CC BY
21
УДК 616.832-004.2-073.756.8:612.66 КОБИСЬ Т.О.
КиЛвський м/ський центр розс/яного склерозу КиЛвська м/ська кл/н/чна л!карня № 4
ФАКТОРИ РИЗИКУ KAiHiHHOI АКТИВНОСТ РЕЦИДИВУЮЧО-РЕМПУЮЧОГО РОЗОЯНОГО СКАЕРОЗУ
ТА МЕТОДИ ВПАИВУ НА НИХ
Резюме. Наведет дат 9рчного спостереження за патентами з рецидивуючо-ремтуючим розаяним склерозом (РРРС). Визначет нейровiзуалiзацiйнi фактори впливу на клтчш ознаки активностi перебгу захворювання. Вiрогiдне значення мають кыьккть Т2-осередкiв > 3 мм, Gd+-осередкiв та рiвень спiввiдношення NAA/Cr. Засоби патогенетично'1 терапп вiрогiдно впливають на Kaiшчш i МРТ-ознаки акmивносmi РРРС, зменшуючи прирст частоти загострень, кльксть Т2- та Gd+^середюв. Збиьшення спiввiдношення NAA/Cr на mлi лтування Тiзабрi тдтверджуе нейропротективний ефект препарату. Ключовг слова: клтчна актившсть захворювання, осередки, спiввiдношення NAA/Cr, Тiзабрi.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Розаяний склероз (РС) — хрошчне прогресуюче автоiмунне захворювання центрально! нервово! сис-теми. Головним критерieм дiагностики розаяного склерозу е дисемшащя (розсшвання) симптомiв у просторi й чаш. Пд цим термшом розумшть хрошчний хвилеподiбний перебiг захворювання iз включенням у патологiчний процес декшькох провiдникових систем. Складно передбачити тривалють ремiсiй i частоту загострень, стушнь вiдновлення функцiй i швидшсть прогресування необоротних уражень [4, 15]. Рiзнi темпи прогресування РС i термiни досягнення вираже-но! швалщизаци обумовлюють iнтерес до подальшого вивчення можливих прогностичних факторiв актив-ност перебiгу захворювання на пiдставi комплексного клiнiко-нейровiзуалiзацiйного дослiдження хворих.
Данi магштно-резонансно! томографii' (МРТ) сприяють розумiнню патофiзiологiчних змiн при РС, що призводять до кшшчних проявiв захворювання. Вщомо, що активнiсть демieлiнiзуючого процесу за даними МРТ може в 5—10 разiв перевищувати клiнiчну [1, 3—6, 14]. У лiтературi давно обговорюеться питання про iснування дисоцiацii' кшшчних та МРТ-проявiв РС. Так, новi Т2-осередки, дiагностованi методом МРТ, часто не супроводжуються клiнiчними симптомами. З шшого боку, клiнiчнi симптоми загострення можуть спостертатися без змiн нейровiзуалiзацiйноi' картини [15]. 1снуе декiлька варiантiв пояснення так званого
клiнiко-радiологiчного парадоксу, тобто невщповщ-ност картини МРТ кшшчним проявам захворювання. Деякi дослщники [15] так пояснюють цей парадокс:
— недолги iснуючих клiнiчних та МРТ-досл1джень;
— наявнiсть стратегiчних (тих, що кшшчно про-являються) i нестратегiчних вогнищ;
— подвiйна роль iмунноl системи: захист i пошко-дження;
— роль нейродегенеративного процесу в прогресу-ваннi захворювання;
— аномалп бшо! i шро! речовини, що виглядають нормально;
— роль адаптаци й реоргашзацп в компенсацп по-шкоджень, викликаних захворюванням.
