ЭКО описано применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [6, 7]. Однако рекомендованных и обоснованных критериев для уверенного отбора нуждающихся в гепаринопрофилактике женщин при выполнении этой репродуктивной технологии не описано.
В ранее опубликованных исследованиях [8—10] нами определены возможности улучшения результатов ЭКО путем выявления и коррекции патологии гемостаза и фибринолиза. В частности, установлена связь повышенной генерации тромбина и/или низкой фибринолитической активности с неудачами этой репродуктивной технологии.
Полученные данные позволили отобрать информативные маркеры для формирования группы высокого риска проблемных исходов ЭКО — тест генерации тромбина и показатели фибринолитической активности, соотношение активностей тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI 1). Данные нарушения носили массовый характер, они были выявлены у 252 (77,1%) из 327 пациенток и приводили к снижению числа наступивших беременностей по исходам данной репродуктивной технологии в 12,1 раза. Учитывая, что t-PA и PAI 1 являются антагонистами по отношению друг к другу и имеют общее происхождение (эндотелий кровеносных сосудов), рассчитывали индекс активирующей фибринолиз способности эндотелия (индекс АФСЭ, в %) по формуле:
активность t-PA, ЕД/мл
индекс АФСЭ =---------------------• 100%.
активность PAI-1, ЕД/мл
Решение о начале терапии основывалось на установлении факта сверхпорогового увеличения основных показателей генерации тромбина — эндогенного тромбинового потенциала — ЭТП (свыше 1900 нмоль/мин) и/или пиковой концентрации тромбина — ПКТ (более 360 нмоль/л), определенных на 2-й точке наблюдений (см. раздел "Материалы и методы"). Коррекция системы гемостаза при избыточной генерации тромбина предусматривала проведение гепаринопрофилактики путем введения над-ропарина кальция подкожно по 0,3 мл 2 раза в сутки на протяжении 12—14 сут.
Воздействие на сосудистую стенку с целью повышения активности фибринолиза проводили с помощью перемежающей пневматической компрессии (ППК). В исследовании использован пневмомассажер ПМ-01 (Россия) с наложением семикамерной компрессионной шины в область плеча в режиме
волновой компрессии. Последнюю выполняли в виде курса из 8 сеансов (2 раза в неделю) с 30-минутным наложением манжеты аппарата на левую или правую руку. Основанием для начала такой терапии являлось снижение индекса АФСЭ ниже 11%, определенное у пациенток непосредственно перед началом программы ЭКО (1-я точка наблюдений).
Показания примененного при этом варианта оценки времени лизиса сгустка (ВЛС) эуглобулино-вой фракции плазмы, активированного каолином, мы использовали в виде метода общего контроля за фибринолизом и не рассматривали в качестве потенциального критерия отбора женщин для прохождения терапевтического воздействия в связи со сложностями его межлабораторной стандартизации и влиянием на его значения концентрации фибриногена.
Предпринятые меры терапевтической коррекции у 98 отобранных в работе пациенток позволили повысить частоту наступления беременности (в среднем в 4,7 раза) [9].
Цель работы заключалась в определении спектра значимых факторов риска неудачи ЭКО до и после терапевтической коррекции нарушений гемостаза и фибринолиза.
Материалы и методы
В рамках проспективного анализа были получены данные о 327 женщинах (средний возраст 33,8 ± 0,4 года), обратившихся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции при КГБУ Краевая клиническая больница (Барнаул) в период с 2011 по 2012 г. для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием. Представленное исследование было одобрено Региональным этическим комитетом Алтайского медицинского университета, и все участники дали свое информированное согласие.
Для индукции суперовуляции использовали стандартные протоколы (классический длинный протокол, протокол с антагонистами). Факт наступления беременности подтверждали путем определения гормона беременности Р-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) на 14-е сутки после переноса эмбрионов.
Обследование проводили трижды — за 1—2 дня до начала управляемой гиперстимуляции яичников и вступления в программу ЭКО (1-я точка наблюдений), за 2—3 дня до пункции фолликулов яичника (2-я точка наблюдений) и на 12—14-й день после переноса эмбрионов (3-я точка наблюдений), когда исход в части наступления беременности был определен с помощью оценки уровня Р-ХГЧ.
Исследование состояло хронологически из двух этапов. На первом из них (наблюдательном) проведено обследование 163 женщин в цикле ЭКО, отобранных произвольно, методом случайной выборки. На втором этапе работы обследовали 164 женщины, также путем произвольной выборки, из которых 98 пациенткам проводили коррекцию системы гемостаза и фибринолиза при определении соответствующих показаний — повышенной генерации тромбина и/или сниженной фибринолитической активности плазмы крови (управляемая группа или группа с терапевтическим воздействием на гемостаз и фибринолиз).
