CC BY
84
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.127-005.8-073.755.4-06:616.61]-07
ФАКТОРЫ РИСКА КОНТРАСТИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Калаева В.В.1, Каретникова В.Н.12, Осокина А.В.12, Груздева О.В.1, Кашталап В.В.12, Евсеева М.В.2, Быкова И.С.1, Зыков М.В.1, Шафранская К.С.1, Барбараш О.Л.1 2
1ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАН, 650002 Кемерово; 2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, 650056 Кемерово
Цель. Выявление предикторов развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН), определение ее роли в прогнозе на госпитальном этапе у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ^ЗТ).
Материал и методы. Среди 954 пациентов с ИМпЗТ 722 (75,7%) подверглись рентгеноконтрастным процедурам — коронароангиографии и/или чрескожному коронарному вмешательству в сроки до 24 ч от момента развития симптомов. У всех пациентов определяли уровень креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD при поступлении, на 2—3-и сутки после проведения рентгеноконтрастных процедур и на 10—14-е сутки госпитализации. Случаи КИН установлены при повышении концентрации креатинина более чем на 25% (или на 44 мкмоль/л) по сравнению с исходным значением в течение 48—72 ч после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства при отсутствии альтернативной причины. На госпитальном этапе проводили оценку конечных точек — неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Результаты. У 52 (7,2%) больных с КИН значимо чаще отмечали сахарный диабет (СД) и хроническую болезнь почек в анамнезе, клинически выраженную острую сердечную недостаточность (ОСН) II—IV класса по Killip и более низкую фракцию выброса левого желудочка по сравнению с показателями у пациентов с нормальной функцией почек. На госпитальном этапе шансы развития ранней постинфарктной стенокардии при наличии КИН возрастали в 2,5 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1,26—5,05), рецидива инфаркта миокарда — в 5,4 раза (95% ДИ 2,69—10,64), всех несмертельных осложнений — в 5,1 раза (95% ДИ 2,85—9,17), смертельных осложнений — в 4,1 раза (95% ДИ 1,99—8,29). Наличие ОСН II—IV класса по Killip увеличивает шансы развития КИН в 2,2 раза, наличие СД 2,2 раза. Выводы. КИН диагностирована у 7,2% больных с ИМпЗТ и ассоциирована с СД, хронической болезнью почек в анамнезе, выраженной ОСН (II—IV класса по Killip), снижением фракции выброса левого желудочка. СД и клинически выраженная ОСН (II—IV класса по Killip) явились независимыми предикторами развития КИН у больных с ИМпЗТ.
Кл ючевые слова: инфаркт миокарда; контрастиндуцированная нефропатия.
RISK FACTORS OF CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION Kalaeva V.N.1, Karetnikova V.N.1-2, OsokinaA.V.1-2, Gruzdeva O.V.1, Kashtalap V.V.1-2, Evseeva M.V.2, Bykova I.S.1, Zykov M.V.1, Shafranskaya KS1., Barbarash O.L.12
Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Division of Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo; 2Kemerovo State Medical Academy, Russian Ministry of Health, Kemerovo
Aim. To identify predictors of contrast-induced nephropathy (CIN) and evaluate its significance for the hospital prognosis of myocardial infarction with elevated ST segment.
Materials and methods. 722 (75.7%) of the total 954 patients underwent X ray examination with the use of contrast material (coronary angiography (CAG) and/or transcutaneous coronary intervention (TCI)) within 24 hr after the appearance of symptoms. In all cases, serum creatinine level was determined and glomerular filtration rate (GFR) calculated by the MDRD formula at admission, 2—3 days after CAG/TCI, and 10-14 days after hospitalization. CIN was defined as a more than 25% (44 mcmol/l) rise in the creatinine level compared with the initial one within 48—72 hr after intravascular administration of contrast material in the absence of an alternative cause. The end points (adverse cardiovascular effects) were evaluated at the hospital stage of the study.
Results. Significantly more patients with CIN (n=52;7.2%) had the history of diabetes mellitus (DM) and chronic renal disease (CRD), clinically manifest Killip class II—IV acute cardiac failure (ACF), and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) compared with the patients having normal renal function. The risk of RAEF in the presence of CIN increased by 2.5 times (95% CI 1.26—5.05), that of MI by 5.4% (95% CI 2.69—10.64), life-threatening and other complications by 4.1% (95% CI 1.99—8.29) and 5.1% (95% CI times 2.85—9.17) times respectively. The presence of Killip class II-IVACF increased the risk of CIN and DM by a factor of 2.2.
Conclusion. CIN was diagnosed in 7.2% of the patients with myocardial infarction and elevated ST segment; it is associated with the history of DM, CRD, pronounced Killip class II-IVACF, and decreased LVEF. DM and clinically manifest ACF were independent predictors of CIN in patients with myocardial infarction and elevated ST segment.
