CC BY
73
№ 2/2013 Остеопороз и остеопатии
оригинальные статьи
ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ (5-летнее проспективное
наблюдение)
КАШЕВАРОВА Н.Г.*1, ЗАЙЦЕВА Е.М.2, ПУШКОВА О.В.3, СМИРНОВ А.В.4, АЛЕКСЕЕВА ЛИ.5
'врач-ревматолог отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза (МЗ РФ)
ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН;
2к.м.н., младший научный сотрудник отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики
остеопороза (МЗ РФ) ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН;
3к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, заведующая УЗИ кабинетом лаборатории функциональной диагностики
ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН;
4д.м.н., руководитель лаборатории лучевой диагностики, ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН;
5д.м.н., зав. отделом метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза (МЗ РФ)
ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН
Основным клиническим симптомом остеоартроза (ОА) является боль различной интенсивности, ограничивающая трудоспособность. В ряде исследований суставную боль и наличие синовита при гонартрозе выделяют одними из основных факторов риска прогрессирования заболевания. Однако существуют и противоречивые данные. В связи с чем, целью нашего исследования стало изучение влияния интенсивности боли и наличие синовита на риск прогресси-рования ОА.
Материалы и методы: В 5-летнем проспективном исследовании приняли участие 110 женщин с ОА коленных суставов (по критериям АCR) в возрасте от 42 до 80 лет. Пациентам проводилось анкетирование, оценка боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале, рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов.
Результаты: Через 5 лет наблюдения у 70 человек стадия осталась прежней (1 группа), а у 40 пациентов было выявлено рентгенологическое прогрессирование заболевания (2 группа). Больные были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания, однако пациенты из группы с дальнейшим прогрессированием гонартроза имели более интенсивную боль в коленных суставах при ходьбе, более высокие значения ИМТ и значительно чаще клинически и инструментально определялся синовит суставов, чем в группе без прогрессирования (соответственно 57,8±16,6 мм и 48,7±13,3 мм,р=0,002, 33,2±6,0кг/м2 и 30,5±5,6кг/м2,р=0,021, 65,0% и 34,3%,р=0,004, 50,0% и 18,6%,р=0,001). При оценке боли у пациентов 2 группы по сравнению с 1 преобладала сильная боль в суставах, как при первичном, так и при повторном обследованиях: соответственно 22,5% и 11,4%, 35% и 12,9%, р=0,012. За период наблюдения отмечено увеличение ее интенсивности 67,5±21,7 против 56,3±14,7 мм по ВАШ (р=0,002).
Заключение: Таким образом, в группе с дальнейшим прогрессированием ОА интенсивность боли изначально была статистически выше, чем в группе без прогрессирования. За 5-летний период наблюдения отмечено увеличение ее интенсивности в коленных суставах при ходьбе, особенно у больных с повышенным ИМТ и наличием синовита. Следовательно, высокие показатели интенсивности боли, ИМТ и наличие синовита можно рассматривать как факторы риска прогрессирования гонартроза
Ключевые слова: остеоартроз коленных суставов, интенсивная боль, синовит, рентгенологическое прогрессирование.
Остеоартроз (ОА) — наиболее частая форма поражения суставов с прогрессирующим ■ * течением, в основе которого лежит пораже-Щщ ние всех компонентов сустава. ОА возникает 11 вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов и рассматривается как мультифакториальное заболевание со многими признанными факторами риска, такими как: возраст, пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), наследственная предрасположенность и др. Особый интерес представляет изучение факторов риска про-грессирования ОА, поскольку затруднено прогнозирование течения заболевания вследствие почти полного отсутствия ранней диагностики. Проведенный в 2010 году мета-анализ 85 исследований показал, что основными факторами риска прогрессирования ОА коленных суставов являются ожирение, ОА суставов кистей, травмы суставов в анамнезе, женский пол и пожилой возраст [1]. Подобные результаты были получены и в другом мета-анализе, в который вошли 36 исследований при участии более 1000 больных с го-нартрозом [2]. По данным ряда авторов, суставную боль выделяют как один из основных факторов риска прогрессирования ОА. Так, в нескольких работах сообщается о значимой ассоциации интенсивной боли в коленных суставах с прогрессированием ОА [3,4,5].
