CC BY-ND
44
СЕНТЯБРЬ №9 (270) ЗНифО
37
g
УДК 618.3 616.8
ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКИ-ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЁННЫХ
Л.В. Ледяйкина1, А.В. Герасименко1, Е.Б. Тюхтенева1,
Я.Б. Мягкова1, Н.А.Степанов2
1ФБГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск, Россия ^Управление Роспотребнадзора по Республике Мордовия, г. Саранск, Россия
Проведено клиническое исследование 226 новорожденных, перенесших антенатальную или интранатальную гипоксию. Установлено, что важными факторами развития риска являются эклампсия и прэклампсия у матери, курение, экстрагенитальная патология, неблагоприятная среда обитания. Наибольшую опасность и прогностическую значимость представляет ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы, часто являющееся причиной летальных исходов или дезадаптации детей.
Ключевые слова: гипоксия, ишемия мозга новорожденных, факторы риска.
L.V. Ledyaykina, A.V. Gerasimenko, E.B. Tyuhteneva, Y.B. Myagkova, N.A. Stepanov □ RISK FACTORS AND CLINIC ISCHEMIC-HIPOXIC DAMAGE THE CENTRAL NERVOUS SISTEM NEWBORN □ Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia; Department of Rospotrebnadzor for the Republic of Mordovia, Saransk, Russia.
A clinical study of226 infants who underwent antenatal or intrapartum hypoxia. It was found that important factors of risk are preklampsiya eclampsia and maternal smoking, extragenital pathology, unfavorable habitat. The greatest danger, and prognostic significance is hypoxic-ischemic lesion of the central nervous system, is often the cause of deaths of children or maladjustment.
Key words: hypoxia, ischemia neonatal risk factors.
Несмотря на бурное развитие акушерства и неонатологии частота перинатальной патологии колеблется в пределах 15—50 % и продолжает расти [1,3,6,11]. Одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных занимают повреждения гипоксически-ишемического характера и их последствия. Асфиксия в родах является зачастую продолжением гипоксии, начавшейся внутриутробно. Но сочетанная (анте- и интранатальная) асфиксия/гипоксия вызывает гибель 0,5-3% новорожденных [14,21], оказывая повреждающее действие на рост и развитие плода в целом, вызывает задержку внутриутробного развития, замедление роста и питания; неблагоприятно влияет на состояние отдельных органов и систем с разнообразной клинической картиной [8,9,16,17,23,24]
Наибольшую опасность и прогностическую значимость представляет ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), нередко являющееся
причиной летальных исходов и играющее ведущую роль в дальнейшей дезадаптации детей и возникновении тяжелых инвали-дизирующих заболеваний [2,3,18,20,22]. Развитие в дальнейшем у детей, перенесших перинатальную гипоксию, широкого спектра психоневрологических и многочисленных соматических расстройств, приводящих к инвалидизации, социальной дезадаптации и сокращению общей продолжительности жизни, придает проблеме антенатальных гипоксически-ишемических повреждений медико-социальную значимость [4,10,15,19,23,24].
Целью работы явилось изучение факторов риска, течения антенатального периода, клинических проявлений, особенностей клинико-инструментальных исследований и сопряженность перенесенной антенатальной гипоксии с течением раннего неонатального периода у новорожденных при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС.
38
ЗНиСО СЕНТЯБРЬ №9 (270)
Материалы и методы. Исследование проведено на базе ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница» и ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» г. Саранска, куда были включены 226 новорожденных, перенесших анте- и/или интранатальную гипоксию, рожденных и/или находившихся на выхаживании и лечении. Среди обследованных детей был 131 (58 %) мальчик, 95 (42 %) девочек. 140 детей из 226 новорожденных (62%) родились доношенными и 86 (38 %) — раньше срока, причем 26 детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Треть новорожденных появились на свет путем операции кесарева сечения (КС). Комплексное обследование новорожденных включало сбор и оценку анамнеза, осмотр неврологом и другими врачами-специалистами по показаниям, общеклиническое и биохимическое лабораторное исследование, а также необходимое инструментальное обследование: нейросонография (НСГ) церебральных сосудов, электроэнцефалография, компьютерная томография. Всем беременным женщинам с гестозом было проведено полное клинико-инструментальное обследование, включавшее осмотр, сбор анамнеза, кардиотокографию.