Key words: myocardial infarction; contrast-induced nephropathy.
Ежегодно в мире выполняют миллионы диагностических и лечебных рентгенохирургических вмешательств, большую часть которых составляют операции на сердце и периферических сосудах [1]. Эти малоинвазивные процедуры требуют использования йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС), которые, как известно, не только оказывают прямое токсическое действие на эпи-
телий почечных канальцев, но и вызывают нарушение почечной гемодинамики с медуллярной ишемией [2, 3]. Наиболее ожидаемы токсические эффекты РКС и развитие контрастиндуцированной нефропатии (КИН) у пациентов с исходным нарушением функции почек [4].
Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухуд-
шение функции почек после введения РКС ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно-сосудистого прогноза, приводя к повышению общей смертности [2, 5]. С учетом того, что основой современного лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) является восстановление коронарного кровотока методом чрескож-ного коронарного вмешательства (ЧКВ), актуальность изучения прогностического влияния КИН у этой категории больных очевидна.
Целью настоящего исследования явилось определение роли КИН в госпитальном прогнозе у больных с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМп5Г), а также выявление предикторов ее развития.
Материал и методы
В исследование включено 954 пациента с ИМпST, из них выбраны 722 (75,7%) больных, подвергшихся рентгеноконтрастным процедурам: коронароангио-графии (КАГ) и/или чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), в срок до 24 ч от момента развития симптомов. Указанная группа пациентов участвовала в регистровом исследовании острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST, основанном на принципе ведения российского регистра ОКС РЕКОРД [6]. Исследование проводили в период с 2008 по 2010 г. на базе Кемеровского кардиологического диспансера по принципу добровольного информированного согласия пациентов на участие в исследовании.
Критерии включения: возраст старше 18 лет, установленный в соответствии с критериями ВНОК 2007 г. диагноз ИМпST давностью до 24 ч, проведение рент-геноконтрастного коронарного вмешательства — КАГ или КАГ с последующим ЧКВ.
Все пациенты подписывали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.
Критериями исключения из исследования явились возраст пациента до 18 лет, сопутствующие отягощающие состояния (онкологические заболевания, наличие терминальной почечной, гепатоцеллюлярной недостаточности, острые инфекционные заболевания или обострение хронических, психические заболевания), ИМ, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование.
У всех пациентов проводили клинико-анамнести-ческое обследование, включающее выявление потенциальных факторов риска развития КИН, определение медикаментозной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах наблюдения, физикальное обследование, запись ЭКГ в 16 отведениях, эхокардиографическое исследование с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и зон нарушения локальной сократимости.
Определение уровня тропонина Т, креатинфос-фокиназы общей и ее МВ-изоформы в крови, а также уровня гемоглобина, глюкозы, общего холестерина и липидного спектра, наличия протеинурии проводили при поступлении больных. Уровень креатинина в сыворотке крови определяли при поступлении, на 2—3-и сутки после проведения КАГ/ЧКВ и на 10—14-е сутки
госпитализации с определением процента повышения/ снижения его концентрации.
С учетом уровня креатинина в обозначенные сроки произведен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD.
Случаи нефропатии, вызванной РКС, диагностированы при повышении концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 25% (или на 44 мкмоль/л) по сравнению с первоначальными показателями в течение 48—72 ч после внутрисосудистого введения РКС при отсутствии альтернативной причины (Morcos S. et al., 1999). Также определяли вид и количество используемого при рентгеноконтрастном вмешательстве РКС и дозы облучения.
Консервативное лечение включало назначение антикоагулянтов, дезагрегантов, ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, ß-адреноблокаторов, статинов (при отсутствии противопоказаний); нитратов, антагонистов кальциевых каналов, диуретиков, инотропных и антиаритмических препаратов (по показаниям).
На госпитальном этапе оценивали конечные точки — сердечно-сосудистые события: летальный исход, раннюю постинфарктную стенокардию (РПИС), рецидив ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), степень острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip I—IV.
Основные клинико-анамнестические характеристики больных представлены в табл. 1. Медиана возраста в общей группе составила 59 (53—67) лет. Большую часть составляли мужчины — 518 (71,8%). Большинство пациентов были курильщиками — 374 (51,8%), имели артериальную гипертензию 603 (83,5%), заболевания почек в анамнезе 300 (41,6%). С учетом динамики уровня креатинина КИН выявлена у 52 (7,2%) больных (табл. 1).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы Statistica 6.0, проверку статистической гипотезы о нормальности распределения — с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Статистический анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для описания данных проводили расчет медианы, 25 и 75 квартилей, 95% доверительных интервалов. Для анализа данных использовали методы непараметрической статистики, для анализа различий частот — метод Пирсона. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью ^-критерия Манна—Уитни. Для оценки связи признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли менее 0,1. Многофакторный анализ выполняли пошагово методом исключения. Различия считали достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.