Усе це шдтверджуе iснування iнших патогенетич-них механiзмiв, якi обумовлюють активнiсть i прогресування захворювання. Одшею з нейровiзуалiзацiйних методик, що дозволяе пояснити наростання невро-логiчного дефiциту пiд час кшшчного погiршення, е магнiтно-резонансна спектроскошя [9, 10, 12—14]. Цей метод дозволяе виявити змши рiвня церебраль-
Адреса для листування з автором:
Кобись Тетяна Олександргвна 03110, м. Кшв, вул. Солом'янська, 17 Кишський тський центр розмяного склерозу
© Кобись Т.О., 2014
© «М1жнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
них метаболiтiв в активних i неактивних вогнищах, iнтактнiй бiлiй i ciprn речовинi головного мозку, на що вказуе зниження вже на раншх стадiях захворювання niKy основного церебрального метаболпу, так званого нейронального маркера NAA.
Лiкування РС завжди вважалося надзвичайно важли-вою проблемою неврологй', воно радикально змiнилося з 1993 року, коли був зареестрований перший iмуномо-дулюючий препарат для лшування РС — бетаферон. З того часу спектр лшарських засобiв превентивно! терапй' РС став надзвичайно широким. На сьогодш iснуе 10 схвалених FDA препаратiв для лшування РС. Вони не е панацеею, але !х застосування, як свщчать численнi ран-домiзованi дослiдження, може змшити перебiг хвороби, зменшити кшьтсть i тяжкiсть рецидивiв, сповiльнити прогресування захворювання за рахунок зменшення числа нових уражень нервово! системи [2, 7, 8]. Одшею з проблем як для лшаря, так i для пащента е прийняття ршення про необхiднiсть патогенетичного лiкування з оцшкою його ефективностi. Це особливо актуально для Укра'ни, тому що патогенетичне л^вання в бiльшостi випадтв е ще й фiнансовою проблемою для пащенпв.
Мета роботи: визначення нейровiзуалiзацiйних факторiв ризику кшшчно! активносп перебiгу реци-дивуючо-ремiтуючого РС (РРРС) з оцшкою впливу на них засобiв патогенетично! терапй'.
Матерiали i методи
Обстежеш 180 хворих (88 жшок i 92 чоловiки) з РРРС, як спостерiгалися в Кшвському мiському центрi розсiяного склерозу на базi мюько! кшшчно! лiкарнi № 4 протягом 2005—2013 рр. Дiагноз РС вста-новлювався на пiдставi критерпв Мак-Дональда (2005). Вираженiсть невролопчних симптомiв оцiнювали за шкалою EDSS (Kurtzke, 1983).
МР-зображення головного мозку отримаш на МР-томографi GE, Signa Excite HD 1,5 Т медично! кшшки
«Борис» i3 використанням таких iMnynbCH^ послщов-ностей: швидка сшнова луна — FSE, cniHOBa луна — SE, T2-Flair, а також Dual Echo — для зображень, зважених за Т2- i Т1-протонною щiльнiстю. Оцiнювали кiлькiсть гiперiнтенсивних вогнищ на Т2-зважених зображен-нях, у тому чи^ кiлькiсть вогнищ розмiром бiльше нiж 3 мм, кшьысть Т1-вогнищ, Gd+-вогнищ. Оцiнка кiлькостi вогнищ на МР-томограмах проводилася на вах отриманих зрiзах, а не тшьки в дiлянцi iнтересy (Д1), що використовували для подальшого протонного магштно-резонансного спектрального аналiзy. Спектри були отримаш за допомогою iмпyльсноi послщовнос-т SVS STEAM iз такими параметрами збору даних: ТР = 1500 мс, Т1 = 140 мс, Тм = 13 мс, об'ем дшянки, у якш отримують спектр (Д1): VRДI = 2 х 2 х 2 см3.
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням програмного пакета Statistiсa 10.0 (StatSoft, Inc, США) i Microsoft® Excel 2010 (Microsoft Corporation, США). Для графiчного зображення даних використовувався редактор Microsoft Graph (©Microsoft Corporation, вершя 2010).
Результати та Тх обговорення
Основною клШчною характеристикою активност перебiгy РРРС е частота загострень. У груш спостере-ження були хворi з частотою загострень вщ 0,39 до 6 на рк:. Середня частота загострень — 1,63 ± 0,12 на рiк (min — 0,3; max — 6).
