CC BY
76
ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ*
Третья объединенная рабочая группа Европейского общества кардиологов и других Европейских обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике**
Председатель рабочей группы G. De Backer (ESC)
Члены рабочей группы: E. Ambrosioni (ESC), K. Borch-Johnsen (EASD, IDF-Europe), C. Brotons (ESGP/FM),
R. Cifkova (ESC), J. Dallongeville (ESC), S. Ebrahim (ESC), O. Faergeman (EAS), I. Graham (ESC), G. Mancia (ESC), V. Manger Cats (EHN), K. Orth-Gomer (ISBM), J. Perk (ESC), K. Pyorala (ESC), J. Rodicio (ESH), S. Sans (ESC),
V. Sansoy (ESC), U. Sechtem (ESC), S. Silber (ESC), T. Thomsen (ESC), D. Wood (ESC)
* Адаптированное резюме для применения в клинической практике на основе публикаций "European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice" в European Heart Journal, 2003; 24 (17): 1601-1610 и European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2003; 10 (4): S1-S11 ** Европейские общества, эксперты которых приняли участие в подготовке рекомендаций:
European Association for the Study of Diabetes (EASD) - Европейская ассоциация по изучению диабета International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe) - Международная европейская федерация диабета European Atherosclerosis Society (EAS) - Европейское общество по атеросклерозу European Heart Network (EHN) - Европейская кардиальная сеть European Society of Cardiology (ESC) - Европейское общество кардиологов European Society of Hypertension (ESH) - Европейское общество по артериальной гипертонии International Society of Behavioral Medicine (ISBM) - Европейское общество поведенческой медицины International Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM) - Европейское общество по общей врачебной практике и семейной медицине © 2003 Европейское общество кардиологов. Адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведены с согласия Европейского общества кардиологов.
9
EUROPEAN SOCIETY OF
Основные цели профилактики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска
• Не курить
• Соблюдать здоровую диету
• Повысить физическую активность
• Индекс массы тела <25 кг/м2
• АД <140/90 мм рт.ст. (или <130/80 мм рт.ст. в определенных группах)
•Общий холестерин <5 ммоль/л (190 мг%) или <4,5 ммоль/л (175 мг%) в определенных группах •Холестерин ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг%) или < 2,5 ммоль/л (100 мг%) в определенных группах
• Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом
• Профилактические средства в определенных группах пациентов.
Каковы цели рекомендаций?
Цель данных рекомендаций - снижение частоты первичных и повторных коронарных осложнений, ишемического инсульта и поражения периферичес-
ких артерий. Основное внимание уделяется профилактике нетрудоспособности и ранней смерти. В рекомендациях обсуждается роль изменения образа жизни, борьбы с основными сердечно-сосудистыми факторами риска и применения других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Зачем нужна стратегия активной профилактики в клинической практике?
Целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
В большинстве стран Европы сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смерти. Кроме того, они служат важными причинами нетрудоспособности и роста затрат на охрану здоровья.
• Причиной сердечно-сосудистых заболеваний обычно является атеросклероз, который постепенно развивается на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов обычно находится в далеко зашедшей стадии.
• Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникают внезапно, поэтому многие лечебные вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.
• Сердечно-сосудистая заболеваемость зависит от образа жизни и изменяемых физиологических факторов риска.
• Изменения факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с распознанными или нераспознанными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Что нового содержится в рекомендациях по сравнению с двумя предыдущими версиями?
Новые рекомендации имеют следующие важные отличия
от предыдущих
1. От профилактики коронарной болезни сердца к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий сходна. Результаты последних исследований показали, что некоторые лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Соответственно, решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений коронарной болезни сердца.
2. Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы, которые легко адаптируются с учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов и учитывают неоднородность сердечно-сосудистой смертности в разных странах Европы.
3. Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность.
4. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний >5%. Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития нефатальных осложнений.
5. Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого рисках их развития.
Кому в первую очередь показана профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях ограниченных ресурсов?
Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике
1. Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.
2. Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом:
а. множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний >5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст);
б. резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин >8 ммоль/л (320 мг%), холестерин ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг%), АД >180/110 мм рт. ст;
в. сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники:
а. больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом возрасте;
б. пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.
Как оценить общий сердечно-сосудистый риск при отсутствии симптомов?
Выбор стратегий профилактики на основании общего сердечно-сосудистого риска
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется высокий риск развития сосудистых осложнений. Соответственно, они нуждаются в интенсивной модификации образа жизни и по мере необходимости в медикаментозной терапии.
При отсутствии симптомов у пациентов с резко повышенными уровнями отдельных факторов риска (общий холестерин >8 ммоль/л, или 320 мг%, холестерин ЛПНП >6 ммоль/л, или 240 мг%, АД>180/110 мм рт. ст., сахарный диабет 2 или 1 типа с микроальбуминурией) также отмечается высокий общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Они нуждаются в максимальном внимании, а дополнительная оценка риска им не требуется. Однако у большинства практически здоровых людей меры профилактики следует выбирать с учетом общего сердечно-сосудистого риска, а не умеренно повышенных уровней отдельных факторов риска. Следует идентифицировать пациентов очень высокого риска и проводить интенсивную модификацию образа жизни и при необходимости назна-
Женщины
Мужчины
180
160
140
180
160
140
120
Некурящие
55678
3 3 4 5 6
2 2 3 3 4
4 4
3 3 3 4 5
2 2 2 3 3
11 2 2 2
з 4 4
180 2 2 3 3 4 160Ц 2 2 2 3 140^^^^ 2
120
180 160 140(2 120ЇЖО
180Г 00000 14^(2222?
12^[жСТСТСТ^ [^0
4 5 6 7 8 4 5
Холестерин ммоль/л
2 2 |3 3 4
12 2 2 3
1111 2
11111
15% и выше
Некурящие Курящие
9^4
024
4
3 3 4
4 5|5|6|7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22
3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16
2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5689 11
1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8
2 2 2 3 3 3 4 5 6
11 2 2 2 2 3 3 4
2 2
2 2 |3 3 4
12 2 2 3
111 2 2
11111
4 5 6 7
4 5 6 7
—I—I—I—Г-
150 200 250 300 мг/%
3%-4% 10%-14% 5%-9%
Холестерин ммоль/л
—I 1------1---Г-
150 200 250 300 мг/%
Возраст, лет
65
60
55
50
40
2%
1%
< 1%
10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
Рис. 1. 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в европейских регионах высокого риска в зависимости от пола, возраста, систолического АД, уровня общего холестерина и курения
4
4
2
4
4
ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТАБЛИЦ (рис. 1-2)
• Таблицы для стран с низким риском следует использовать в Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии и Португалии; во всех других странах Европы целесообразно пользоваться таблицами высокого риска.
• Чтобы оценить суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо выбрать соответствующую таблицу с учетом пола, курения и возраста. В этой таблице следует найти клетку, которая соответствует уровням систолического АД (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л или мг%).
• Таблицы позволяют оценить результаты более длительного воздействия имеющихся факторов риска (для этого следует переместиться в выше-лежашие графы). Это может быть полезным для молодых людей.
• Пациентам низкого риска следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне. Максимальное внимание необходимо уделять людям, у которых вероятность смерти в течение 10 лет составляет >5% или достигнет этого уровня в среднем возрасте.
• Чтобы оценить относительный риск, сопоставьте категорию риска с таковой у некурящего пациента того же возраста и пола с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. и общего холестерина <5 ммоль/л (190 мг%).
• Таблица помогает оценить результаты перехода из одной категории в другую, например, если пациент бросит курить или уменьшит уровень других факторов риска.