Таблица 1. Общая клинико-анамнестическая характеристика 722 пациентов с ИМпЭТ, подвергшихся рентгеноконтрастному вмешательству
Показатель Значение показателя
Медиана возраста, годы, Ме (25%—75%) 59 (53—67)
Женщины 204 (28,2)
Возраст женщин, Me (25%—75%) 64 (57—71)
Мужчины 518 (71,7)
Взраст мужчин, Me (25%—75%) 57 (51—63)
Семейный анамнез ишемической болезни сердца 192 (33,2)
Заболевания почек в анамнезе 306 (42,3)
СД 118 (16,3)
Курение 374 (51,8)
ОНМК в анамнезе 60 (8,3)
ИМ в анамнезе 143 (19,8)
Артериальная гипертензия в анамнезе 603 (83,5)
Стенокардия в анамнезе 362 (50,1)
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе 170 (23,5)
Гиперхолестеринемия в анамнезе 202 (32,3)
Индекс массы тела > 25 кг/м2 506 (70,0)
Частота сердечных сокращений при поступлении 100 уд/мин и более 55 (7,6)
Систолическое артериальное давление при поступлении < 100 мм рт. ст. 45 (6,2)
Передняя локализация ИМ 368 (50,9)
Класс ОСН по М^: I 585 (81,0)
II—IV 137 (18,9)
ФВ ЛЖ менее 40% 138 (19,2)
Средняя продолжительность госпитализации, койко-дни, Ме (25%—75%) 15 (13—18)
КАГ 166 (22,9)
ЧКВ 556 (77,0)
КИН 52 (7,2)
Примечание. Здесь и в табл. 2—4 в скобках процент.
Результаты и обсуждение
В зависимости от наличия КИН пациенты разделены на 2 группы, сравнительная характеристика которых представлена в табл. 2.
Сравнительный анализ групп больных с ИМп£Т с КИН и без КИН выявил значимо большую частоту СД и ХБП у пациентов с нефропатией. Отмечено также преобладание клинически выраженной острой сердечной недостаточности (ОСН) (II—IV класса по Киллипу) и более низкой ФВ ЛЖ у больных с КИН по сравнению с показателями при нормальной почечной функции. Кроме того, у больных с КИН отмечено достоверно более частое выявление протеинурии при поступлении в стационар (у 19,23%) по сравнению с показателем у пациентов без нефропатии (у 9%, p = 0,02).
Достоверных различий уровня креатинина и СКФ при поступлении в группах сравнения не отмечено, однако на 10—14-е сутки ИМп£Т среди больных с КИН отмечено троекратное преобладание пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о стойком нарушении почечной функции с необходимостью ее дальнейшего мониторирования для верификации ХБП.
Практически у всех пациентов — у 705 (97,6%) — производили коронарные вмешательства с применением неионных мономерных низкоосмолярных РКС (ультравист, ксенетикс; табл. 3). Группы не различались по объему использованного РКС (p = 0,89) и дозе облучения, полученной при проведении процедуры (p = 0,87). Не отмечено различий и частоты проведенных стенти-рующих процедур.
Анализ госпитального этапа наблюдения выявил статистически значимое увеличение числа летальных исходов, а также нефатальных осложнений, включая РПИС и рецидив ИМ у пациентов с КИН по сравнению с больными без нарушения почечной функции (табл. 4). Установленный факт в целом может быть следствием исходно большей тяжести у больных с нефропатией с учетом клинико-анамнестических данных.
С целью определения вероятности неблагоприятного исхода на госпитальном этапе в зависимости от наличия КИН рассчитан показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал — ДИ (табл. 5). Так, вероятность развития РПИС при наличии КИН возрастала в 2,5 раза (95% ДИ 1,26—5,05), рецидива ИМ — в 5,4 раза (95% ДИ 2,69—10,64), а летальных исходов — в 4,1 раза (95% ДИ 1,99—8,29). Определено, что вероятность развития несмертельных осложнений у пациентов с КИН повышается в 5,1 раза (95% ДИ 2,85—9,17).
С целью выявления потенциальных предикторов развития КИН методом однофакторного регрессионного анализа определены клинические параметры, оказывающие значимое влияние на риск возникновения КИН (табл. 6). Так, наличие ОСН II—IV класса по Killip увеличивает шансы развития КИН в 2,2 раза, СД в 2,2 раза. Методом многофакторной логистической регрессии определена совокупность предикторов, значимо влияющих на вероятность развития КИН. Предикторы, показавшие влияние на ее развитие по результатам однофакторной логистической регрессии, включали в итоговую модель методом прямого пошагового отбора. Также продемонстрировано достоверное влияние СД и ОСН II—IV класса по Killip.