Середнш рiвень iнвалiдизацii за шкалою EDSS був 3,27 ± 0,11 бала (вщ 1.5 до 5.5 бала).
Для визначення прогностичних факторiв клМчно].' активностi захворювання хворих роздшили на три шд-групи залежно вiд частоти загострень (табл. 1). Першу шдгрупу з високим ступенем кшшчно].' активностi захворювання становив 61 пашент iз високою частотою загострень (вщ 2 до 6 на рiк). Другу пiдгрyпy iз середнiм рiвнем активностi захворювання (вщ 1 до 1,7
Таблиця 1. Кльксть МРТ-осередюв у хворих на РРРС ¡з р1зною частотою загострень
Показник МРТ Групи з рiзною частотою загострень M ± m p
Загальна ктькють Т2-осередюв < 1 загострення на piK, n = 53 18,84 ± 6,84 p < 0,02
Вiд 1 до 2 загострень на piK, n = 66 15,98 ± 7,57
2 i бтьше загострень на piK, n = 61 15,62 ± 5,79
Ктькють Т2-осередюв > 3 мм < 1 загострення на piK, n = 53 8,63 ± 3,80 p < 0,009
Вщ 1 до 2 загострень на рк, n = 66 9,5 ± 4,9
2 i бтьше загострень на рк, n = 61 11,24 ± 4,90
Ктькють Т1-осередюв < 1 загострення на рк, n = 53 4,80 ± 4,34 Р = 0,1
Вщ 1 до 2 загострень на рк, n = 66 3,7 ± 3,9
2 i бтьше загострень на рк, n = 61 3,55 ± 2,80
Кiлькiсть Gd+-осередкiв < 1 загострення на рк, n = 53 0,77 ± 1,04 p < 0,0001
Вiд 1 до 2 загострень на рк, n = 66 0,72 ± 1,97
2 i бтьше загострень на рк, n = 61 2,91 ± 2,09
о
а
3
■о
1
я<
я
п> и ■о о а о п X 3 3
я<
я %
3
а а
Ф Ф 2 ю ю ю
о
■VI
ел
Я "3
СО
ю о
^ тз Ч о
II й I о
>> 3
ол К
оо о
- • тз
О!
н
м к
х
о о о о ,
Я тз ^ о ^ с тз Й 8 2 о 5'
и>
ы О!
Я
о
'Н.
о' й о
я
о о н о
тз
о
N
о
я я
¡4
о о
¡4
я
0
я
1
¡4 о
И и
е тз
1 ° з е-
о ^
сл ^з сл с и> Я о ®
° я
ю Ё й ё
2 и * 2 я 2 о 3.
Н Я
О! м
о м "Я
£
3 о н
И'Я 5 я й - 2 Я о
а а
Я Я
й 05
о' " н №
М Ол
я - . й Я М
Я тз
Я К оо Я о 1 ¡4 тз тз
о I Я' О! I
а V, о
И и
5' ё
о И
О
сл сл
й о
№ И О о
н
[ч->
о о
0 о
1 ^
5 й
О со О!
Я
05 Й О! К
Е
05
5 н № О ¡4
тз
о
ы о й Н 05 №
5 2 Я
45 Л
М 05
Я. № о
Й Я о
Я Я °
5 й
05 _ •
Я ¡2
С: О
Я
В и
я Н
* §
ю о о Я
2
^ 3
^
й я о О Я ^
я
05
я
т' Я н я н " тз я
® 2 § €
й о
К 3
И Л
о Е
ся »
У1 Я
^ и
Яс
М н
§ 3
О р
л ^
о ^
й я
ё я
н № О ¡4
0 03 ТЗ Н
оз
03 И о; 05
1 X
о Н №
Я тз
о <->
тз
о
0 ><
05
я
1
X
я' м
IV Я О
^ Й о
0 ^ 2
О- р, о
+ о ^
1 р. о
2 + N
й л ^
<2 о д
и о Й
о о «
й ч ^
Е.8 И
м и 'Э
§ « *
ю Н Ё'
™ 05 О
м К ><
£ о й
О м Я
я Я о
Е з 3
^ 05 3.