Женщины
Мужчины
Некурящие
140 4 В ВИН
140 3 3 4 4 В
140 2 2 2 3
120 2 2 2 2
о 14 3 3 3 4 4
о 14 2 2 2 2 1
140 2 2 2
120
180 ПП 2 2 2
160
140
120
Курящие
4 4
2 3 3 4|Е4
В вввв
3 4 4 Віз
2 2 3 3 4
В 2 2 2|3
3 3 4
2 2 2 3 3
2 2
ПП 2 2 2
15% и выше
Некурящие ^101
4 4 В 2 3 3 4 5
4 4 ввв
2 3 3 4 4
2 2 2 3 4
4 4 вв
2 2 4 4
В 2 2 3|
2 2 2
2 2 3 4 4
ПП 2 2 3
2 2
ИИЕІІ!ІІ!І ■«■ят
43444 4344
Холестерин ммоль/л
—I—I—I—I—
130 200 230 300 мг/%
3%-4% 10%-14% 5%-9%
Курящие
3 4 4
3 4 вв
2 2 4 4
4 4 ВВІЗ
3 4 В
2 2
вв 2 2
2 2
0 0 0
2 3 3 4 4
Холестерин ммоль/л
—I 1-----1----Г"
130 200 2Б0 300 мг/%
Возр^э<^
43
30
30
20
2%
1%
< 1%
10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
Рис. 2. 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в европейских регионах низкого риска в зависимости от пола, возраста, систолического АД, уровня общего холестерина и курения
ПРИМЕЧАНИЕ
Суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше указанного в таблице в следующих случаях:
• пациент приближается к следующей возрастной категории;
• наличие признаков бессимптомного атеросклероза (компьютерная томография, ультразвуковое исследование);
• случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников;
• снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов, нарушение толерантности к глюкозе, высокие уровни С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеина (а);
• ожирение и малоподвижный образ жизни.
чать лекарственные средства.
Для оценки общего риска рекомендуется использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). Новая таблица, основанная на результатах исследования SCORE, имеет несколько преимуществ. Она была подготовлена на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют предсказать риск смерти от атеросклероза в течение 10 лет. Оценка риска предполагает изучение следующих факторов риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечнососудистых осложнений >5% (а не >20% для суммарного риска коронарных осложнений, как ранее). С помощью системы SCORE можно разработать таблицу риска для всех стран Европы с учетом соответствующих показателей смертности. На рис. 1 приведена таблица, предназначенная для России, для которой характерна высокая смертность.
На основании таблиц можно легко рассчитать общий сердечно-сосудистый риск (см. рис. 1 и инструкцию). SCORECARD - это электронный вариант таблиц SCORE. Цель новой интерактивной системы контроля факторов риска - предоставить врачам и больным информацию о том, как рассчитать общий риск и снизить его путем изменения образа жизни и медикаментозной терапии (см. www.escardio.org/ prevention).
С помощью SCORE (или SCORECARD) легко экстраполировать общий сердечно-сосудистый риск на возраст 60 лет, что может иметь особое значение для молодых 20-30-летних людей, у которых абсолютная вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний низкая, однако имеется неблагоприятный профиль факторов риска, который будет усугубляться с возрастом. С помощью таблиц SCORE можно также определить относительный риск.
Врачи должны использовать показатель общего сердечно-сосудистого риска при определении интенсивности профилактических мероприятий, например, решении вопроса о диетотерапии, программе физических тренировок, назначении лекарственных препаратов и определении их доз и комбинаций. Подобные решения не следует принимать на основании уровня какого-либо одного фактора риска или "привязывать" к определенному значению, выбранному из континуума общего сердечнососудистого риска.
Новые методы идентификации пациентов высокого риска
Более сложные методы оценки сердечно-сосудистого риска предполагают использование магнит-
но-резонансной томографии стенки артерий, определение степени кальциноза коронарных артерий с помощью электроннолучевой или спиральной компьютерной томографии, измерение толщины интимы-медии сонной артерии, выявление гипертрофии левого желудочка с помощью ЭКГ или эхо-кардиографии.
Как добиться изменения образа жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска?