Mazzuca S.A. с соавт. определили интенсивную боль в коленных суставах как предиктор потери суставного хряща у больных с гонартрозом [6]. Выраженные рентгенологические стадии ОА тоже являются более сильными предикторами наличия боли, чем I и II [7, 8, 9]. Помимо боли на прогрессирование оказывает влияние и наличие синовита [10]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что наличие вторичного синовита коленных суставов достоверно коррелирует с деградацией суставного хряща [11]. Потеря хряща объясняется повышением синтеза провоспалитель-ных цитокинов — интерлейкина 1, который стимулирует продукцию металлопротеиназ хондроцитами [12, 13]. В ряде работ описана взаимосвязь синовита коленного сустава с прогрессированием гонартроза [14, 15].
Однако существуют работы, которые демонстрируют противоположные данные, что синовит не оказывает никакого влияния на потерю суставного хряща и наличие боли никак не влияет на прогрессирование ОА [16,17].
Учитывая противоречивость данных литературы, целью нашего исследования стало изучение влияния интенсивности боли и наличие синовита на риск про-грессирования ОА.
е-mail: [email protected]
оригинальные статьи
материалы и методы
В 5-летнем проспективном исследовании приняли участие 110 женщин с первичным ОА коленных суставов (по критериям АCR) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 59,11±8,95 лет) [18]. Все больные были обследованы дважды с интервалом в 5 лет. Пациентам проводилось анкетирование, оценка боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ — от 0 до 100 мм: сильная боль > 70 мм, умеренная (40—70 мм) и слабая < 40 мм), рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов. Стадия гонартроза определялась по классификации KeИgren-Lawrence. При первичном обследовании из 110 больных у 33 (30%) была 1 стадия заболевания, у 46 (41,8%) — 2 стадия, у 26 (23,6%) — 3 стадия, у 5 (4,5%) — 4 стадия. Прогрес-сирование ОА оценивалось рентгенографически.
результаты
Через 5 лет наблюдения рентгенологическое про-грессирование было выявлено у 40 пациентов (2 группа), у 70 — стадия осталась прежней (1 группа). Динамика рентгенологического прогрессирования представлена в табл. 1.
Таблица 1
Рентгенологическое прогрессирование за 5 летний период наблюдения (п)
Первичное обследование Повторное обследование через 5 лет
Стадии гонартроза: N=70 без прогрессирования N=40 прогрессирование N=70 без прогрессирования N=40 прогрессирование
I 21 (30 %) 12 (30 %) 21 (30 %) —
II 32 (45,7 %) 14 (35 %) 32 (45,7 %) 11 (27,5 %)
III 12 (17,2 %) 14 (35 %) 12 (17,2 %) 14 (35 %)
IV 5 (7,1%) — 5 (7,1%) 15 (37,5 %)
Таблица 2
Сравнительная характеристика больных с прогрессированием и без прогрессирования гонартроза (1 исследование)
Параметры Группа 1 (без прогрессирования) N=70 Группа 2 (прогрессирование) N=40 Р
Возраст (годы) М±б 59,17±9,49 59,0±8,03
Длительность заболевания (годы) М± б 11,09±10,58 13,75±9,95
ИМТ (кг/м2) М±б 30,51±5,63 33,2±6,05 0,021
Боль в коленных суставах при ходьбе (ВАШ): М± б 48,77±13,33 57,86±16,63 0,002
Дефигурация коленного сустава п 24 (34,3%) 26 (65,0%) 0,004
ОА тазобедренных суставов п 53 (75,7%) 31 (77,5%)
Узелковая форма ОА п 36 (51,4%) 24 (60%)
Варусная девиация голени п 14 (20%) 12 (30%)
Вальгусная девиация голени п 6 (8,6%) 2 (5,1%)
УЗИ: синовит п 13 (18,6 %) 20 (50,0 %) 0,001
Таблица 3
Динамика интенсивности боли (п)
№ 2/2013 Остеопороз и остеопатии
При первом обследовании 40 пациентов с дальнейшим прогрессированием заболевания имели следующие рентгенологические стадии: 1-я стадия наблюдалась у 30% больных, 2-я и 3-я стадии — у 70%, 4 стадии выявлено не было. При повторном обследовании через 5 лет 1-й стадии уже не наблюдалось, 2-я и 3-я стадии диагностированы у 62,5% и 4 почти у 40% больных. Выявленные изменения дали нам возможность выделить факторы риска, способствующие прогрессированию заболевания. Сравнительная характеристика больных представлена в табл. 2.