СЛ с/1 05
Ю 00 о,
в М о
е »§
§ Я §
Ь-Я §
05 3.
» Й к
я °
о я
2 0
3. о
я Я * я
ч тз я о
о [ч->
чо Я ^—'
чо Я
тз ¡4 О) Я тз
05 я
—
о О я
о о н 05 X
о тз м
о [ч-> о я я о
я о
¡4 ч
О) IV
тз
о
о н 0
05 о-
т +
О! о
5' о
№ Е о тз о
о й
я
5'
Й' тз
>< я О)
Я
тз
05 м
О) я
я
от а
В' 2
05 X
о тз 3
. • м
Л 03
М (Ч
« Э.
® й яс 2 я
О) I
я я
2 в
В- ч N ьЗ
>< V
[ч->
ТЗ 2
03 3 ы ^ Я нП ^ Я
К-> о ^ °
^ I
И
ьн Я
^ X
II я
ь- 05
00 2 о Я „ . ^
I О)
о ^ о п
о Я
§ в
. № О ¡4
Я о
03 Н
о 2
Я
тз я я
оз
2 л я Ш
я
я
о о
3.
сл ,,
^ V 40
6в
2^2
Я
я я
Л 05
- Я >< ф'
о Н
Яс М-
Мч ГО
05 м
о 'д
я
я я Е н
[ч->
V и> £ к
.. Я
Я 05
И и>
бв Я
я я
И о О Д
5е ГН ® О ^ N5 О П
^ "ОЙ
т со 5 о 2 й и
'¡88 X $
°5
0
1
а. и! ь £)
2.3 м
Зо "
О- ч ь
О (Ь 8)
- " 8)
+ Й П тв о
§1
0 5 а
О ^ 8
о $ ч Р и Ь
Иг
Кумулятивна частка хворих без загострення
оооооооооо-»
О "->■ N3 СО СЛ 05 00 СО О
! I
Л IV СО (О
§ г
3 э
ЕЕ
йй "О "О
3 8 г |
"О -О
о о
г г
о о
X X
её
о м ■о
§ со
о □
0
3
■О ел
1
X I
я
4 о
ж
03
■г'в
« * отя *> • в!» [
т Г г1" » г
2 СМ I1 Г виня г
& «
9
яр
в'
о ■о
ь о
<д
5" »
%
л м
п ^
о а
Кумулятивна частка хворих без загострення
оооооооооо^ О К) СО СП О) VI 00 ю о
оРо5 т
>1 •о* 0*
¿г
I о*
о о* ю! •
«а т
■с 1
иё
С-
§ a
¡5
.5 10 оЯ
M W X .5
Ц
D Э
si
5 со a (0 3- Q n Ш
s о h 5 R 5 |i Is
"t 71
\
1 \ -& hl.
■ 1
по 8 j
_ _
В- _
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Перюд спостереження (мюяц1)
— г 2,5 (NAA/Cr) --< 2,5 (NAA/Cr)
Рисунок 3. Аналз часових пер'юд'1в до збльшення р1вня за шкалою ЕЭББ до 3.0 бала у хворих ¡з РРРС залежно вщ сп1ввщношення ЫАЛ/Ог за методом Каплана — Майера
0,14
0,1 0,1 I.....Г I
Без Авонекс Копаксон Peöicft Tteaöpi л!кування
112 мюяцш □ 24 м1сяц1
Рисунок 4. Частота нових загострень
у хворих Iз РРРС за пер'юдами дослщження залежно вщ лкування
За перюд спостереження при збереженш рiвня КАА/Сг > 2,5 кумулятивна частка пащенпв з оцш-кою за шкалою ЕБ88 менше нiж 3.0 бала становить 67,2 %. При зниженш рiвня КАА/Сг < 2,5 швидкiсть прогресування швалщизацп зростае, частка пацieнтiв з оцшкою за шкалою ЕБ88 менше шж 3.0 бала змен-шуеться втричi i становить 22,1 %.