В настоящее время проблема развития КИН становится все более актуальной в связи с увеличением количества рентгеноэндоваскулярных процедур, а также с учетом особенностей группы больных, которые подвергаются диагностическим и лечебным ренгенокон-трастным вмешательствам (более старший возраст, отягощенный преморбидный фон, неблагоприятный клинический статус) [7].
Частота развития КИН в зависимости от факторов риска (возраста, наличия предшествующей почечной и/
Таблица 2. Клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИМпЭТ, подвергшихся рентгеноконтрастным процедурам, в зависимости от наличия КИН
Больные с ИМпЗГ
Показатель с КИН (n = 52) без КИН (n = 670) Р
Женский пол 16 (30,77) 188 (28,06) 0,75
Мужской пол 36 (69,23) 482 (71,94) 0,67
Возраст, годы, Me (25%—75%) 61,5 (54—68) 59 (53—67) 0,16
СД 15 (28,85) 103 (15,37) 0,04
Курение 31 (59,62) 343 (51,19) 0,51
Индекс массы тела, кг/м2, Me (25%—75%) 29 (25,2—31,6) 27,9 (24,9—31,1) 0,58
ОНМК в анамнезе 7 (13,46) 53 (7,91) 0,2
ИМ в анамнезе 10 (19,23) 133 (19,85) 0,92
Артериальная гипертензия в анамнезе 49 (94,23) 554 (82,69) 0,52
Стенокардия в анамнезе 28 (53,85) 334 (49,85) 0,75
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе 8 (15,38) 162 (24,18) 0,24
Подагра 0 (0,0) 38 (9,95) 0,69
Хроническая болезнь почек (ХБП) в анамнезе 29 (55,7) 277 (41,34) 0,03
Частота сердечных сокращений при поступлении, Me (25%—75%) 80 (70—94) 76 (69—88) 0,07
Артериальное давление при поступлении, мм рт. ст., Me (25%—75%):
систолическое 132,5 (110—145) 130 (115—150) 0,9
диастолическое 80 (70—90) 80 (70—90) 0,91
Передняя локализация ИМ 26 (50,00) 342 (51,04) 0,88
Класс ОСН по М^:
I 35 (67,31) 550 (82,09) 0,018
II—IV 17 (32,69) 120 (17,91) 0,0088
Анемия 11 (21,15) 108 (16,12) 0,34
Показатель гликемии при поступлении, ммоль/л, Me (25%—75%) 7,8 (6,2—17,0) 7,7 (6,3—9,9) 0,22
Общий холестерин, ммоль/л, Me (25%—75%) 5,3 (4,4—6,1) 5,3 (4,5—6,2) 0,31
ФВ ЛЖ, Me (25%—75%) 47 (41—51) 50 (44—56) 0,02
Уровень креатинина при поступлении, Me (25%—75%) 96 (77—119) 92 (80—108) 0,43
Уровень креатинина, ммоль/л:
на 2—3-и сутки 158 (135,5—195) 104 (93—119) 0
на 10—14-е сутки 116,5 (99,5— 153) 92,0 (78—104) 0
Протеинурия, п (%) 10 (19,23) 58 (9) 0,02
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 при поступлении 18 (35,29) 187 (28,04) 0,26
СКФ, мл/мин/1,73 м2, Ме (25%—75%):
при поступлении 65 (52—85) 72 (58—86) 0,24
на 2—3-и сутки после рентге-ноконтрастного вмешательства 37 (27—46) 60 (50—71,8) 0
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 на 10—14-е сутки после рентгено-контрастного вмешательства 31 (59,62) 139 (21,09) 0
или сердечной недостаточности, СД) и характера процедуры (тип, объем, способ введения РКС) составляет 1—40%, у 0,2—1% больных прогрес-сирование острого поражения почек требует начала заместительной почечной терапии [8]. По данным некоторых авторов, в группах высокого риска частота развития КИН после проведения рентгенохирургических операций может достигать 50%, а необходимость использования гемодиализа — 15% [1]. В настоящем исследовании КИН диагностирована у 7,2% больных с ИМп£Т, у которых применяли рентгеноэндоваскуляр-ные методы диагностики и лечения.
Патогенез КИН является результатом индуцированной РКС ишемии почек, прямого токсического действия на эпителий почечных канальцев, с одной стороны, и преморбид-ным фоном — с другой [9].
В настоящее время продолжается активное обсуждение роли КИН в реализации неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза. Так, по данным A. Levey и соавт. [10], даже умеренное снижение СКФ ассоциировано с увеличением сердечно-сосудистого риска и сопровождается повышением общей смертности.
