ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2024)

Стародубова А.В.; Чазова И.Е.; Тутельян В.А.; Никитюк Д.Б.; Павловская Е.В.; Кисляк О.А.; Блинова Н.В.; Брумберг А.А.; Бубнова М.Г.; Вараева Ю.Р.; Гаппарова К.М.; Гриневич В.Б.; Громова М.А.; Демидова Т.Ю.; Дербенева С.А.; Егорова В.В.; Жернакова Ю.В.; Карамнова Н.С.; Костюкевич О.И.; Косюра С.Д.; Кошельская О.А.; Ларина В.Н.; Лейдерман И.Н.; Лискова Ю.В.; Ливанцова Е.Н.; Остроумова О.Д.; Павлова Н.Н.; Погожева А.В.; Саликова С.П.; Самойлова Ю.Г.; Теплова А.С.; Хлынова О.В.; Чернышева Т.В.; Шарафетдинов Х.Х.; Шулькина С.Г.

УДК 613.24+616.1 ББК 53.0

https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-4-6-66

ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)

Щ Check for updates

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2024)

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: *Стародубова Антонина Владимировна (Россия) (сопредседатель), Чазова Ирина Евгеньевна (Россия) (сопредседатель), Тутельян Виктор Александрович (Россия) (сопредседатель), Никитюк Дмитрий Борисович (Россия) (сопредседатель), Павловская Елена Вячеславовна (Россия) (научный редактор), Кисляк Оксана Андреевна (Россия) (научный редактор), Блинова Наталия Владимировна (Россия), Брумберг Анна Альбертовна (Россия), Бубнова Марина Геннадьевна (Россия), Вараева Юргита Руслановна (Россия), Гаппарова Камилат Минкаиловна (Россия), Гриневич Владимир Борисович (Россия), Громова Маргарита Александровна (Россия), Демидова Татьяна Юльевна (Россия), Дербенева Светлана Анатольевна (Россия), Егорова Виктория Владиславовна (Россия), Жернакова Юлия Валерьевна (Россия), Карамнова Наталья Станиславовна (Россия), Костюкевич Ольга Игоревна (Россия), Косюра Светлана Дмитриевна (Россия), Кошельская Ольга Анатольевна (Россия), Ларина Вера Николаевна (Россия), Лейдерман Илья Наумович (Россия), Лискова Юлия Владимировна (Россия), Ливанцова Елена Николаевна (Россия), Остроумова Ольга Дмитриевна (Россия), Павлова Наталья Николаевна (Россия), Погожева Алла Владимировна (Россия), Саликова Светлана Петровна (Россия), Самойлова Юлия Геннадьевна (Россия), Теплова Анна Сергеевна (Россия), Хлынова Ольга Витальевна (Россия), Чернышева Татьяна Викторовна (Россия), Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович (Россия), Шулькина Софья Григорьевна (Россия)

Экспертная группа: Срожидинова Н.З. (Узбекистан), Рахимов З.Я. (Республика Таджикистан), Исмаилова Н.Р. (Азербайджанская Республика), Побиванцева Н.Ф. (Республика Беларусь), Цой И.А. (Узбекистан), Алиева Р.Б. (Узбекистан)

*Автор, ответственный за переписку с редакцией: Стародубова Антонина Владимировна, д.м.н., доцент, заместитель директора по научной и лечебной работе, ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии»; заведующая кафедрой факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Каширское шоссе, дом 21, г. Москва 115446, Россия, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-9262-9233

РЕЗЮМЕ

В рекомендациях изложены современные представления о здоровом питании, основных принципах диетического лечебного и профилактического питания пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Представлены наиболее значимые особенности пищевого статуса, обоснованы подходы к немедикаментозному лечению, диетотерапии, с учетом патогенетических основ заболевания. В ра-

боте суммированы современные представления и рекомендации по питанию пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма, дислипидемиями и подагрой. Особое внимание уделено диетотерапии пациентов с сердечно-сосудистой патологией, страдающих ожирением и сахарным диабетом.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, питание, диета, диетотерапия, факторы риска, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, гиперурикемия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, рекомендации

Отказ от ответственности. Рекомендации ЕАК отражают точку зрения ЕАК и были подготовлены после тщательного изучения научных и медицинских данных, имеющихся на момент их публикации. ЕАК не несут ответственности в случае какого-либо противоречия, несоответствия и/или неоднозначности между Рекомендациями ЕАК и любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, выпущенными соответствующими органами общественного здравоохранения, в частности, в отношении правильного использования медицинских или терапевтических стратегий. Медицинским работникам рекомендуется в полной мере учитывать Рекомендации ЕАК при оценке своего клинического суждения, а также при определении и реализации профилактических, диагностических или терапевтических медицинских стратегий. Тем не менее, Рекомендации ЕАК никоим образом не отменяют индивидуальную ответственность медицинских работников за принятие надлежащих и точных решений с учетом состояния здоровья каждого пациента и в консультации с этим пациентом и, при

необходимости и/или необходимости, опекуна пациента. Рекомендации ЕАК не освобождают медицинских работников от полного и тщательного рассмотрения соответствующих официальных обновленных рекомендаций или руководств, выпущенных компетентными органами общественного здравоохранения, для рассмотрения каждого медицинского случая в свете современных научно обоснованных рекомендаций в соответствии с их этическими и профессиональными обязательствами. Кроме того, медицинский работник обязан проверять действующие правила и положения, касающиеся лекарств и медицинских изделий, на момент назначения по рецепту.

Информация о конфликте интересов/финансировании. Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) Рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

И [email protected]

Для цитирования: Стародубова А.В., Чазова И.Е., Тутельян В.А., Никитюк Д.Б., Павловская Е.В., Кисляк О.А., Блинова Н.В., Брумберг А.А., Бубнова М.Г., Вараева Ю.Р., Гаппарова К.М., Гриневич В.Б., Громова М.А., Демидова Т.Ю., Дербенева С.А., Егорова В.В., Жернакова Ю.В., Карамнова Н.С., Костюкевич О.И., Косюра С.Д., Кошельская О.А., Ларина В.Н., Лейдерман И.Н., Лискова Ю.В., Ливанцова Е.Н., Остроумова О.Д., Павлова Н.Н., Погожева А.В., Саликова С.П., Самойлова Ю.Г., Теплова А.С., Хлынова О.В., Чернышева Т.В., Шарафетдинов Х.Х., Шулькина С.Г. Евразийские клинические рекомендации по питанию при сердечно-сосудистых заболеваниях (2024). Евразийский кардиологический журнал. 25 ноября 2024;(4):6-66. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-4-6-66

Рукопись получена: 25.08.2024 | Рецензия получена: 15.10.2024 | Принята к публикации: 25.10.2024

UDC 613.24+616.1 LBC 53.0

https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-3-6-66

ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)

R Check for updates

GUIDELINES

FOR THE MANAGEMENT

EURASIAN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DIETARY MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES (2024)

WORKING GROUP

Working group for preparing the text of recommendations: *Antonina V. Starodubova (Russia) (co-chair), Irina E. Chazova (Russia) (co-chair), Victor A. Tutelyan (Russia) (co-chair), Dmitriy B. Nikityuk (Russia) (co-chair), Elena V. Pavlovskaya (Russia) (scientific editor), Oxana A. Kislyak (Russia) (scientific editor), Nataliya V. Blinova (Russia), Anna A. Brumberg (Russia), Marina G. Bubnova (Russia), Yurgita R. Varaeva (Russia), Kamilat M. Gapparova (Russia), Vladimir B. Grinevich (Russia), Margarita A. Gromova (Russia), Tatiana Yu. Demidova (Russia), Svetlana A. Derbeneva (Russia), Victoriya V. Egorova (Russia), Yuliya V. Zhernakova (Russia), Natalia S. Karamnova (Russia), Olga I. Kostyukevich (Russia), Svetlana D. Kosyura (Russia), Olga A. Koshelskaya (Russia), Vera N. Larina (Russia), Ilia N. Leiderman (Russia), Yulia V. Liskova (Russia), Elena N. Livantsova (Russia), Olga D. Ostroumova (Russia), Natalia N. Pavlova (Russia), Alla V. Pogozheva (Russia), Svetlana P. Salikova (Russia), Yuliya G. Samoilova (Russia), Anna S. Teplova (Russia), Olga V. Khlynova (Russia), Tatyana V. Chernysheva (Russia), Khaider Kh. Sharafetdinov (Russia), Sofia G. Shulkina (Russia)

Expert group: Nigora Z. Srojidinova (Uzbekistan), Zakriya Ya. Rakhimov (Republic of Tajikistan), Natavan R. Ismailova (Azerbaijan Republic), Natalia F. Pobivantseva (Republic of Belarus), Igor A. Tsoy (Uzbekistan), Rano B. Alieva (Uzbekistan)

"Corresponding author: Antonina V. Starodubova, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Deputy Director for Scientific and Medical Work, Federal Research Center for Nutrition Biotechnology and Food Safety; Head of the Department of Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia), 21 Kashirskoe Shosse, Moscow 115446, Russia, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-9262-9233

SUMMARY

Eurasian clinical practice guidelines for dietary management of cardiovascular diseases include actual healthy diet recommendations and modern dietary approaches for prevention and treatment of cardiovascular diseases. Nutritional assessment and interventions based on pathogenesis of atherosclerosis and cardiovascular diseases are presented.

Modern nutritional and dietary recommendations for patients with arterial hypertension,

coronary heart disease, chronic heart failure, heart rhythm disorders, dyslipidemia and gout are summarized in present recommendations. Particular attention is paid to the dietary management of cardiovascular patients with obesity and/or diabetes mellitus. This guide would be interesting and intended to a wide range of readers, primarily cardiologists, dietitians and nutritionists, general practitioners, endocrinologists, and medical students.

Keywords: cardiovascular diseases, nutrition, diet, diet therapy, risk factors, arterial hypertension, dyslipidemia, obesity, hyperuricemia, diabetes mellitus, coronary heart disease, chronic heart failure, guidelines

Disclaimer. The EAC Guidelines represent the views of the EAC, and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge, and the evidence available at the time of their publication. The EAC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy, and/or ambiguity between the EAC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the EAC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic, or therapeutic medical strategies; however, the EAC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or

necessary, the patient's caregiver. Nor do the EAC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient's case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional's responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription. Conflict of interest/funding information. Members of the Working Group confirmed the lack of financial support/ conflict of interest. In the event of a conflict of interest being reported, the member (s) of the Working Group was (were) excluded from the discussion of sections related to the area of conflict of interest.

[email protected]

For citation: Antonina V. Starodubova, Irina E. Chazova, Victor A. Tutelyan, Dmitriy B. Nikityuk, Elena V. Pavlovskaya, Oxana A. Kislyak, Nataliya V. Blinova, Anna A. Brumberg, Marina G. Bubnova, Yurgita R. Varaeva, Kamilat M. Gapparova, Vladimir B. Grinevich, Margarita A. Gromova, Tatiana Yu. Demidova, Svetlana A. Derbeneva, Victoriya V. Egorova, Yuliya V. Zhernakova, Natalia S. Karamnova, Olga I. Kostyukevich, Svetlana D. Kosyura, Olga A. Koshelskaya, Vera N. Larina, Ilia N. Leiderman, Yulia V. Liskova, Elena N. Livantsova, Olga D. Ostroumova, Natalia N. Pavlova, Alla V. Pogozheva, Svetlana P. Salikova, Yuliya G. Samoilova, Anna S. Teplova, Olga V. Khlynova, Tatyana V. Chernysheva, Khaider Kh. Sharafetdinov, Sofia G. Shulkina. Eurasian clinical practice guidelines for dietary management of cardiovascular diseases (2024). Eurasian heart journal. 25 Novemer 2024;(4):6-66. (in Russ.). https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-4-6-66

Received: 25.08.2024 I Revision Received: 15.10.2024 I Accepted: 25.10.2024

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ | THE WORKING GROUP

Стародубова Антонина Владимировна, д.м.н., доцент, заместитель директора по научной и лечебной работе, ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии»; заведующая кафедрой факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Antonina V. Starodubova, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Deputy Director for Scientific and Medical Work, Federal Research Center for Nutrition Biotechnology and Food Safety; Head of the Department of Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 00000001-9262-9233

Чазова Ирина Евгеньевна, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе, руководитель отдела гипертонии, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова», Россия (Irina E. Chazova, Dr. of Sci. (Med.), Academician of RAS, Deputy General Director for Scientific and Expert Work, Head of Hypertension Department, A.L. Myasnikov Research Institute of Cardiology, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Russia). ORCID: 0000-0002- 9822-4357

Тутельян Виктор Александрович, академик РАН, д.м.н., профессор, научный руководитель, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Victor A. Tutelyan, Full Member of the Russian Academy of Sciences (Academician), Dr. of Sci. (Med.), Professor, Scientific President of The Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 0000-0002-41648992

Никитюк Дмитрий Борисович, академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Dmitriy B. Nikityuk, Full Member of the Russian Academy of Sciences (Academician), Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director of The Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 0000-0002-4968-4517.

Павловская Елена Вячеславовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, ге-патологии и диетологии, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»; профессор кафедры диетологии и нутрициологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО, Россия (Elena V. Pavlovskaya, Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Dietetics, Federal Research Center for Nutrition and Biotechnology; professor of the Department of dietology and nutrition, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Russia). ORCID: 0000-0002-4505-397X

Кисляк Оксана Андреевна, д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Oxana A. Kislyak, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Professor of the Department of Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-00022028-8748

Блинова Наталия Владимировна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела гипертонии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова», Россия (Nataliya V. Blinova, Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher of Department of Hypertension, A.L. Myasnikov Institute

of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Russia). ORCID: 0000-0001-5215-4894

Брумберг Анна Альбертовна, специалист организационно-методического отдела по диетологии, Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента, Россия (Anna A. Brumberg, Specialist of Organizational and Methodological Division for Dietology, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management, Russia). ORCID: 0000-0002-0859-7978

Бубнова Марина Геннадьевна, д.м.н., профессор, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ФГБУ «НМИЦ ТПМ», Россия (Marina G. Bubnova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, head of Department of Rehabilitation and Secondary Prevention for Cardiovascular Disease, National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Russia). ORCID: 0000-0003-2250-5942

Вараева Юргита Руслановна, научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Yurgita R. Varaeva, MRes, Research Fellow, Department of Cardiovascular Pathology and Diet, Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 0000-0002-5274-2773.

Гаппарова Камилат Минкаиловна, к.м.н., заведующая отделением реабилитационной диетотерапии, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Kamilat M. Gapparova, Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Rehabilitation Diet Therapy, Federal Research Centre for Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 0000-0003-1223-8545

Гриневич Владимир Борисович, д.м.н., профессор, заведующий 2 кафедрой (терапии усовершенствования врачей), ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», Россия (Vladimir B. Grinevich, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of 2nd Therapy department of postgraduate education, Kirov Military Medical Academy, Russia). ORCID: 0000-0002-1095-8787

Громова Маргарита Александровна, к.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Margarita A. Gromova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-0002-3757-058X

Демидова Татьяна Юльевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, Институт клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Tatiana Yu. Demidova, Dr. of Sci. (Med), Professor, Chief of the Department of Endocrinology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-0001-6385-540X

Дербенева Светлана Анатольевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Svetlana A. Derbeneva, Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Cardiovascular Pathology and Diet Therapy, Federal Research Centre for Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 00000003-1876-1230

Егорова Виктория Владиславовна, заведующая организационно-методическим отделом по диетологии, Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента, Россия (Victoriya V. Egorova, Head of Organizational and Methodological Division for Dietology, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management, Russia). ORCID: 0000-0002-2640-8253

Жернакова Юлия Валерьевна, д.м.н., ученый секретарь НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова, Россия (Yuliya V. Zhernakova, Dr. of Sci. (Med.), scientific secretary of A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Russia). ORCID: 0000-0001-7895-9068

Карамнова Наталья Станиславовна, д.м.н., руководитель лаборатории эпидемиологии питания отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний, ФГБУ «НМИЦ ТПМ», Россия (Natalia S. Karamnova, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Laboratory of Nutrition Epidemiology, Department of Epidemiology of Chronic Non-Communicable Diseases, National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Russia). ORCID: 0000-0002-8604-712X

Костюкевич Ольга Игоревна, к.м.н, доцент кафедры терапии, ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 Института Клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Olga I. Kostyukevich, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapy, Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»); Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases No. 1, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-0002-3938-0368

Косюра Светлана Дмитриевна, к.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Svetlana D. Kosyura, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-0003-2634-8067

Кошельская Ольга Анатольевна, д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца, Научно-исследовательский институт - филиал Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук, Россия (Olga A. Koshelskaya, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher of the Department of Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, Cardiology Research Institute - branch of the Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Russia). ORCID: 0000-0002-6679-1269

Ларина Вера Николаевна, д.м.н, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Vera N. Larina, Dr.of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of outpatient medicine of Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-00017825-5597

Лейдерман Илья Наумович, д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с клиникой, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», Россия (Ilia N. Leiderman, Dr. of Sci.

