CC BY
23
Хирургия органов эндокринной системы
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.441-006.6-08(4)
Ф.Пачини1, М.Шлюмбергер2, Х.Дралле3, Р.Илизеа4, Й.Смит5, В.Вьерсинга6
ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНСЕНСУС ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЗ ФОЛЛИКУЛЯРНОГО ЭПИТЕЛИЯ
1 Университет г. Сиены, Италия; 2 Институт Густава-Русси, Вильёф, Франция; 3 Университет г. Галле, Германия;
4 Университет г. Пизы, Италия; 5 Медицинский центр Лейденского университета, Голландия;
6 Университет Амстердама, Голландия
Ключевые слова: рак, щитовидная железа, консенсус.
Введение. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является сравнительно редкой (<1%) злокачественной опухолью. С другой стороны, это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль органов эндокринной системы. Доля рака щитовидной железы (РЩЖ) составляет примерно 5% от всей узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) [4]. Узловые поражения ЩЖ довольно часто встречаются в общей популяции и, в зависимости от метода выявления и возраста обследуемых, могут составлять 20-50%. Кроме того, заболеваемость РЩЖ, чаще дифференцированным, является одной из наиболее быстро растущих, по крайней мере в США [17], где папиллярный тип этой опухоли составляет около 80%. Возникла необходимость унифицировать диагностические и лечебные подходы при узловых поражениях ЩЖ и ДРЩЖ в связи с тем, что эти заболевания требуют междисциплинарного подхода, включая эндокринологию, терапию, ядерную медицину, онкологию, эндокринную хирургию и даже общую практику. С этой патологией, тем не менее, сталкиваются в различных медицинских учреждениях, которые не всегда оснащены подходящим оборудованием (в диапазоне от специализированных центров до больниц общего профиля). Нередко среди европейских стран эпидемиологические показатели заболеваемости значительно варьируют в зависимости от наличия воздействия факторов внешней среды. Возможно, они отражают различный уровень клинического опыта и патогенетические факторы, которые могут видоизменять проявления заболевания и стратегию ведения больных. За последние деся-
тилетия клиническое течение ДРЩЖ сместилось от преобладания тяжело протекающих случаев заболевания, требующих интенсивного лечения, до субклинических вариантов, случайно выявляемых при УЗИ, которые требуют менее агрессивных подходов к лечению и наблюдению. За последние годы улучшились также диагностические и терапевтические возможности. Появились чувствительные методики определения тирео-глобулина (ТГ) в сыворотке крови, УЗИ шеи, в клиническую практику внедряется рекомбинан-тный человеческий ТТГ (рчТТГ). Это позволяет выполнять менее инвазивные и некомфортные для пациентов процедуры. Несколько европейских стран разработали собственные рекомендации или сообщения о консенсусе [12, 31, 36, 37], основанные на консолидированном опыте с учетом национальных особенностей этих стран. Тем не менее, они имеют отличия в различных, иногда важных, аспектах. Следуя настрою на конкретную культурную и научную интеграцию стран, участвующих в Европейском Союзе, Европейская тиреоидная ассоциация одобрила разработку данных общеевропейских рекомендаций по ведению больных с ДРЩЖ.
Действия. Для разработки консенсуса Европейская тиреоидная ассоциация и Группа по исследованию РЩЖ обратились к Национальным ассоциациям эндокринологов в Европе с просьбой назначить двух экспертов по РЩЖ от каждой страны. Двадцать пять стран ответили положительно и назначили 50 экспертов, которые сформировали рабочий коллектив, возглавляемый двумя координаторами с целью разработки консенсуса. Они обозначили наиболее насущные вопросы по диагностике и лечению больных с РЩЖ, перечисленные ниже:
• предоперационная дифференциальная диагностика узловых новообразований ЩЖ;
• хирургическое лечение;
• TNM-классификация и другие прогностические системы;
• назначение радиоактивного йода после операции;
• дальнейшее наблюдение: роль сцинтиграфии всего тела, тиреоглобулина, антител к тиреогло-булину и УЗИ шеи;
• протоколы по раннему и длительному мониторингу;
• лечение больных с рецидивами, регионарными, а также отдаленными метастазами РЩЖ.
