CC BY
33
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12-009.72:611.1 + 577.112.6
ФАКТОРЫ РИСКА, АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА И МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Е. В. Коростелева, Д. А. Яхонтов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Исследование посвящено изучению факторов риска, клинико-ангиографической картины и уровня ^концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида при различных вариантах стабильной стенокардии в сочетании
с артериальной гипертензией.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, коронарография, мозговой натрийуретический пептид.
Коростелева Евгения Валерьевна — аспирант кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Яхонтов Давыд Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-29-71, е-mail: [email protected]
Введение. Исследование ACTION, завершившееся в 2003 году, — одно из крупнейших исследований, в котором было определено значение факторов риска (ФР) и клинических особенностей течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с осложенным и неосложненным течением стабильной стенокардии напряжения (СН) [7]. В последнее время все большее внимание кардиологов привлекает изучение мозговых натрийуретических пептидов. Определение N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендовано в качестве информативного диагностического теста маркера дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [1]. Имеются сведения и о повышении уровня натрийуретического пептида (НУП) при артериальной гипертензии (АГ), что обусловлено
нарушением структуры и функции ЛЖ [3]. Также известно, что концентрация НУП взаимосвязана с количеством стенозированных сосудов у больных ИБС [4, 8, 9]. Однако место НУП в плане комплексного обследования больных стабильными формами ИБС в сочетании с АГ до сих пор не определено, в связи с чем представляет интерес потенциальная диагностическая ценность этого неинвазивного маркера в выявлении степени поражения коронарного русла и структурных изменений сердца у данной категории пациентов.
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности ФР, клинико-ангиографической картины и уровня Nt-proBNP у больных стабильной СН — жителей Новосибирской области, распределенных в группы идентично дизайна исследования ACTION.
Материал и методы. Обследован 151 мужчина — житель Новосибирской области. В 1-ю группу вошли 43 пациента с неосложненным течением СН, у которых при проведении коронароангиографии (КАГ) выявлены гемодинамически незначимые стенозы; во 2-ю группу — 47 пациентов, подвергшиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) 1-2 года назад; в 3-ю группу — 61 пациент с перенесенными кардиоваскулярными событиями (КВС) [инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ)] 1-2 года назад. Средний возраст больных составил 54,8 ± 0,7 года, не различаясь между группами.
Критериями диагноза ИБС служили клинические признаки (типичные ангинозные боли, положительный эффект от приема нитратов) в сочетании с одним или более следующих признаков: документированный ИМ в прошлом, положительный нагрузочный тест, подтверждение ишемии миокарда при холтеровском мониторировании, поражение коронарного русла, выявленное при КАГ. Диагностика АГ проводилась в соответствии с критериями РМОАГ/ВНОК (2010).
В исследование не включались больные с сахарным диабетом, острым коронарным синдром давностью менее 1 месяца, ИМ давностью менее 1 года, хронической аневризмой ЛЖ, постоянной формой фибрилляции предсердий, AV-блокадой > 2-й степени, ХСН > II функционального класса (ФК) NYHA, онкологическими заболеваниями, декомпенсированными заболеваниями щитовидной железы, бронхиальной астмой, индексом массы тела (ИМТ) > 40, симптоматической АГ, туберкулезом и другими хроническими заболеваними в стадии обострения.