По данным K. Nash и соавт. [11], КИН явилась третьей по распространенности причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у пациентов с ОКС и ассоциировалась с неблагоприятным влиянием на прогноз и прогрессированием ХБП. В исследовании P. McCullough и соавт. [12] установлено, что госпитальная летальность при острой почечной недостаточности у больных, подвергшихся КАГ, составляет 35,7%, а 2-летняя выживаемость — 18,8%.
Нами продемонстрировано наличие ассоциации КИН с неблагоприятными клинико-анамнестиче-скими характеристиками, доказавшими свое негативное влияние на исход у больных с ИМ: наличием СД, ХБП в анамнезе, выраженной ОСН (II—IV класса по Killip), снижением ФВ ЛЖ. В целом указанные признаки характеризуют более тяжелую и соответственно прогностически неблагоприятную группу пациентов с ИМп£Т Полученные данные согласуются с
Табл и ца 3. Характеристики РКС и дозы облучения при проведении КАГ и ЧКВ у больных с ИМпЭТ в зависимости от наличия КИН
Показатель Больные с ИМпЗГ Р
с КИН (n = 52) без КИН (n = 670)
Количество больных:
подвергшихся только КАГ 15 (28,85) 151 (22,54) 0,29
подвергшихся КАГ и эндоваскулярной реваскуляризации 37 (71,15) 519 (77,46) 0,29
Вид РКС:
ионные димерные низкоосмолярные (гексабрикс) 1 (1,92) 9 (1,34) 0,75
неионные мономерные низкоосмолярные (ультравист, ксенетикс) 50 (96,15) 655 (97,73) 0,93
неионные димерные изоосмолярные (визипак) 1 (1,92) 3 (0,44) 0,17
парамагнитные изоосмолярные гадолинийсодержащие (гадовист) 0 3 (0,44) 0,62
Доза облучения, Гр, Me (25%—75%) 1835 (1260—2950) 2012 (1225—3000) 0,87
Объем РКС, мл, Me (25%—75%) 200 (100—250) 200 (100—300) 0,89
Табл и ца 4. Влияние КИН на госпитальный прогноз у больных с ИМпЭТ
Конечная точка госпитального периода Больные с КИН Больные без КИН Р
Госпитальная летальность 12 (23) 46 (6,8) 0,0003
Рецидив инфаркта миокарда в стационаре 14 (27) 43 (6,4) 0,000
ОНМК в стационаре 0 (0) 4 (0,5) 0,57
Раняя постинфарктная стенокардия 12 (23) 71 (10,6) 0,006
Несмертельные осложнения 31 (59,6) 150 (22) 0,0000
имеющимся на сегодняшний день мнением о роли нарушения почечной функции как дополнительного фактора риска неблагоприятных исходов в течение года у больных с ОСН, включая пациентов с ИМп£Т [13, 14]. Кроме того, дополнительного рассмотрения требует вопрос о возможной роли ЧКВ в качестве фактора риска, провоцирующего развитие ХБП, наряду с ОКС.
Следует отметить, что в настоящее время рассматривают ряд клинико-анамнестических факторов в качестве возможных предикторов развития КИН, хотя единства в их оценке и необходимости учета для прогнозирования указанного вида поражения почек пока нет. Вместе с тем не вызывает сомнений важность стратификации риска развития КИН и прежде всего с позиции ее профилактики.
В качестве факторов риска развития КИН рассматривают артериальную гипотонию, необходимость инотропной поддержки, внутриаортальной баллонной контрпульсации, возраст более 75 лет, наличие анемии, застойной сердечной недостаточности, исходное снижение СКФ; также активно обсуждается роль вида и объема РКС [15]. Вместе с тем в рандомизированном клиническом исследовании CARE не удалось выявить различий частоты развития КИН у больных группы высокого сердечно-сосудистого риска при проведении ЧКВ с использованием РКС с различной осмолярно-стью [16]. В проведенном нами исследовании также
не обнаружено зависимости между развитием КИН и видом РКС, что, вероятно, можно объяснить преимущественным (97,7% случаев) использованием РКС одного вида (ультравист, ксенетикс) — неионных мономеров с низкой осмолярно-стью, которые характеризуются меньшим процентом развития КИН по сравнению с таковым при использовании высоко-осмолярных РКС [17]. Кроме того, используемые объемы РКС также не имели существенных различий в группах с наличием и отсутствием КИН, что позволяет более точно оценить значение других факторов риска развития КИН у больных с ИМп£Т при проведении рентгеноэн-доваскулярных вмешательств. Нами установлено значение для развития КИН таких клинико-анамнестических факторов, как СД и клинически выраженная ОСН (II—IV класса по КШр), которые непосредственно связаны с ОКС или, как СД, являются фактором сердечно-сосудистого риска. Причем ранее продемонстрировано наличие общих предикторов развития КИН у больных как с ХБП, так и без указаний на заболевание почек в анамнезе [18].