Таким чином, на пiдставi отриманих результапв можна стверджувати, що факторами високо! клiнiчноi' активностi захворювання, яка визначаеться частотою загострень у хворих iз РРРС, е кшьысть Т2-осередкiв розмiрами понад 3 мм та Gd+-осередкiв. Швидкiсть прогресування iнвалiдизацii' за шкалою ЕБ88 за-лежить вiд кшькосп Т2-осередкiв та рiвня сшввщ-ношення КАА/Сг. Визначенi нейровiзуалiзацiйнi фактори кшшчно! активностi перебiгу РРРС можуть бути критерiями ефективностi патогенетичного лiку-вання.
Ми проаналiзували вплив рiзних засобiв патогене-тично! терапii' на вказанi фактори ризику активност
захворювання. Протягом двох роыв проведено спостереження за 180 хворими на РРРС, яы отримували патогенетичне превентивне лшування. Залежно вщ препарату, який отримували пащенти, вони були роз-подiленi на групи. 1-ша група — 28 хворих, яы при-ймали штерферон бета-1а 30 мкг/мл (Авонекс) в/м,
2-га група — 24 пащенти, яы отримували глатирамера ацетат 20 мг (Копаксон) п/ш, 3-тя група — 29 паш-eнтiв, яы приймали iнтерферон бета-1а 44 мкг/мл (Ребiф) п/ш, 4-та група — 20 пащенпв, якi отримували наталiзумаб (Тiзабрi) 15 мл в/в краплинно. У 5-ту групу ввшшли 79 пацieнтiв iз РРРС, яы не отримували патогенетичного превентивного лшування протягом усього перiоду спостереження. Показником кшшчно! ефективностi лiкування вважали частоту загострень за рш. Через 12, 24 мюяш визначали прирют частоти загострень, вiдсоток хворих без загострень на тлi патогенетичного лшування i без застосуван-ня превентивно! терапп. Протягом 24 мюящв було оцiнено частоту нових загострень. Вона була най-бiльшою в груш пащенпв, якi не отримували патогенетичного лшування, i становила 0,2 на рш протягом перших 12 мюящв i 0,28 на рш — протягом наступних 12 мюящв (рис. 4). У пащенпв, якi отримували Авонекс i Тiзабрi, новi загострення спостерiгались лише протягом першого року спостереження i становили вiдповiдно 0,12 i 0,1 на рш. Протягом другого року спостереження в цих пащенпв загострень не було. У груш пашенпв, яы отримували Ребiф, частота нових загострень протягом першого року була 0,1 на рш, протягом другого — 0,07, у груш Копаксону — вщ-повщно 0,14 i 0,03 на рiк.
При аналiзi кiлькостi пацieнтiв без загострень отримали таы данi. Протягом першого року спостереження в груш пашенпв без патогенетичного лкування загострень не було в 68,1 % пащенпв, протягом другого року !х кшьысть збшьшилась до 69,7 % (рис. 5). У 1-й груш (Авонекс) протягом першого року не було загострень у 83,4 % пащенпв, протягом другого року — у 100 %. У 2-й груш (Копаксон) не вiдмiчалося загострень протягом першого року спостереження у 78,1 % пашенпв, протягом 2-го року — у 95,3 %. У
3-й груш (Ребiф) протягом як першого, так i другого року не було загострень у 83,1 % пашенпв. У 4-й груш (^забр^ протягом першого року спостереження не було загострень у 90 % пашенпв, протягом другого року — у 100 %.