В число методов исследования вошло измерение ЭТП по тесту генерации тромбина (ТГТ), для чего ис-
19
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
Факторы, способствующие неудачам наступления беременности в цикле ЭКО в 1-й наблюдаемой группе (п Таблица 1 = 163)
ЭКО ОШ (95%) ДИ Р
Признак неудача (n = 107) удача(n = 56)
абс. % абс. %
Г иперстимуляция(ранняя) 22 20,5 0 0 29,7 (1,76— 500) < 0,00001
ЭТП свыше 1900 нмоль/мин (на 2-й точке наблюдений) 73 68,2 4 7,1 27,9 (9,33— 83,4) < 0,00001
ПКТ более 360 нмоль/л (на 2-й точке наблюдений) 74 69,1 5 8,9 22,8 (8,36— 62,5) < 0,00001
Олигозооспермия (средней и тяжелой степени) 45 42 2 3,5 19,5 (4,53— 84,6) < 0,00001
ВЛС более 12 мин (на 1-й точке наблюдений) 69 64,5 5 8,9 18,5 (6,81— 50,3) < 0,000001
Индекс АФСЭ менее 11% (на 1-й точке наблюдений) 62 57,9 6 10,7 11,5 (4,53— -29,1) 0,00005
Некачественный эмбрион 23 21,4 3 5,3 4,83 (1,38— 16,9) 0,011
Недостаточное количество перенесенных эмбрионов в цикле ЭКО (1—2) 38 35,5 6 10,7 4,58 (1,8— -11,6) 0,0007
Мутация гена FII (G/А, А/А) 3 2,8 0 0 3,78 (0,19— 74,5) 0,319
Трудный перенос эмбрионов 32 29,9 6 10,7 3,55 (1,38— -9,12) 0,006
Гипоплазия эндометрия 11 10,3 3 5,3 2,02 (0,54— 7,57) 0,383
Неудачная попытка ЭКО в анамнезе 20 18,7 6 10,7 1,91 (0,72— 5,08) 0,260
Гомоцистеин в крови более 15 мкмоль/л (на 1-й точке наблюдений) 22 20,5 7 12,5 1,81 (0,72—4,54) 0,280
Возраст 36—40 лет 19 17,7 6 10,7 1,79 (0,67—4,80) 0,262
Высокодозный протокол 35 32,7 12 21,4 1,78 (0,83— 3,79) 0,148
Сочетание полиморфизмов MTHFR (G/А, А/А) и PAI-I (G/А, А/А) 26 24,3 9 16,0 1,67 (0,72— 3,87) 0,315
Низкий овариальный резерв 19 17,7 7 12,5 1,51 (0,59— -3,84) 0,500
Полиморфизм гена PAI-I (G/А, А/А) 42 39,2 20 35,7 1,16 (0,59— 2,27) 0,735
Цитомегаловирусная инфекция 11 10,3 5 8,9 1,16 (0,38— 3,54) > 1,00
Гиперфибриногенемия более 5 г/л (на 2-й точке наблюдений) 14 13 7 12,5 1,05 (0,39— 2,78) > 1,00
Уровень D-димеров более 500 нг/мл (на 2-й точке наблюдений) 19 17,7 10 17,8 0,99 (0,42— -2,31) > 1,00
Герпес 1-го и 2-го типа 35 32,7 21 37,5 0,81 (0,41— 1,59) > 1,00
Гипотиреоз 6 5,6 4 7,1 0,77 (0,20— 2,85) 0,737
Лейкоцитоз более 11 • 109/л (на 1-й точке наблюдений) 23 21,5 15 26,8 0,74 (0,35— 1,58) > 1,00
Группа крови не 0(I) 85 79,4 47 83,9 0,74 (0,31— 1,73) 0,535
Полиморфизм гена MTHFR (G/А, А/А) 30 28 23 41 0,55 (0,28— 1,10) 0,113
Мутация гена FVLeiden (G/A) 1 0,9 1 1,7 0,51 (0,03— 8,45) > 1,00
Примечание. ДИ — доверительный интервал.