Таким образом, согласно утвердившейся в настоящее время концепции кардиоренальных взаимоотно-
Та б л и ца 5. Влияние КИН на развитие неблагоприятных исходов госпитального этапа лечения больных с ИМпЭТ
Показатель ОШ 95% ДИ Р
Однофакторный регрессионный анализ
РПИС 2,530 1,26—5,05 0,008
Рецидив ИМ 5,354 2,69—10,64 0,0000
Несмертельные осложнения 5,117 2,85—9,17 0,0000
Смерть в госпитальном 4,069 1,99—8,29 0,0001
периоде
Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие КИН у больных с ИМпЭТ
Показатель ОШ 95% ДИ Р
Однофакторный регрессионный анализ
ОСН I—IV класса по Killip 2,226 1,205—4,111 0,01
СД 2,231 1,180—4,218 0,01
Многофакторный регрессионный анализ
СД 1,956 1,026—3,728 0,04
ОСН I—IV класса по Killip 2,019 1,12—3,86 0,02
шений, остается актуальной не только проблема разработки и усовершенствования четких алгоритмов диагностики и лечения ОКС, но и поиск наиболее ранних и независимых предикторов развития КИН, а также определение роли этих факторов в прогнозировании неблагоприятного исхода в отдаленном периоде у пациентов с ИМ.
Выводы
1. Контрастиндуцированная нефропатия диагностирована у 7,2% больных с инфарктом миокарда с подъ-
емом сегмента БТ, подвергшихся рентгеноэндоваску-лярным вмешательствам, и ассоциирована с сахарным диабетом, хронической болезнью почек в анамнезе, выраженной острой сердечной недостаточностью (II—IV класса по КПНр), снижением фракции выброса левого желудочка.
2. Сахарный диабет и клинически выраженная острая сердечная недостаточность (II—IV класс по КПНр) явились независимыми предикторами развития контрастиндуцированной нефропатии у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.
Сведения об авторах:
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
Калаева Виктория Владимировна (Kalaeva V. V.) — врач отделения кардиологии.
Осокина Анастасия Вячеславовна (Osokina A.V.) — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. патологии кровообращения. Груздева Ольга Викторовна (Gruzdeva O.V.) — канд. мед. наук, зав. лаб. исследований гомеостаза. Быкова Ирина Сергеевна (Bykova I.S.) — мл. науч. сотр. лаб. патофизиологии мультифокального атеросклероза. Зыков Михаил Валерьевич (Zykov M.V.) — канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. патофизиологии мультифокального атеросклероза. Шафранская Кристина Сергеевна (Shafranskaya K. S.) — канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. патофизиологии мультифокального атеросклероза.
Кашталап Василий Васильевич (Kashtalap V.V.) — канд. мед. наук, зав. лаб. патофизиологии мультифокального атеросклероза, доцент каф. кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
Каретникова Виктория Николаевна (Karetnikova V. N.)- д-р мед. наук, зав. лаб. патологии кровообращения; проф. каф. кардиологии и
сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии; e-mail: [email protected]
Барбараш Ольга Леонидовна (Barbarash O. L.) — д-р мед. наук, проф., директор ин-та, зав. каф. кардиологии и сердечно-сосудистой
хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ
Евсеева Мария Владимировна (Evseeva M.V.) — аспирант.
ЛИТЕРАТУРА
1. Витько Н.К., Тер-Акопян А.В., Панков А.С., Тагаев Н.Б. Применение рентгеноконтрастных веществ в интервенционной кардиологии и ангиологии: история, осложнения и их профилактика; Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012; 2 (1): 29—34. (http: //www.rejr.ru/volume/5/vk-vitko-rejr-2-1-2012.pdf).
2. Волгина Г.В. Контраст-индуцированная нефропатия: патогенез, факторы риска, стратегия профилактики (часть I). Нефрология и диализ. 2006; 8 (1): 69—77.
3. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contemporary reviews in cardiovascular medicine contrast-induced nephropathy: A clinical and evidence-based approach. Circulation. 2006; 113: 1799—806.
4. Bartorelli A.L., Marenzi C. Contrast-induced nephropathy: In inter-ventional cardiovascular medicine. J. Intervent. Cardiol. 2008; 21 (1): 74—85.
5. Каюков И.Г., Смирнов А.В., Добронравов В.А. Рентгенконтраст-ная нефропатия. Нефрология. 2007; 11 (3): 93—104.