Эти вопросы обсуждались на совещании, которое проводилось 24 мая 2005 г. в г. Афины. Хотя целью была разработка консенсуса по ДРЩЖ, эксперты почувствовали, что необходимы также короткие рекомендации по тактике ведения больных с узловым зобом
Узлы щитовидной железы. Определение понятия « Узел щитовидной железы». Узлы ЩЖ являются проявлением не конкретной патологии, а представляют собой клиническую манифестацию различных заболеваний органа [27]. Узлы могут появляться в неизмененной ЩЖ или на фоне диффузного зоба, могут быть одиночными или множественными [1]. Среди множества узлов при многоузловом зобе каждый из них может стать клинически значимым по показателям роста, размеров и функциональным характеристикам. Риск малигнизации — одинаковый для солитарных «холодных» узлов и многоузлового зоба. Целью диагностических мероприятий по отношению к узлам ЩЖ является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и в случае злокачественного роста — выбор адекватного объема операции.
УЗИ и сцинтиграфия шеи. На сегодняшний день УЗИ является наиболее точным методом визуализации узлов ЩЖ, поэтому всегда выполняется при любом выявленном методом пальпации узле ЩЖ [23]. УЗИ способно точно определить размеры и структуру как наибольшего узла, так дополнительно и непальпируемых узлов в железе, что особенно важно при многоузловом зобе. УЗИ необходимо для прицельной тонкоигольной аспи-рационной биопсии (ТАБ) [8, 23]. В дополнении к этому УЗИ шеи в состоянии выявить подозрительные на метастатические лимфатические узлы при их размере всего в несколько миллиметров.
К эхографическим признакам злокачественных опухолей ЩЖ относятся гипоэхогенность, микрокальцинаты, отсутствие периферического «гало», нечеткость границы, внутринодулярная гиперваскуляризация и регионарная лимфоаде-нопатия. Комбинация этих эхографических признаков повышает вероятность злокачественного характера опухоли [16].
Хотя внедрение УЗИ и ограничило использование тиреоидной сцинтиграфии, но эта методика все еще полезна для подтверждения функциональной природы узла ЩЖ при низких или неопределяемых значениях ТТГ в сыворотке крови, так как она часто демонстрирует наличие автономно-функционирующих узлов [27].
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Любой солитарный узел ЩЖ (>1 см) должен быть исследован цитологически за исключением узлов, имеющих гиперфункциональную природу на фоне супрессированного уровня ТТГ. Микроузлы (<1 см) несут очень низкий риск опасности, даже если они злокачественные, поэтому они должны подвергаться ТАБ только на основании подозрительных признаков при УЗИ (солидные гипоэхогенные с микрокальцинатами) или неблагоприятном индивидуальном анамнезе. В случае многоузлового зоба ТАБ должна выполняться из наибольшего узла под контролем УЗИ или сцинтиграфии.
ТАБ является «золотым» стандартом для дифференциальной диагностики, хотя имеет ряд ограничений: неинформативные мазки и фолликулярная неоплазия [3, 8, 23]. Во всех случаях чувствительность метода зависит в наивысшей степени от опыта цитолога, просматривающего стекла, а также от методологии отбора образцов и технологии окрашивания. В случае неинформативных мазков ТАБ должна повторяться [2]. При фолликулярной неоплазии после исключения гиперфункционирующей («горячий» узел) природы узла ЩЖ путем анализа ТТГ и радиоизотопного сканирования шеи никакой другой тест не способен отличить, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Иммуноцитохимический анализ определенных маркёров малигнизации не является достаточно чувствительным и специфичным. Истинный диагноз может быть установлен только в результате гистологического исследования [10, 25].
У больных с фолликулярной неоплазией хирургическое вмешательство должно выполняться в объеме удаления пораженной доли ЩЖ в случае одиночного узла или тиреоидэктомии — при многоузловом поражении железы. Можно выполнить интраоперационное срочное гистологическое исследование, хотя многие авторы избегают его использования в связи с высокой частотой лож-ноотрицательных результатов [25]. M.M.Mulcahy и соавт. предлагают выполнять тотальную или почти тотальную тиреоидэктомию в наблюдениях, когда фолликулярная опухоль ассоциирована с клиническим подозрением на малигнизацию или когда пациент предпочитает подвергнуться одномоментной радикальной операции, чтобы снизить риск повторной операции, если злокачественный характер опухоли будет установлен при после-
операционном гистологическом исследовании [24] или возникнет рецидив рака в тиреоидном остатке.