пользовали планшетный флюориметр Fluoroskan Ascent ("ThermoFisher Scientific", Финляндия) с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26. Коагуляцию исследуемой плазмы крови осуществляли в присутствии 5 пмоль тканевого фактора и 4 мкмоль фосфолипидов, генерацию тромбина регистрировали посредством измерения сигнала флюорогенного субстрата Z-Gly-Gly-Arg-АМС. Учитывали следующие показатели: ЭТП, расчет площади под кривой генерации тромбина (в нмоль/мин), учитывающей особенности инактивации этого фермента, и ПКТ, максимальная концентрация тромбина (в нмоль/л) в единицу времени [11—13].
Кроме того, определяли активность t-PA и PAI-1, уровень D-димеров и ВЛС. Оценивали также носитель-ство мутаций и полиморфизмов генов, предрасполагающих к тромбозу, — мутаций F5 Leiden (1691G>A), FII (20210G>A), полиморфизмов гена MTHFR (C677>Т) и гена ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (5G>4G),
особенности исследования которых приведены в предыдущей публикации по данной проблеме [9].
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Offis Exel 2003 и Statistica 6.1.
Результаты и обсуждение
При оценке причин неудачи наступления беременности в цикле ЭКО у 163 пациенток 1-й (наблюдаемой) группы по итогам анализа отношения шансов (ОШ) наиболее важные неблагоприятные факторы или признаки, оцененные как статистически значимые, выявлены у 9 (33,3%) из 27 пациенток (табл. 1). В их число вошли показатели, отражающие повышенную генерацию тромбина и угнетение фибринолитических реакций, заняв 2-е и 3-е место соответственно.
5-е и 6-е место с высокой статистической значимостью занимают признаки гипофибринолиза. Следо-
20
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
Таблица 2
Факторы, способствующие неудачам наступления беременности в цикле ЭКО во 2-й управляемой группе (п = 124)
Признак ЭКО Om (95% ДИ) Р
неудача (п = 61) удача (п = 63)
абс. % абс. %
Гиперстимуляция(ранняя) 12 19,6 0 0 32 (1,85—555) < 0,0001
Олигозооспермия (средней и тяжелой степени) 26 42,6 4 6,3 10,9 (3,53—34,0) 0,0002
Недостаточное количество перенесенных эмбрионов в цикле ЭКО (1—2) 23 37,7 8 12,7 4,16 (1,68—10,28) 0,003
Гомоцистеин в крови более 15 мкмоль/л (на 1-й точке наблюдений) 14 22,9 5 7,9 3,45 (1,16—10,2) 0,043
Трудный перенос эмбрионов 18 29,5 7 11,1 3,34 (1,28—8,74) 0,013
Мутация гена FII (G/А, А/А) 1 1,6 0 0 3,14 (0,12—78,8) 0,491
Некачественный эмбрион 17 27,8 8 12,7 2,65 (1,04—6,72) 0,044
ПКТ более 360 нмоль/л (на 2-й точке наблюдений) 43 70,4 32 50,8 2,31 (1,10—4,84) 0,028
ЭТП свыше 1900 нмоль/мин 41 67,2 31 49,2 2,11 (1,02—4,38) 0,047
(на 2-й точке наблюдений)
Неудачная попытка ЭКО в анамнезе 11 18 6 9,5 2,09 (0,72—6,06) 0,198
Уровень D-димеров более 500 нг/мл (на 2-й точке наблюдений) 13 21,3 8 12,7 1,86 (0,71—4,87) 0,476
Возраст 36—40 лет 8 13,1 5 7,9 1,75 (0,53—5,68) 0,392
Полиморфизм гена PAI-I (G/А, А/А) 26 42,6 20 31,7 1,59 (0,76—3,32) 0,265
Цитомегаловирусная инфекция 3 4,9 2 3,1 1,57 (0,25—9,78) 1,677
Индекс АФСЭ менее 11% (на 1-й точке наблюдений) 33 54 27 42,8 1,57 (0,77—3,19) 0,280
Сочетание полиморфизмов генов MTHFR (G/А, А/А) и PAI-I (G/А, А/А) 17 27,8 13 20,6 1,48 (0,64—3,40) 0,706
Гиперфибриногенемия более 5 г/л (на 2-й точке наблюдений) 8 13,1 6 9,8 1,43 (0,46—4,40) 0,580
Высокодозный протокол 6 9,8 5 7,9 1,26 (0,36—4,38) 0,760
Группа крови не 0(I) 48 78,6 47 74,6 1,24 (0,54—2,89) 0,673
Низкий овариальный резерв 11 18 10 15,8 1,16 (0,45—2,98) 0,813
ВЛС более 12 мин (на 1-й точке наблюдений) 35 57,4 34 53,9 1,14 (0,56—2,33) 0,720
Лейкоцитоз более 11 • 109/л (на 1-й точке наблюдений) 13 21,3 12 19,0 1,15 (0,47—2,77) 0,824
Гипоплазия эндометрия 4 6,5 4 6,3 1,03 (0,24—4,33) > 1,00
Гипотиреоз 4 6,5 4 6,3 1,03 (0,24—4,33) > 1,00
Герпес 1-го и 2-го типа 7 11,4 9 14,3 0,77 (0,27—2,23) 0,790
Полиморфизм гена MTHFR (G/А, А/А) 12 19,6 25 39,6 0,37 (0,16—0,83) 0,018
вательно, помимо хорошо известных в гинекологии факторов риска (ранняя гиперстимуляция яичников, мужской фактор, низкое качество эмбриона, гипоплазия эндометрия, неудачная попытка ЭКО в анамнезе и др.), повышенная способность к тромбообразованию в ответ на нагрузку эстрогенами, а также угнетение фибринолитических реакций оказываются в числе ведущих причин неудачи ЭКО. Частота встречаемости такого известного и широко используемого в клинической практике маркера тромбинемии, как повышение уровня D-димеров в плазме крови, не различалась у женщин с наступившей и не наступившей беременностью на всех этапах наблюдений (ОШ 0,99; 0,95% ДИ 0,42—2,31 — 21-е место).