Подходы к повышению эффективности модификации образа жизни:
• наладить тесный контакт с больным;
•добиваться выполнения ваших рекомендаций по
улучшению образа жизни;
• пациент должен осознавать наличие связи между образом жизни, здоровьем и заболеваниями;
• помогать больным выявлять барьеры, препятствующие улучшению образа жизни;
• пациенты должны принимать участие в идентификации и выборе факторов риска, которые могут быть устранены;
• необходимо сочетать различные стратегии контроля факторов риска;
• целесообразно разработать план улучшения образа жизни;
• постоянный контроль путем регулярных контактов с пациентом;
• по возможности следует привлекать других специалистов.
С помощью SCORE и SCORECARD можно активно вовлекать пациентов в процесс борьбы с факторами риска.
Как бросить курить?
Всем курильщикам необходимо рекомендовать отказаться от курения всех форм табака. Борьба с курение должна включать в себя 5 компонентов:
• при каждой возможности выясняйте, курит ли пациент;
• оцените степень зависимости и желание пациента бросить курить;
• настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;
• рекомендуйте пациенту методы борьбы с курением, включая поведенческую терапию, средства, содержащие никотин, и/или другие лекарственные препараты;
• согласуйте с пациентом схему следующих визитов.
Как улучшить диету?
Всем пациентам необходимо давать профессиональные советы по здоровому питанию, которое обеспечивает минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Общие рекомендации (их необходимо адаптировать к местным условиям):
• пища должна быть разнообразной, а потребление энергии необходимо скорректировать таким образом, чтобы оно поддерживало идеальную массу тела;
• следует рекомендовать увеличение потребления следующих продуктов: овощи и фрукты, хлеб грубого помола, обезжиренные молочные продукты, рыба и постное мясо;
• наиболее выраженными защитными свойствами обладают жирная рыба и омега-3 жирные кислоты;
• общее потребление жиров должно составлять не более 30% калорийности пищи, а потребление насыщенных жиров не должно превышать 1/3 от общего количества жиров. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;
• при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами растительного и животного (рыба) происхождения.
Больные артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гиперхолестеринемией или другими дис-липидемиями должны получать специальные рекомендации по диетотерапии.
Как повысить физическую активность?
Всем больным и пациентам высокого риска необходимо увеличить физическую активность до безопасного уровня, обеспечивающего минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Цель - выполнять физические нагрузки по крайней мере по 30 минут 4-5 раз в неделю, хотя более умеренная активность также приносит пользу для здоровья.
Здоровым людям следует рекомендовать нагрузки, которые приносят им наслаждение и могут быть интегрированы в обычный образ жизни (по 30-45 минут 4-5 раз в неделю при частоте сердечных сокращений, составляющей 60-75% от максимальной). Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями подбирать уровень физической активности следует с учетом результатов клинического обследования, включая пробу с физической нагрузкой.
Почему людям трудно модифицировать свой образ жизни?
Пациентам часто не удается улучшить свой образ жизни, однако им не следует отказываться от новых попыток. Известны обстоятельства, которые еще в большей степени затрудняют борьбу с факторами риска. Некоторые из них касаются самого пациента, другие - врача, третьи - системы здравоохранения. К этим факторам относят следующие:
• низкое социально-экономическое положение: программы борьбы с факторами риска часто менее эффективны у пациентов, занимающих низкое социальное положение;
• социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни;
• стресс: проблемы, возникающие на работе и в быту, мешают людям заниматься своим здоровьем;
• негативные эмоции: депрессия, тревога и враждебность имеют отрицательное значение, хотя соответствующее лечение облегчает модификацию образа жизни.
Пациентам, занимающим низкое социальное положение, одиноким людям и больным, подвергающимся воздействию стресса, необходимо уделять максимальное внимание. Если пациент будет чувствовать понимание и симпатию со стороны врача, то это поможет преодолеть барьеры и добиться изменения образа жизни.
Каковы цели борьбы с факторами риска?
Избыточная масса тела и ожирение
Профилактика ожирения или снижение избыточной массы тела имеют важное значение. Больным с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2), а также пациентам с абдоминальным ожирением (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин) необходимо добиться ее снижения.
Таким пациентам рекомендуют ограничение калорийности пищи и физические нагрузки.