Когда результаты цитологического исследования позволяют диагностировать или подозревать папиллярный РЩЖ, рекомендуется выполнение тотальной (или околототальной) тиреоид-эктомии. В некоторых медицинских центрах при подозрении на папиллярный РЩЖ выполняют лобэктомию и срочное гистологическое исследование. Однако в связи с тем, что частота лож-ноположительных результатов цитологического исследования при подозрении на папиллярный РЩЖ очень мала (около 2%), а частота ложно-отрицательных результатов срочного гистологического исследования может быть высокой (около 40%), во многих центрах считают оправданным применение тотальной (или почти тотальной) тиреоидэктомии во всех случаях [11]. Вопрос о хирургическом вмешательстве на лимфатических узлах шеи подробно рассматривается в разделе «Хирургия».
Лабораторные исследования. Определение уровня сывороточного ТТГ в крови [лучше вместе со свободным тироксином (СТ4) и свободным трийодтиронином (СТ3)] всегда показано при первом визите пациента для того, чтобы исключить наличие функциональных расстройств ЩЖ (гипо-или гипертиреоза). Измерение уровня антитирео-идных антител (особенно антител к тиреопер-оксидазе) имеет значение для выявления аутоиммунного тиреоидита. Повышенное содержание кальцитонина (КТ) в сыворотке периферической крови почти всегда свидетельствует о наличии медуллярного РЩЖ. Несколько проспективных европейских клинических исследований уровня КТ в крови при узловой патологии ЩЖ ярко продемонстрировали, что рутинное измерение сывороточного КТ позволяет выявлять медуллярный РЩЖ с частотой 1 случай на 200-300 узлов ЩЖ, что превышает чувствительность метода ТАБ в диагностике медуллярного РЩЖ, и это позволяет при рутинном скрининге ТК улучшать выживаемость больных [26, 30, 32, 38].
Дифференцированный рак щитовидной железы. Предоперационное стади-рование. При папиллярном РЩЖ регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи встречаются примерно у 50% больных, частота которых увеличивается с размером и экстратиреоидной инвазией карцином. По этой причине хирургическому вмешательству должно предшествовать тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. В случае подозрения метастатическая природа лимфатических узлов может быть легко подтверждена ТАБ, а также измерением ТГ в смыве из пункционной иглы [7].
Другие методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссион-
ная томография, не показаны в качестве рутинных процедур, но могут потребоваться у отдельных пациентов с клиническими проявлениями локального распространения карциномы ЩЖ или при отдаленных метастазах. Ларинготрахеоскопия и эзофагеальная эндоскопия показаны при наличии локально агрессивных карцином с признаками или симптомами экстратиреоидной инвазии.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение больных с РЩЖ должно выполняться опытными хирургами, специализирующимися на соответствующих операциях, входящими в состав мультидисциплинарной команды специалистов, оперирующих ежегодно большое число пациентов, включая первичные и повторные операции. Пациентам, которым планируется операция на ЩЖ, необходимо проводить ТАБ с последующим цитологическим исследованием во избежание повторной операции в объеме тиреоидэктомии в случае неожиданного обнаружения карциномы ЩЖ при послеоперационном гистологическом исследовании. Цель интраоперационного срочного гистологического исследования такая же, но ценность его в диагностике миниинвазивной фолликулярной карциномы или фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ очень ограничены.
Гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ приемлема только для больных с дифференцированным раком, не имеющих в анамнезе радиационного облучения, карцинома у которых диаметром менее 1 см, без признаков врастания опухоли в капсулу ЩЖ, регионарного или отдаленного метастазирования. Стандартной операцией при всех остальных случаях ДРЩЖ является тотальная (или околототальная) тиреоидэктомия. Подобный объем операции снижает риск рециди-вирования заболевания и сопряжен с минимальными осложнениями в руках опытного хирурга. Кроме того, это делает возможным после хирургического вмешательства выполнение аблации остатков тиреоидной ткани радиоактивным йодом и последующего адекватного мониторинга больных [9, 14, 15, 18, 22, 24]. Более ограниченный объем операции выполняться не должен. Если обсуждается пациент после меньшего по объему хирургического вмешательства, ему должна быть рекомендована повторная операция с целью полного удаления оставшейся ткани ЩЖ, особенно если в анамнезе имеются указания на радиационное облучение, опухоль имела большие размеры, была многофокусной, распространялась за пределы ЩЖ и(или) инвазировала сосуды, при гистологически неблагоприятном варианте карциномы, выявлены локальные или отдаленные метастазы [21, 28, 29]. В случаях размера первичной опухоли от 10 до 20 мм в диаметре, диагностированной в результате послеоперационного гистологического исследования, показания к выполнению повторной операции в объеме тиреоидэктомии должны быть
обсуждены непосредственно с больным. Он должен быть информирован о преимуществах и рисках повторной операции, включая потенциальные осложнения последней. В зависимости от размера остатков тиреоидной ткани и в тех наблюдениях, когда риск персистенции заболевания невысокий, эффективной альтернативой тиреоидэкто-мии может быть аблация резидуальной ткани ЩЖ радиоактивным йодом [19].
Если до и(или) во время операции возникли подозрения о наличие метастатического поражения лимфатических узлов шеи, необходимо выполнить лимфодиссекцию соответствующей зоны лимфооттока [20]. Обоснование такого подхода к хирургической тактике базируется на доказанном повышении выживаемости больных высокого клинического риска и снижении частоты рецидивов у больных низкой группы риска [5, 33, 35].
Преимущества профилактической лимфодис-секции «единым блоком» («en block») центральной клетчатки шеи (6-я группа), выполненной при отсутствии доказательств ее метастатического поражения на пред- или интраоперационном этапах, являются спорными. Нет оснований полагать что это улучшает выживаемость или безрецидивное течение болезни. Однако это позволяет уточнять стадию заболевания, что, в свою очередь, помогает в выборе тактики дальнейшего лечения и последующего наблюдения.
Инвазия трахеи и пищевода у больных с ДРЩЖ наблюдается редко. Однако с учетом возможности возникновения угрожающих жизни осложнений и ограниченных возможностей нехирургических методов лечения, в данных ситуациях, при отсутствии признаков отдаленных метастазов, необходимо выполнять хирургическую резекцию этих органов [34]. При определении показаний к таким операциям необходимо учитывать не только техническую возможность удаления опухоли, но и общее состояние пациента. В зависимости от распространенности инвазии хирургическая стратегия может варьировать от «окончатой» резекции трахеи до комплексных ларинготрахеальных и эзофагеальных резекций.
У детей и подростков выбор объема хирургического вмешательства должен быть таким же, как и у взрослых. При этом необходимо строго соблюдать правило, чтобы этих пациентов оперировали только наиболее опытные хирурги. В этом случае частота осложнений будет низкой или, по меньшей мере, не будет отличаться от таковой у взрослых.
Хирургические осложнения: паралич возвратного гортанного нерва. В зависимости от размера первичной опухоли постхирургическое повреждение возвратного гортанного нерва наблюдается редко (менее 2% случаев) при условии, что пациент оперирован опытным хирургом [13]. Преходящая
дисфункция голоса встречается гораздо чаще и разрешается спонтанно у большинства больных в течение 1-6 мес после операций. Более высокая частота осложнений наблюдается в том случае, если операция выполняется непрофильными хирургами. После операции, даже если голос не изменен, всех пациентов необходимо направлять к ЛОР-специалисту для ларингоскопии.
Односторонний паралич гортани чаще всего хорошо переносится больными. Но иногда возможно развитие аспирационной пневмонии с угрозой для жизни больного. Стойкий паралич гортани может снижать качество жизни из-за изменения качества голоса и повышения усилий для фонации. Разработана простая хирургическая техника для лечения последствий паралича гортани путем отведения (латерализации) парализованной голосовой связки. Эта методика имеет высокую эффективность при небольшом числе осложнений.
Хирургические осложнения: гипопаратиреоз. После тиреоидэктомии с или без паратиреоид-ной трансплантации гипокальциемия возникает в одной трети случаев и длится более чем 3 мес примерно у 2% больных [13]. У оперированных больных необходимо обращать внимание на наличие симптомов гипокальциемии. Нужно исследовать уровень общего кальция (лучше ионизированного кальция крови) на следующий день после операции и далее ежедневно до его стабилизации и в отдаленном периоде. Измерение уровня паратгормона в сыворотке крови может помочь в пограничных случаях с целью предположения возможности нормализации уровня кальция крови.