Больные в обеих группах были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания, однако пациенты из группы с дальнейшим прогрессированием гонартроза имели более интенсивную боль в коленных суставах при ходьбе, более высокие значения ИМТ и значительно чаще клинически и инструментально определялся синовит суставов, чем в группе без прогрессирования (соответственно 57,8±16,6 мм и 48,7±13,3 мм, р=0,002, 33,2±6,0 кг/м2 и 30,5±5,6 кг/м2, р=0,021, 65,0% и 34,3%, р=0,004, 50,0% и 18,6%, р=0,001). У этих пациентов преобладала сильная и умеренная боль в суставах: 22,5% и 57,5% против 11,4% и 42,9% соответственно, а слабая боль статистически чаше встречалась в 1 группе: 45,7% против 20,0%, р=0,013. За 5-летний период наблюдения в обследованной когорте больных отмечено увеличение интенсивности боли при ходьбе, однако в группе 2 это увеличение было значительнее: 67,5±21,7 против 56,3±14,7 мм по ВАШ (р=0,002). Кроме того, больные из группы с прогрессированием ОА оценили боль в коленных суставах как сильную в 35% случаев, тогда как в группе без прогрессирования этот показатель составил всего 12,9% (р=0,012), умеренная и слабая боль в суставах в этой группе встречалась реже, чем во второй группе, но без статистической достоверности. Оценка интенсивности боли за весь период наблюдения представлена в табл. 3.
Варусная девиация голеней во второй группе наблюдалась чаще, чем в первой (соответственно 30,0% и 20,0%), однако статистически значимых отличий выявлено не было. По сопутствующим заболеваниям достоверных различий в группах также не наблюдалось.
Таким образом, в группе с дальнейшим прогресси-рованием ОА интенсивность боли изначально была статистически выше, чем в группе без прогрессирования. За 5-летний период наблюдения отмечено увеличение ее интенсивности в коленных суставах при ходьбе, особенно у больных с повышенным ИМТ и наличием синови-та. Следовательно, высокие показатели интенсивности боли, ИМТ и наличие синовита можно рассматривать как факторы риска прогрессирования гонартроза.
обсуждение
По данным ряда исследований показано, что рентгенологическое прогрессирование ОА сопровождается нарастанием интенсивности боли в суставах. Однако интенсивная боль изолированно от других факторов может служить предиктором прогрессирования. На основании полученных нами результатов можно заключить, что, несмотря на одинаковый возраст пациентов и равную длительность заболевания, прогрес-сирование ОА чаще выявлялось у больных с выраженной болью в коленных суставах при ходьбе. В группе 1 (без прогрессирования) сильная боль встречалась у 11,4% больных, тогда как в группе 2 — у 22,5%. При первичном обследовании интенсивная боль (более 70 мм по ВАШ) встречалась при любой стадии заболевания: при 1 она выявлена у 41,7%, при 2 — у 50%, а при 3 — у 64,3% больных. Это подтверждает положение о
Боль в коленных суставах по ВАШ Группа 1 (без про-грессиро-вания) N=70 Группа 2 (прогрес-сирова-ние) N=40 Р Группа 1 (без про-грессиро-вания) N=70 Группа 2 (про-гресси-рование) N=40 Р
Первичное обследование Повторное обследование через 5 лет
сильная > 70 мм 8 (11,4%) 9 (22,5%) 9 (12,9 %) 14 (35,0 %) 0,012
умеренная (40—70 мм) 30 (42,9%) 23 (57,5%) 50 (71,4 %) 22 (55,0 %)
слабая < 40 мм 32 (45,7%) 8 (20%) 0,013 11 (15,7 %) 4 (10,0%)
№ 2/2013 остеопороз и остеопатии
том, что интенсивная боль не является только отражением увеличения рентгенологической стадии ОА, но и, наряду с другими факторами, может рассматриваться в качестве предиктора прогрессирования ОА.