Артериальное давление
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целевое АД составляет <140/90 мм рт. ст., выбор антигипертензивных средств зависит от характера сердечно-сосудистой патологии, а также других сердечно-сосудистых факторов риска.
При отсутствии симптомов решение о необходимости антигипертензивной терапии зависит не только от уровня АД, но и общего сердечно-сосудистого риска и наличия поражения органов-мишеней. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии
приведены на рис. 3.
Фармакотерапию следует начинать немедленно, если систолическое АД стойко >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. независимо от общего сердечно-сосудистого риска.
Если у пациента с систолическим АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД > 90 мм рт. ст. имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, то ему также необходима антигипертензивная терапия. В таких случаях следует добиваться снижения АД <140/90 мм рт. ст. Если АД повышается у пациента низкого риска, у которого отсутствует поражение органов-мишеней, то он должен находиться под наблюдением и получать рекомендации по изменению образа жизни. Решение о фармакотерапии принимают с учетом предпочтений больного.
За редкими исключениями пациенты с систолическим АД <140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД<90 мм рт. ст. не нуждаются в антигипертензивной терапии. Антигипертензивные препараты должны не только эффективно снижать АД, но и обладать высокой безопасностью и благоприятно влиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
У большинства пациентов целевое АД составляет
140/90 мм рт. ст., однако у больных сахарным диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений. Во всех случаях АД следует снижать постепенно.
Липиды плазмы
В целом уровень общего холестерина плазмы должен быть менее 5 ммоль/л (190 мг%), а холестерина ЛПНП - менее 3 ммоль/л (115 мг%). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом целевые уровни липидов должны быть ниже: общий холестерин <4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерин ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг%).
Целевые уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов не определены, однако уровень холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг%) у женщин, а уровень триглицеридов натощак >1,7 ммоль/л (150 мг%) считают маркерами повышенного риска.
При отсутствии симптомов решение о назначении терапии зависит не только от уровней липидов, но и общего сердечно-сосудистого риска. Рекомендации по лечению дислипидемии у таких пациентов приведены на рис. 4. Пациентам с множественными факто-
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE* Для оценки риска используйте исходные значения офисного АД
АД <140/90 мм рт.ст.
Продоложить немедикаментозные меры и ежегодный осмотр
ДАД 90-94 и/или САД 140-149 мм рт.ст.
I
Более интенсивное изменение образа жизни; по желанию пациента может быть назначена фармакотерапия
Абсолютный риск<5%, Абсолютный риск<5%, Абсолютный риск >5%, ДАД >110 мм рт.ст.
отсутствует поражение поражение органов- ДАД >90 мм рт.ст. и/или
органов-мишеней, мишеней, и/или САД >180 мм рт.ст.
ДАД 90-109 мм рт.ст. ДАД >90 мм рт. ст. САД >140 мм рт.ст.
и/или и/или
САД 140-179 мм рт. ст. САД >140 мм рт. ст.
В течение нескольких Изменение образа
месяцев жизни и немедленная
немедикаментозные меры фармакотерапия**
(изменение образа жизни) Изменение образа Изменение образа независимо от общего
и контроль АД жизни и фармакотерапия** жизни и фармакотерапия** риска
Цели:
<140/90 мм рт. ст. у всех пациентов высокого риска <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом
* Высоким риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний считают, если он составляет >5% в течение 10 лет или превысит 5% в возрасте 60 лет. Этот показатель соответствует 20% абсолютному риску коронарных осложнений, который использовали ранее.
** Необходимо исключить вторичную гипертонию. При необходимости консультация специалиста.
Предупреждение. У больных с нормальным или высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) может быть обоснована антигипертензивная терапия при наличии инсульта, ИБС или сахарного диабета.
Рис. 3. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии
рами риска сердечно-сосудистых заболеваний, у которых уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП приближаются к 5 и 3 ммоль/л соответственно, показана терапия гиполипидемическими средствами в средних дозах с целью снижения их содержания до <4,5 ммоль/л (175 мг%) и <2,5 ммоль/л (100 мг%) соответственно. Однако у пациентов с более высоким содержанием липидов указанные пониженные их уровни не являются целью лечения, так как для их достижения потребуется применение ги-полипидемических средств в высоких дозах, польза которых пока не доказана.