Проведений аналiз впливу засобiв патогенетичного лшування на МРТ-прояви активност РРРС. Враховували частку пашенпв (%) у кожнш груш лшування, у яких кшьысть Т2-осередыв не змшюва-лася, зменшувалась або зростала. У групах лшування засобами превентивно! терапи (штерферон бета-1а 30 мкг/мл (Авонекс) в/м, глатирамера ацетат 20 мг (Копаксон) п/ш, штерферон бета-1а 44 мкг/мл (Ребiф) п/ш, натал1зумаб (^забр^ 15 мл в/в краплин-
но) частка пащенпв, у яких кшьшсть Т2-осередк1в не зм1нювалася протягом 24 м1с., становила в1дпо-в1дно 64; 69; 56 i 25 % (рис. 6). У rpyni пащенпв, як1 не отримували патогенетично! терапи, таких було 27 %. Суттевий л1кувальний ефект у груп1 л1кування пац1ент1в, як1 отримували натал1зумаб (Т1забр1) 15 мл в/в краплинно, шдтверджений зменшенням кшькос-т1 Т2-вогнищ. Частка таких пащенпв — 60 %. У 1, 2, 3-й групах л1кування, як1 отримували патогенетичну терашю першо! лшп, таких пац1ент1в було 21; 4 i 10 % вщповщно. Серед хворих, як1 не отримували патогенетичного л1кування, у 6 % випадшв к1льк1сть Т2-вогнищ зменшилась.
Суттеве зб1льшення нових Т2-осередк1в виявлено в груш пащенпв, як1 не отримували патогенетичного л1кування, — 67 %. Найменше пац1ент1в i3 новими Т2-
120
■ 12 мгсяцю □ 24 мюяц
Рисунок 5. Частка хворих Iз РРРС без загострень (%) залежно вщ л1кування за перодами дослщження
осередками було в груш лшування наталiзумабом (4-та група) — 3 %. У 1, 2 i 3-й груш частка пашенпв iз новими Т2-вогнищами вiдповiдно становила 15; 18 i 22 %.
Оцшено протизапальний ефект патогенетично! терапи за часткою хворих (%) iз виявленими Gd+-осередками протягом 24 мю. спостереження. Най-бiльший лiкувальний ефект отримано при застосу-ваннi наталiзумабу 15 мл в/в краплинно: лише в 10 % пашенпв було виявлено Gd+-осередки. Найбiльше число пашенпв iз Gd+-осередками (54 %) виявлено в груш пащенпв, якi не отримували патогенетичного л^вання (рис. 7). Абсолютна кшьысть Gd+-осередкiв у 1-5-й дослiджуванiй групi до лiкування становила 101; 42; 52; 56; 116 осередыв вщповщно, тобто най-бшьшою була в групi без патогенетичного лкування i в групi пашенпв, якi отримували наталiзумаб (рис. 8). Але середне число Gd+-осередкiв до лшування було найбiльшим у груш пашенпв, якi отримували наталiзумаб, — 5,8 ± 0,7, що вiдповiдаe критерiям включення до лiкування препаратами друго! лiнii', а в груш пащенпв, якi не отримували патогенетичного лшування, — 1,4 ± 0,7. Середне число Gd+-осередкiв у пащенлв 1-3-! груп лiкування, якi отримували патогенетичну терашю 1-! лшп, становило 1,8 ± 0,7; 2,3 ± 0,7; 2,5 ± 0,7 вщповщно. Абсолютна кiлькiсть Gd+-осередкiв зменшилась у кожнш iз дослiджуваних груп (1-5-й) вщповщно на 27; 78; 65; 75 i 98 % через 12 мюящв спостереження на тлi лiкування. У наступнi 12 мюящв у групi без патогенетичного лкування та в пацieнтiв, яи отримували глатирамера ацетат, кшьысть Gd+-осередкiв збшьшилася вiдповiдно на 22 i 30 %. У групах, яы отримували штерферон бета-1а 30 мкг, штерферон бета-1а 44 мкг та наталiзумаб, зменшилась на 27; 39 i 50 % вiдповiдно.