Результаты исследования. У каждого из новорожденных было диагностировано перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза (рекомендации Общества специалистов по перинатальной медицине, 2002) как основное органное следствие перенесенной гипоксии. Дети по степени тяжести церебральной ишемии (ЦИ) были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 88 детей c легкой степенью ЦИ (I степень), вторую группу составили 78 новорожденных со среднетяжелой (II степень), в третью - 60 детей с тяжелой (III степень) ЦИ. У 226 детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза по типу церебральной ишемии (ЦИ) был подтвержден факт прямой зависимости выраженности ЦИ от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии. Отягощенный анамнез, указывающий на перенесенную антенатальную гипоксию, у детей 1—3-й групп отмечался в 56,8, 78, 92 % случаев соответственно. Наиболее значимыми экс-трагенитальными факторами в развитии ЦИ оказались курение беременной женщины (F-0,94), нейроциркуляторная дистония (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы) (F-0,82); заболевания щитовидной железы (F-0,98); ожирение
(F-0,98); сахарный диабет (F-0,76); бронхиальная астма (F-0,76) анемия (F-0,76); pf нарушения ритма (F-0,76). У детей с тяжелой § ЦИ патология была сочетанной (2,8+1,2 за- ^^ болевания на беременную женщину). Среди сэ акушерско-гинекологической патологии = важнейшими факторами риска были аборты в ( анамнезе (F-0,99) и гестозы (F-0,96), а также j—и кандидозный кольпит (F-0,94); инфекции, ES передающиеся половым путем (F-0,94); истмико-цервикальная недостаточность = (F-0,87) и хроническая маточно-плацентарная эЕ недостаточность (F-0,71). зЕ
Распределение матерей по месту жи- 1 тельства (город—село) показало, что 60 % из них проживает на селе, а 40 % в городе. Большинство перечисленных факторов риска было более характерно для жительниц города, где среда обитания резко отличается по химическому загрязнению атмосферы (индекс загрязнения атмосферы Саранска является высоким), физическим факторам (высокие уровни шума, электромагнитные излучения). В настоящее время среди факторов среды обитания особенное место занимает автотранспорт, являясь одновременное источником как химического, так и физического загрязнения (например, в 2014 г. доля уровня шума в Саранске, превышающего санитарные нормативы, составила 6,7—13,9 %). Последствия неблагоприятного воздействия автотранспорта наиболее характерны для территорий с интенсивным автомобильным движением [5, 12]. Важнейшим компонентом воздействия на организм городских жителей является шумовой дискомфорт, акустическое загрязнение всей городской среды носит глобальный характер и негативно влияет на все органы и системы человека [13].
Коэффициент корреляции акушерско-гинекологической патологии городских рожениц с основными факторами среды обитания составил г = 0,75. Перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденных гипоксически-ишемического генеза по типу церебральной ишемии также коррелирует с местом проживания. У городских новорождённых коэффициент корреляции данной патологии с показателями среды обитания составил г = 0,83.
Немаловажное влияние на развитие ЦИ оказало и течение самого родового акта: в проведенном исследовании число детей, рожденных в асфиксии, было выше среди детей с ЦИ III степени, а тяжесть перенесенной асфиксии соответствовала тяжести церебральных нарушений. 30 новорождённым потребовалось проведение реанимацион-
СЕНТЯБРЬ №9 (270) ЗНифО
39
ных мероприятий. Наиболее значимыми акушерско-гинекологическими факторами § развития ЦИ были: слабость родовой дея-^^ тельности (F-0,94); отслойка и предлежание еэ плаценты (F-0,94), кесарево сечение (F-0,8). = Несмотря на то, что оперативным путем в ( каждой группе родилось 17—26 % детей, j-^ процент новорожденных, оперированных ^^ по экстренным показаниям был выше среди
детей с тяжелой ЦИ (48 % против 17 %). = Установлена обратная зависимость сте-аЕ пени тяжести ЦИ и средней массы детей при sE рождении (3 075 ± 130 г при I степени ЦИ 1 против 1 701 ± 120 г при III степени, p < 0,05). Параллельно с утяжелением ЦИ нарастал и процент, и степень недоношенности (с 19,3 до 63,3 % и с 1,0 ± 0,1 до 2,8 ± 0,8 соответственно, p < 0,05). Кроме того, дети с тяжелой ЦИ, особенно недоношенные, чаще рождались с задержкой внутриутробного развития: 38 % детей при III степени ЦИ против 9,0 % при I степени (p < 0,05). Сатурация кислорода, по данным пульсоксиметрии, в первые сутки после рождения колебалась в широких пределах, составив 89,9 ± 2,3 % у детей 1-й группы, 87,9 ± 1,9 % во 2-й и 79,9 ± 2,2% - в 3 группе. Представленность и выраженность метаболического ацидоза также были более высокими у детей с ЦИ III степени (30 % при рН 7,2 ± 0,1) относительно новорожденных с ЦИ I степени (5 % при рН = 7,4 ± 0,1).