Подобные результаты были получены в ряде зарубежных работ. Так, в исследовании Cooper С. и соавт. [3], на основании 5-летнего исследования с участием 324 больных с ОА (99 мужчин и 225 женщин) было показано, что одним из факторов прогрессирования заболевания является интенсивность боли в коленных суставах. Аналогичные результаты были получены в работе Dieppe Р. и соавт., которые выделили сильную боль в коленных суставах в качестве основного предиктора прогрессирования, приводящего к последующему оперативному лечению [4]. Данные результаты подтверждены и в другом 3-летнем проспективном исследовании Conaghan P.G. и соавт. Они отнесли показатели интенсивности боли выше 60 мм по ВАШ к основным факторам риска прогрессирования ОА [10].
Интенсивная боль в коленных суставах может служить лучшим клиническим предиктором прогрес-сирования ОА, т.к. она является объединяющей переменной, отражающей наличие других факторов риска прогрессирования заболевания. Известно, что выраженная боль значимо коррелирует с наличием у больных синовита, варусной деформации, избыточного веса, а также ряда структурных изменений, выявляемых при инструментальном обследовании (например, отека костного мозга по данным магнитно-резонансной томографии) [19, 20, 21]. Следовательно, у пациентов с выраженной болью в коленных суставах значительно увеличивается риск дальнейшего прогрес-сирования ОА; однако при этом следует учитывать и возможное наличие у них других независимых факторов рентгенологического прогрессирования, которые могут обусловливать нарастание интенсивности боли.
summary
The pain is the main clinical symptom of osteoarthritis (OA) and it has significant influence on the daily activity. It has been shown that joint pain and synovitis are principal risk factors for the disease progression. But the data of some studies are not support this statement.
The objective of our study was investigation of association between synovitis, pain intensity and progression of OA.
Materials and Methods: a 5-year prospective study included 110 Women (age 42 to 80 years) with knee OA (ACR criteria). We used special questionnaire, visual analog scale for the pain assessment and x-ray and ultrasound examination of the knee joints.
Results: At the end of the study 70 patients (group 1) had not radiographic changes and 40 patients (group 2) had radiographic progression. All patients were adjusted for the age and duration of the disease. However the patients from the second group had more often synovitis which was confirmed clinically and instrumentally (accordingly 65,0% and 34,3 %, p=0,004 , 50,0 % and 18,6 %, p=0,001), more severe pain in the knee joints (accordingly 57, 8±16,6 and 48,7±13,3 mm, p=0,002), and higher BMI value (33,2±6,0 and 30,5±5,6 kg/m2, p=0,021). The patients with radiographic progression had more severe pain at the all visits. At the end of the study increasing of the pain was 56,3±14,7 mm in the nonprogression group and 67,5±21,7 mm in the group with radiographic progression (p=0,002).
Conclusion: synovitis, intensity of the pain and higher BMI are risk factors for the progression of OA.
Keywords: osteoarthritis of the knee, intense p
оригинальные статьи
ЛИТЕРАТУРА
1. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk facto rs for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jan;18(1):24— 33. doi: 10.1016/jjoca.2009.08.010. Epub 2009 Sep.
2. Belo JN, Berger MY, Reijman M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Rheum. 2007 Feb 15;57(1):13—26.
3. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D, et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 995—1000.