Сахарный диабет
У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе модификация образа жизни позволяет предотвратить или задержать развитие сахарного диабета.
Адекватный метаболический контроль у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 преждупреждает развитие микрососудистых осложнений и может способствовать профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Больные сахарным диабетом типа 1 нуждаются в инсулинотерапии и диете. У больных сахарным диабетом типа 2 лечение начинают с немедика-
Рис. 4. Рекомендации по гиполипидемической терапии у пациентов без признаков сердечно-сосудистых ________заболеваний_________________________________________
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE. Для оценки риска используйте исходный уровень общего холестерина (или отношение общего холестерина и холестерина ЛПВП)
ментозных методов (диета, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности).
Если эти меры не приводят к необходимому снижению гипергликемии, добавляют сахароснижающие средства. Рекомендуемые цели лечения сахарного диабета типа 2 приведены в таблице.
Цели лечения больных сахарным диабетом
Цель
НЬД1с(РССТ) HbA1c(%) <6.1
Глюкоза плазмы Натощак/препрандиальная ммоль/л мг% <6.0 <110
Гликемия при самостоятельном мониторировании Натощак/препрандиальная ммоль/л мг% Постпрандиальная ммоль/л мг% 4.0-5.0 70-90 4.0-7.5 70-135
АД Общий холестерин Холестерин ЛПНП мм рт. ст. ммоль/л (мг%) ммоль/л (мг%) <130/B0 <4.5(175) <2.5(100)
Метаболический синдром
У больных с метаболическим синдромом наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диагноз его может быть установлен, если имеются по крайней мере три из следующих критериев.
1. Окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин.
2. Сывороточные триглицериды >1,7 ммоль/л (>150 мг%).
3. Уровень холестерина ЛПВП <1 ммоль/л
(40 мг%) у мужчин и <1,3 ммоль/л (50 мг%) у женщин.
4. АД >130/85 мм рт. ст.
5. Глюкоза плазмы >6,1 ммоль/л (>110 мг%).
Основой лечения метаболического синдрома является изменение образа жизни под контролем врача, включая снижение массы тела и повышение физической активности.
Артериальная гипертония, дислипидемия и гипергликемия могут быть основанием для медикаментозного лечения.
Кому следует назначать другие профилактические средства?
Помимо антигипертензивных, гиполипидемиче-ских и сахароснижающих средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике могут быть использованы следующие препараты:
• аспирин или другие антитромбоцитарные средства фактически у всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• бета-блокаторы после инфаркта миокарда или при наличии дисфункции левого желудочка, связанной с ИБС;
• ингибиторы АПФ у больных с дисфункцией левого желудочка, связанной с ИБС и/или артериальной гипертонией;
• антикоагулянтны у больных ИБС и высоким риском тромбоэмболических осложнений.
При отсутствии проявлений атеросклероза лечение аспирином в низкой дозе может привести к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, контролируемой гипертонией и мужчин с множественными факторами риска.
Зачем нужен скрининг близких родственников?
Пациентов с отягощенным наследственным анамнезом (наличие случаев раннего развития коронарной болезни сердца у близких родственников в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин,
а также семейной гиперхолестеринемии или других наследственных дислипидемий) необходимо обследовать с целью выявления других факторов риска, так как эти пациенты относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Кто подготовил эти рекомендации?
Эти рекомендации были подготовлены третьей рабочей группой, созданной различными европейскими обществами. В нее входили представители 8 обществ и приглашенные эксперты.
Настоящие рекомендации отражают точку зрения членов рабочей группы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Европейского общества кардиологов. Они были подготовлены на основании тщательного анализа результатов клинических исследований. Врачи могут пользоваться ими в клинической практике. Однако рекомендации не заменяют профессиональное решение врача, которое он должен принимать в конкретных обстоятельствах.