В остром периоде при ЦИ III степени у большинства новорожденных был диагностирован синдром угнетения, в 55 % случаев были выявлены нарушения мышечного тонуса. Тремор конечностей наблюдался у 23 % детей. Глазная симптоматика характеризовалась крупноразмашистым нистагмом у 3,3 %, симптомом Грефе у 52,9 % новорожденных. Исчезновение сосательного и глотательного рефлексов было отмечено у 38,2 % детей, приступы апноэ у 41,2 %. Выбухание большого родничка, судорожный синдром и кома диагностировались у 38,2 % детей с массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК).
По результатам НСГ выявились изменения различной выраженности (во 2-й и 3-й группах, как правило, сочетанные), соответствующие тяжести и длительности перенесенной перинатальной гипоксии. Отсутствие изменений отмечено только у 2,3 % детей с ЦИ легкой степени. При доплерогра-фическом исследовании у новорожденных с ЦИ I степени (1-я группа) в 64,1 % случаях было отмечено компенсаторное повышение скорости кровотока по магистральным сосудам. Во 2-й и 3-й группах, напротив,
у 57,9 и 67,9 % пациентов соответственно выявлялись признаки гипоперфузии в сочетании с нарушениями венозного оттока, что свидетельствовало о срыве механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики. При этом основной показатель эффективности мозгового кровотока — индекс резистентности (RI) имел сильную положительную связь со степенью тяжести перенесенной гипоксии/асфиксии новорожденных по шкале Апгар (коэффициент Пирсона составил 0,97 при среднетяжелой гипоксии и
0.94 — при тяжелой).
Выводы. Установлено, что важнейшим предрасполагающим фактором развития антенатальной гипоксии плода является среднетяжелый и тяжелый гестоз (эклампсия) у матери. Таким образом, наличие перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС и выраженность его клинико-инструментальных проявлений у новорожденных тесно сопряжены с тяжестью и длительностью перенесенной (особенно внутриутробно) гипоксии, важнейшими факторами развития которой являются среднетяжелый и тяжелый гестоз (эклампсия и прэклампсия), курение, а также со-четанная экстрагенитальная патология. Неблагоприятная среда обитания, характерная для городских условий проживания, также занимает существенное место среди факторов риска развития гипоксически-ишемических проявлений у новорождённых. Определяя основной причиной ишемии мозга плода гипоксию, необходимо помнить о факторах, вызывающих эту гипоксию, имея в виду состояние здоровья будущей матери. Например, гинекологические заболевания у 5—6 % потенциальных матерей обнаруживаются уже в возрасте школьниц начальных классов с преобладанием патологии нижних половых путей, в возрасте 17 лет — уже у 18—35 % школьниц, у которых преобладают нарушения менструального цикла, гипоменструальный синдром, аменорея и др. [7]. Поэтому наряду с кропотливой работой по сохранению здоровья матерей, важным направлением профилактики патологии новорождённых является ювенильное акушерство — необходимость его обусловлена изменением социальных и моральных ценностей, ранним началом половой жизни, частой сменой партнеров и т д.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байбарина Е.Н. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией //Росс.
40
ЗНиСО СЕНТЯБРЬ №9 (270)
вестн. перинатологии и педиатрии. 2009. № 5. С. 14—19.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., 2005. 670 с.
3. Володин Н.Н. Неонатология: нац. рук. / Под ред. акад. Н.Н. Володина. М. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 896 с.