(Med.), Professor, Professor of the Department of Anaesthesiology and Reanimatology, Almazov Medical Research Center, Russia). ORCID: 0000-0001-8519-7145

Лискова Юлия Владимировна, д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской терапии Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Yulia V. Liskova, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department Faculty Therapy Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 00000001-6271-8841

Ливанцова Елена Николаевна, научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Elena N. Livantsova, MRes, Research Fellow, Department of Cardiovascular Pathology and Diet, Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety. Russia). ORCID: 0000-0001-5670-9607

Остроумова Ольга Дмитриевна, д.м.н., заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси, ФГБОУ ДПО РМАНПО, Россия (Olga D. Ostroumova, Dr. of Sci. (Med.), professor, Head of the Department of Therapy and Polymorbid Pathology named after Academician M.S. Vovsi, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Russia). ORCID: 0000-0002-0795-8225

Павлова Наталья Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, Россия (Natalia N. Pavlova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Internal Medicine Department of Pediatric and Dental Faculties, Chita State Medical Academy, Russia). ORCID: 0000-0002-0350-0698

Погожева Алла Владимировна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории демографии и эпидемиологии питания, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Россия (Alla V. Pogozheva, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher, Laboratory of Demography and Nutrition Epidemiology, Federal Research Centre for Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Russia). ORCID: 0000-0003-4619-291

Саликова Светлана Петровна, д.м.н., доцент, профессор 2 кафедры (терапии усовершенствования врачей), ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Россия (Svetlana P. Salikova, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Professor of the 2nd Therapy department of postgraduate education, Kirov Military Medical Academy, Russia). ORCID: 0000-0003-4839-9578

Самойлова Юлия Геннадьевна, д.м.н., профессор, руководитель Центра клинических исследований, заведующая кафедрой педиатрии с курсом эндокринологии, профессор кафедры факультетской терапии, ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, Россия (Yuliya G. Samoilova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of Clinical Research Center, Head of the Department of Pediatrics with a course of endocrinology, Professor of the Department of Faculty Therapy with a course of clinical pharmacology, Siberian State Medical University, Russia). ORCID: 0000-0002-2667-4842

Теплова Анна Сергеевна, ассистент кафедры эндокринологии, Институт клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия (Anna S. Teplova, Assistant Professor Department

of Endocrinology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russia). ORCID: 0000-00026826-5924

Хлынова Ольга Витальевна, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и кардиологии, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. Академика Е.А. Вагнера», Россия (Olga V. Khlynova, RAS Corresponding Member, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Therapy and Cardiology, E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia). ORCID: 0000-00034860-0112

Чернышева Татьяна Викторовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней факультета иностранных студентов, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, Россия (Tatyana V. Chernysheva, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Internal Medicine, Faculty of Foreign Students, Orenburg State Medical University, Russia). ORCID: 0000-0001-9645-5816

Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович, д.м.н., заведующий отделением болезней обмена веществ и диетотерапии, ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»; профессор кафедры диетологии и нутрициологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО, Россия (Khaider Kh. Sharafetdinov, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Metabolic Diseases and Diet Therapy, Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety; professor of the Department of dietology and nutritionology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Russia). ORCID: 0000-0001-6061-0095

Шулькина Софья Григорьевна, д.м.н., доцент, профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО ПГМУ имени Е.А. Вагнера, Россия, (Sofia G. Shulkina, Dr. of Sci (Med.) associate professor, Professor of the Department of Polyclinic Therapy, E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia). ORCID: 0000-00021686-3885

ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА | EXPERT GROUP

Алиева Рано Бурхановна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории хронической ИБС и атеросклероза, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, Узбекистан (Rano B. Alieva, Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher, Laboratory of chronic coronary heart disease and atherosclerosis, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Cardiology, Uzbekistan). ORCID: 00000003-3936-0815

Исмаилова Натаван Рамиз кызы, к.м.н., доцент кафедры, Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева, Азербайджанская Республика (Natavan R. Ismailova, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department, A. Aliyev Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors, The Azerbaijan Republic). ORCID: 0009-0006-2580-0321

Побиванцева Наталья Фадеевна, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории коморбидной кардиологии, ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Республика Беларусь (Natalia F. Pobivantseva, Cand. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Laboratory of Comorbid Cardiology, Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Republic of Belarus). ORCID: 0009-0001-7270-7406

Рахимов Закрия Яхьявич, профессор, д.м.н., почетный профессор кафедры кардиологии с курсом клинической фармакологии, ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения», Республика Таджикистан (Zakriya Ya. Rakhimov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Honorary Professor of the Department of Cardiology with a course of clinical pharmacology, Institute of Postgraduate Education in Healthcare, Republic of Tajikistan). ORCID: 0009-0007-2918-4316

Срожидинова Нигора Зайнидиновна, д.м.н., заведующая лабораторией кардиодиабета и метаболических нарушений, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, Узбекистан (Nigora Z. Srojidinova, Dr. of Sci. (Med.), Head of the Laboratory of Cardiodiabetes and Metabolic Disorders, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Cardiology, Uzbekistan). ORCID: 0000-0002-4740-2790

Цой Игорь Арсеньевич, к.м.н., ведущий научный сотрудник, отдел сердечной недостаточности и некоронарогенных заболеваний миокарда, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии, Узбекистан (Igor A. Tsoy, Cand. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Heart Failure and Non-Coronary Myocardial Diseases, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology, Uzbekistan). ORCID: 0000-0002-6220-4653

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной смертности населения в большинстве стран мира. Установлено, что приверженность здоровому образу жизни, в том числе здоровому питанию, значительно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и позволяет предотвратить преждевременную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В большинство национальных и международных рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний включены советы по питанию. Настоятельно рекомендуется соблюдать принципы здорового питания, при этом особое внимание уделяется повышению потребления фруктов и овощей, цельно-зерновых продуктов, рыбы и бобовых и ограничению потребления пищевой соли, насыщенных жиров, транс-изомеров жирных кислот и переработанных мясных продуктов с целью более эффективного контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. С одной стороны, известно, что артериальная гипертен-зия, атерогенная дислипидемия, нарушения углеводного обмена, ожирение являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, тесно связанными с нарушениями питания. С другой стороны, по результатам метаанализов и крупных длительных проспективных исследований установлено, что некоторые модели питания, например, средиземноморская и диета для борьбы с артериальной гипертензией (DASH диета), эффективны как для первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Описано, что определенные диетологические факторы, такие как растительная пища, так же как и некоторые модели питания могут оказывать противовоспалительное действие и обладают антиатерогенным потенциалом. Оптимальные стратегии питания способствуют активному долголетию, снижают риски сахарного диабета, артериальной гипертензии и инсульта, предотвращают ожирение и в целом снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Широкое внедрение диетологической помощи для пациентов с сердечно-сосудистой патологией, несомненно, будет способствовать повышению качества и продолжительности их жизни. Особое внимание следует уделять образовательным

программам для специалистов и населения и стратегиям, направленным на популяризацию здорового образа жизни, повышение приверженности здоровому и лечебному питанию.

Данные рекомендации предназначены для врачей различных специальностей, медицинских сестер и медицинских работников, профессиональная деятельность которых связана с профилактикой и лечением сердечно-сосудистых заболеваний, диетологией и питанием.

Целью создания данного документа является объединение и систематизация имеющихся знаний и рекомендаций по питанию для профилактики и немедикаментозного лечения сердечнососудистых заболеваний, в том числе у пациентов с сахарным диабетом, ожирением, гиперурикемией и др., для внедрения их в клиническую практику и совершенствования оказания медицинской помощи населению.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений......................................................................11

1. Основные термины и определения.........................................11

2. Классы и уровни доказательности, используемые

в настоящих рекомендациях........................................................12

3. Здоровое питание.....................................................................12

4. Питание при артериальной гипертензии.................................23

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Питание при ишемической болезни сердца...........................26

6. Питание при хронической сердечной недостаточности........30

7. Питание при дислипидемиях...................................................39

8. Питание при нарушениях сердечного ритма..........................45

9. Особенности питания пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением......................................................48

10. Питание пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом........................................50

11. Особенности питания пациентов

с гиперурикемией и подагрой......................................................58

12. Приложения.............................................................................63

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия ПВ пищевые волокна

АД артериальное давление ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

АССЗ атеросклеротические сердечно- РКИ рандомизированное контролируемое исследование

сосудистые заболевания САД систолическое артериальное давление

БАД биологически активные добавки к пище СД2 сахарный диабет 2 типа

БЭН белково-энергетическая недостаточность СкД скандинавская диета

ДАД диастолическое артериальное давление СрД средиземноморская диета

ДЛП дислипидемия ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ИБС ишемическая болезнь сердца ТГ триглицериды

ИМТ индекс массы тела ТЖК транс-изомеры жирных кислот

МК мочевая кислота ФР факторы риска

МНЖК мононенасыщенные жирные кислоты ХБП хроническая болезнь почек

НЖК насыщенные жирные кислоты ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

НИЗ неинфекционные заболевания ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ОТ окружность талии ХСН хроническая сердечная недостаточность

ОХС общий холестерин

1. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Артериальная гипертензия - синдром повышения клинического артериального давления при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска, целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней.

Биологически активные добавки к пище - биологически активные вещества и их композиции, предназначенные для непосредственного приёма с пищей или введения в состав пищевых продуктов.

Белково-энергетическая недостаточность - состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других пищевых веществ ведёт к измеримым нежелательным эффектам на ткани, функции и клинические исходы.

Диетотерапия - лечение различных заболеваний и патологи-

ческих состояний с помощью научно обоснованного, специально подобранного и приготовленного пищевого рациона.

Дислипидемия - патология обмена веществ, обусловленная дисбалансом липидных фракций в крови и постепенным накоплением жиров в организме.

Заболевания сердечно-сосудистой системы - это группа патологий, затрагивающих функционирование сердечной мышцы и сосудов, включая вены и артерии. Самыми распространенными патологиями являются ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов головного мозга и периферических артерий, ревмокардиты, артериальная гипертензия, инсульты, инфаркты, сердечные пороки и многое другое.

Здоровое питание - это ежедневный рацион, основанный на принципах здорового питания, отвечающий требованиям безопасности и создающий условия для физического и интеллектуального развития человека, жизнедеятельности человека и будущих поколений.

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.

Ожирение - это хроническое рецидивирующее многофакторное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани, при прогрессировании которого развиваются серьезные осложнения со стороны различных органов и систем.

Подагра - хроническая системная тофусная болезнь с развитием воспаления и отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия у лиц с хронической гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Специализированные пищевые продукты - пищевые продукты с заданным химическим составом за счет обогащения, элиминации или замещения макро - и микронутриентов другими пищевыми компонентами для различных категорий населения (продукты для питания спортсменов, лактирующих и беременных женщин, пожилых лиц, детей и др.).

Транс-изомеры жирных кислот - ненасыщенные жирные кислоты с минимум одной двойной связью в транс-конфигурации.

Хроническая болезнь почек - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Хроническая сердечная недостаточность - это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов.

2. КЛАССЫ И УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

При разработке данных рекомендаций все участники рабочей группы руководствовались принципами доказательной медицины. Для оценки практической значимости и обоснованности предложенных подходов использованы следующие классы рекомендаций и уровни доказательности данных (табл. 1).

3. ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ

Ключевые положения

• Здоровое питание - это ежедневный рацион, отвечающий требованиям безопасности и создающий условия для физического и интеллектуального развития человека [1];

• Рацион здорового питания отвечает индивидуальным потребностям человека в энергии, макро- и микронутриентах с учетом возраста, пола, физиологического состояния, уровня физической активности и климатических условий [2];

• Рацион здорового питания состоит преимущественно из растительных продуктов и может быть дополнен небольшим количеством продуктов животного происхождения [3];

• Рацион здорового питания должен быть разнообразным по пищевым источникам для снижения риска дефицита макро- и микроэлементов [4];

• Рацион здорового питания не включает продукты глубокой и ультра-глубокой переработки, содержащие высокое количество транс-изомеров жирных кислот (ТЖК) [4,5].

• В целях профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и алиментарно-зависимые состояния, рекомендуется ограничивать потребление критически значимых для здоровья пищевых веществ, таких как добавленный сахар, насыщенные жиры, пищевая соль, ТЖК [5-7];

• Приверженность к рациону здорового питания способствует профилактике ССЗ и большинства НИЗ, укреплению здоровья и сохранению активного долголетия [8].

Для рациона здорового питания остаются важными критерии пищевой и энергетической ценности, а также целевые уровни потребления основных пищевых веществ [2]. Ключевой рекомендацией при формировании рациона устойчивого здорового питания является использование преимущественно растительных продуктов, потребление которых может быть дополнено умеренным количеством рыбы, яиц, птицы и молочных продуктов, а также небольшим количеством красного

Таблица 1. Классы рекомендаций и уровни доказательности

Table 1. Classes of recommendations and levels of evidence

Класс рекомендаций Предлагаемая формулировка

I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества Рекомендуется/показано

II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе эффективности конкретного метода лечения или процедуры

II a Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности Целесообразно применять

II b Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности Можно применять

III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезными или эффективными, а в некоторых случаях могут приносить вред Не рекомедовано

Уровень доказательности рекомендаций

A Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов

B Данные одного рандомизированного контролируемого исследования или крупных нерандомизированных исследований

C Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

мяса. Характеристика рациона здорового питания представлена в таблице 2.

Здоровое питание является одним из основных компонентов образа жизни, направленного на профилактику ССЗ. В первичной профилактике ССЗ ключевое влияние играет полноценность рациона и отсутствие дисбаланса в характере питания. Во вторичной профилактике ССЗ дополнительный защитный эффект происходит за счет коррекции алиментарно-зависимых факторов риска (ФР), что суммирует влияние на снижение сердечно-сосудистого риска [14].

Пищевые жиры. Насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты

Рекомендуется ограничение потребления насыщенных жирных кислот (НЖК) до уровня менее 10% от суточной энергетической ценности рациона, а также замена НЖК на полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) и углеводы, богатые пищевыми волокнами (ПВ).

Накопленные данные показывают, что разные виды жиров дифференцированно влияют на риск ССЗ и риск сердечно-сосудистой смертности. Результаты последних систематических

Таблица 2. Характеристика рациона здорового питания Table 2. Healthy diet characteristics

Основу рациона составляют продукты растительного происхождения [2,3]

Доля общего жира составляет не более 30% от суточной энергетической ценности рациона [2,5]

Доля НЖК не должна превышать 10% суточной энергетической ценности рациона, рекомендуется замена НЖК на ПНЖК и МНЖК или углеводы из продуктов, богатых природными ПВ, такими как цельные злаки, овощи, фрукты и бобовые. [2,5]

Доля ТЖК должна быть менее 1% суточной энергетической ценности рациона. Следует избегать потребления продуктов с высоким содержанием ТЖК промышленного производства [2,5]

Ограничение потребления красного мяса до 1-2 раз в неделю и максимальное ограничение/исключение переработанной мясной продукции [8,9]

Рекомендуется потреблять рыбу 1-2 раза в неделю, особенно жирную [9]

Не менее 20-25 г ПВ в сутки (или 10 г на 1000 ккал), предпочтительно из цельнозерновых продуктов и круп. Более эффективно - 30-45 г ПВ в сутки [2,9, 10]

Не менее 400 г/сутки овощей и фруктов [2,10]

>200 г овощей в сутки (>2-3 порций) [9,10]

>200 г фруктов в сутки (>2-3 порции) [9,10]

30 г/сутки орехов без соли и сахара [9]

Ограничение потребления пищевой соли до <5,0 г/сутки [2,7]

Потребление калия - 3500 мг/сутки, кальция - 1000 мг/сутки, йода - 150 мкг/сутки [2,4]

Ограничение потребления свободных сахаров, в том числе добавленного сахара, до <10% от суточной энергетической ценности рациона [6]

Не рекомендуется потреблять сахаросодержащие напитки, безалкогольные сладкие напитки и фруктовые соки [6,11]

Не рекомендуется потреблять алкоголь, в том числе и для профилактики ССЗ. Безопасных доз алкоголя не существует. [11,12]

Рекомендации по рациону здорового питания и потреблению алкоголя для профилактики ССЗ (адаптировано [11,13,15])

Рекомендации Класс* Уровень*

Здоровое питание рекомендуется всем и является основой профилактики ССЗ [11,16] I A

Рекомендуется использовать средиземноморский тип питания или вегетарианский рацион с высоким потреблением ПНЖК для снижения сердечно-сосудистого риска [17-19] I A

Рекомендуется замена насыщенных жиров на ненасыщенные с целью снижения риска ССЗ [20-22] I A

Рекомендуется ограничение потребления пищевой соли для снижения АД и риска ССЗ [23] I A

Рекомендуется потребление большого количества растительной пищи, богатой ПВ, включая цельнозерновые продукты и крупы, фрукты, овощи и бобовые [24-28] I В

Рекомендуется потребление рыбы, преимущественно жирных сортов, как минимум, 1 раз в неделю, а также ограничение потребления переработанного красного мяса [29-31] I В

Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, особенно потребление сахаросодержащих напитков. Потребление простых углеводов не должно превышать 10% от суточной энергетической ценности рациона [32] I В

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рекомендуется ограничить потребление алкоголя. Суммарно доза алкоголя не должна превышать 100 мл в неделю. Прием алкоголя для профилактики ССЗ не рекомендуется [33-35] I В

Примечание/Note: *здесь и далее: класс рекомендаций и уровень доказательности (* here and below, the class of recommendations and the level of evidence)

обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и проспективных обсервационных исследований, проведенных среди взрослого населения [20,36,37], показывают:

• снижение потребления НЖК в целом, как и потребление их на уровне <10% от суточной энергетической ценности рациона, а также замена НЖК на ненасыщенные ЖК и углеводы приводит к снижению холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и риска ССЗ, может сопровождаться снижением риска смерти от всех причин и ишемической болезни сердца (ИБС);

• замена НЖК на ПНЖК и МНЖК, содержащиеся в растительных продуктах, и углеводы из продуктов, богатых ПВ (таких как цельные злаки, овощи, фрукты, бобовые), привносит дополнительный вклад в виде снижения риска ИБС;

• не обнаружено никаких доказательств негативного воздействия снижения потребления НЖК.

Результаты долгосрочных исследований показали, что уменьшение потребления НЖК снижает риск комбинированных сердечно-сосудистых событий на 21% ^=0,79: 0,66-0,93) [36]. Протективный эффект от модификации жирнокислотного состава рациона наблюдается при редукции доли НЖК, увеличении потребления ненасыщенных ЖК и исключении ТЖК, что возможно при замене в рационе красного мяса на птицу и рыбу, животных жиров - на растительные масла и использовании молочных продуктов с низким содержанием жира [5,38]. Соблюдение рекомендаций по сокращению потребления НЖК сопровождается уменьшением потребления холестерина с пищей. НЖК содержатся в основном в животных жирах, пальмовом и кокосовом маслах, а ненасыщенные ЖК - в растительных маслах: МНЖК - в оливковом, рапсовом и соевом маслах, ПНЖК - в кукурузном, подсолнечном и льняном маслах. Физиологическая потребность в ПНЖК составляет 6-10% от суточной энергетической ценности рациона, а МНЖК - 10% [2]. В зависимости от конформационной структуры молекулы и места нахождения двойной связи ПНЖК выделяют две основные группы: ш-3 и ш-6. Важнейшие не синтезируемые организмом ПНЖК - это а-линоленовая (ш-3), линолевая и арахидоновая (ш-6) кислоты. П-3 ЖК эйкозапентаеновая и докозагексаено-вая содержатся в рыбьем жире и жирной рыбе, а-линоленовая в льняном масле. Физиологическая потребность для взрослых составляет 5-8% от энергетической ценности суточного рациона для ш-6 и 1-2% - для ш-3. Оптимальным соотношением ш-6: ш-3 ЖК в суточном рационе является 5-10:1 [2]. Для снижения риска ССЗ рекомендуется 1-2 раза в неделю потреблять рыбу, желательно жирных сортов.

Транс-изомеры жирных кислот

Рекомендуется ограничение потребления ТЖК до уровня менее 1% от суточной энергетической ценности рациона.

Рекомендация основана на результатах последних систематических обзоров РКИ и проспективных обсервационных исследований [39,40]:

• сокращение потребления ТЖК, как и потребление ТЖК в количестве не более 1% от общей энергетической ценности рациона снижает ХС ЛПНП и коррелирует со снижением риска смерти от всех причин, риска развития ССЗ и ИБС;

• замена ТЖК на ненасыщенные ЖК и углеводы способствует снижению ХС ЛПНП и сопровождается снижением риска смерти от всех причин. Замена ТЖК на МНЖК, содержащиеся в растительной пище, приводит к снижению риска развития ИБС;

• замена ТЖК либо на углеводы, либо на ПНЖК способствует снижению риска сахарного диабета 2 типа (СД2);

• не выявлено никаких неблагоприятных последствий для здоровья при сокращении потребления ТЖК.

ТЖК - ненасыщенные ЖК с минимум одной двойной связью в транс-конфигурации. В продукции животного происхождения (сливочном масле, мясе и жире крупного рогатого скота) содержание ТЖК невелико (от 1 до 5% от суммы всех ЖК). Главным источником поступления ТЖК в организм человека являются гидрированные (гидрогенизированные) жиры, получаемые при промышленной переработке жидких растительных масел. ТЖК могут входить в состав маргарина и спреда, фритюрных жиров, заменителей масла какао, кондитерских начинок и других жировых продуктов [2,5].