Оценивалась распространенность ФР, а также проводились КАГ и эхокардиография (ЭхоКГ). Содержание Nt-proBNP в плазме крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа [2]. Нормальные значения уровня Nt-proBNP составили менее 0,2 нг/мл. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ SPSS (11.5 версия). Результаты исследований представлены в виде значения среднего арифметического и его ошибки (M ± m) при параметрическом распределении признака, при распределении, отличающемся от нормального, — в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й квартиль; 75-й квартиль). Для проверки гипотезы о нормальности распределения переменных принимался критерий Колмогорова-Смирнова. Для проверки значимости различий между группами использовался дисперсионный анализ для непрерывных величин, для качественных показателей — критерий х2. Корреляционный анализ был проведен с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления ассоциации показателей был проведен линейный регрессионный анализ в серии мультивариантных моделей. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты. Более высокий ФК СН преобладал у больных 3-й группы. Так, СН I ФК зарегистрирована у 15-ти (34,9 %) пациентов 1-й группы, у 9-ти (19,1 %) пациентов 2-й группы и у 7-ми (11,5 %) - 3-й группы (р1-3 = 0,005); а СН III ФК - у 4-х (9,3 %), 7-ми (14,9 %) и 16-ти (26,2 %) больных 1, 2 и 3-й групп соответственно (р1-3 = 0,03). Частота приступов стенокардии в 3-х группах существенно не отличалась. У 39-ти (90,7 %) больных 1-й группы, у 41-го (87,2 %) больного 2-й группы и у 57-ми (93,4 %) больных 3-й группы имелась АГ 1-3-й степени. При анализе частоты ФР обнаружено, что число курящих лиц в 1-й группе было достоверно меньше, чем во 2-й и 3-й: 30,2; 55,3 и 54,1 % соответственно. Больные, перенесшие КВС, употребляли в течение года до события достоверно большие количества спиртных напитков — 13,9 ± 1,1 г/сут в пересчете на этанол, в то время как больные 1-й группы — 9,0 ± 0,8 г/сут, а больные 2-й группы — 10,7 ± 1,5 г/сут (р1-3 = 0,007, р2-3 = 0,013). В структуре сопутствующей патологии достоверные различия выявлены только по частоте атеросклероза сосудов нижних конечностей, который встречался у 9-ти (14,8 %) больных 3-й группы, а в 1-й и 2-й группах не встречался. По уровню офисного систолического и диастолического АД достоверных различий не получено. Также больные оказались сопоставимы по средним значениям ИМТ. У большинства пациентов имелась атерогенная дислипидемия. Достоверных различий показателей липидного и углеводного обмена между группами обнаружено не было (табл. 1).
Таблица 1
Биохимические показатели у обследованных больных
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р
ОХС, ммоль/л 5,6 ± 0,2 5,8 ± 0,2 5,6 ± 0,1 н.д.
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,3 ± 0,2 3,8 ± 0,2 3,4 ± 0,1 н.д.
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3 ± 0,04 1,2 ± 0,06 1,3 ± 0,05 н.д.
ТГ, ммоль/л 2,1 ± 0,1 1,8 ± 0,1 2,0 ± 0,1 н.д.
Тощаковая гликемия, ммоль/л 5,1 ± 0,1 5,1 ± 0,1 5,1 ± 0,1 н.д.
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 6,3 ± 0,3 6,2 ± 0,2 6,4 ± 0,2 н.д.
Примечание: н.д. — статистически недостоверно — р1-2 > 0,05; р1-3 > 0,05; р2-3 > 0,05
Состояние сократительной функции ЛЖ оценивалось при помощи ЭхоКГ. Средние значения величины фракции выброса составили 64,9 ± 0,9 % в 1-й, 65,4 ± 0,8 % во 2-й и 60,5 ± 1,2 % в 3-й группе (р1-3 = 0,003, р2-3 = 0,001). Значения индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ составили 135,1 ± 6,2; 128,1 ± 3,9 и 143,4 ± 4,7 г/м2 в 1, 2 и 3-й группах соответственно (р2-3 = 0,02). Сопоставление размеров левого предсердия (ЛП) и левого ЛЖ не выявило достоверных различий между группами. Среднее количество стенозированных по данным КАГ составило 1,7 ± 0,1 в 1-й группе, 2,0 ± 0,1 во 2-й группе и 2,5 ± 0,1 в 3-й (р1-3 = 0,000, р2-3 = 0,001). Средний процент стеноза составил 36,8 ± 1,6; 78,1 ± 2,0 и 71,7 ± 2,5 % в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Однососудистое поражение диагностировано у 19-ти (44,2 %) больных 1-й группы, у 15-ти (31,9 %) пациентов 2-й группы и у 5-ти (11,6 %) пациентов 3-й группы (р1-3 = 0,001, р2-3 = 0,02); в то время как многососудистое поражение, наоборот, чаще диагностировалось у больных 3-й группы, а двухсосудистое поражение встречалось одинаково часто. Вовлечение в процесс ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) оказалось сопоставимым в трех группах.
Содержание Nt-proBNP определялось у 31-го (72,1 %) пациента 1-й группы, 37-ми
(78,7 %) — 2-й и 52-х (85,2 %) — 3-й группы. Достоверно выше уровень Nt-proBNP оказался в 3-й группе, а также среди больных, перенесших КВС, оказалось достоверно больше лиц с повышенным значением №-ргоВОТ (табл. 2).