4. Волосовец А.П. и др. Последствия перинатальных поражений центральной нервной системы: дискуссионные вопросы / А.П. Волосовец С.П. Кривопустов, И.А. Логинова, М.А. Шакотько //Здоровье ребенка. 2008. № 4 (13). С. 13—20.
5. Данова А.В. Загрязнение атмосферного воздуха городского округа Москвы и динамика заболеваемости детей болезнями органов дыхания //Санитарный врач. 2013. № 9. С. 73—76.
6. Дегтярев Д.Н. и др. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты / Д.Н. Дегтярев, Е.Н. Байбарина //Журнал Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. Т. 56. 2011. № 6. С. 6—10.
7. Кацова Г.Б. и др. Факторы риска формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков / Г.Б. Кацова Т.Н. Павленко, Е.А. Богданова //Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 6. С. 31—33.
8. Козлова Е.М. Особенности позднего неонаталь-ного периода у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию : Автореф. дис... д-ра мед. наук. Н.-Новгород, 2009. 42 с.
9. Котлукова Н.П. и др. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости / Н.П. Котлукова, О.М. Хузина, В.Б. Немиро-вский, Е.А. Матюнина //Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2007. № 2. С. 5—12.
10. Морозова Е.А. Клиническая эволюция перинатальной патологии мозга: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Казань. 2012. 42 с.
11. Сухих Г.Т. и др. Перспективы формирования национального законодательства в сфере охраны репродуктивного здоровья граждан в РФ / Г.Т. Сухих, А.Н. Юсупова, Ю.В. Павлова, Л.В. Ерофеева //Акушерство и гинекология. 2010 № 5. С. 3—5.
12. Фридман К.Б. и др. К вопросу гигиенической оценки транспортных загрязнений и влияния их на здоровье населения / К.Б. Фридман, Т.Е. Лим, С.Н. Шусталов //Экология человека. Архангельск. 2012. № 6. С. 3—9.
13. Харламов А.П. и др. Роль транспортного шума в формировании здоровья детского населения / А.П. Харламов, Ч.И. Савельев //Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 12. С. 14—16.
14. Пальчик А.Б. и др. Гипоксически—ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов М. МЕДпресс-информ. 2009. 228 с.
15. Трофимова О.А. Причины перинатальных повреждений погибших и подвергшихся реанимации доношенных детей: Материалы 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 616.
16. Чугунова О.Л. и др. Факторы риска и диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей / О.Л. Чугунова Л.Д. Панова //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2010. № 1. С. 12—20.
17. Barnett C.P. Clinicopathological correlations in postasphyxial organ damage: a donor organ perspective / C.P. Barnett, M. Perlman, P.G. Ekert // Pediatrics. 2005. Vol. 99 (6). P. 797—799.
18. Fatemi A., Wilson M.A., Johnston M.V. Hypoxic Ischemic Encephalopathy in the Term Infant //Clin. Perinatol. 2009. Dec. Vol. 36(4). P. 835.
19. García-Alix A., Martínez-Biarge M., Diez J. [et al.] Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Incidence and prevalence in the first decade of the 21st century. 2009. Oct. Vol. 71(4). P. 319—326.
20. Graham E.M., Ruis K.A., Hartman A.L. [et al.] A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy / Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Dec. Vol. 199(6). P. 587—595.
21. Martinez-Biarge M., Diez-Sebastian J., Kapellou O., Gindner D., Allsop J.M., Rutherford M.A., Cowan F.M. Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic encephalopathy. Neurology. 2011. June 14. 76(24): 2055-2061.
22. MwanikiM.K., Atieno M., Lawn J.E, Newton Ch.RJC. Long-term neurodevelopmental outcomes after intrauterine and neonatal insults: a systematic review Lancet. 2012. February 4. 379 (9814): 445-452
13. Shah P.S., Ohlsson A., Perlman A. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2007. 161:951-958.
14. Shah P.S., Perlman M. Ethics of therapeutic hypothermia. Acta Paediatr. 2009 Feb. 98(2) : 211—3.
Контактная информация:
Степанов Николай Андреевич, тел.: +7 (927) 979-69-52, e-mail: [email protected]
g
S
Contact information: Stepanov Nicolay, phone: +7 (927) 979-69-52, e-mail: [email protected]