Натрий (пищевая соль), калий

Рекомендуется ограничение потребления пищевой соли до уровня <5,0 г/сутки (натрия - <2,0 г или <2000 мг в сутки), а потребление калия сохранять на уровне 3500 мг/сутки.

В настоящее время высокое потребление пищевой соли/натрия входит в тройку ведущих пищевых ФР во всем мире [41]. Существуют убедительные доказательства причинно-следственной связи между потреблением пищевой соли/натрия и уровнем артериального давления (АД). Результаты РКИ демонстрируют, что снижение потребления пищевой соли/натрия сопровождается снижением АД. Методологически обоснованные исследования с точной оценкой количества потребления пищевой соли/натрия показали, что более низкое потребление натрия связано со снижением риска ССЗ и смерти от всех причин [23]. Уменьшение потребления натрия способствует снижению систолического артериального давления в среднем на 5,8 мм рт. ст. у пациентов с АГ и на 1,9 мм рт. ст. - у пациентов с нормальным уровнем АД [23]. Результаты исследования DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension/ Диетологические подходы к лечению АГ) продемонстрировали дозозависимый эффект между уменьшением потребления натрия/соли и снижением АД [23].

Термины «пищевая соль» и «натрий» (1 г натрия = 2,5 г соли) часто используются как взаимозаменяемые. Пищевая соль содержит 40% натрия и 60% хлорида. Именно пищевая соль является основным источником натрия в рационе («90% случаев). Уровень потребления пищевой соли среди взрослого населения РФ в 2013 и 2018 гг. составил ~ 11 г/сутки [42], что значительно превышает рекомендованный целевой уровень -<5,0 г/сутки [7], физиологическая потребность ниже и составляет - 3,0 г/сутки (1300 мг/сутки натрия) [2]. По данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность избыточного потребления соли во взрослой популяции РФ составляет 49,3% (53% - среди мужчин и 47% - среди женщин), также широко распространена привычка досаливания уже приготовленной пищи - 40,5% [43]. Избыточное потребление соли является приоритетным из пищевых факторов, оказывающим влияние на повышение риска смерти от всех причин во взрослой популяции России [44]. Уменьшение потребления соли может быть достигнуто при ограничении потребления продуктов с высоким содержанием соли (переработанные пищевые продукты, готовые блюда и полуфабрикаты, консервированные продукты, соленья). Рекомендуется снизить закладку соли при приготовлении пищи и не досаливать готовые блюда. Использование в приготовлении пищи йодированной соли способствует профилактике йододефицитных расстройств, имеющих высокую распространенность на территории РФ. В 1 г йодобогащенной соли содержится 40 мкг йодида калия, поэтому использование 4 г в сутки йодобогащенной соли позволяет обеспечить количество, соответствующее физиологической потребности организма в йоде (150 мкг/сутки) [2].

В проспективном исследовании PURE более высокое потребление калия, оцениваемое по экскреции с мочой >1,5 г/сутки, было связано с более низким риском ССЗ и смерти от ССЗ [45,46]. Связь между потреблением калия, систолическим артериальным давлением ^АД) и развитием ССЗ может зависеть от пола и сильнее проявляется у женщин [47]. Калий, содержащийся в пищевых продуктах, при потреблении оказывает гипотензивный эффект, что способствует снижению риска развития инсульта (RR= 0,76: 0,66-0,89) [48,49]. Снижения потребления натрия можно достичь, заменив натрий солями, обогащенными калием (75% NaCl и 25% KCl), или увеличив потребление калия с пищей (в 125 г банана содержится около 450 мг калия) [15]. Есть данные, что эффект пищевого калия по снижению АД становится неочевидным при относительном увеличении ежедневного потребления калия более 3000 мг, что позволяет предположить целесообразность избегать дополнительного приема препаратов и БАД, содержащих калий [50]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует принимать с пищей 3500 мг калия в сутки («90 ммоль/сутки) [49].

Пищевые волокна. Овощи, фрукты, бобовые

В качестве источников углеводов рекомендуется употреблять преимущественно цельные злаки, овощи, фрукты и бобовые.

Рекомендация основана на данных 7 систематических обзоров, в ходе которых оценивали эффект более высокого уровня потребления цельных злаков, овощей, фруктов и бобовых по сравнению с более низким уровнем их потребления [26-28]. Получены данные, демонстрирующие наличие корреляции между более высоким уровнем потребления цельных злаков (от 25-29 г ПВ в сутки) и снижением на 15-20% риска смерти от всех причин, ССЗ, ИБС, СД2 и колоректального рака [27]. В систематическом обзоре проспективных обсервационных исследований отмечено наличие дозозависимой корреляции между более высоким уровнем потребления овощей и фруктов и снижением риска смерти от всех причин (RR=0,90: 0,87-0,93), ССЗ (RR=0,97: 0,95-0,99), ИБС (RR=0,84: 0,76-0,92), СД2 и онкологических заболеваний [28], а также наличие корреляции между более высоким уровнем потребления бобовых и снижением риска ССЗ, ИБС и СД2 [27].

Рекомендуется потребление не менее 400 г овощей и фруктов в день.

Рекомендация основана на данных систематических обзоров обсервационных исследований среди взрослых [26-28]. Выбор порогового значения суточного потребления овощей и фруктов (400 г) был обусловлен выявленной зависимостью «доза-ответ»: уровень риска по всем исходам, кроме онкологических заболеваний, снижался в случае потребления до 800 г/сутки овощей и фруктов, а величина положительного эффекта была прямо пропорциональна уровню потребления [28]. Однако данные об эффектах потребления на уровне более 800 г/сутки носят ограниченный характер. Несмотря на то, что наибольшая величина положительного эффекта наблюдалась при значении потребления на уровне 800 г/сутки, наиболее резкое снижение риска отмечалось при повышении дозы до 400 г/сутки, после чего положительный эффект в отношении некоторых исходов нивелировался. Кроме того, обеспечить потребление овощей и фруктов на уровне более 400 г/сутки может быть затруднительно. Поэтому в качестве практически достижимого минимального уровня потребления овощей и фруктов, который обеспечивает значительный положительный эффект, выбрано количество - 400 г/сутки [10].

Овощи, фрукты, бобовые и крупы являются основными источниками растительных ПВ. Фрукты содержат в среднем до 2 г

ПВ на 100 г продукта, в ягодах чуть больше - 3-5 г на 100 г, в сухофруктах - 5-7 г на 100 г. Много растворимых и нерастворимых ПВ в бобовых (10 г ПВ в 100 г фасоли) [51]. Растворимые ПВ (пектин, камедь) препятствуют всасыванию и ускоряют выведение из организма холестерина, а нерастворимые ПВ (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин), содержащиеся в отрубях, выполняют функцию энтеросорбента, стимулируют моторную функцию желудочно-кишечного тракта и участвуют в механизме предупреждения кариеса [2].

Сахар, сахаросодержащие напитки и подсластители

Рекомендуется ограничить потребление добавленных сахаров до уровня <10% от суточной энергетической ценности рациона (желательно до уровня <5,0%).

В крупном исследовании «NIH-AARP Diet and Health Study» риск смерти от всех причин был положительно связан с потреблением общего количества сахаров (HR=1,13 95%ДИ: 1,06-1,20 Р-тренд<0,0001), общей фруктозы (HR=1,10: 0,040,17 Р-тренд<0,0001) и добавленной фруктозы (1,07: 1,01-1,13 Р-тренд= 0,005) у женщин и только потреблением общей фруктозы - у мужчин (1,06: 1,01-1,10 Р-тренд=0,002). Риск смерти от ССЗ при высоком потреблении фруктозы по сравнению с низким был выше на 14% у женщин (HR=1,14: 1,02-1,28) и 13% - у мужчин (HR=1,13: 1,05-1,22) [52]. Данные РКИ показывают, что снижение потребления сахара связано со снижением АД, особенно при ограничении потребления сахара в течение длительного периода времени, но величина эффекта сильно варьирует и требует дальнейшего объяснения. Эта связь не столь очевидна, как связь между потреблением пищевой соли/ натрия и АД [53,54].

Регулярное потребление сахаросодержащих напитков (2 порции в день в сравнении с 1 порцией в месяц) ассоциировано с повышением риска ИБС на 35% у женщин (Nurses' Health Study). В когорте EPIC (Европейское проспективное исследование онкологических заболеваний и питания) потребление сахаросодержащих и сладких безалкогольных напитков (искусственно подслащенных) было связано с повышением общей смертности [32]. Анализ проспективных когортных исследований показал, что увеличение приема сахаросодержащих напитков на 1 порцию в день связано с повышением риска развития ССЗ на 8% (HR=1,08: 1,02-1,14) [55]. Более высокое потребление сахаросодержащих напитков связано с более высоким риском АГ и ИБС. Суммарный относительный риск для АГ составил 1,08 (1,04-1,12) и 1,17 (1,10-1,24) для ИБС на каждую дополнительную порцию сахаросодержащих напитков в день [56]. В крупных когортных исследованиях потребление добавленного сахара в количестве >10% от суточной энергетической ценности рациона было связано с повышением риска сердечно-сосудистой смертности [57].

Не содержащие сахар подсластители

Не рекомендуется использовать не содержащие сахар подсластители в качестве средства обеспечения контроля за массой тела и снижения риска НИЗ [58].

Рекомендация относится ко всем типам не содержащих сахар подсластителей, как синтетическим, так и натуральным. К широко распространенным не содержащим сахар подсластителям относятся ацесульфам калия, аспартам, адвантам, цикламаты, неотам, сахарин, сукралоза, стевия и стевиозиды. Не содержащие сахар подсластители, именуемые также высокоинтенсивными подсластителями, низкокалорийными подсластителями или подсластителями с нулевой калорийностью, непитательными подсластителями, некалорийными подсластителями, сахароза-

менителями и т. д., были разработаны в качестве альтернативы свободным сахарам. Они широко используются в расфасованных пищевых продуктах, безалкогольных напитках и средствах личного ухода (зубная паста, ополаскиватель для рта), а также самостоятельно добавляются потребителями в блюда и напитки [59].

На основе доказательств, полученных в ходе систематического обзора, метаанализа РКИ и проспективных наблюдательных исследований [60,61], отмечено, что в рамках краткосрочных РКИ повышенный уровень потребления не содержащих сахар подсластителей у взрослых сопровождался более низкими значениями массы тела и индекса массы тела (ИМТ) по сравнению с теми, кто не потребляет не содержащих сахар подсластителей или потребляет их в меньшем количестве. Однако, согласно долгосрочным проспективным обсервационным исследованиям, потребление не содержащих сахар подсластителей сопровождается повышением ИМТ и риска впервые выявленного ожирения. По данным РКИ, влияние на массу тела и ИМТ наблюдается только при сравнении группы лиц, потребляющих не содержащие сахар подсластители, с группой потребляющих свободные сахара, и, по всей вероятности, хотя бы отчасти обусловлено снижением энергетической ценности рациона. В целом, результаты РКИ свидетельствуют о том, что не содержащие сахар подсластители могут ограниченно влиять на метаболизм глюкозы и приводить к снижению массы тела в краткосрочной перспективе (в сочетании с ограничением энергетической ценности рациона). Однако при этом не существует однозначного консенсуса в отношении того, позволяют ли они эффективно снижать или поддерживать массу тела в долгосрочной перспективе, либо в отношении их взаимосвязи с другими последствиям для здоровья.

Алкоголь

Не рекомендуется потреблять алкогольные напитки для профилактики ССЗ. Безопасных доз алкоголя не существует. Лицам, потребляющим алкоголь, рекомендуется снизить его потребление. Потребление спиртных напитков не должно превышать 100 г в пересчете на этиловый спирт в неделю. Этот уровень одинаков для мужчин и для женщин.

Потребление алкоголя в дозах, превышающих этот уровень, сопровождается сокращением продолжительности жизни. Пересчет этилового спирта в количество порций алкогольных напитков зависит от их вида и размера порции. Стандартные порции в разных странах отличаются, но, как правило, в одной порции содержится от 8 до 14 г этилового спирта. Так, 12 г (18 мл) этанола приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего «5% этанола) или 150 мл вина («12% этанола), или 45 мл крепких напитков («40% этанола). Согласно результатам эпидемиологических исследований, более высокое потребление алкоголя почти линейно связано с повышением риска инсульта, ИБС и сердечной недостаточности (СН) [33]. Исследования с менделевской рандомизацией не подтверждают возможную протективную роль умеренных доз алкоголя в отношении ССЗ [34,35]. Эти данные ставят под сомнение концепцию о снижении риска ССЗ на фоне умеренного потребления алкогольных напитков. Безопасного для здоровья уровня потребления алкоголя не существует [12].

Красное мясо

С медицинской и экологической точек зрения рекомендуется ограничить потребление красного мяса, особенно переработанного.

Данные исследований показывают увеличение риска ССЗ от 7% при потреблении переработанного красного мяса [20,62]. По данным исследования PURE высокое потребление необ-

работанного красного мяса (>250 г в неделю по сравнению с <50 г в неделю) не было достоверно связано с общей смертностью (HR=0,93: 0,85-1,02 Р-тренд=0,14) или осложнениями ССЗ (HR=1,01: 0,92-1,11 Р-тренд=0,72) [62]. При ограничении потребления переработанного красного мяса уменьшается потребление пищевой соли и НЖК. Рекомендуется максимальное ограничение в рационе переработанного мяса (колбасные изделия и мясные деликатесы), а также замена красного мяса на мясо птицы, рыбу и бобовые (фасоль, чечевицу, сою и др.).

Рыба

Рекомендуется потребление рыбы, преимущественно жирных сортов, как минимум 1 раз в неделю.

Исследования показывают, что потребление в пищу рыбы, особенно богатой ПНЖК, хотя бы один раз в неделю снижает риск ИБС на 16% [31], а потребление 2-4 раза в неделю уменьшает риск инсульта на 6% [63]. Наибольший риск наблюдается при отсутствии рыбы в рационе или очень низком ее потреблении. Метаанализ 12 проспективных когортных исследований у лиц с высоким потреблением рыбы продемонстрировал снижение риска общей смертности на 6% (RR=0,94: 0,90-0,98), а наибольшее снижение риска смерти от всех причин отмечено у лиц, потребляющих 60 г рыбы в день (RR=0,88: 0,83-0,93) [64].

Орехи

Рекомендуется ежедневно потреблять 30 г различных видов орехов без соли и добавленного сахара.

Метаанализ проспективных когортных исследований показал, что потребление орехов разных видов в количестве 30 г/сутки связано со снижением риска ИБС на 34% (RR=0,66: 0,55-0,78), ССЗ на 30% (RR=0,70: 0,60-0,81), инсульта на 9% (RR=0,91: 0,81-1,02) и риска смерти от всех причин - на 15% (RR=0,85: 0,79-0,91) [65].

Модели питания

Для снижения сердечно-сосудистого риска рекомендуется рацион здорового питания или его аналоги [9,13,15,66].

Коррекция кардиометаболических ФР и снижение сердечнососудистого риска может осуществляться за счёт приверженности к протективному типу питания. Рекомендуется рацион с высоким пищевым разнообразием, в котором особое внимание уделяется потреблению продуктов из цельного зерна, цельных овощей и фруктов, бобовых, орехов, семян и негидрогенизи-рованных растительных масел нетропического происхождения, при минимальном потреблении мяса (особенно переработанного красного мяса), сладостей и сахаросодержащих напитков. Среди рационов, отвечающих критериям здорового питания и обладающих доказанным протективным эффектом в отношении ССЗ, стоит выделить «территориальные» типы питания: средиземноморскую (СрД) и скандинавскую (СкД) диеты; разработанные рационы: DASH, Portfolio и MIND; растительные рационы с разной степенью ограничения животных продуктов и низкожировую диету, относящуюся уже к лечебному рациону [9,13,15,66].

Средиземноморский тип питания (СрД)

СрД отличается высоким пищевым разнообразием, включает большое количество фруктов, овощей, бобовых, цельнозер-новых продуктов, орехов и семян; оливковое масло в качестве основного источника пищевых жиров; рыбу и морепродукты; молочные продукты, потребляемые от низкого до умеренного количества (в основном ферментированные - сыр и йогурт); менее 4 яиц в неделю; красное мясо, потребляемое редко и в малом количестве [67].

Приверженность к СрД связана со снижением риска ССЗ, смертности от ССЗ на 10% и смертности от всех причин на 8% [17,68]; снижением риска ИБС, инфаркта миокарда и частоты общей заболеваемости онкологией, СД2 и нейродегенератив-ными заболеваниями [69]. Использование СрД, обогащенной орехами, в течение 5 лет снижало риск ССЗ на 28%, а СрД, обогащенной оливковым маслом первого отжима - на 31% [18].

Доля общего жира в СрД и СкД превышает рекомендуемую (<30%), однако это обеспечивается за счет более высокого потребления НЖК, в частности, МНЖК [70,91]. Пищевые продукты, которые входят в основу СрД и СкД, являются традиционными для этих географических территорий. В СрД используется оливковое масло, а в СкД - преимущественно рапсовое; в СрД - больше сладких фруктов, а в СкД - ягод и несладких фруктов (яблок, слив) [67,70].

Скандинавская диета (СкД)

Основные принципы СкД: больше энергии из растительной пищи и меньше - из мяса; больше продуктов из моря и озер, дикой природы и сельской местности. Рацион СкД состоит из овощей (преимущественно корнеплоды и крестоцветные), фруктов, ягод, цельных злаков (пшеница, рожь, овес, ячмень), бобовых, продуктов леса (растения-дикоросы, коренья, грибы), орехов, картофеля (за исключением ультра-переработанного в виде чипсов, картофеля фри и т. д.), морской капусты и водорослей, рапсового и подсолнечного масла, нежирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов, дичи и ограниченного потребления переработанного красного мяса и сахара. Состав СкД немного отличается от традиционной диеты более высоким содержанием ПВ за счет большего содержания фруктов, овощей, бобовых и цельнозерновых продуктов [70]. Приверженность к СкД связана с более высоким потреблением общих углеводов, более низким потреблением НЖК и алкоголя (р<0,01), а также более высоким потреблением ПВ, железа, витаминов А, С и D и фолиевой кислоты (р<0,05) [71].

Высокая приверженность к СкД по сравнению с самой низкой категорией приверженности связана со снижением риска смерти от всех причин, сердечно-сосудистой и онкологической смертности, а также смерти от инсульта, инфаркта миокарда и СД2 [72]. Между показателем СкД и риском смерти наблюдается обратная линейная связь [73]. В проспективных когорт-ных исследованиях более высокая приверженность к СкД была связана со снижением общей частоты ССЗ (RR=0,93: 0,88-0,99 p=0,01), ИБС, инсульта и СД 2 типа (p<0,05). По данным РКИ отмечено небольшое снижение ХС ЛПНП (-0,26 ммоль/л), массы тела, ИМТ и САД (p<0,05) [73]. Метаанализ пяти соответствующих критериям исследований показал, что СкД значительно снижает уровень общего холестерина (ОХС) (-0,38 ммоль/л: —0,76-(-0,01) p=0,044), уровень ХС ЛПНП (-0,30 ммоль/л: —0,54-(—0,06) p=0,013), САД (—3,97 мм рт. ст.: —6,40-(—1,54) р=0,001) и диастолического артериального давления (ДАД) (-2,08 мм рт. ст.: —3,43-(—0,72) р=0,003) [74].