Носительство тромбогенных мутаций и полиморфизмов определено у большинства наших пациенток 1-й группы (71,2%), но редкие мутации — FV Leiden (G/A) и FII (G/А, А/А) были найдены лишь у 4 (2,4%). Вместе с тем сочетание полиморфизмов генов MTGFR и PAI-1 выявлено в несколько большем проценте случаев с неуспешным ЭКО (24,3% против 16%), что, однако, не было статистически значимым. В наших наблюдениях не проявили своей протромбогенной/неблагоприятной роли группа
крови не 0(I), носительство ряда вариантов вирусной инфекции, а также проявления воспалительной реакции (гиперфибриногенемия, лейкоцитоз).
Картина с факторами риска неудачи беременности при ЭКО существенно изменилась после терапевтической коррекции гемостаза и фибринолиза. На большинство основных позиций вышли традиционные в репродуктологии причины — ранняя гиперстимуляция, олигозооспермия и ряд других (табл. 2). Из гемо-стазиологических причин на 4-м месте оказалась ги-пергомоцистеинемия (ОШ 3,45; 0,95 % ДИ 1,16—10,2), что явилось, очевидно, следствием недостаточного внимания к проблеме нарушений обмена метионина на этапе подготовки к протоколу ЭКО. Уровень значимости проявлений высокой генерации тромбина сместился со 2-го и 3-го места на 8-е и 9-е соответственно, а индекса АФСЭ — с 6-го места на 15-е, что явилось еще одним доказательством эффективности примененных нами методов терапевтического воздействия.
Из расчетов показателей (см. табл. 2) исключены 40 пациенток с нарушениями гемостаза и фибринолиза, не прошедших лечения по различным причинам.
У всех обследованных в настоящей работе женщин ряд известных в репродуктологии факторов риска не-
21
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
удачи ЭКО оказались малозначимыми независимо от проводимой коррекции нарушений гемостаза и гипо-фибринолиза. В их число вошли низкий овариальный резерв (20-е место), проявления воспалительной реакции (лейкоцитоз, гиперфибриногенемия), вирусо-носительство (цитомегаловирусная инфекция — 14-е место, герпес — 25-е место), гипофункция щитовидной железы (24-е место) и ряд других.
Среди всех 327 обследованных было определено, что только у 7 (2,2%) женщин имеются редкие мутации F5 Leiden (l691G>A) и FII (20210G>A), ассоциирующиеся с тромбозами, неудачами беременности. Поэтому мы не смогли определить их роль для исходов ЭКО, хотя низкая встречаемость данных мутаций у наших пациенток имеет самостоятельное значение. Более часто встречающиеся в группе обследованных нами женщин полиморфизмы генаMTHFR (С677>Т) и гена PAI-1 (5G>4G) по сравнению с результатами исследования С. Coulam и D. Jeyendran [14] также не показали своей значимости.