Таблица 2
Содержание Nt-proBNP у обследованных больных
Показатель 1-я группа (n = 31) 2-я группа (n = 37) 3-я группа (n = 52) р
Nt-proBNP, нг/мл 0,15 (0,05; 0,43) 0,13 (0,05; 0,19) 0,33 (0,18; 0,65) р1-2 > 0,05 р1-3 = 0,04 Р2-3 < 0,001
Число больных с уровнем Nt-proBNP > 0,2 нг/мл 10 (32,3 %) 6 (16,2 %) 38 (73,1 %) р1-2 > 0,05 р1-3 > 0,05 р2-3 = 0,015
Выявлена зависимость уровня МТ-ргоВОТ от возраста в 3-й группе. Достоверная корреляция МТ-ргоВОТ с размерами ЛП (г = 0,280, р = 0,049), конечного систолического (КСР) (г = 0,505, р < 0,001) и конечного диастолического (КДР) (г = 0,601, р < 0,001) выявлена в 3-й группе больных. Уровень МТ-ргоВОТ достоверно коррелировал с ИММЛЖ в 1-й (г = 0,637, р < 0,001) и 3-й (г = 0,623, р < 0,001) группах. Отрицательная связь обнаружена между МТ-ргоВОТ и ФВ в 3-й группе больных (г = -0,323, р = 0,001). У больных 1-й группы выявлена связь уровня МТ-ргоВОТ с ФК СН (г = 0,413, р = 0,023). Линейный регрессионный анализ обнаружил зависимость уровня МТ-ргоВОТ от ФК СН и наличия гиперторофии левого желудочка (ГЛЖ) в 1-й группе. Помимо этого во 2-й группе имелась зависимость уровня МТ-ргоВОТ от ИМТ, КСР, степени стеноза коронарных артерий (КА), наличия ГЛЖ (табл. 3). Для 3-й группы больных данная регрессионная модель оказалась незначимой.
Таблица 3
Пошаговый регрессионный анализ зависимости уровня NT-proBNP от ряда
факторов
Показатель 1-я группа (n = 31) 2-я группа (n = 37)
Коэф. Вeta (SE) Р Коэф. Вeta (SE) р
Возраст — — 0,410 (0,003) р = 0,001
ИМТ — — 0,181 (0,010) р < 0,0001
КСР — — -0,600 (0,112) р = 0,006
Средняя величина стеноза КА — — 0,020 (0,002) р = 0,001
Наличие стеноза СтЛКА — — 1,127 (0,114) р = 0,001
Количество пораженных артерий — — 0,187 (0,036) р = 0,006
Наличие ГЛЖ 0,439 (0,192) Р = 0,041 1,659 (0,087) р < 0,0001
ФК стенокардии 0,510 (0,0188) Р = 0,019 — —
Const. -1,134 (0,403) 0,016 -10,777 (0,783) р < 0,0001
Примечание: В-коэффициент регрессии, SE-стандартная ошибка коэффициента
Обсуждение. Больные, перенесшие КВС, имели более тяжелый ФК СН и наиболее выраженное поражение КА, они чаще курили и употребляли большие количества
алкоголя в течение года до события. Больные, подвергшиеся ЧКВ, также курили чаще, чем больные 1-й группы. По остальным ФР группы были сопоставимы. Выявлено повышение уровня Nt-proBNP у пациентов, перенесших КВС, корреляция с размерами ЛП и ЛЖ у данной категории больных также оказалась достоверной. Помимо этого обнаружена корреляция Nt-proBNP с ФК стенокардии у лиц с неосложненной СН, что в целом согласуется с литературными данными [5, 6]. Также полученные данные позволяют говорить о взаимосвязи NT-proBNP и величины стеноза КА, а также зависимость его уровня от количества стенозированных КА и поражения СтЛКА среди больных, подвергшихся ЧКВ, есть подтверждающие данные, свидетельствующие о бесспорном повышении Nt-proBNP при распространенном атеросклеротическом поражении либо вовлеченности СтЛКА [8].
Заключение. Из модифицируемых ФР курение регистрируется чаще у больных, перенесших ЧКВ и КВС, т.е. у лиц с хирургическим уровнем стенозов; избыточное употребление алкоголя более свойственно лицам с КВС в анамнезе. У больных СН, перенесших КВС, отмечены более низкие значения ФВ, хотя находящиеся в пределах нормальных значений, и наиболее высокий ИММЛЖ. Больным 2-й и 3-й групп свойственен наиболее высокий процент стеноза КА. Больным, перенесшим КВС, свойственна системность атеросклеротического поражения, проявляющаяся многососудистым поражением КА, наличием перемежающейся хромоты. Наибольший уровень Nt-proBNP зарегистрирован у больных с КВС в анамнезе.