DASH диета

Рацион DASH был разработан для профилактики и лечения АГ, в основу его положен принцип соблюдения баланса между основными микронутриентами - Na+ и K+, оказывающими влияние на уровень АД. Рацион направлен на снижение уровня потребления НЖК, ТЖК и увеличение ПВ. Ограничительный характер потребления распространяется на красное мясо, продукты глубокой и ультра-глубокой переработки (колбасные изделия, мясные деликатесы, пикантные закуски и др.), добавленный сахар, сахаросодержащие продукты и напитки. Рацион

включает в достаточном количестве овощи и фрукты, цельно-зерновые продукты, бобовые, орехи, семена, молочные продукты с низким содержанием жира, птицу и рыбу. Доли белка и жира в рационе формируются преимущественно за счет растительных источников и молочных продуктов. В рационе снижена доля общего жира до 27% от суточной энергетической ценности рациона, НЖК - до 6%, доля белка увеличена до 18%, однако доля общих углеводов оставлена без изменений - 55% [75,76]. Содержание натрия в рационе DASH составляет 2300 мг/сутки и может быть снижено до 1500 мг/сутки, калия - 4700 мг/сутки, кальция - 1250 мг/сутки, магния - 500 мг/сутки. Еще одним отличием данного рациона является высокое содержание ПВ - 30 г/сутки и сниженное до 150 мг/сутки потребление пищевого холестерина [75-77]. Рацион разработан в трёх исходных вариантах, отличающихся по энергетической ценности, профилю пищевых веществ, в том числе и по уровню содержания натрия. Диета DASH - один из быстро реализуемых подходов в коррекции алиментарно-зависимых ФР. Первый эффект снижения АД наблюдается уже спустя 2 недели соблюдения рациона [75,77,78]. Приверженность к диете DASH приводит к снижению АД (на 7,2 мм рт. ст. для САД и на 4,2 мм рт. ст. для ДАД) [79], снижению ОХС и ХС ЛПНП, что оказывает влияние на снижение суммарного сердечно-сосудистого риска на 13% [80]. Отмечена связь диеты DASH со снижением риска смерти от ССЗ, онкологических заболеваний, инсульта и общей смерти в зависимости от степени приверженности к рациону [81].

Диета MIND

Диета MIND (Средиземноморская и диета DASH при нейро-дегенеративной задержке, Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) представляет собой комбинацию СрД и рациона DASH. Разработан данный рацион для профилактики когнитивных нарушений. В состав входят: овощи, бобовые, крупы, блюда и изделия из цельнозерновых продуктов, орехи, более 2 порций ягод в неделю, птица и рыба. Отдельно выделены листовые овощи с рекомендуемым уровнем потребления не менее 6 порций в неделю. В основном в рационе используется оливковое масло, животные жиры ограничены до менее 1 порции сыра в неделю и менее 1 столовой ложки сливочного масла в день. Продукты с высоким содержанием НЖК и ТЖК максимально ограничены в рационе (<4 порций красного мяса и <5 порций выпечки в неделю) [82].

Когортное исследование показало, что лица с высокой приверженностью к диете MIND имеют более низкий на 53% риск развития болезни Альцгеймера, а лица с умеренной приверженностью к данному рациону - на 35%, по сравнению с лицами с самыми низкими показателями приверженности [82]. Другие крупные когортные исследования также отметили, что участники с более высокими показателями приверженности к диете MIND, по сравнению с участниками с самыми низкими показателями, имели лучшие характеристики когнитивных функций, памяти, более низкий риск развития деменции и более медленное снижение когнитивных способностей, даже при включении в анализ лиц с болезнью Альцгеймера и инсультом в анамнезе [84-87]. В РКИ 2023 г. лица, соблюдающие MIND диету, и лица с обычным рационом, энергетическая ценность которого была редуцирована на 250 ккал в сутки, показали одинаковое снижение массы тела и одинаковое улучшение когнитивных функций [88]. Продолжительность исследования составила 3 года и, по мнению экспертов, возможно, была недостаточной, чтобы показать значительное улучшение когнитивных функций. Влияние диеты MIND на первичную и вторичную профилактику ССЗ было оценено по данным исследования NHANES. Среди лиц,

приверженных к рациону MIND, риск развития АГ был ниже на 24% (0R=0,76: 0,58-0,97 p=0,040), как и уровень АД (р=-0,41 p=0,033). У пациентов с АГ и высокой приверженностью к диете MIND отмечен более низкий риск смерти от всех причин (HR= 0,69: 0,58-0,81 p<0,001) и смерти от ССЗ (HR= 0,62: 0,46-0,85 p для тренда =0,001) по сравнению с участниками, имеющими низкую приверженность к данному рациону [89]. Результаты систематического обзора способствуют формированию рекомендации использовать диету MIND для снижения кардио-метаболического риска у взрослых. Рацион ассоциировался с улучшением показателей ОТ, ИМТ, АД, контроля гликемии, ли-пидного профиля и снижения частоты СД2, а также ожирения, но только у женщин (0R=0,81 р<0,03) [90]. В 3-месячном РКИ на здоровых женщинах с избыточной массой тела и ожирением было изучено влияние диеты MIND с ограниченным потреблением энергии и контрольного низкокалорийного рациона. У участников группы рациона MIND наблюдалось значительное снижение массы тела (-3,98 ± -0,29), ИМТ (-1,55 ± -0,11), процента содержания жировой ткани (-5,16 ± -0,82) и ОТ (-3,54 ± 0,56) [91]. Исследование женщин в постменопаузе с легкими когнитивными нарушениями также показало снижение массы тела и ИМТ у участниц, соблюдавших диету MIND в течение 12 недель (p<0,05) [92]. Однако влияние рациона MIND на ССЗ в целом пока малоубедительно [90].

Диета Portfolio

Диета Portfolio является разработанным лечебным растительным рационом с акцентом на потреблении четырех основных компонентов питания, позволяющих снизить уровень холестерина (орехи, растительный белок из бобовых, растворимые ПВ и растительные стерины, а также растительные масла с высоким содержанием МНЖК) [93]. Имеющиеся данные крупных метаанализов свидетельствуют о том, что рацион питания Portfolio приводит к клинически значимому снижению уровня ХС ЛПНП и других кардиометаболических факторов риска (ОХС, САД, ДАД, С-реактивного белка), а также предполагаемого 10-летнего риска ИБС [94]. Было показано сопутствующее снижение HbA1c, глюкозы натощак, триглицеридов (ТГ), окружности талии (ОТ) и ИМТ [95]. Результаты исследования популяции женщин в постменопаузальном периоде показали снижение заболеваемости СД2, что позволяет предполагать положительное влияние данного рациона на параметры углеводного обмена [96]. Данные крупных проспективных когортных исследований отмечают, что диета Portfolio связана со снижением общей заболеваемости ССЗ, ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [96], смерти от онкологических заболеваний и от всех причин [97]. Диета Portfolio рекомендована для снижения риска СД2 [93], в клинические рекомендации по профилактике ССЗ данный рацион пока не включен.

Растительные рационы

К рационам преимущественно на основе растительных пищевых продуктов относят следующие типы питания: веганский (рацион исключает все продукты животного происхождения: красное мясо, птицу, молочные продукты, рыбу, яйца и обычно - мёд); лакто-вегетарианский (рацион включает молочные продукты, такие как молоко, сыр, йогурт и сливочное масло); лакто-ово-вегетарианский (из животных продуктов в рационе присутствуют яйца и молочные продукты), ово-вегетарианский (рацион допускает яйца), песко-вегетарианский /или пескета-рианский (рацион включает рыбу, молочные продукты и яйца) и полу-вегетарианский/или флекситарианский (рацион в основном вегетарианский, допускающий присутствие красного

мяса, молочных продуктов, яиц, птицы и рыбы «по случаю» или в небольших количествах) [98].

Результаты исследований свидетельствуют о том, что вегетарианский и веганский рационы снижают риск развития ИБС [99-101]. Влияние на риск ССЗ происходит преимущественно опосредованно через алиментарно-зависимые ФР ССЗ, такие как дислипидемия (ДЛП), АГ, абдоминальное ожирение и СД2 [11,16]. По сравнению с лицами, придерживающимися смешанного рациона, вегетарианцы имеют более низкие значения АД [102-105], ОХС и ХС ЛПНП [105-107], глюкозы крови [102,103,105]. Большая часть исследований отмечают, что высокое потребление фруктов и овощей связано с более низким риском ССЗ [108,109]. Данные в отношении инсульта неоднозначны: есть результаты исследований, подтверждающих более низкий риск инсульта у лиц, соблюдающих преимущественно растительный рацион [109,110], но также имеются данные о повышенном риске геморрагического инсульта [99]. Риск развития СД2 связан преимущественно с ожирением и высоким ИМТ. Исследования показывают, что у вегетарианцев и веганов ИМТ ниже, чем у невегетарианцев [111,112]. Лица, соблюдающие преимущественно растительный рацион, имеют более низкий риск развития СД2, в основном из-за более низкого ИМТ [113]. Веганы, вегетарианцы и пескетарианцы имеют более низкий риск развития всех видов онкологической патологии по сравнению с лицами, потребляющими красное мясо [114-116]. Данные о более низком риске смерти от всех причин у лиц, придерживающихся растительных рационов, на текущий момент противоречивы и требуют уточнения [117-119].

Существуют опасения по поводу адекватной обеспеченности пищевыми веществами при растительных рационах, особенно веганских. Текущие исследования в этой области основаны на небольшом количестве когортных исследований. Согласно систематическому обзору, веганский тип питания, как правило, связан с относительно низким потреблением витаминов В2, В12, D, йода, цинка, кальция и селена, но не связан с дефицитом витаминов А, В12, Вб, С, Е, железа, фосфора, магния, меди и фо-лиевой кислоты [120]. В плане обеспеченности витаминами D и В12, которые в основном содержатся в животных источниках, веганам рекомендуется потреблять обогащенные данными витаминами продукты и достаточно пребывать на солнце [121]. В целом, лица, придерживающиеся растительных рационов, должны быть информированы о риске потенциального дефицита витаминов и минералов.

Рекомендуется постепенный переход на растительный рацион, при котором красное мясо, птица и рыба не исключаются в обязательном порядке, но количество их потребления ограничивается. Наиболее оптимальным для переходного периода является полувегетарианский рацион [98,122].

Распространенность рационов без потребления красного мяса во взрослой популяции Российской Федерации составляет 3,1%. Отмечается рост показателя с 2,7% в 2013 г. до 3,3% в 2020-2022 гг., р<0,001 [123]. Полувегетарианский рацион ассоциирован с меньшим риском ожирения ^=0,84 р<0,05) и абдоминального ожирения ^=0,78 р<0,001), гипертриглицеридемии ^=0,82 р=0,001) и гипергликемии ^=0,81 р<0,05). Вероятность АГ и гиперхолестеринемии ниже при растительных рационах: у полувегетарианцев - НR=0,85 р=0,004 и НR=0,90 р<0,05, соответственно; у вегетарианцев - НR=0,62 р<0,05 и НR=0,68 р<0,05, соответственно и у веганов - НR=0,37 р<0,05 для риска гиперхолестеринемии [123].

Все растительные рационы соответствуют «устойчивому здоровому питанию» - рациону, способствующему всем аспектам

здоровья и благополучия людей и одновременно не оказывающему значительного давления на окружающую среду; являющемуся доступным, недорогим, безопасным и приемлемым с культурной точки зрения [3].

Низкожировой рацион

Существуют исследования, описывающие очевидные преимущества низкожировой диеты в снижении массы тела [124]. Существует и ряд исследований, которые выделяют преимущества других типов питания, содержащих большую долю общего жира в рационе, по сравнению с низкожировой диетой [125127]. Однако рацион, редуцированный по жировому компоненту и относящийся к лечебным рационам, является приоритетным в профилактике ИБС. Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела [128,129].

В целом СрД, СкД, DASH-рацион и растительные типы питания отвечают критериям рациона здорового питания, соответствуют рекомендациям профессиональных сообществ и остаются приоритетными рационами для профилактики ССЗ [9,13,15,66]. Такие рационы, как палео-диета (paleolithic diet, Рaleo diet, диета «собирателя») и рацион «интервального голодания» (Intermittent fasting), являются эффективными рационами для снижения массы тела и коррекции некоторых алиментарно-зависимых ФР ССЗ в краткосрочной перспективе, однако, принимая во внимание ограничения данных рационов, их кардиопротективные эффекты требуют уточнений и дальнейших исследований [130132]. В отношении же низкоуглеводных типов питания в ряде исследований были продемонстрированы данные о повышении риска смерти от ССЗ и онкологических заболеваний среди лиц, соблюдавших данные рационы, что не позволяет обоснованно рекомендовать данные рационы к использованию [133,134].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Федеральный закон от 01.03.2020 № 47-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и Статью 37 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации РФ».

[Federal Law of 01.03.2020 No. 47-FZ «On Amendments to the Federal Law «On the Quality and Safety of Food Products» and Article 37 of the Federal Law «On Education in the Russian Federation RF» (In Russ.)]

2. Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Москва, 2021, 72 стр. https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/ details.php?ELEMENT_ID=18979 (31 August 2024) [Methodological recommendations MR 2.3.1.0253-21 «Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation», Moscow, 2021, 72 pp. (In Russ.) https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details. php?ELEMENT_ID=18979 (31 August 2024)]

3. Устойчивое здоровое питание. Руководящие принципы. ФАО, ВОЗ. Рим, 2020, 44 стр. https://doi.org/10.4060/ca6640ru (31 August 2024)

[Sustainable healthy diets. Guidelines. FAO, WHO. Rome, 2020, 44 pp. https://doi.org/10.4060/ca6640ru (31 August 2024)]

4. Minimum dietary diversity for women. FAO. Rome. 2021. (31 August 2024) https://doi.org/10.4060/cb3434enhttps:// openknowledge.fao.org/handle/20.500.14283/cb3434en

5. Рекомендации по потреблению насыщенных жирных кислот и транс-изомеров жирных кислот взрослыми и детьми: краткое изложение руководства ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения.Всемирная организация здравоохранения. (2023).. https://iris.who.int/handle/10665/375037. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO ISBN: 9789240083684

6. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015. https: Guideline: sugars intake for adults and children (who.int) https://www.who.int/publications/i/

item/9789241549028

7. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012. https: Guideline: sodium intake for adults and children (who.int) https://www.who.int/publications/i/ item/9789241504836

8. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO expert consultation. Geneva: World Health Organization; 2003. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42665

9. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Аншелес А.А. и соавт. Кардио-васкулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5452. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452

[BoytsovS.A., Pogosova N.V., AnshelesA.A., etal. Cardiovascular prevention 2022. Russian national guidelines. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5452. (In Russ.) https://doi. org/10.15829/1560-4071-2023-5452]

10. Рекомендации по потреблению углеводов взрослыми и детьми: краткое изложение руководства ВОЗ [Carbohydrate intake for adults and children: WHO guideline summary]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2023 r. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO ISBN: 924008343X, 9789240083431

11. European Heart Network. Transforming European food and drink policies for cardiovascular health. 1093:transforming-european-food-and-drinks-policies-forcardiovascular-health.html (31 August 2024). http://www.ehnheart.org/publications-andpapers/publications/

12. Алкоголь и онкологические заболевания в Европейском регионе ВОЗ. Призыв к более активной профилактике. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020. https:// iris.who.int/bitstream/handle/10665/336625/WHO-EURO-2020-1435-41185-56124-rus.pdf?sequence=1 (31 August 2024).

13. Marx N, Federici M, Schutt Ket al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-4140. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

14. Badimon L, Chagas P, Chiva-Blanch G. Diet and Cardiovascular Disease: Effects of Foods and Nutrients in Classical and Emerging Cardiovascular Risk Factors. Curr Med Chem. 2019;26(19):3639-3651. https://doi.org/10.2174/0929867324666170428103206

15. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024:ehae178. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Eilat-Adar S, Sinai T, Yosefy C et al. Nutritional recommendations for cardiovascular disease prevention. Nutrients. 2013;5(9):3646-83. https://doi.org/10.3390/nu5093646

17. Sofi F, Abbate R, Gensini GF et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92(5):1189-96. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29673

18. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800389

19. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Pena JD et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet 2022;399:1876-1885. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00122-2

20. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis. https:// iris.who.int/handle/10665/246104 (31 August2024).

21. Guasch-Ferre M, Satija A, Blondin SA et al. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Red Meat Consumption in Comparison With Various Comparison Diets on Cardiovascular Risk Factors. Circulation. 2019;139(15):1828-1845. https://doi. org/10.1161/CIRCULAWNAHA.118.035225

22. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association Circulation. 2017;136(3):e1-e23. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000510

23. He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(6):632-647. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2019.11.055

24. Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE et al. Dietary fibre

intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and 41. meta-analysis. BMJ. 2013;347:f6879. https://doi.org/10.1136/ bmj.f6879

25. Zurbau A, Au-Yeung F, Mejia SB et al. Relation of Different Fruit

and Vegetable Sources With Incident Cardiovascular Outcomes: 42. A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc. 2020;9(19):e017728. https://doi. org/10.1161/JAHA.120.017728

26. Aune D, Keum N, Giovannucci E et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and

cause specific mortality: systematic review and dose-response 43. meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2016;353:i2716. https://doi.org/10.1136/bmj.i2716

27. Reynolds A, Mann J, Cummings J et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet. 2019;393(10170):434-445. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31809-9

28. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol. 2017;46(3):1029-1056. https://doi.org/10.1093/ije/dyw319

29. Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J et al. Effect of Lower Versus Higher Red Meat Intake on Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review of Randomized Trials. Ann Intern

Med. 2019;171(10):721-731. https://doi.org/10.7326/M19-0622 44.

30. Zhong VW, Van Horn L, Greenland P et al. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med. 2020;180(4):503-512. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2019.6969

31. Zheng J, Huang T, Yu Y et al. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr. 2012;15(4):725-37. https://doi.org/10.1017/ S1368980011002254

32. Mullee A, Romaguera D, Pearson-Stuttard J et al. Association Between Soft Drink Consumption and Mortality in 10 European 45. Countries. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1479-1490. https:// doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.2478

33. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS et al. Emerging Risk 46. Factors Collaboration/EPIC-CVD/UK Biobank Alcohol Study

Group. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet. 2018;391(10129):1513-1523. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30134-X 47.

34. Millwood IY, Walters RG, Mei XW et al. China Kadoorie Biobank Collaborative Group. Conventional and genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a prospective study of 500 000

men and women in China. Lancet. 2019;393(10183):1831-1842. 48. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31772-0

35. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L et al. InterAct Consortium. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant 49. data. BMJ. 2014;349:g4164. https://doi.org/10.1136/bmj.g4164

36. Hooper L, Martin N, Jimoh OF et al. Reduction in saturated fat

intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst 50. Rev. 2020;5(5):CD011737. https://doi.org/10.1002/14651858. CD011737.pub2

37. Reynolds AN, Hodson L, De Souza R et al. Saturated fat and trans-

fat intakes and their replacement with other macronutrients: a 51. systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Geneva: World Health Organization; 2022. https://apps. who.int/iris/handle/10665/366301 (31 August 2024) 52.

38. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva, World Health Organization, 2002 http://whqlibdoc.who.int/ publications/9241590416.pdf (31 August 2024) 53.

39. Reynolds AN, Hodson L, De Souza R et al. Saturated fat and trans-fat intakes and their replacement with other macronutrients: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/366301) (31 August2024). 54.

40. Brouwer I. Effect of trans-fatty acid intake on blood lipids and lipoproteins: a systematic review and meta-regression analysis. Geneva: World Health Organization; 2016 https://apps.who.int/

iris/handle/10665/246109 (31 August 2024) GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393:1958-72. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(19)30041-8 Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. Итоги «Выборочного наблюдения рациона питания населения». https://rosstat.gov.ru/itog_inspect [Official website of the Federal State Statistics Service. Results of the «Sample observation of the population's diet'. (In Russ.) https://rosstat.gov.ru/itog_inspect]

Карамнова Н.С., Максимов С.А., Капустина А.В. и соавт. Избыточное потребление соли в российской популяции: распространенность, ассоциации с социально-демографическими показателями, факторами риска и заболеваниями, региональные аспекты. Результаты эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ и ЭГИДА-Москва. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(12):3827. EDN KIGJNL. https:// doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3827 [Karamnova N.S., Maksimov S.A., Kapustina A.V., et al. High salt intake in the Russian population: prevalence, regional aspects, associations with socio-demographic characteristics, risk factors and diseases. Results of epidemiological studies ESSE-RF and EGIDA-Moscow. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(12):3827. (In Russ.) EDN: KIGJNL. https:// doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3827] Карамнова Н. С., Капустина А. В., Куценко В. А. и соавторы. Привычки питания и риск смерти от всех причин во взрослой популяции. Результаты 6-летнего проспективного наблюдения за когортой исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2024;23(9):4113. EDN CHSTLZ. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4113 [Karamnova N.S., Kapustina A.V., Kutsenko V.A., et al. Dietary habits and all-cause mortality risk in the adult population. Results of a 6-year prospective follow-up of the ESSE-Rf study cohort. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(9):4113. (In Russ.) EDN: CHSTLZ. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4113] O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:612-23. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1311889 Mente A, O'Donnell M, Rangarajan S et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet 2018;392: 496-506. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31376-x

Saudan P, Brown MA, Buddle ML et al. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1177-84. https://doi.org/10.1111/j. 1471-0528.1998. tb09971.x

Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1378. https://doi.org/10.1136/bmj.f1378

Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012. https://www.who.int/publications/i/ item/9789241504829

Filippini T, Naska A, Kasdagli MI et al. Potassium intake and blood pressure: a dose-response meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2020;9:e015719. https://doi. org/10.1161/jaha.119.015719

Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания: справочник. Москва: ДеЛи плюс, 2012. 284 с. ISBN: 978-5-905170-20.

Tasevska N, Park Y, Jiao L et al. Sugars and risk of mortality in the NIH-AARP Diet and Health Study. Am J Clin Nutr. 2014 May;99(5):1077-88. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.069369 Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM et al. Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):65-79. https://doi. org/10.3945/ajcn.113.081521

Jayalath VH, de Souza RJ, Ha V et al. Sugar-sweetened beverage consumption and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of prospective cohorts. Am J Clin Nutr. 2015;102(4):914-21. https://doi.org/10.3945/ajcn.115.107243

55. Yin J, Zhu Y, Malik V et al. Intake of Sugar-Sweetened and Low- 73. Calorie Sweetened Beverages and Risk of Cardiovascular Disease:

A Meta-Analysis and Systematic Review. AdvNutr. 2021;12(1):89-101. https://doi.org/10.1093/advances/nmaa084

56. Xi Bo et al. "Sugar-sweetened beverages and risk of hypertension

and CVD: a dose-response meta-analysis." The British journal 74. of nutrition 2015,113;5: 709-17. https://doi.org/10.1017/ S0007114514004383

57. Yang Q, Zhang Z, Gregg EW et al. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA 75. Intern Med. 2014;174(4):516-24. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2013.13563

58. Применение не содержащих сахар подсластителей: краткое изложение руководства ВОЗ [Use of non-sugar sweeteners: 76. WHO guideline summary]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2023 r. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://www.who.int/ru/publications/b/70891 (31 August 2024)

59. Magnuson BA, Carakostas MC, Moore NH et al. Biological fate of low-calorie sweeteners. Nutr Rev. 2016;74(11):670-689. https:// 77. doi.org/10.1093/nutrit/nuw032

60. Toews I, Lohner S, Küllenberg de Gaudry D et al. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non- 78. randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2019;364:k4718. https://doi.org/10.1136/bmj.k4718

61. Rios-Leyvraz M, Montez J. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. Geneva:

World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 79. https://iris.who.int/handle/10665/353064 (31 August2024)

62. Iqbal R, Dehghan M, Mente A et al. Associations of unprocessed and processed meat intake with mortality and cardiovascular

disease in 21 countries [Prospective Urban Rural Epidemiology 80. (PURE) Study]: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2021;114(3):1049-1058. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa448

63. Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A et al. Vitamin D and risk

of cause specific death: systematic review and meta-analysis of 81. observational cohort and randomised intervention studies. BMJ. 2014;348:g1903. https://doi.org/10.1136/bmj.g1903

64. Zhao LG, Sun JW, Yang Y et al. Fish consumption and all-cause mortality: a meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr. 2016;70(2):155-61. https://doi.org/10.1038/ejcn.2015.72 82.

65. Luo C, Zhang Y, Ding Y et al. Nut consumption and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality:

a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 83. 2014;100(1):256-69. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.076109

66. Arnett D, Blumenthal R, Albert M. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of

the American College of Cardiology/American Heart Association 84. Task Force on Clinical Practice Guidelines. JACC. 2019 Sep, 74 (10) e177-232. https://doi.org/10.1016/jjacc.2019.03.010

67. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A et al. Mediterranean diet pyramid: A cultural model for healthy eating. American Journal of 85. Clinical Nutrition. 1995; 61(6): 1402-6. https://doi.org/10.1093/ ajcn/61.6.1402S

68. Soltani S, Jayedi A, Shab-Bidar S et al. Adherence to the Mediterranean Diet in Relation to All-Cause Mortality: A Systematic

Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective 86. Cohort Studies. Adv Nutr. 2019;10(6):1029-1039. https://doi. org/10.1093/advances/nmz041

69. Dinu M, Pagliai G, Casini A et al. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta-analyses 87. of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):30-43. https://doi.org/10.1038/ejcn.2017.58

70. Mithril C, Dragsted LO, Meyer C et al. Dietary composition and nutrient content of the New Nordic Diet. Public Health Nutr. 2013;16(5):777-85. https://doi.org/10.1017/S1368980012004521 88.

71. Kanerva N, Kaartinen NE, Schwab U et al. The Baltic Sea Diet Score: a tool for assessing healthy eating in Nordic countries.

Public Health Nutr. 2014;17(8):1697-705. https://doi.org/10.1017/ 89. S1368980013002395

72. Jalilpiran Y, Jayedi A, Djafarian K et al. The Nordic diet and the risk of non-communicable chronic disease and mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. CritRevFoodSciNutr. 2022;62(11):3124-3136. https://doi. 90. org/10.1080/10408398.2020.1863906

Massara P, Zurbau A, Glenn AJ et al. Nordic dietary patterns and cardiometabolic outcomes: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies and randomised controlled trials. Diabetologia. 2022;2011-2031. https://doi.org/10.1007/ s00125-022-05760-z

Ramezani-Jolfaie Nahid et al. The effect of healthy Nordic diet on cardio-metabolic markers: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. European Journal of Nutrition. 2018;1-16. https://doi.org/10.1007/s00394-018-1804-0 Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-24. https:// doi.org/10.1056/NEJM199704173361601 Ge L, Sadeghirad B, Ball GDC et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2020;369:m696. https://doi.org/:10.1136/bmj.m696 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344(1):3-10. https://doi.org/10.1056/NEJM200101043440101 Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A et al. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis.2014;24(12):1253-61. https://doi.org/10.1016/jmmecd2014.06.008 Gay HC, Rao SG, Vaccarino V et al. Effects of different dietary interventions on blood pressure: systematic review and meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Hypertension2016;67:733-9. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.115.06853 Siervo M, Lara J, Chowdhury S et al. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2015;113(1):1-15. https://doi.org/10.1017/S0007114514003341 Soltani S, Arablou T, Jayedi A et al. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet in relation to all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr J. 2020;19(1):37. https://doi.org/10.1186/s12937-020-00554-8 Morris MC, Tangney CC, Wang Y et al. MIND diet slows cognitive decline with aging. Alzheimers Dement. 2015;11(9):1015-22. https://doi.org/10.1016/jjalz.2015.04.011 Dhana K, James BD, Agarwal P et al. MIND Diet, Common Brain Pathologies, and Cognition in Community-Dwelling Older Adults. J Alzheimers Dis. 2021;83(2):683-692. https://doi.org/10.3233/ JAD-210107

Cherian L, Wang Y, Fakuda K et al. Mediterranean-Dash Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND) Diet Slows Cognitive Decline After Stroke. J Prev Alzheimers Dis. 2019;6(4):267-273. https:// doi.org/10.14283/jpad.2019.28

Hosking DE, Eramudugolla R, Cherbuin N et al. MIND not Mediterranean diet related to 12-year incidence of cognitive impairment in an Australian longitudinal cohort study. Alzheimers Dement. 2019 Apr;15(4):581-589. https://doi.org/10.1016/j. jalz.2018.12.011

Melo van Lent D, O'Donnell A, Beiser AS et al. Mind Diet Adherence and Cognitive Performance in the Framingham Heart Study. J Alzheimers Dis. 2021;82(2):827-839. https://doi.org/10.3233/ JAD-201238

Chen H, Dhana K, Huang Y et al. Association of the Mediterranean Dietary Approaches to Stop Hypertension Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND) Diet With the Risk of Dementia. JAMA Psychiatry. 2023;80(6):630-638. https://doi.org/10.1001/ jamapsychiatry.2023.0800

Barnes LL, Dhana K, Liu X et al. Trial of the MIND Diet for Prevention of Cognitive Decline in Older Persons. N Engl J Med. 2023;389(7):602-611. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2302368 Song Y, Chang Z, Cui K et al. The value of the MIND diet in the primary and secondary prevention of hypertension: A cross-sectional and longitudinal cohort study from NHANES analysis. Front Nutr. 2023;10:1129667. https://doi.org/10.3389/ fnut.2023.1129667

Akbar Z, Fituri S, Ouagueni A et al. Associations of the MIND Diet with Cardiometabolic Diseases and Their Risk Factors: A

Systematic Review. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023;16:3353-3371. https://doi.org/10.2147/DMSO.S427412

91. Arjmand G, Abbas-ZadehM, Fardaei M etal. The Effect of Short-term Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND) diet on hunger hormones, anthropometric parameters, and brain structures in middle-aged overweight and obese women: a randomized controlled trial. Iran J Med Sci. 2022;47(5):422-432. https://doi.org/10.30476/IJMS.2021.90829.2180

92. Elsayed MM, Rabiee A, El Refaye GE et al. Aerobic exercise with Mediterranean-DASH intervention for neurodegenerative delay diet promotes brain cells' longevity despite sex hormone deficiency in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Oxid Med Cell Longev. 2022;2022:4146742. https://doi. org/10.1155/2022/4146742

93. The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia 66, 965-985 (2023). https://doi. org/10.1007/s00125-023-05894-8

94. Chiavaroli L, Nishi SK, Khan TA et al. Portfolio Dietary Pattern and Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(1):43-53. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2018.05.004

95. Glenn AJ, Hernández-Alonso P, Kendall CW et al. Longitudinal changes in adherence to the portfolio and DASH dietary patterns and cardiometabolic risk factors in the PREDIMED-Plus study. Clin Nutr.2021;40(5):2825-2836. https://doi.org/10.1016/j. clnu.2021.03.016

96. Glenn AJ, Li J, Lo K et al. The Portfolio Diet and Incident Type 2 Diabetes: Findings From the Women's Health Initiative Prospective Cohort Study. Diabetes Care. 2023;46(1):28-37. https://doi. org/10.2337/dc22-1029

97. Lo K, Glenn AJ, Yeung S et al. Prospective association of the Portfolio diet with all-cause and cause-specific mortality risk in the Mr. OS and Ms. OS Study. Nutrients.2021;13(12):4360. https://doi.org/10.3390/nu13124360

98. Plant-based diets and their impact on health, sustainability and the environment: a review of the evidence: WHO European Office for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

99. Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE et al. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective EPIC-Oxford study. BMJ. 2019;366:l4897. https://doi.org/10.1136/bmj. l4897

100. Kaiser A, van Daalen KR, Tayyil A et al. A systematic review of the association between vegan diets and risk of cardiovascular disease. J Nutr. 2021;151(6):1539-52. https://doi.org/10.1093/jn/ nxab037

101. Jabri A, Kumar A, Verghese E et al. Meta-analysis of effect of vegetarian diet on ischemic heart disease and all-cause mortality. Am J Prev Cardiol.2021;7:100182. https://doi.org/10.1016/j. ajpc.2021.100182

102. Benatar JR, Stewart RAH Cardiometabolic risk factors in vegans; A meta-analysis of observational studies. PLoS ONE. 2018;13:e0209086. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0209086

103. Rizzo NS, Sabaté J, Jaceldo-Siegl K et al. Vegetarian dietary patterns are associated with a lower risk of metabolic syndrome: the Adventist health study 2. Diabetes Care. 2011;34(5):1225-1227. https://doi.org/10.2337/dc10-1221

104. Matsumoto S, Beeson WL, Shavlik DJ et al. Association between vegetarian diets and cardiovascular risk factors in non-Hispanic white participants of the Adventist Health Study-2. Journal of nutritional science. 2019;8:e6. https://doi.org/10.1017/jns.20191

105. Wang T, Kroeger CV, Cassidy S et al. Vegetarian Dietary Patterns and Cardiometabolic Risk in People With or at High Risk of Cardiovascular Disease A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Network Open. 2023;6(7):e2325658. https://doi. org/10.1001/jamanetworkopen.2023.25658

106. Wang F, Zheng J, Yang B et al. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association. 2015;4(10):e002408. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002408

107. Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Association between plant-based diets and plasma lipids: a systematic review and metaanalysis. Nutr Rev. 2017;75(9):683-698. https://doi.org/10.1093/ nutrit/nux030

108. Ocagli H, Berti G, Rango D et al. Association of Vegetarian and Vegan Diets with Cardiovascular Health: An Umbrella Review of Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Trials. Nutrients. 2023;15:4103. https://doi.org/10.3390/nu15194103

109. Perez-Cornago A, Crowe FL, Appleby PN et al. Plant foods, dietary fibre and risk of ischaemic heart disease in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Int J Epidemiol. 2021;50(1):212-22. https://doi.org/10.1093/ije/ dyaa155

110. Tong TYN, Appleby PN, Key TJ et al. The associations of major foods and fibre with risks of ischaemic and haemorrhagic stroke: a prospective study of 418 329 participants in the EPIC cohort across nine European countries. Eur Heart J. 2020;41(28):2632-40. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa007

111. Jardine MA, Kahleova H, Levin SM et al. Perspective: plant-based eating pattern for type 2 diabetes prevention and treatment: efficacy, mechanisms, and practical con-siderations. Adv Nutr. 2021:nmab063. https://doi.org/10.1093/advances/nmab063

112. Qian F, Liu G, Hu FB et al. Association between plant-based dietary patterns and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2019;179(10):1335-44. https:// doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.2195

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

113. Papier K, Appleby PN, Fensom GK et al. Vegetarian diets and risk of hospitalisation or death with diabetes in British adults: results from the EPIC-Oxford study. Nutr Diabetes. 2019;9(1):7. https:// doi.org/10.1038/s41387-019-0074-0.

114. Segovia-Siapco G, Sabate J. Health and sustainability outcomes of vegetarian dietary patterns: a revisit of the EPIC-Oxford and the Adventist Health Study-2 cohorts. Eur J Clin Nutr. 2019;72(Suppl 1):60-70. https://doi.org/10.1038/s41430-018-0310-z

115. Key TJ, Appleby PN, Crowe FL et al. Cancer in British vegetarians: updated analyses of 4998 incident cancers in a cohort of 32,491 meat eaters, 8612 fish eaters, 18,298 vegetarians, and 2246 vegans. Am J Clin Nutr. 2014;100 Suppl 1(1):378S-85S. https:// doi.org/10.3945/ajcn.113.071266

116. Watling CZ, Schmidt JA, Dunneram Yet al. Risk of cancer in regular and low meat-eaters, fish-eaters, and vegetarians: a prospective analysis of UK Biobank participants. BMC Med. 2022;20(1):73. https://doi.org/10.1186/s12916-022-02256-w

117. Orlich MJ, Singh PN, Sabate J et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1230-1238. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2013.6473

118. Appleby PN, Crowe FL, Bradbury KE et al. Mortality in vegetarians and comparable nonvegetarians in the United Kingdom. Am J Clin Nutr. 2016;103(1):218-230. https://doi.org/10.3945/ ajcn.115.119461

119. Petermann-Rocha F, Parra-Soto S, Gray S et al. Vegetarians, fish, poultry, and meat-eaters: who has higher risk of cardiovascular disease incidence and mortality? A prospective study from UK Biobank. Eur Heart J. 2021;42(12):1136-1143. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehaa939

120. Bakaloudi DR, Halloran A, Rippin HL et al. Intake and adequacy of the vegan diet: a systematic review of the evidence. Clin Nutr. 2021;40(5):3503-21. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.11.035

121. Melina V, Craig W, Levin S Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116(12):1970-80. https://doi.org/10.1016/jjand.2016.09.025

122. Willett W, Rockstrom J, Loken B et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet 2019;393:447-492. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31788-4

123. Драпкина О.М., Карамнова Н.С., Максимов СА. и соавт. Вегетарианские рационы: распространенность в российской популяции, региональные акценты и ассоциации с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ, ЭССЕ-РФ2 и ЭССЕ-РФ3. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3794. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3794

124. Popp CJ, Hu L, Kharmats AY et al. Effect of a Personalized Diet to Reduce Postprandial Glycemic Response vs a Low-

fat Diet on Weight Loss in Adults With Abnormal Glucose Metabolism and Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2233760. https://doi.org/10.1001/ jamanetworkopen.2022.33760

125. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y et al; Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008 Jul 17;359(3):229-41. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa0708681

126. Tobias DK, Chen M, Manson JE et al. Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet DiabetesEndocrinol. 2015;3(12):968-79. https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(15)00367-8

127. Gepner Y, Shelef I, Komy O et al. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol. 2019;71(2):379-388. https://doi.org/10.1016/jjhep.2019.04.013

128. Montalescot G, SechtemU, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht296

129. Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.) Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации2020. Российский кардиологический жур-нал.2020;25(11):4076. https://doi.org/10.15829/1560-4071-

4. ПИТАНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Изменение образа жизни рекомендуется людям с высоким нормальным АД, а также всем пациентам с АГ.