Проведено аналiз нейропротективного ефекту засобiв патогенетично! терапи на пiдставi вивчення динамiки рiвня спiввiдношення КАА/Сг. Статистично вiрогiдними було зменшення рiвня спiввiдношення КАА/Сг в груш пащенпв, якi не отримували патоге-
80
70
60
50
40
5
6
«J 30
20 10
27
tL
21
56 60
25
10
Без Авонекс Ребф Копаксон Tieaöpi л1кування
I I Кшыасть Т2-осередюв не змшювалась I I Кшыасть Т2-осередюв зменшилась
"Т"
10
Реб1ф Копаксон Ti3a6pi
Без Авонекс л1кування
□ Пац|енти з С0+-осередками
Рисунок 6. Частка хворих (%), у яких кшьюсть Т2-осередюв не змшювалась або зменшувалась протягом 24 мс. залежно вд л'1кування
Рисунок 7. Частка хворих (%) з новими Gd+-юсередками на тлiл1кування протягом 24 мiсяцiв
140
Долкування Через 12 мюяцю Через 24 мюящ
В Без л1кування П Авонекс В Реб1ф D Копаксон D Ti3a6pi
Рисунок8. Поява нових Gd+-осередкiв на тлi л1кування протягом 24 м'сящв
_ 3
4
3 2,5-
к 2
х
Р 1,5-
(б
5 1-
а
О о-
До л1кування Через 12 мюяцв Через 24 мюяц1
—Без ткування —■— Т|забр
Рисунок 9. Сп1вв1дношення р1вня ЫАА/Ог у хворих на РРРС на тлi л1кування
нетичного лшування, з 2,13 до 2,02 через 12 мюящв спостереження i до 1,94 — у наступш 12 мюящв (рис. 9). Щ данi вщповщають наведеним у лiтературi, де вказу-еться, що рiвень цього показника у хворих на РС може зменшуватися щорiчно на 4-5 %. Також за нашими результатами виявлено нейропротективний ефект ль кування нататзумабом, що подтвердило статистично вiрогiдне збтьшення спiввiдношення КАА/Сг з 2,14 до 2,47 протягом першого року i з 2,47 до 2,67 — протягом другого року спостереження.
Висновки
1. Нейровiзуалiзацiйними факторами впливу на клшчш ознаки активност перебюу РРРС е кшькють Т2-осередкiв розмiром понад 3 мм та Gd+-осередкiв.
2. Серед факторiв, що визначають швидкють прогресування iнвалiдизацi! за методом Капла-на — Майера, е загальна кшькють Т2-осередшв та спiввiдношення КАА/Сг.
3. Засоби патогенетично! терапи РРРС вiрогiдно зменшують частоту нових загострень i збiльшують частку пацieнтiв без загострень iз зростанням тривалостi лкування.
4. Клiнiчний ефект патогенетичного лшування пов'язаний з вiрогiдним зменшенням загально! кiлькостi Т2-осередкiв та Gd+-осередкiв.
5. Вiрогiдне збiльшення спiввiдношення NAA/Cr протягом двох роыв лiкування пiдтверджуе нейропротективний ефект терапи наталiзумабом.
Список лператури
1. Волошина Н.П., Гапонов И.К. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и прогнозе течения рассеянного склероза в зависимости от пола и возраста больных// Украшський вкник психоневрологи. — 2010. — Т. 2, № 3(64). — С. 19-23.
2. Демина Т.Л., Хачанова Н.В., Давыденковская М.В. Терапия бета-интерфероном после первого клинического эпизода демиелинизации при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. — Т. 106, № 3. — С. 15-19.
3. CadavidD., Kim S., Peng B. Clinicalcosequences ofMRIac-tivity in treatyd multiple sclerosis // MS Journal. — 2011. —Vol. 17, № 1. — P. 32-42.
4. FillipiM, RoccaM.A., ArnoldD. L. etal. EFNS guidlineson the use of neuroimaging in the management of multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. — 2008. — Vol. 131. — P. 1444-1452.
5. Fisnaci K.L., Brex P.A., Altmann D.R. Disability and T2 MRI lesions: 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis // Brain. — 2005. — Vol. 128. — Р. 26752688.
6. Inglese M, Grossman R.I., Filippi M. Magnetic Resonance Imaging Monitoring of Multiple Sclerosis Lesion Evolution // J. of Neuroimaging. — 2006. — Vol. 15(4 Suppl.). — 22S-29S.