Таким образом, в работе выявлены наиболее значимые факторы риска неудач ЭКО, в число которых вошли повышенная склонность к генерации тромбина и снижение фибринолитической активности крови, выявленные у 77,1% женщин, включенных в протокол ЭКО. Модификация этих факторов риска при использовании гепаринопрофилактики и/или аппаратной вазокомпрессии снизила их значимость для неудач ЭКО после терапевтической коррекции. На этом фоне приобрели важное значение традиционные и известные репродуктологам факторы, включая гипергомоцистеинемию. Учет их модифицированного спектра позволяет наметить дальнейшие пути повышения эффективности современных репродуктивных технологий за счет дополнительной коррекции управляемых факторов риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Алеев И.А. Бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение в свете контраверсий (по данным VII всемирного конгресса "Противоречия в акушерстве, гинекологии и фертильности"). Акушерство и гинекология. 2006; 1: 60—2.
2. Вартанян Э.В., Айзикович И.В., Антонов А.Р. Причины неудач ЭКО (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2010; 3: 57—61.
3. Охтырская Т.А., Яворовская К.А., Шуршалина А.В., Назаренко ГА Имплантационные потери в программах ЭКО: роль наследственной и приобретенной тромбофилии (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2010; 2: 53—7.
4. Martinez-ZamoraM.A., CreusМ., Tassies D. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer. Hum. Reprod. 2011; 26(3): 510—6.
5. Westerlund E., Henriksson P, Wallen H., Hovatta O., Rodriguez-Wallberg K., Antovic A. Detection of a procoagulable state during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization with global assays of haemostasis. Thromb. Res. 2012; 46(4): 417—25.
6. Nelson S.M., Greer I.A. The potential role of heparin in assisted conception. Hum. Reprod Update 2008; 14(6): 623—45.
7. Urman B., Ata B., Yakin K., Alatas C., Aksoy S., Mercan R. et al. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles: a randomized open-labeled pilot trial. Hum. Reprod. 2009; 24(7): 1640—7.
8. Лыдина И.В., Момот А.П., Борисова О.Г., Елыкомов В.А., Цывкина Л.П. Бемипарин натрия в повышении эффективности программы экстракорпорального оплодотворения. Медицина и образование в Сибири. Электронный научный журнал. 2012; 6. http://www.ngmu.ru.
9. Момот А.П., Лыдина И.В., Борисова О.Г., Елыкомов В.А., Цывкина Л.П. Экстракорпоральное оплодотворение и управление гемостазом. Проблемы репродукции. 2012; 18(6): 47—55.
10. Momot A., Lydina I., Tsyvkina L., Borisova O., Serduk G. The means of progress in improving the results of in vitro fertilization based on the identification and correction of the pathology of hemostasis. In: Atef M.M. Darwish, ed. Enhancing success of assisted reproduction. Croatia: InTech — Open Access Publisher; 2012: 77—116. http://www.intechopen.com/articles/show/title/ the-means-of-progress-in-improving-the-results-of-in-vitro-fer-tilization-based-on-the-identification
11. Наместников Ю.А. Тест генерации тромбина — интегральный показатель состояния системы свертывания крови. Гематология и трансфузиология. 2010; 2: 32—9.
12. HemkerH.C., AlDieriR., De SmedtF., Beguin S. Thrombin generation, a function test of the haemostatic-thrombotic system. Thromb. Haemost. 2006; 96(5): 553—61.
13. Hemker HA., Giesen P.L., RamjeeM., WagenvoordR., Beguin S. The thrombogramm: Monitoring thrombin generation in platelet-rich plasma. Thromb. Haemost. 2000; 83(4): 589—91.
14. Coulam C.B., Jeyendran D. Trombophilic gene polymorphisms are risk factors for unexplained infertility. Fertil. Steril. 2009; 91(4): 1516—7.
Поступила 12.02.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.155.392.2-036.12-092
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ CYP1A1, GSTM1, GSTT1 И GSTP1 И НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
В.А. Овсепян, В.А. Росин, Т.П. Загоскина, Д.А. Дьяконов
ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России
Проведена оценка содержания форменных элементов периферической крови и степени лимфоидной инфильтрации костного мозга в зависимости от полиморфизма генов CYP1A1, GSTM1, GSTT1 и GSTP1 у 153 больных ХЛЛ на момент постановки диагноза болезни. Исследовано распределение полиморфных вариантов указанных генов в группах больных с диффузной и недиффузной (очаговой или интерстициальной) лимфоидной инфильтрацией костного мозга, а также в группах больных с ранними и поздними стадиями заболевания на момент диагностики. Обнаружено статистически значимо более высокое содержание лимфоцитов в периферической крови у больных с 705Из/-генотипами гена GSTP1 по сравнению с гомозиготами по 1051/е-аллели. На момент диагностики болезни выявлена большая частота встре-
22