Если появляется лабораторная гипокальци-емия или возникает ее симптоматика, необходимо начинать лечение препаратами кальция вместе с альфакальцидолом или другими производными витамина D3. Для предотвращения гиперкальци-емии при лечении препаратами кальция необходим тщательный контроль уровня кальция сыворотки крови.
Продолжение «Европейского консенсуса по ведению больных с дифференцированным раком щитовидной железы из фолликулярного эпителия» будет опубликовано в одном из следующих номеров «Вестника хирургии».
Адаптировано и подготовлено к публикации проф. А.Ф.Романчишеным.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Belfiore A., La Rosa G.L., La Porta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine uptake, sex, age, and multinodularity // Amer. J. Med.—1992.—Vol. 93.— R. 363-369.
2. Braga M., Cavalcanti T.C., Collaco L.M., Graf H. Efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thyroid nodules // J. Clin. Endocrinology Metabolism.— 2001.—Vol. 86.—R. 4089-4091.
3. Cap J., Riska A., Rehorkova P. et al. Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view // Clin. Endocrinology.-1999.-Vol. 51.—P. 509-515.
4. Coleman P.M., Babb P., Damiecky P. et al. Cancer Survival Trends in England and Wales 1971-1995: Deprivation and NHSRegion Series SMPS no. 61.—London: Stationery Office, 1999.—P. 471478.
5. Dralle H., Brauckhoff M., Machens A., Gimm O. Surgical management of advanced thyroid cancer invading the aerodiges-tive tract.—In Textbook of Endocrine Surgery.—2nd edn / Eds O.H.Clark, Q.YDuh., E.Kebebew.—Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.—P. 318-333.
6. Elisei R., Bottici V., Luchetti F. et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders // J. Clin. Endocrinology Metabolism.—2004.— Vol. 89.—P. 163-168.
7. Esnaola N.F., Cantor S.B., Sherman S.I. et al. Optimal treatment strategy in patients with papillary thyroid cancer: a decision analysis // Surgery.—2001.—Vol. 130.—P. 921-930.
8. Frates M.C., Benson C.B., Charboneau J.W. et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement // Radiology.— 2005.—Vol. 237.—P. 794-800.
9. Gardner R.E., Tuttle R.M., Burman K.D. et al. Prognostic importance of vascular invasion in papillary thyroid carcinoma // Arch. Otolaryng. Head and Neck Surgery.—2000.—Vol. 126.—P. 309312.
10. Giuffrida D., Gharib H. Anaplastic thyroid cancer: current diagnosis and treatment // Ann. Oncology.—2000.—Vol. 11.—P. 10831089.
11. Goldstein R.E., Netterville J.L., Burkey B., Johnson J.E. Implications of follicular neoplasms, atypia, and lesions suspicious for malignancy diagnosed by fine-needle aspiration of thyroid nodules // Ann. Surg.—2002.—Vol. 235.—P. 656-662; disc. 662-664.
12. Guidelines for the Management of Thyroid Cancer in Adults. Ed. Publication Unit of the Royal College of Physicians. London // Brit. Thyroid Assoc. Royal Coll. Phys.—2002.
13. Hartl D.M., Travagli J.P., Leboulleux S. et al. Current concepts in the management of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid surgery // J. Clin. Endocrinology and Metabolism.— 2005.—Vol. 90.—P. 3084-3088.
14. Hay I.D., Bergstralh E.J., Goellner J.R. et al. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989 // Surgery.—1993.—Vol. 114.—P. 1050-1058.
15. Hay I.D., Grant C.S., Bergstralh E.J. et al. Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? // Surgery.—1998.—Vol. 124.— P. 958-966.
16. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrinology and Metabolism // Clin. North. Amer.—2001.—Vol. 30.—P. 339-360.
17. Hodgson N.C., Button J., Solorzano C.C. Thyroid cancer: is the incidence still increasing // Ann. Surg. Oncology.—2004.— № 11.—P. 1093-1097.