7. Khan O., Bao F., Shah M. Effekt of disease-modifying therapies on brain volume in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of five-years brain MRI study // J. Neurol. Sci. — 2012. — Vol. 312. — P. 7-12.
8. Miller A., Aidan N., Tzunz-Henig N. Translation toards personalized medicine in Multiple Sclerosis // J. of the Neurolog. Sc. — 2012. — Vol. 274. — P. 8-75.
9. Madera I., Rosera W., Kapposa L. Serial Proton MR Spectroscopy of Contrast-enhancing Multiple Sclerosis Plaques: Absolute Metabolic Values over 2 Years during a Clinical Pharmacological Study//AJNR. — 2000. — Vol. 21. — P. 1220-1227.
10. Mostert J.P., Blauw Y., Koch M.W. et al. Reproducibility over a 1-month period of1H-MR spectroscopic imaging NAA/Cr ratios in clinically stabile multiple sclerosis patients//Eur. Radiol. — 2008. — Vol. 18(8). — P. 1736-1740.
11. Mostert J.P., Sijens P.E., Oudkerk M., De Keyser J. Fluoxetine increases cerebral white matter NAA/Cr ratio in patients with multiple sclerosis//Neurosc. Lett. — 2006. — Vol. 10. — P. 402.
12. Narayana P.A. Magnetic Resonance Spectroscopy in the Monitoring of Multiple Sclerosis // J. Neuroimaging. — 2005. — Vol. 15(4 Suppl.). — P. 46S-57S.
13. Sijens P.E., Mostert J.P, Oudkerk M., De Keyser J. HMR spectroscopy of the brain in multiple sclerosis subtypes with analysis of the metabolite concentrations in gray and white matter: initial findings //Eur. Radiol. — 2006. — Vol. 16(2). — P. 489-495.
14. Simon J.H. MRI outcomes in the diagnosis and disease course of multiple sclerosis//Handb Clin. Neurol. — 2014. — Vol. 122. — P. 405-425.
15. Ziemsenn T., Tintore M. A new era in multiple sclerosis: new consideration for therapeutic approaches. — Elsevier, 2010. — 94p.
Отримано 30.06.14 U
2,67
Кобысь Т.А.
Киевский городской центр рассеянного склероза Киевская городская клиническая больница № 4
ФАКТОРЫ РИСКА КЛИНИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕ-РЕМИТТИРУЮЩЕГО РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА НИХ Резюме. Представлены данные 9-летнего наблюдения за пациентами с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (РРРС). Определены нейровизуализационные факторы влияния на клинические признаки активности течения заболевания. Достоверное значение имеют количество Т2-очагов > 3 мм, Gd+-очагов и уровень соотношения МАА/Сг. Средства патогенетической терапии достоверно влияют на клинические и МРТ-признаки активности РРРС, уменьшая прирост частоты обострений, количество Т2- и Gd+-очагов. Повышение уровня соотношения МАА/Сг на фоне лечения Тизабри подтверждает нейропротективный эффект препарата.
Ключевые слова: клиническая активность заболевания, очаги, соотношение МАА/Сг, Тизабри.
Kobys T.O.
Kyiv City Center of Multiple Sclerosis Kyiv City Clinical Hospital № 4
RISK FACTORS FOR RELAPSING-REMITTING MULTIPLE SCLEROSIS CLINICAL ACTIVITY AND WAYS TO INFLUENCE THEM Summary. The data of 9-year follow-up ofpatients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) are provided. We determined the neuroimaging factors of influence on the clinical signs of the disease activity. The number of T2-lesions > 3 mm, Gd+-lesions and the NAA/Cr ratio are significantly important. Means of pathogenetic therapy have a significant impact on clinical and MRI signs ofRRMS activity, reducing the increase in the incidence of exacerbations, the number of T2- and Gd+-lesions. Increased NAA/Cr ratio during treatment with Tysabri confirms the neuroprotective effect of the drug.
Key words: clinical activity of the disease, lesions, NAA/Cr ratio, Tysabri.