Здоровый образ жизни и немедикаментозные методы лечения, направленные на изменение образа жизни, играют ключевую роль в профилактике и лечении повышения АД, АГ и ССЗ в целом, и позволяют снизить сердечно-сосудистый риск [адаптировано из [1; 2; 3]].

Рекомендации по питанию пациентов с артериальной гипертензией

Рекомендации Класс Уровень

Изменение образа жизни рекомендуется всем пациентам с АГ [1] I A

Пациентам с АГ, имеющим избыточную массу тела или ожирение, рекомендуется снижение массы тела для уменьшения АД и улучшения сердечно-сосудистых исходов [1,2,3] I A

Пациентам с АГ рекомендуется соблюдать принципы здорового питания. При выборе пищевых продуктов рекомендуется отдавать предпочтение овощам, фруктам, бобовым, орехам и семенам, растительным маслам, из мясных продуктов - рыбе и птице. Следует ограничить потребление жирного мяса, жирных молочных продуктов, сахара, сладких напитков, сладостей и кондитерских изделий. В целом рекомендуется включение в рацион преимущественно блюд и пищевых продуктов растительного происхождения, и ограничение продуктов животного происхождения [14,18,19,20] I B

Ограничение потребления пищевой соли рекомендуется всем лицам с АГ и высоким нормальным АД с целью снижения АД. Рекомендуется ограничение потребления пищевой соли (NaCl) до <5 г (до ~2000 мг натрия) в сутки [26,27,28,29] I B

Пациентам с АГ, употребляющим пищу с высоким содержанием натрия (большинство населения), рекомендуется использовать заменители соли, заменяющие часть хлорида натрия (NaCl) на хлорид калия (KCl), с целью снижения АД и риска сердечно-сосудистых заболеваний [30] I A

Увеличение потребления калия, предпочтительно путем модификации диеты, рекомендуется всем пациентам с АГ, за исключением пациентов с поздней стадией хронической болезни почек или принимающих лекарственные препараты, снижающие экскрецию калия [9,33] I B

Пациентам с АГ вне зависимости от пола, употребляющим алкоголь (>3 порций в день), показано уменьшить употребление алкоголя вплоть до исключения с целью снижения АД [2,11] I B

Употребление алкоголя, в том числе умеренное, не рекомендуется для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ и в популяции в целом [2,11] III B

Рекомендуется избегать чрезмерного употребления алкоголя с целью снижения риска повышения АД, а также риска развития геморрагического инсульта и преждевременной смерти [2,11] III B

2020-4076.2020

130. Швабская О.Б., Карамнова Н.С., Измайлова О.В. Здоровое питание: новые рационы для индивидуального использования. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020;16(6):958-965. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2020-12-12

[Shvabskaia O.B., Karamnova N.S., Izmailova O.V. Healthy Diet: New Rations for Individual Use. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2020;16(6):958-965. (In Russ.) https://doi. org/10.20996/1819-6446-2020-12-12]

131. Dong TA, Sandesara PB, Dhindsa DS et al. Intermittent Fasting: A Heart Healthy Dietary Pattern? Am J Med. 2020;S0002-9343(20)30335-1. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.03.030

132. Lindeberg S, Jönsson T, Granfeldt Y et al. Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia. 2007;50(9):1795-807. https://doi.org/10.1007/s00125-007-0716-y

133. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018;3(9):e419-e428. https://doi. org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X

134. Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P et al. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr. 2007;61(5):575-81. https://doi. org/10.1038/sj.ejcn.1602557

У людей, ведущих здоровый образ жизни, уровни АД приблизительно на 4-5 мм рт. ст. ниже, чем у лиц, не придерживающихся здорового образа жизни, независимо от генетической предрасположенности [4]. Соблюдение здорового образа жизни позволяет повысить эффективность антигипертензивной фармакотерапии и сократить количество лекарственных препаратов, необходимых для контроля АД [5]. Снижение массы тела, коррекция нарушений питания [6], соблюдение диеты DASH [7], со-

кращение потребления пищевой соли [8], увеличение потребления калия [9], регулярная физическая активность и физические упражнения [10], отказ от чрезмерного и/или снижение потребления алкоголя [6], наряду с вмешательствами, направленными на контроль других ФР, например, отказ от курения, являются эффективными компонентами здорового образа жизни, которые способствуют снижению преждевременной заболеваемости и смертности от ССЗ [11]. Выказываются предположения о том, что и другие немедикаментозные вмешательства позволяют снижать уровни АД (например, диетические вмешательства [12], такие как полифенолы, кофе и чай, или вмешательства, направленные на снижение стресса и др.), но в настоящий момент эти гипотезы не подтверждены результатами клинических исследований, доказывающих их эффективность, или результаты этих исследований противоречивы.

Пациентам с АГ, имеющим избыточную массу тела или ожирение, рекомендуется снижение массы тела для уменьшения АД и улучшения сердечно-сосудистых исходов.

Наличие избыточной массы тела или ожирения связано с АГ [13], а снижение массы тела сопровождается уменьшением АД [14, 15]. Считается, что целесообразно снижение массы тела при наличии избыточной массы тела и ожирения, и поддержание нормальной массы тела (ИМТ ~20-25 кг/м2) и ОТ (<94 см у мужчин и <80 см у женщин) [1, 6]. По результатам сетевого метаанализа (метод сравнения трех или более вмешательств одновременно в рамках одного анализа путем объединения как прямых, так и косвенных доказательств из различных РКИ), установлено, что у взрослых с предгипертонией (высоким нормальным АД) наиболее эффективным является соблюдение низкокалорийной диеты, на фоне назначения которой САД снижается на 6,5 мм рт. ст., а ДАД - на 4,6 мм рт. ст. [14]. У пациентов с АГ наиболее эффективным немедикаментозным вмешательством по снижению САД и ДАД также стало соблюдение низкокалорийной диеты [14]. По данным метаанализа РКИ на каждый килограмм потери массы тела, как САД, так и ДАД снижались примерно на 1 мм рт. ст. Кроме того, на фоне вмешательств, направленных на снижение массы тела, было обнаружено снижение симпатической активации, и снижение общей смертности на 15% независимо от возраста [16]. Поэтому умеренная потеря массы тела рассматривается как основа лечения и профилактики АГ и должна достигаться за счет сочетания низкокалорийной диеты и физических упражнений [17].

Взрослым с повышенным АД, АГ рекомендуется соблюдать принципы здорового питания.

Здоровое питание является основой профилактики и лечения АГ [18]. Наиболее хорошо зарекомендовавшими себя диетическими вмешательствами для снижения АД являются диета DASH [14] и СрД [19], при этом на фоне модели питания DASH наблюдается наибольшее снижение АД [20]. На сегодняшний день имеется убедительная доказательная база, подтверждающая, что диета DASH приводит к значительному снижению САД и ДАД (в среднем на 11 и 3 мм рт. ст. соответственно) независимо от статуса АГ [20]. Даже на фоне частичной приверженности диете DASH наблюдается более низкая общая и сердечно-сосудистая смертность [21], а строгая приверженность усиливает данный эффект [21]. Также было обнаружено, что более строгое соблюдение СрД связано с 10%-ным снижением заболеваемости или смертности от ССЗ [22]. Имеются данные, что другие диеты, включая вегетарианскую, палеолитическую, низкоуглеводную, с низким гликемическим индексом, с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров, также позволяют снизить АД, однако результаты клинических иссле-

дований противоречивы, а качество имеющихся доказательств низкое [23].

Сообщалось, что кофе оказывает умеренное кратковременное гипертензивное действие, но последние данные, по-видимому, указывают на то, что его умеренное регулярное потребление не оказывает отрицательного влияния на АД и сердечно-сосудистую систему [24]. Результаты четырех наблюдательных и одного квазиэкспериментального исследования показали, что в зависимости от генетического профиля CYP1A2 человека высокое потребление кофеина может фактически защитить некурящих, но не курильщиков от повышения АД [25].

Ограничение потребления пищевой соли рекомендуется всем лицам с АГ и высоким нормальным АД с целью снижения АД. Рекомендуется ограничение потребления пищевой соли (NaCl) до <5 г (до ~2000 мг натрия) в сутки

Существуют убедительные доказательства связи между высоким потреблением натрия и повышенным АД в общей популяции [26] и у пациентов с АГ [27]. Кроме того, связь между питанием с ограничением натрия и улучшением контроля АД была подтверждена результатами рандомизированных исследований и метаанализов [26]. Наиболее выраженное снижение АД наблюдалось у пациентов с АГ и других категорий пациентов (пожилые люди, пациенты с СД, ожирением, метаболическим синдромом или хронической болезнью почек (ХБП), представителей не европеоидных рас) [28], а также сообщалось, что ограничение потребления натрия снижает АД у пациентов с резистентной АГ и сокращает количество лекарственных препаратов, необходимых для достижения контроля АД [29].

Достичь и поддерживать долгосрочный добровольный контроль потребления натрия за счет уменьшения в рационе пищевой соли достаточно сложно, и могут потребоваться альтернативные подходы. Идеальной альтернативой был бы заменитель соли с низким содержанием натрия и приемлемым соленым вкусом. Имеются данные, подтверждающие целесообразность использования заменителей пищевой соли у взрослых с высоким нормальным АД и АГ [30], в связи с доказанным снижением САД и ДАД (-4,8 и -1,5 мм рт. ст. соответственно) [31] и общей смертности (ОР=0,88) [31]. Считается, что такая ежедневная модификация рациона питания может улучшить контроль АД.

Пациентам с АГ, употребляющим пищу с высоким содержанием натрия (большинство населения), рекомендуется использовать заменители соли, заменяющие часть хлорида натрия (NaCl) на хлорид калия (KCl), с целью снижения АД и риска ССЗ.

По данным крупного РКИ увеличение потребления калия в качестве заменителя натрия, т.е. замена 25% хлорида натрия на хлорид калия в пищевой соли, снижает риск инсульта, заболеваемости и смертности у пациентов с повышенным риском ССЗ, а также исходно низким потреблением калия и высоким потреблением натрия [30].

Увеличение потребления калия, предпочтительно путем модификации диеты, рекомендуется всем пациентам с АГ, за исключением пациентов с поздней стадией хронической болезни почек (ХБП) или принимающих лекарственные препараты, снижающие экскрецию калия.

Установлено, что зависимость между потреблением калия с пищей и АД или АГ носит U-образный характер, и адекватное, но не чрезмерное, потребление калия желательно для достижения более низкого уровня АД [9]. Недавно проведенный ме-таанализ [9] подтверждает целевые уровни потребления калия для населения, установленные международными и национальными организациями, соответствующие 90 ммоль в сутки (3500 мг/сутки) [32]. Биологически активные добавки (БАД) к пище,

содержащие калий (особенно при обеспечении потребления 75-125 ммоль калия в сутки) позволяли эффективно снижать АД [33], особенно у взрослых с АГ [34], взрослых, избыточно 10. потребляющих натрий, и представителей негроидной расы. Типичная реакция снижения АД при введении 60 ммоль (1380 мг) хлорида калия составила около 2 и 4-5 мм рт. ст. у взрослых с нормальным АД и АГ соответственно, хотя реакция АД может 11 быть и в два раза выше у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием натрия [34]. При диетологических вмешательствах, когда повышение поступления калия обеспечивается 12. за счет пищевых продуктов, наблюдается схожий эффект [33].

Поскольку диеты, богатые калием, как правило, полезны для сердца, они предпочтительнее, чем назначение лекарственных препаратов калия. Хорошими источниками калия являются фрукты и овощи, а также нежирные молочные продукты, некоторые виды рыбы и мяса, орехи и соевые продукты. Четыре-пять порций фруктов и овощей обычно обеспечивают от 1500 до >3000 мг калия. Этого можно достичь с помощью диеты с 13 высоким содержанием калия, например, диеты DASH.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ 14 ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for

the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical 15. Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115. https:// doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065

2. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. https://doi.org/10.1097/ HJH.0000000000003480

3. А.В. Аксенова, О.А. Сивакова, Н.В. Блинова и соавт. Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии по диагностике и лечению рези- 16. стентной артериальной гипертонии. Терапевтический архив 2021;93(9):1018-1029. https://doi.org/10.26442/00403660.2021 .09.201007

[Aksenova AV, Sivakova OA, Blinova NV, et al. Russian Medical 17. Society for Arterial Hypertension expert consensus. Resistant hypertension: detection and management. Terapevticheskii arkhiv 2021;93(9):1018-1029. (In Russ.) https://doi.org/10.26442/0040 3660.2021.09.201007]

4. Pazoki R, Dehghan A, Evangelou E, et al. Genetic Predisposition 18. to High Blood Pressure and Lifestyle Factors: Associations

With Midlife Blood Pressure Levels and Cardiovascular Events. Circulation 2018; 137:653-661. https://doi.org/10.1161/ circulationaha.117.030898

5. Pescatello LS, Wu Y, Gao S, et al. Do the combined blood pressure effects of exercise and antihypertensive medications add up to the sum of their parts? A systematic meta-review. BMJ Open Sport Exerc Med 2021; 7:e000895. https://doi.org/10.1136/ bmjsem-2020-000895

6. Goldie FC, BradyA JB. New National Institute for Health and Care 19. Excellence guidance for hypertension: a review and comparison

with the US and European guidelines. Heart. 2024;110(6):399-401. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2022-322118

7. Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A, et al. Effects of the dietary approaches to stop hypertension diet alone and in combination 20. with exercise and caloric restriction on insulin sensitivity and

lipids. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2010; 55:1199-1205. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.109.149153

8. Filippini T, Malavolti M, Whelton PK, et al. Blood Pressure Effects of Sodium Reduction: Dose-Response Meta-Analysis of Experimental Studies. Circulation 2021; 143:1542-1567. https:// 21 doi.org/10.1161/circulationaha.120.050371

9. Filippini T, Naska A, Kasdagli MI, et al. Potassium Intake and Blood Pressure: A Dose-Response Meta-Analysis of Randomized

Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2020; 9:e015719. https://doi. org/10.1161/jaha.119.015719

Noone C, Leahy J, Morrissey EC, et al. Comparative efficacy of exercise and anti-hypertensive pharmacological interventions in reducing blood pressure in people with hypertension: A network meta-analysis. Eur J PrevCardiol 2020; 27:247-255. https://doi. org/10.1177/2047487319879786

Zhong L, Chen W, Wang T, et al. Alcohol and Health Outcomes: An Umbrella Review of Meta-Analyses Base on Prospective Cohort Studies. Front Public Health 2022; 10:859947. https://doi. org/10.3389/fpubh.2022.859947

Хачатрян Н.Т., Жернакова Ю.В., Блинова Н.В., Чазова И.Е. Изучение различных диетических вмешательств у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Системные гипертензии. 2024;21(1):29-35. https://doi. org/10.38109/2075-082X-2024-1-29-35 [Khachatryan M.T., Zhernakova J.V., Blinova N.V., Chazova I.E. Study of various dietary interventions in patients with hypertension and metabolic syndrome. Systemic Hypertension. 2024;21(1):29-35. (In Russ.) https://doi.org/10.38109/2075-082X-2024-1-29-35]

Nguyen B, Bauman A, Ding D. Association between lifestyle risk factors and incident hypertension among middle-aged and older Australians. PrevMed2019; 118:73-80. https://doi.org/10.1016/j. ypmed.2018.10.007

Fu J, Liu Y, Zhang L, et al. Nonpharmacologic Interventions for Reducing Blood Pressure in Adults With Prehypertension to Established Hypertension. J Am Heart Assoc 2020; 9:e016804. https://doi.org/10.1161/jaha.120.016804 Аксенова А.В., Ощепкова Е.В., Горбунова Е.В., и соавт. Контролируемая и неконтролируемая артериальная гипертония: сравнение клинико-демографических характеристик пациентов (по данным национального регистра артериальной гипертонии, 2019-2022 гг.). Системные гипертензии. 2024;21(1):15-20. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2024-1-15-20 [Aksenova A.V., Oshchepkova E.V., Gorbunova E.V., et al. Controlled and uncontrolled arterial hypertension: comparison of clinical and demographic characteristics in patients (according to the National Registry of Hypertension, 2019-2022). Systemic Hypertension. 2024;21(1):15-20. (In Russ.) https://doi. org/10.38109/2075-082X-2024-1-15-20] Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, et al. Intentional weight loss and all-cause mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2015; 10:e0121993. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0121993

Hall ME, Cohen JB, Ard JD, et al. Weight-Loss Strategies for Prevention and Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2021;78:e38-e50. https://doi.org/10.1161/ hyp.0000000000000202

Стародубова А.В., Ливанцова Е.Н., Дербенева С.А. и соавт. Кардионутрициология: лечебное питание в профилактике и лечении ведущей патологии современности. Вопросы питания. - 2020. - Т. 89, № 4. - С. 146-160. https://doi. org/10.24411/0042-8833-2020-10049 [Starodubova AV, Livantsova EN, Derbeneva SA, Kosyura SD, Polenova NV, Varaeva YR. Cardiovascular nutrition: disease management and prevention as major public health problem nowadays. Vopr Pitan. 2020;89(4):146-160. (In Russ). https://doi. org/10.24411/0042-8833-2020-10049] Filippou CD, Thomopoulos CG, Kouremeti MM, et al. Mediterranean diet and blood pressure reduction in adults with and without hypertension: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2021; 40:3191-3200. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.01.030 Filippou CD, Tsioufis CP, Thomopoulos CG, et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet and Blood Pressure Reduction in Adults with and without Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr 2020; 11:1150-1160. https://doi.org/10.1093/ advances/nmaa041

Soltani S, Arablou T, Jayedi A, Salehi-Abargouei A. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet in relation to all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort

studies. Nutr J 2020; 19:37. https://doi.org/10.1186/s12937-020-00554-8

22. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J ClinNutr 2010; 92:1189-1196. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29673

23. Dinu M, Pagliai G, Angelino D, et al. Effects of Popular Diets on Anthropometric and Cardiometabolic Parameters: An Umbrella Review of Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr 2020; 11:815-833. https://doi.org/10.1093/advances/ nmaa006

24. Borghi C. Coffee and blood pressure: exciting news! Blood Press 2022; 31:284-287. https://doi.org/10.1080/08037051.2022.2136 621

25. Guessous I, Dobrinas M, Kutalik Z, et al. Caffeine intake and CYP1A2 variants associated with high caffeine intake protect non-smokers from hypertension. Hum Mol Genet 2012; 21:32833292. https://doi.org/10.1093/hmg/dds137

26. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020; 368:m315. https://doi.org/10.1136/bmj.m315

27. Mente A, O'Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet 2016; 388:465-475. https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(16)30467-6

28. Lee HY, Shin J, Kim GH et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens. 2019 Aug 1:25:20. https://doi.org/10.1186/s40885-019-0124-x

29. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jürgens G. Effects of low-sodium diet i/s. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane Re/iew). Am J Hypertens 2012; 25:1-15. https://doi.org/10.1038/ ajh.2011.210

30. Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitutionon Cardio/ascular E/ents and Death. N Engl J Med 2021; 385:10671077. https://doi.org/10.1056/nejmoa2105675

31. Tsai YC, Tsao YP, Huang CJ, et al. Effecti/eness of salt substitute on cardio/ascular outcomes: A systematic re/iew and metaanalysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2022; 24:1147-1160. https://doi.org/10.1111/jch.14562

32. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.). [Methodological recommendations MP 2.3.1.0253-21. "Norms of physiological needs for energy and nutrients for /arious groups of the population of the Russian Federation" (appro/ed by the Federal Ser/ice for Super/ision of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing on July 22,2021). (In Russ.)]