6. Эрлих А. Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Кардиология. 2009; 7: 4—12.
7. Goldenberg I., Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies. Can. Med. Assoc. J. 2005; 172: 1461—71.
8. Rihal C.S., Textor S.C., Grill D.E. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002; 105: 2259—64.
9. Paweena Susantitaphong, Somchai Eiam-Ong. Oxygen preconditioning prevents contrast-induced nephropathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62: 162—3.
10. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital acquired renal insufficienc. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (5): 930—6.
11. McCullough P.A., Wolyn R., Rocher L.L., Levin R.N., O'Neill W.W. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, relationship to mortality. Am. J. Med. 1997; 103: 268—75.
12. Giordano A., Scalvini S., Zanelli E., Corra U., Ricci V.A., Baiardi P. et al. Multicenter randomised trial on home-based telemanagement to prevent hospital readmission of patients with chronic heart failure. Int. J. Cardiol. 2009; 131 (2): 192—9.
13. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Быкова И.С., Кашталап В.В., Каретникова В.Н., Барбараш Л.С. и др. Роль дисфункции почек и мультифокального атеросклероза в оценке прогноза у больных инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST. Кардиология. 2013; 53 (9): 26—32.
14. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E., Lasic Z., Iakovou I., Fahy M. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (7): 1393—9.
15. Solomon R.J., Natarajan M.K., Doucet S., Sharma S.K., Staniloae C.S., Katholi R.E. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) Study A randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation. 2007; 115: 3189—96.
16. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contrast-induced nephropathy. A clinical and evidence-based approach. Circulation. 2006; 113: 1799—806.
17. Nikolsky E., Mehran R., Lasic Z., Mintz G.S., Lansky A.J., Na Y. et al. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney Int. 2005; 67: 706—13.
REFERENCES
1. Vitko N.K., Ter-Akopyan A.V., Pankov A.S., Tagaev N.B. The use of contrast media in interventional cardiology and angiology: history, complications and it's prevrntion. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2012; 2 (1): 29—34. (http: //www.rejr.ru/ volume/5/vk-vitko-rejr-2-1-2012.pdf). (in Russian)
2. Volgina G.V.; Contrast-induced nephropathy: pathogenesis, risk factors, prevention strategy (part I). Nefrologiya i dializ. 2006; 8 (1): 69—77. (in Russian)
3. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contemporary reviews in cardiovascular medicine contrast-induced nephropathy: A clinical and evidence-based approach. Circulation. 2006; 113: 1799—806.
4. Bartorelli A.L., Marenzi C. Contrast-induced nephropathy: In interventional cardiovascular medicine. J. Intervent. Cardiol. 2008; 21 (1): 74—85.
5. Kayukov I.G., Smirnov A.V., Dobronravov V.A. Radiopaque nephropathy. Nefrologiya. 2007; 11 (3): 93—104. (in Russian)
6. Erlikh A.D., Gratsianskiy N.A. The registry of acute coronary syndromes RECORD. Kardiologiya. 2009; 7: 4—12. (in Russian)
7. Goldenberg I., Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies. Can. Med. Assoc. J. 2005; 172: 1461—71.
8. Rihal C.S., Textor S.C., Grill D.E. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002; 105: 2259—64.
9. Paweena Susantitaphong, Somchai Eiam-Ong. Oxygen preconditioning prevents contrast-induced nephropathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62: 162—3.
10. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital acquired renal insufficienc. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (5): 930—6.
11. McCullough P.A., Wolyn R., Rocher L.L., Levin R.N., O'Neill W.W. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, relationship to mortality. Am. J. Med. 1997; 103: 268—75.
12. Giordano A., Scalvini S., Zanelli E., Corra U., Ricci V.A., Baiardi P. et al. Multicenter randomised trial on home-based telemanagement to prevent hospital readmission of patients with chronic heart failure. Int. J. Cardiol. 2009; 131 (2): 192—9.
13. Barbarash O.L., Zykov M.V., Bykova I.S., Kashtalap V.V., Karetnikova V.N., Barbarash L.S et al. The role of kidney dysfunction and multifocal atherosclerosis in assessing the prognosis of patients with myocardial infarction and ST-segment elevation. Kardiologiya. 2013; 53 (9): 26—32. (in Russian)
14. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E., Lasic Z., Iakovou I., Fahy M. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (7): 1393—9.
15. Solomon R.J., Natarajan M.K., Doucet S., Sharma S.K., Staniloae C.S., Katholi R.E. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) Study A randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation. 2007; 115: 3189—96.
16. Tepel M., Aspelin P., Lameire N. Contrast-induced nephropathy. A clinical and evidence-based approach. Circulation. 2006; 113: 1799—806.