18. Hundahl S.A., Cady B., Cunningham M.P. et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996 // Cancer.—2000.— Vol. 89.—P. 202-217.
19. I to Y, Tomoda C., Uruno T. et al. Preoperative ultrasonographic examination for lymph node metastases: usefulness when designing lymph node dissection for papillary microcarcinoma of the thyroid // World J. Surgery.—2004.—Vol. 28.—P. 498-501.
20. Machens A., Hinze R., Thomusch O., Dralle H. Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer // World J. Surgery.—2002.—Vol. 26.—P. 22-28.
21. Machens A., Hinze R., Lautenschlager C. et al. Prophylactic completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma: prediction of extrathyroidal soft tissue infiltrates // Thyroid.— 2001.—Vol. 11.—P. 381-384.
22. Machens A., Holzhausen H.J., Dralle H. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma // Cancer.—2005.—Vol. 103.—P. 2269-2273.
23. Marqusee E., Benson C.B., Prates M.C. et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease // Ann. Inter. Med.—2000.—Vol. 133.—P. 696-700.
24. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Amer. J. Medicine.—1994.—Vol. 49.—P. 418-428.
25. Mulcahy M.M., Cohen J.I., Anderson P.E. et al. Relative accuracy of fine-needle aspiration and frozen section in the diagnosis of well-differentiated thyroid cancer // Laryngoscope.—1998.— Vol. 104.—P. 494-496.
26. Niccoli P., Wion-Barbot N., Caron P. et al. Interest of routine measurement of serum calcitonin: study in a large series of thyroid-ectomized patients. The French Medullary Study Group // J. Clin. Endocrinology Metabolism.—1997.—Vol. 82.—P. 338-341.
27. Pacini F., Burroni L., Ciuoli C. et al. Management of thyroid nodules: a clinicopathological, evidence-based approach // Eur. J. Nucl. Med. Molecular Imaging.—2004.—Vol. 31.—P. 1443-1449.
28. Pacini F., Elisei R., Capezzone M. et al Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients // Thyroid.—2001.— Vol. 11.—P. 877-881.
29. Randolph G.W., Daniels G.H. Radioactive iodine lobe ablation as an alternative to completion thyroidectomy for follicular carcinoma of the thyroid // Thyroid.—2002.—Vol. 12.—P. 989-996.
30. Rieu M., Lame M.C., Richard A. et al. CT prevalence of sporadic medullary thyroid carcinoma: the importance of routine measurement of serum calcitonin in the diagnostic evaluation of thyroid nodules // Clin. Endocrinology (Oxford).—1995.—Vol. 42.— P. 453-460.
31. Rodrigues F. J.C., Limbert E.S., Marques A.P. et al. Thyroid Study Group. Protocol for the treatment and follow-up of differentiated follicular thyroid carcinomas // Portuguese Medical Minutes.— 2005.—18 p.
32. Shimamoto K., Satake H., Sawaki A. et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography // Europ. J. Radiology.—1998.—Vol. 29.—P. 4-10.
33. Scheumann G.F., Gimm O., Wegener G. et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer // World J. Surgery.— 1994.—Vol. 18.—P. 559-568.
34. Thomusch O., Sekulla C., Walls G. et al. Analysis of surgery-related complications in thyroid carcinoma a German prospective multi-centre study with 275 patients // Ada Chirurgica Austriaca.— 2001.—Vol. 33.—P. 194-198.
35. Tisell L.E., Nilsson B., Molne J. et al. Improved survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection // World J. Surgery.—1996.—Vol. 20.—P. 854-859.
36. Trattamento e Follow-up del Carcinoma Tiroideo Dijferenziato della Tiroide // Linee Guida SIE-AIMN-AIFM.—2004.—P. 1-75.
37. Van De Velde C.J.H., Hamming J.F., Goslings B.M. et al. Report of the consensus development conference on the management of differentiated thyroid cancer in The Netherlands // Eur. J. Cancer Clin. Oncology.—1988.—Vol. 24.—P. 287-292.
38. Vierhapper H., Raber W., Bieglmayer C. et al. Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases // J. Clin. Endocrinology Metabolism.—1997.—Vol. 82.—P. 1589-1593.
Поступила в редакцию 20.06.2007 г.