33. Poorolajal J, Zeraati F, Soltanian aR, et al. Oral potassium supplementation for management of essential hypertension: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2017; 12:e0174967. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174967

34. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, et al. Effect of increased potassium intake on cardio/ascular risk factors and disease: systematic re/iew and meta-analyses. BMJ 2013; 346:f1378. https://doi.org/10.1136/bmj.f1378

5. ПИТАНИЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Эпидемиология и модифицируемые

факторы риска развития ИБС 1

В мире, включая Российскую Федерацию, сердечно-сосу- 1

дистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующие позиции в I структуре заболеваемости и смертности населения. Ведущей

причиной смерти по-прежнему остается ишемическая бо- < лезнь сердца (ИБС), на которую приходится 16% от общего

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

числа всех случаев летального исхода в мире. Наибольший <

рост смертей на более чем 2 млн. случаев в период с 2000 г. (

приходится именно на ИБС с достижением 8,9 млн. случаев в I

2019 г. [13]. (

Рекомендации по питанию пациентов с ишемической болезнью сердца

ИБС — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. ИБС развивается в результате органических и функциональных изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз коронарных артерий, функциональных изменений - спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие ИБС включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния [1].

К модифицируемым факторам риска (ФР) ИБС относятся артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, низкая физическая активность, ожирение, несоблюдение принципов здорового питания, стресс, тревога, факторы окружающей среды и др. [14].

Рекомендации Класс Уровень

В качестве профилактики и лечения ССЗ атеросклеротического генеза всем людям рекомендовано здоровое питание [1-4] I А

Пациентам со стабильной ИБС рекомендовано лечебное питание (диетотерапия) [1,2,3,5,6,7,8,9,10,11] I C

Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергетическим потребностям организма с учетом пола, возраста, степени физической активности [1,3,4,6,12] I C

Рекомендуется контроль количества и качественного состава жира в рационе [1,3,4,6,12] I С

Общее количество углеводов в диете должно соответствовать физиологическим потребностям организма [1,3,4,6,12] I C

Рекомендуется оптимизировать потребление ПВ [1,3,4,6,12] I C

Необходимо обеспечить организм полноценным белком животного и растительного происхождения [1,3,4,6,12] I C

Необходимо обеспечить организм микроэлементами, в частности, калием, кальцием, магнием [1,3,4,6,12] I C

Необходимо контролировать водно-электролитный баланс [1,3,4,5,12] I C

Необходимо обеспечить правильную технологическую обработку продуктов и блюд [1,3,4,6,12] I C

Необходимо применять дробный режим питания [1,3,4,6,12] I C

Несбалансированное нездоровое питание является одним из основных факторов, объясняющим межпопуляционные колебания и различия в уровне заболеваемости и смертности от ИБС. Нездоровое питание ассоциировано с более чем 2 млн. случаев летального исхода, большинство из которых обусловлены ССЗ. Наибольший вклад в смертность вносят недостаточное употребление свежих овощей и фруктов (12,5%) и высокое содержание натрия в переработанных пищевых продуктах (12,0%) [15].

Помимо изучения вклада в здоровье населения структуры рациона и частоты потребления отдельных групп продуктов, в последние годы уделяется внимание аспектам организации питания - режиму приема пищи, распределению энергетической, пищевой и гликемической нагрузки в течение суток, времени приёма пищи, питанию вне дома и в домашних условиях, отсутствию завтрака. Связь между последним и заболеваемостью ССЗ была изучена на протяжении 16 лет наблюдения в исследовании с участием 6902 медицинских работников в возрасте от 45 до 82 лет. У лиц, которые игнорировали прием завтрака, риск ИБС был на 27% выше, чем в группе регулярно завтракающих (относительный риск, ОР 1,27, 95% ДИ 1,06-1,53] [16]. В проспективном исследовании случай-контроль (п=1607, 980 пациентов с ИБС и 627 здоровых лиц) пропуск завтрака (ОШ для ИБС 1,35, 95% ДИ 1,08-1,69; р<0,001) также тесно ассоциировался с развитием ИБС наряду с такими ФР, как АГ, СД и курение [17].

В результате эпидемии ожирения, дислипидемии, СД и нездорового питания во многих странах мира меняется фенотип пациента с ИБС, что необходимо принимать во внимание при разработке мер по профилактике и лечению. К тому же, экономический ущерб от ожирения составляет 605,8 млрд руб. (0,7% ВВП), вклад нездорового питания (низкое потребление свежих овощей и фруктов, избыточное досаливание пищи и употребление переработанного красного мяса) составляет 0,17% ВВП (145,3 млрд руб.), 0,19% ВВП (160,9 млрд руб.) и 0,10% ВВП (83,4 млрд руб.), соответственно, что требует особого подхода к ведению пациента с ИБС и множественными ФР, направленного на разные звенья патогенеза возникновения ССЗ [18].

Диетотерапия при стабильной ИБС

В качестве профилактики и лечения ССЗ атеросклеротиче-ского генеза всем людям рекомендовано здоровое питание.

Здоровое питание является эффективным средством первичной и вторичной профилактики атеросклероза [19,20,3,4,12] Риск развития ИБС снижается при наиболее высоком общем потреблении ш-3 ПНЖК животного и растительного происхождения с пищей [21]. Употребление жирной рыбы, богатой ш-3 ПНЖК, не менее 1 раза в неделю, ассоциируется со снижением риска ИБС на 16% [22]. П-3 ПНЖК в средних и высоких дозах способны снижать повышенный уровень триглицеридов крови и увеличивать содержание ЛПВП, обладают противовоспалительным, антитромботическим и антиоксидантным эффектами, оказывают благоприятное воздействие на функцию эндотелия и чувствительность к инсулину. В недавнем метаанализе, основанном на 22 исследованиях (п=2277, преимущественно мужчины старше 50 лет) установлено, что ш-3 ПНЖК (не менее 1 г/сут) значимо уменьшают объем атеросклеротических бляшек (стандартизованная средняя разница -0,18; 95% ДИ от -0,31 до -0,05) и способны замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза вне связи с дозой ш-3 ПНЖК [23].

Пациентам со стабильной ИБС рекомендовано лечебное питание (диетотерапия) [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10].

Сбалансированное антиатерогенное питание показано пациентам с ИБС. Такой вид питания положительно влияет на

клинические, метаболические, гемодинамические показатели, систему гемостаза и состояние иммунной системы пациента с ИБС. Показано длительное алиментарное воздействие на основные ФР и патогенетические механизмы ИБС с помощью диет, обогащенных биологически активными веществами, таких как ПНЖК и МНЖК, широко представленные в растительных маслах, эссенциальные фосфолипиды, белок сои, витамины, макро- и микроэлементы, флавоноиды.

В РКИ GISSI-Prevenzione с участием 5666 пациентов показано, что применение 1 г ш-3 ПНЖК снижает риск комбинированной точки (смерть, нефатальный ИМ и инсульт) у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда менее 3 мес. назад [24]. В силу этого у пациентов с ИБС и перенесенным ИМ, имеющих ХСН со сниженной фракцией выброса, возможно назначение ш-3 ПНЖК 1 г/сутки в дополнение к основной терапии для снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистым причинам [25].

Эффективность применения ш-3 ПНЖК у пациентов из группы высокого риска и с диагностированными ССЗ, имеющих уровень триглицеридов 1,52-5,63 ммоль/л, была доказана в РКИ REDUCE-IT (n=8179), результаты которого показали, что у этой категории пациентов применение 4 г эфиров эйкозапента-еновой кислоты по сравнению с плацебо на 25% дополнительно снижало риск развития сердечно-сосудистых осложнений [26].

В настоящее время продолжается интенсивное изучение влияния препаратов ш-3 ПНЖК на сердечно-сосудистый прогноз в первичной и вторичной профилактике ИБС. Сообщается о существенно более низком риске неблагоприятных событий у пациентов с ИБС, перенесших острый ИМ и имевших более высокие исходные уровни ш-3 ПНЖК крови [27].

Общие принципы диетотерапии при ИБС

Основные требования к питанию пациента с ИБС включают в себя разнообразие рациона, адекватность макро- и микро-нутриентного состава и энергетической ценности диеты в процессе развития заболевания и в зависимости от его тяжести. На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетотерапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Индивидуализация химического состава питания достигается за счет включения в нее диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, энтерального питания и БАД.

Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергетическим потребностям организма с учетом пола, возраста, степени физической активности.

При повышении ИМТ более 30 кг/м2 рекомендуемая энергетическая ценность рациона - 1500-1700 ккал/сут. При ИБС физическая активность, как правило, снижена. Поэтому общая энергетическая ценность питания чаще всего тоже должна быть уменьшена. При ИМТ 25-30 кг/м2 следует ограничить употребление белого хлеба и добавленного сахара [1,3,4,6,12].

Рекомендуется контроль количества и качественного состава жира в рационе.

Ограничение экзогенного (пищевого) холестерина, обеспечение потребности в ПНЖК ш-3 и ш-6, фосфолипидах, растительных стеринах. Одна из ведущих целей диетотерапии -уменьшить потребление холестерина за счет снижения в рационе животных жиров. Не следует полностью отказываться от мяса, необходимо сократить его употребление до 1 раза в 1-2 дня. Необходимо отказаться от готовых мясных изделий (колбас, сосисок, бекона и др.), от свинины, баранины, субпродуктов (печень, почки, мозги). При приготовлении птицы следует

удалять жир и кожу, предпочтительнее использовать цыплят и индейку. Рекомендуется ограничить потребление яичных желтков (2-4 в неделю), жирных сортов сыра, сливочного масла, сметаны, сливок. Обязательно вводить в ежедневный рацион 2 столовые ложки растительного масла в натуральном виде. Для приготовления салатов предпочтительнее нерафинированное подсолнечное и кукурузное масло, для приготовления пищи -чередовать рафинированное подсолнечное, оливковое, рапсовое, кукурузное масла. Необходимо включать в ежедневный рацион морские продукты (морская рыба, морская капуста, морские беспозвоночные - кальмары, мидии, гребешки и др.), содержащие ПНЖК семейства ш-3 [1,3,4,6,12].

Диета с высоким содержанием ПНЖК и МНЖК обладает ан-тиатерогенным эффектом, а замена 5% потребления энергии из насыщенных жиров эквивалентным количеством энергии из полиненасыщенных жиров ассоциирована с 27% (р<0,001) снижением риска развития ССЗ [28,6,9].

Замена насыщенных жиров на ПНЖК и МНЖК и на углеводы из цельнозерновых продуктов может снизить риск ИБС на 25% и 15%, соответственно. ТЖК обладают максимальной атеро-генностью, а их увеличение на 2% в рационе питания увеличивает риск ИБС на 23% [2].

Общее количество углеводов в диете должно соответствовать физиологическим потребностям организма.

Соотношение «общие/рафинированные углеводы» должно быть не менее чем 7:1. По показаниям - резко ограничить рафинированные углеводы вплоть до полного их исключения. Стоит избегать сахара и кондитерских изделий. Необходимо употреблять достаточное количество хлеба с добавлением цельных злаков, отрубей, круп (гречневая, овсяная, пшенная), риса, которые содержат большое количество углеводов, белков и мало жиров. Однако следует помнить об их высокой энергетической ценности [1,3,4,6,12].

Рекомендуется оптимизировать потребление пищевых волокон.

Рекомендуется увеличить долю овощей и фруктов в рационе. Пищевые волокна содержатся в овощах и фруктах, особенно в яблоках, малине, черной смородине, бобовых, капусте брокколи, отрубях. Данные продукты должны стать составной частью каждого приема пищи. Овощи желательно употреблять в сыром, запеченном или тушеном виде [1, 3, 4, 6, 12].

Увеличение в рационе питания овощей и фруктов в среднем на 150 г в сутки может снизить риск смерти от ИБС на 20-40% [7, 8].

Необходимо обеспечить организм полноценным белком животного и растительного происхождения.

Следует включать в рацион обезжиренные или с низким % жирности молочные продукты (2 стакана молока или кефира в день, 30 г обезжиренного сыра, 100 г творога), а также рыбу, курицу, индейку, нежирное мясо - примерно 100 г в день [1,3,4,6,12].

Необходимо обеспечить организм необходимыми микроэлементами, в частности, калием, кальцием, магнием.

Наибольшее количество калия содержится в моркови, картофеле, кабачках, бобовых, томатах, несколько меньшее - в большинстве фруктов, мясе, рыбе. Кальцием богаты молочные продукты, особенно сыр, в меньшем количестве - бобовые, орехи, соевые продукты. Магний содержится в бобовых, орехах, злаках, бананах, некоторое количество - в молоке, гречневой крупе, рисе [1,3,4,6,12].

Необходимо контролировать водно-электролитный баланс.

Рекомендуется готовить блюда без добавления пищевой соли. Максимальное потребление соли - 5 г/сутки суммарно [1,3,4,6,12].

Необходимо обеспечить правильную технологическую обработку продуктов и блюд.

Рекомендуется удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, кофе-инсодержащих и тонизирующих напитков (крепкий чай, кофе, кола и др.). Рекомендуются отварные, тушеные и запеченные блюда [1,3,4,6,12].

Необходимо применять дробный режим питания.

4-6-разовый прием пищи, последний - не позднее чем за 2-3 часа до сна [1,3,4,6,12].

Рекомендуемые типы (модели) питания при ИБС

В исследовании INTERHEART показано, что 90% ИМ были вызваны модифицируемыми факторами, причем ежедневное потребление фруктов и овощей, наряду с регулярной физической активностью, ассоциировалось со снижением частоты ИМ на 40% [29]. Во многих эпидемиологических исследованиях и РКИ показано, что типы (модели) питания, богатые фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, связаны с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [29,30,31,32].

Три основных модели питания: средиземноморская диета, диета DASH и здоровая растительная диета имеют наибольшее количество доказательств в отношении первичной и вторичной профилактики ССЗ и рекомендованы профессиональными медицинскими сообществами в качестве наиболее эффективных для здоровья сердца.

В РКИ Lyon Diet Heart Study продемонстрированы преимущества СрД для вторичной профилактики ССЗ у пациентов после первого ИМ в виде снижения частоты несмертельных ИМ на 70% и уменьшения смертности на 50% в группе, придерживающейся СрД, в течение четырех лет наблюдения [33].

Показано, что питание по системе DASH связано с более низким риском ССЗ, сердечной недостаточности и СД [34,35].

По данным РКИ, включавшего пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом, через 67 недель обнаружено значимое уменьшение количества некальцинированных бляшек в группе, получавшей диету DASH, по сравнению с группой, находившейся только на медикаментозном лечении [36].

Режимы питания, основанные на здоровой растительной диете, ассоциируются со снижением риска ИБС и коронарной смертности [37,38].

Перечень продуктов, рекомендуемых для пациентов с ИБС, представлен в Приложении 1.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4076

[2020 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4076]

2. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Аншелес А.А. и соавт. Карди-оваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5452. EDN EUDWYG. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452

[Boytsov S.A., Pogosova N.V., Ansheles A.A., et al. Cardiovascular prevention 2022. Russian national guidelines. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5452. (In Russ.) https://doi. org/10.15829/1560-4071-2023-5452]

3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.;ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehab484

4. Dietary Guidance for Cardiovascular Health: Consensus and

Controversies. Nutrients 2023;15(19):4295. https://doi. org/10.3390/nu15194295

5. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В. и соавт. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5471. EDN YVZOWJ. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471 [Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Sergienko I.V., et al. Disorders of lipid metabolism. Clinical Guidelines 2023. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5471. (In Russ.). EDN YVZOWJ. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471]

6. Нутрициология и клиническая диетология: национальное руководство/под ред. В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. - 2-е изд. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1008 с.: ил. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN: 978-5-9704-6280-5 [Nutrition and Clinical Dietetics: National Guidelines / edited by V.A. Tutelyan, D.B. Nikityuk. - 2nd ed. - Moscow: GEOTAR-Media, 2021. - 1008 p.: ill. - (Series «National Guidelines»). (In Russ.). ISBN: 978-5-9704-6280-5]

7. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393:1958-72. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(19)30041-8

8. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Third Expert Report Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Continuous Update Project Expert Report 2018. https://www.wcrf.org/ dietandcancer

9. Применение специализированных пищевых продуктов в диетотерапии больных с кардиоваскулярной патологией/ под ред. С.А. Дербеневой, А. В. Погожевой. - СПб.: Наукоемкие технологии, 2021. - 187 с. ISBN: 978-5-6045558-6-6.

[Use of specialized food products in diet therapy of patients with cardiovascular pathology/ edited by S. A. Derbeneva, A. V. Pogozheva. - St. Petersburg: Science-intensive technologies, 2021. - 187 p. ISBN: 978-5-6045558-6-6.]

10. Guasch-Ferre M, Satija A, Blondin SA, et al. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Red Meat Consumption in Comparison With Various Comparison Diets on Cardiovascular Risk Factors. Circulation 2019;139:1828 1845. https://doi. org/10.1161/circulationaha.118.035225

11. Li Y, Hruby A, Bernstein AM, et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease: A Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14):1538-1548. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2015.07.055

12. 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144:e472-e487. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000001031

13. Timmis A, Townsend N, Gale CP et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. Eur Heart J. 2020;41(1):12-85. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz859

14. Montone RA, Camilli M, Calvieri C et al. Exposome in ischaemic heart disease: beyond traditional risk factors. Eur Heart J 2024;45:419-438. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae001

15. Meier T, Gräfe K, Senn F et al. Cardiovascular mortality attributable to dietary risk factors in 51 countries in the WHO European Region from 1990 to 2016: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study. Eur J Epidemiol. 2019;34(1):37-55. https://doi. org/10.1007/s10654-018-0473-x

16. Cahill LE, Chiuve SE, Mekary RA et al. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation. 2013;128(4):337-43. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001474

17. Sharma K, Shah K, Brahmbhatt P, Kandre Y. Skipping breakfast and the risk of coronary artery disease. QJM 2018;111(10):715-719. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcy162

18. Концевая А.В., Муканеева Д.К., Мырзаматова А.О. и соавт. Экономический ущерб факторов риска, обусловленный их вкладом в заболеваемость и смертность от основных хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2016 году. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(1):2396. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-1-2396

[Kontsevaya A.V., Mukaneeva D.K., Myrzamatova A.O., et al.