17. Nikolsky E., Mehran R., Lasic Z., Mintz G.S., Lansky A.J., Na Y. et al. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney Int. 2005; 67: 706—13.
Поступила 11.04.14 Received 11.04.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.24-008.47-079.4
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПЕРВИЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ОДЫШКИ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ И СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Мартыненко Т.И.1'2, Параева О. С.1, Дронов С.В.3, Шойхет Я.Н.2
1КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Барнаул», 656045 Барнаул;
2ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656099 Барнаул; 3ФГБОУ ВПО «Алтайский государственный университет», 656049 Барнаул
Целью настоящего исследования явился поиск новых инструментов для первичной дифференциации одышки легочного или сердечного генеза. Исследование состояло из 3 этапов. Представлен анализ «словников одышки» 482 больных в возрасте от 18 до 90 лет. На первом и втором этапах в исследовании участвовали 359 больных в возрасте от 18 до 90лет с известным диагнозом: 114 (31,8%) больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 134 (37,3%) больных бронхиальной астмой (БА), 111 (30,9%) пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), не связанной с заболеванием легких. Мужчин было 205 (57,1%), женщин — 154 (42,9%). На третьем этапе обследовано 123 пациента в возрасте от 18 до 89 лет с жалобами на одышку предположительно легочного или сердечного генеза с неизвестным диагнозом. Мужчин было 75 (61%), женщин — 48 (39%). Последующее комплексное обследование позволило диагностировать БА у 47 (38,2%) больных, ХОБЛ — у 46 (37,4%), ХСН, не связанную с заболеванием легких, —у 30 (24,4%) больных.
На первом этапе изучены и оценены особенности «языка одышки» с помощью анализа частоты встречаемости фраз «словника одышки» P. Simon и соавт. [8], расчета универсального Z-критерия Фишера. Итогом стал модифицированный «словник одышки» (МСО), включающий 11 фраз и 7 кластеров, которые продемонстрировали статистически значимые различия в исследуемых группах пациентов — больных БА, ХОБЛ и с ХСН, не связанной с заболеванием легких. На втором этапе разработана модель расчета вероятности априорного диагноза (ВАД) как возможной причины одышки на основе данных сформированного МСО и модифицированного байесовского классификатора. На третьем этапе методом слепого включения пациентов с одышкой предположительно легочного или сердечного генеза проведена апробация модели расчета ВАД. До верификации диагноза пациенты заполняли МСО. Уточнение заключительного диагноза осуществлено в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике БА, ХОБЛ и ХСН. Сравнение частоты совпадений предварительного (априорного) и заключительного (апостериорного) диагнозов позволило определить чувствительность и специфичность модели ВАД для БА, ХОБЛ, ХСН, не связанной с заболеванием легких, болезней органов дыхания (БОД).
Кл ючевые слова: одышка; хроническая обструктивная болезнь легких; бронхиальная астма; хроническая сердечная недостаточность.
NEW APPROACHES TO PRIMARY DIFFERENTIATION OF DYSPNEA IN PATIENTS WITH PULMONARY AND CARDIAC PATHOLOGY
Martynenko T.I.1-2, Paraeva O.S.1, Dronov S.V.3, Shoikhet Ya.N.2
'City Hospital No 5, Barnaul; 2Altai State Medical University, Barnaul; 3Altai State University, Barnaul, Russia
This study was aimed at searching new instruments for primary differentiation of dyspnea associated with lung or heart pathology. The study consisted of 3 stages and included analysis of «glossary dyspnea» of482 patients aged 18-90 yr. Stages
1 and II involved 359 patients with the known diagnosis: chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (n=114, 31.8%), bronchial asthma (BA) (n=134, 37.3%), chronic heart failure (CHF) unrelated to lung pathology (n=111, 30.9%). The patients were 205 (57.1%) men and 154 (42.9%) women. Stage III involved 123 patients complaining of dyspnea presumably of pulmonary or cardiac origin. 75 (61.0%) of these patients were men, 48 (39.0%) women aged 18-89 yr. Subsequent comprehensive diagnostics revealed BA in 47 (38.2%), COPD in 46 (37.4%), CHF in 30 (24.4%) patents. Stage I was designed to evaluate the dyspnea language based on the frequency of the phases of glossary dyspnea (Simon et al., 1999) and Fisher's Z criterion. It permitted to create the modified glossary dyspnea (MGD) consisting of 11 phrases and 7 clusters that revealed statistically significant differences between patients with BA, COPD, and CHF. At stage II, we developed the model for estimating the probability of a priori diagnosis (PPD) as a possible cause of dyspnea based on the data of MGD and modified Bayesian classificator. At stage III, the PPD model was verified using blindly selected patients. Prior to verification, the patients filled