4. Dieppe P, Cushnaghan J, Young P, Kirwan J. Prediction of the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy. Ann Rheum Dis 1993; 52: 557—63.
5. Wolfe F., Lane N.E. The longterm outcome of osteoarthritis: rates and predictors of joint space narrowing in symptomatic patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol 2002; 29: 139—46.
6. Mazzuca SA, Brandt KD, Schauwecker DS, Katz BP, Meyer JM, Lane KA, Bradley JD, Hugenberg ST, Wolfe F, Moreland LW, Heck LW, Yocum DE, Schnitzer TJ,Sharma L, Manzi S, Oddis CV. J Rheumatol. Severity of joint pain and Kellgren-Lawrence grade at baseline are better predictors of joint space narrowing than bone scintigraphy in obese women with knee osteoarthritis. 2005 Aug;32(8):1540—6.
7. Lanyon P, O'Reilly S, Jones A, Doherty M. Radiographic assessment of symptomatic knee osteoarthritis in the community: definitions and normal joint space. Ann Rheum Dis. 1998 0ct;57(10):595—601.
8. Cicuttini FM, Baker J, Hart DJ, Spector TD: Association of pain with radiological changes in different compartments and views of the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1996, 4:143—147.
9. Davis MA, Ettinger WH, Neuhaus JM, Barclay JD, Segal MR: Correlates of knee pain among US adults with and without radiographic knee osteoarthritis. J Rheumatol 1992, 19:1943—1949.
10. Conaghan PG, D'Agostino MA, Le Bars M, Baron
G, Schmidely N, Wakefield R, Ravaud P, Grassi W, Martin-Mola E, So A, Backhaus M, Malaise M, Emery P,Dougados M. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study. Ann Rheum Dis. 2010 Apr;69(4):644-7. doi: 10.1136/ard.2008.099564. Epub 2009 May 10.
11. Луцкова Л.Н. Оценка роли воспаления в прогрессировании структурных изменений сустава у больных гонартрозом: Автореф. дис.канд.мед.наук. — Ярославль, 2004. — 23 с.
12. Чичасова Н.В. Проблема боли при остеоартрозе. Лечащий врач. — 2007. — №2. — с.31—34.
13. Насонова В.А., Цветкова Е.С. Фармакотерапия остеоартро-за. Лечащий врач. — 2004. — №7. — с.22—24.
14. Ledingham J, Regan M, Jones A, Doherty M. Factors affecting radiographic progression of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis1995; 54: 53—8.
15. Ayral X, Pickering EH, Woodworth TG, Mackillop N, Dougados M. Synovitis: a potential predictive factor of structural progression of medial tibiofemoral knee osteoarthritis — results of a 1 year longitudinal arthroscopic study in 422 patients. Osteoarthritis Cartilage. 2005 May;13(5):361—7.
16. Hill CL, Hunter DJ, Niu J, Clancy M, Guermazi A, Genant
H, Gale D, Grainger A, ConaghanP, FelsonDT. Synovitis detected on m agnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in kneeosteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007 Dec;66(12):1599—603. Epub 2007 May 9.
17. Amin S, Guermazi A, Lavalley MP. et.al. Complete anterior cruciate ligament tear and the risk for cartilage loss and progression of symptoms in men and women with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(8):897—902.
18. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. — 1986. — Vol. 29. N8. P. 1039—1049.
19. Rogers M.W., Wilder F. V. The association of BMI and knee pain among persons with radiographic knee osteoarthritis: A cross-sectional study // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — V9. — p.163.
20. Neogi T., Nevitt M., Niu J. et al. Subchondral bone attrition may be a reflection of compartment-specific mechanical load: the MOST Study. Ann. Rheum. Dis. — 2010. —V69(5). — p.841—4.
21. Sowers M.F., Hayes C., Jamadar D. et al. Magnetic resonance-detected subchondral bone marrow and cartilage defect characteristics associated with pain and X-ray-defined knee osteoarthritis. // Osteoarthritis Cartilage. — 2003. — V11(6). — p.387—93.