Список литературы
1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2012 // Сердечная недостаточность. — 2013. — № 7. — С. 379-472.
2. Пептид Nt-proBNP — маркер сердечно-сосудистой патологии. Новый набор реагентов «NTproBNP-ИФА-Бест» [Электронный ресурс] / А. С. Сальников [и др.] // Новости «Вектор-Бест» : электронный журнал. — 2011. — № 1 (59). — Режим доступа : http://vector-best.ru/nvb/n59/n59.pdf
3. N-terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension — a marker for left ventricular dimensions and prognosis / Р. Hildebrandt [et al.] // Eur. J. Heart Fail. — 2004.
— N 15. — Р. 313-17.
4. Plasma levels of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with coronary artery disease and relation to clinical presentation, angiographic severity, and left ventricular ejection fraction / G. Ndrepepa [et al.] //Am. J.Cardiol. —2005. — N 95. — Р. 553-557.
5. Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with chronic stable angina / G. Ndrepepa [et al.] / Circulation. —2005. — N 112. — Р. 2102-2107.
6. B-type natriuretic peptide and long-term survival in patients with stable coronary artery disease / T. Omland [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2005. — N 95. — Р. 24-28.
7. Clinical course of isolated stable angina due to coronary heart disease / P. A. Poole-Wilson [et al.] // Eur. Heart. J. — 2007. — N 28 (16). — Р. 1928-1935.
8. B-type natriuretic peptide and extent of lesion on coronary angiography in stable coronary artery disease / A. Sahinarslan [et al.] // Coron. Artery Dis. — 2005. — N 16 (4). — Р. 225-229.
9. N-terminal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris / M. Weber [et al.] // Am. Heart. J. — 2004.
— N 148. — Р. 612-620.
RISK FACTORS, ANGIOGRAPHIC PICTURE AND CEREBRAL NATRIURETTC PEPTIDE AT STABLE STENOCARDIA
E. V. Korosteleva. D. A. Yakhontov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
Research is devoted to studying of risk factors, clinico-angiographic picture and level of N-trailer fragment of the precursor of cerebral natriuretic peptide (Nt-proBNP) at various options of stable stenocardia in combination with arterial hypertension.
Keywords: ischemic heart disease, stable stenocardia, arterial hypertension, coronarography, cerebral natriuretic peptide.
About authors:
Korosteleva Evgenia Valeryevna — post-graduate student of of hospital therapy and clinical pharmacology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Yakhontov David Aleksandrovich — doctor of medical science, professor of hospital therapy and clinical pharmacology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», 8 (383) 226-29-71, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. National references of ACIS, RCS and RSMST on diagnostics and CCI treatment (the fourth revision), 2012 // Cardiac failure. — 2013. — № 7. — P. 379-472.
2. Nt-proBNP peptide as marker of cardiovascular pathology. New set of the reagents «NTproBNP-IFA-Best» [Electron resource] / A. S. Salnikov [etc.] // News of «Vektor-Best»: electron magazine. — 2011. — № 1 (59). — Access mode: http://vector-best.ru/nvb/n59/n59.pdf
3. N-terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension — a marker for left ventricular dimensions and prognosis / Р. Hildebrandt [et al.] // Eur. J. Heart Fail. — 2004. — N 15. — Р. 313-17.
4. Plasma levels of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with coronary artery disease and relation to clinical presentation, angiographic severity, and left ventricular ejection fraction / G. Ndrepepa [et al.] //Am. J.Cardiol. —2005. — N 95. — Р. 553-557.
5. Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with chronic stable angina / G. Ndrepepa [et al.] / Circulation. —2005. — N 112. — Р. 2102-2107.
6. B-type natriuretic peptide and long-term survival in patients with stable coronary artery disease / T. Omland [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2005. — N 95. — Р. 24-28.
7. Clinical course of isolated stable angina due to coronary heart disease / P. A. Poole-Wilson [et al.] // Eur. Heart. J. — 2007. — N 28 (16). — Р. 1928-1935.
8. B-type natriuretic peptide and extent of lesion on coronary angiography in stable coronary artery disease / A. Sahinarslan [et al.] // Coron. Artery Dis. — 2005. — N 16 (4). — P. 225-229.
9. N-terminal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris / M. Weber [et al.] // Am. Heart. J. — 2004. — N 148. — P. 612-620.