Economic damage of risk factors associated with morbidity and mortality from major chronic non-communicable diseases in Russia in 2016. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2020;19(1):48-55. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-1-2396]

19. Santos RD, Gidding SS, Hegele RA et al. Defining severe familial hypercholesterolaemia and the implications for clinical management: a consensus statement from the International Atherosclerosis Society Severe Familial Hypercholesterolemia Panel. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(10):850-61. https:// doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30041-9

20. de Lorgeril M, Salen P, Martin J-L et al. Mediterranean Diet, Traditional Risk Factors, and the Rate of Cardiovascular Complications After Myocardial Infarction. Circulation. 1999;99(6):779-85. https://doi.org/10.1161/01.cir.99.6779

21. Zhao M, Xiao M, Tan Q et al. Association between dietary omega-3 intake and coronary heart disease among American adults: The NHANES, 1999-2018. PLoS One. 2023 Dec 20;18(12):e0294861. https://doi.org/10.10.1371/journal.pone.0294861

22. Zheng J, Huang T, Yu Y et al. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutrition. 2012;15(4):725-737. https://doi.org/10.1017/ S1368980011002254

23. Gao Z, Zhang D, Yan X et al. Effects of w-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Coronary Atherosclerosis and Inflammation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022;9:904250. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.904250

24. Marchioli R. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. The Lancet. 1999;354(9177):447-455. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)07072-5

25. Мареев Ю.В., Ежов М.В., Виллевальде С.В. и соавт. Сердечнососудистые эффекты применения ю-3 полиненасыщенных жирных кислот: позиция ю-3 полиненасыщенных жирных кислот в Российских и международных рекомендациях. Совет экспертов. Кардиология. 2023;63(2). https://doi.org/10.18087/ cardio.2023.2.n2388

[Mareev Yu.V., Ezhov M.V., Villevalde S.V., et al. Cardiovascular effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids: position of omega-3 polyunsaturated fatty acids in Russian and international guidelines. Council of Experts.

26. Bhatt DL, Steg PG, Miller M et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. The New England Journal of Medicine. 2019;380(1):11-22. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1812792

27. Lázaro I, Rueda F, Cediel G et al. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology 2020;76(18):2089-2097. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2020.08.073

28. Нутрициология и клиническая диетология. Национальное руководство. Под редакцией В.А. Тутельяна, Д.Б. Никитюка. М., Гэотар-Медиа. 2020 г. 656 С. ISBN 978-5-9704-5352-0 [Nutrition and Clinical Dietetics. National Guide. Edited by V.A. Tutelyan, D.B. Nikityuk. M, Geotar-Media. 2020.656 p. ISBN 9785-9704-5352-0]

29. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al.; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

30. Menotti A, Puddu PE. How the Seven Countries Study contributed to the definition and development of the Mediterranean diet concept: a 50-year journey. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015;25(3):245-52. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2014.12.001

31. Miller V, Mente A, Dehghan M et al. Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390(10107):2037-2049. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32253-5

32. Aune D, Keum N, Giovannucci E et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response

meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2016;353:i2716. https://doi.org/10.1136/bmj.i2716

33. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV et al. Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103(13):1823-5. https://doi.org/10.1161/01.cir.103.13.1823

34. Chiavaroli L, Viguiliouk E, Nishi SK et al. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients. 2019;11(2):338. https:// doi.org/10.3390/nu11020338

35. Campos CL, Wood A, Burke GL et al. Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet Concordance and Incident Heart Failure: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J

Prev Med. 2019;56(6):819-826. https://doi.org/10.1016/j. amepre.2018.11.022

36. Henzel J, K^pka C, Kruk M et al. High-Risk Coronary Plaque Regression After Intensive Lifestyle Intervention in Nonobstructive Coronary Disease: A Randomized Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(6):1192-1202. https://doi.org/10.1016/j. jcmg.2020.10.019

37. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D et al. Healthful and Unhealthful Plant-Based Diets and the Risk of Coronary Heart Disease in U.S. Adults. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):411-422. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.047

38. Jabri A, Kumar A, Verghese E et al. Meta-analysis of effect of vegetarian diet on ischemic heart disease and all-cause mortality. Am J Prev Cardiol. 2021 Apr 9;7:100182. https://doi.org/10.1016i). ajpc.2021.100182

6.ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Хроническая сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов [24].

Лечебное питание является одним из ведущих направлений профилактики и лечения ХСН и должно осуществляться с учетом патогенетических механизмов ее развития, наличия комор-бидной патологии, степени выраженности декомпенсации.

В настоящее время можно выделить следующие основные задачи диетотерапии ХСН с учетом гендерных и возрастных особенностей: устранение метаболических нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение сократительной функции миокарда, его полноценное энергообеспечение, адекватный баланс микро- и макронутриентов, благоприятное воздействие на микробиоту ЖКТ, профилактика развития саркопении и кахексии, улучшение прогноза и качества жизни.

Белково-энергетическая недостаточность

у пациентов с ХСН

Дефицит макронутриентов является крайне актуальной проблемой для пациентов с ХСН и приводит к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН). БЭН может проявлять-

ся как прогрессирующей потерей массы тела, так и потерей преимущественно мышечной ткани при нормальном или даже избыточном ИМТ [5,91-93].

В структуре БЭН выделяют следующие патологические состояния:

• кахексия - генерализованный процесс истощения, характеризующийся потерей общей массы тела >5% за последние 12 мес или менее (без учета отеков) [91-98];

• саркопения - патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующей генерализованной потерей мышечной массы и снижением мышечной силы [99-107];

Распространенность БЭН среди пациентов с ХСН достигает 30-52% и особенно выражена при ФК, а риск ее развития отмечается у 60-84% пациентов [93].

Сердечная кахексия может встречаться у 5-15% пациентов с ХСН, особенно у пациентов с более поздними стадиями заболевания. Кахексия ассоциирована со снижением функциональной активности и выживаемости пациентов с ХСН и имеет крайне неблагоприятный прогноз, смертность в течение 18 месяцев достигает 50% [94-98].

Среди пациентов с ССЗ саркопения наблюдается у 20-31,4%. Потеря периферических скелетных мышц происходит рано у большинства пациентов с ХСН независимо от снижения или сохранения фракции выброса [99-100]. Больные ХСН с сарко-пенией чаще нуждаются в госпитализации, а риск смерти у них выше, чем у пациентов без саркопении. Повышенный катаболизм в скелетных мышцах пациентов с ХСН приводит к низкой толерантности к физической нагрузке, нарушениям вентиляции, инсулинорезистентности [101-103]. Саркопения при ХСН

Рекомендации по оценке пищевого статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Рекомендации Класс Уровень

При каждом посещении (осмотре) пациента рекомендуется проводить оценку питания, пищевого анамнеза, пищевого поведения и факторов, ведущих к их нарушению (аппетит, режим питания, объем и качество потребляемой пищи и жидкости) с фиксацией информации в медицинской документации [1-4] I A

Всем пациентам необходимо проводить расчет ИМТ и оценку динамики массы тела за последние 6-12 мес [1-4] I A

Для оценки степени белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХСН целесообразно определять уровни общего белка, альбумина, трансферрина сыворотки крови и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови [1-4,66] IIa В

Скрининг нутритивной недостаточности следует проводить всем пациентам с ХСН, включая пациентов с ожирением. Для скрининга может быть использована одна из шкал: NRS 2002, MNA (Mini Nutritional Assessment), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), GNRI (Geriatric Nutritional Risk index) [66,107-112] IIa A

У пациентов, находящихся в группе риска по результатам скрининга, рекомендована дальнейшая углубленная диагностика нарушений пищевого статуса, включающая оценку диагностических критериев саркопении и определение степени тяжести белково-энергетической недостаточности [1,4,66] IIa В

может в конечном итоге прогрессировать в сердечную кахексию, что резко ухудшает прогноз [104,108-110].

В настоящее время прогрессирующая потеря массы тела рассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистого риска и смертности наравне с ожирением [105-106,111-112]. Многочисленные исследования продемонстрировали негативное влияние нутритивной недостаточности на прогноз и продолжительность жизни пациентов с ХСН различной степени тяжести [1,113-115].

В основе патогенеза нутритивной недостаточности при ХСН лежат сложные механизмы, определяемые хроническим системным воспалением, нарушением проницаемости измененной кишечной стенки, кишечным дисбиозом, явлениями венозного застоя в печени и др. [28,116-117]. Тонкая кишка при ХСН активно вовлекается в патологический процесс, особенно у пациентов с ФК, приводя к следующим морфологическим изменениям в ее стенке:

• атрофия ворсин слизистой оболочки;

• увеличение толщины криптального слоя за счет клеточной инфильтрации и отека;

• увеличение расстояния от базальной мембраны энтероцита до стенки капилляра за счет избыточного отложения коллагена и отека.

Структурно-функциональное ремоделирование кишечника при ХСН приводит к нарушению всасывания макро- и микро-нутриентов (синдром мальабсорбции), потеря которых может достигать по некоторым данным до 30%. Выраженность морфо-функциональных изменений находится в прямой зависимости от тяжести ХСН и достигает максимума при IV ФК [29,118-120]. Хроническое системное воспаление, являющееся одним из ключевых патогенетических факторов ХСН, приводит к гиперметаболизму и способствует атрофии мышц. Повышенные уровни маркеров воспаления, таких как ФНО-а, СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6, коррелируют со снижением мышечной массы и силы [121].

Рекомендации по питанию пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Рекомендации Класс Уровень

Общие принципы диетотерапии при хронической сердечной недостаточности

У пациентов с компенсированной ХСН энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2400 ккал/сутки [1-4] I C

Пациентам с ХСН и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок [1,4-5] IIa B

Суточное потребление натрия/пищевой соли у пациентов с ХСН не должно превышать 2000 мг/ 5 г соответственно [6-13] I A

Ограничение потребления жидкости (30 мл/кг в сутки) у пациентов с ХСН целесообразно только при декомпенсации, требующей внутривенного введения диуретиков или на фоне гипонатриемии [1,14-15,66] I A

В связи с развитием при ХСН дефицита микронутриентов рацион пациентов должен быть обогащен витаминами, минералами и микроэлементами [1,16-23] I С

Пациентам с ХСН, находящимся на диуретической терапии или при несбалансированном питании, следует рассмотреть возможность назначения ежедневного приема витаминов В1, Вб, В<>, В12 и D (содержащих их витаминно-минеральных комплексов) для предупреждения их дефицита [16-23] IIb B

Пациентам с ХСН, имеющим соответствующие симптомы, ФВЛЖ <50% и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л или уровень ферритина 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферрина <20%) рекомендуется внутривенное введение железа карбоксимальтозата с целью регресса симптомов СН, улучшения функциональных возможностей и качества жизни [24-27] На А

Рекомендации по использованию отдельных пищевых продуктов и продуктовых групп

В рационе питания пациентов с ХСН должны преобладать овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, рыба, нежирные сорта домашней птицы, орехи, семена, травы, специи, бобовые (при отсутствии диспепсии), растительные масла [28-40] I B

Пациентам с ХСН допускается употребление небольшого (умеренного) количества яиц и молочных продуктов [41-45] На B

Пациентам с ХСН необходимо ограничивать или избегать употребления красного мяса, мясных полуфабрикатов, продуктов с высокой степенью переработки, продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и ТЖК, сахара [46-50] IIb B

Пациентам с ХСН показано использование DASH-диеты и СрД [51-63] I B

Пациентам с ХСН не рекомендуется употребление алкоголя [64-65] III C

Рекомендации по питанию для пациентов с ХСН и БЭН

В большинстве случаев потребности пациента в энергии и белке рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии 25-30 ккал/кг (для пациентов >65 л - 27 ккал/кг, для пациентов с признаками нутритивной недостаточности - 30 ккал/кг), потребность в белке - 1,1-1,4 г/кг/сутки. Метаболический мониторинг (непрямая калориметрия) с расчетом величины истинной энергопотребности проводится при наличии показаний [1,66-75] 11а B

В рационе пациентов с ХСН с признаками БЭН должно быть достаточное количество белка (1,1-1,4 г/кг), преимущественно молочного и растительного происхождения [1,72-75] 11Ь B

Рекомендации по применению БАД у пациентов с ХСН

Обосновано обогащение рациона питания больных ХСН ш-3 ПНЖК в суточной дозе 1-3 г [76-87] 11а A

Коэнзим Qlo в дозе >200 мг/сут может быть полезным пациентам с ХСН, особенно на начальных стадиях ее развития и способствовать снижению основных неблагоприятных сердечных событий и общей смертности [88-90] 11Ь С

Для комплексной оценки пищевого статуса и выявления синдрома БЭН у пациентов с ХСН используют стандартные антропометрические, лабораторные, клинические и функциональные методы диагностики [1,66]. Скрининг нутритивной недостаточности необходимо проводить у всех пациентов с ХСН, включая пациентов с избыточной массой тела/ожирением, учитывая высокую вероятность развития саркопенического ожирения [106-114].

Рекомендации по оценке пищевого

статуса у пациентов с ХСН

При каждом посещении (осмотре) пациента рекомендуется проводить оценку питания, пищевого анамнеза, пищевого поведения и факторов, ведущих к их нарушению (аппетит, режим питания, объем и качество потребляемой пищи и жидкости) с фиксацией информации в медицинской документации.

Всем пациентам необходимо проводить расчет ИМТ и оценку динамики массы тела за последние 6-12 мес.

Для оценки степени БЭН у пациентов с ХСН целесообразно определять уровни общего белка, альбумина, трансферрина сыворотки крови и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови.

Скрининг нутритивной недостаточности следует проводить всем пациентам с ХСН, включая пациентов с ожирением. Для скрининга может быть использована одна из шкал: NRS 2002, MNA (Mini Nutritional Assessment), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), GNRI (Geriatric Nutritional Risk index).

У пациентов, находящихся в группе риска по результатам скрининга, рекомендована дальнейшая углубленная диагностика нарушений пищевого статуса, включающая оценку диагностических критериев саркопении и определение степени тяжести БЭН.

Общие принципы диетотерапии при ХСН

У пациентов с компенсированной ХСН энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2400 ккал/сутки.

Установлено, что энергетические потребности пациентов с ХСН заметно не изменяются, поскольку увеличение энергетических затрат в состоянии покоя компенсируется их уменьшением при низкой физической активности [1-4,122-123].

В диете больных с ХСН должно быть физиологически нормальное или близкое к нему содержание белка - 60-70 г, из которых не менее 60% - животного происхождения. В зависимости от тяжести ХСН следует ограничить жиры: до 70 г - при ХСН I-IIA ст и до 50 г - при ХСН НБ-III ст, 20-25% жиров должны иметь растительное происхождение. Содержание углеводов должно составлять в среднем 350 г и 300 г соответственно стадиям, причем при ХСН II-III стадии 70-80 г углеводов могут быть обеспечены за счет сахара и содержащих его продуктов [1-5,122-123].

Пациентам с СН и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок.

Суточное потребление натрия/пищевой соли у пациентов ХСН не должно превышать 2000 мг/5 г соответственно.

Рекомендовано умеренное ограничение потребления натрия (2-2,5 г/сутки) или пищевой соли (5-6 г/сутки) у пациентов с ХСН. Резкое ограничение употребления натрия не рекомендуется [6-14].

Водно-электролитный дисбаланс значительно ухудшает прогноз пациентов с ХСН и требует его своевременного выявления и коррекции. На начальных стадиях ХСН следует избегать ограничения приема натрия с целью предотвращения прогрессирования

нейроэндокринных нарушений. Агрессивное ограничение натрия и жидкости не приводит к улучшению нейрогормонального статуса, клинического состояния пациентов с ХСН, а также не снижает смертность и количество повторных госпитализаций [6-15].

Ограничение пищевой соли (хлорида натрия) - наиболее частая рекомендация при ведении пациентов с ХСН. Однако данные по этому вопросу противоречивы [11-12]. В ряде исследований было показано, что ограничение потребления натрия <2,5 г/день приводило к неблагоприятным гемодинамическим и нейрогуморальным изменениям, способствующим повышению числа госпитализаций и риска смерти [6-13].

Было установлено, что ограничение поступления в организм натрия в дебюте развития ХСН связано с ранним повышением уровня альдостерона. Соответственно, на начальных стадиях ХСН следует избегать ограничения приема натрия с целью предотвращения прогрессирования нейроэндокринных нарушений [14].

В систематическом обзоре, включавшем 9 РКИ, не было обнаружено надежных доказательств влияния ограничения натрия на прогноз пациентов с ХСН [7].

Таким образом, результаты имеющихся работ свидетельствуют о необходимости разумных рекомендаций по потреблению натрия (2000 мг/сутки) или пищевой соли (5 г/сутки) у пациентов с ХСН.

Ограничение потребления жидкости (30 мл/кг в сутки) у пациентов с ХСН целесообразно только при декомпенсации, требующей внутривенного введения диуретиков или на фоне гипонатриемии.

Ограничение потребления жидкости у больных с ХСН актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсации ХСН, требующей внутривенного введения диуретиков или на фоне гипона-триемии. Наиболее разумным представляется индивидуальное ограничение жидкости в зависимости от массы тела (30 мл/кг в сутки) [15,24].

Пациентам с ХСН должна осуществляться индивидуальная корректировка объема суточного потребления жидкости в зависимости от активности, условий окружающей среды (температура, влажность), наличия состояний, приводящих к обезвоживанию организма (увеличение дозы диуретиков, рвота, диарея, лихорадка и др.) [124-125].ё

В связи с развитием при ХСН дефицита микронутриентов рацион пациентов должен быть обогащен витаминами, минералами и микроэлементами.

Известно, что около 50% пациентов с СН испытывают дефицит одного или нескольких микронутриентов. По данным многочисленных исследований и метаанализов когорта пациентов с ХСН ассоциируется с дефицитом витамина D в 17-68%, В1 в 3-91%, В2 в 27%, Вб в 38% случаев, данные по дефициту витаминов В12, В9, Е, К и С противоречивы, при этом дефицит железа регистрируется у 37-61% больных, селена в 20%, цинка -66%, также диагностируются дефициты меди, магния, калия, кальция и ряда других микронутриентов [16-23]. В исследовании Lennie ТА и соавт (2018) установлено, что наличие дефицита более 7 микронутриентов у 44% пациентов с ХСН приводило к увеличению вдвое риска госпитализаций и смертности [16].

В работах последних лет было продемонстрировано, что дефицит витаминов и микроэлементов приводит к ухудшению течения заболевания и увеличению смертности пациентов с ХСН [126-128].

Пациентам с ХСН, находящимся на диуретической терапии или при несбалансированном питании, следует рассмотреть возможность назначения ежедневного приема витаминов В1,

Вб, Вя, В12 и D (содержащих их витаминно-минеральных комплексов) для предупреждения их дефицита.

Пациентам с ХСН, имеющим соответствующие симптомы, ФВЛЖ <50% и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л или уровень ферритина 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферрина <20%) рекомендуется внутривенное введение железа карбоксимальтозата с целью регресса симптомов СН, улучшения функциональных возможностей и качества жизни.

Рекомендации по использованию отдельных

пищевых продуктов и продуктовых групп

В рационе питания пациентов с ХСН должны превалировать овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, рыба, нежирные сорта домашней птицы, орехи, семена, травы, специи, бобовые (при отсутствии диспепсии), растительные масла.

Исследования, касающиеся изучения роли отдельных пищевых продуктов и продуктовых групп в развитии и прогресси-ровании ХСН, немногочисленны. Установлено, что потребление фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и шоколада связано со снижением частоты, тяжести ХСН, и, наоборот, распространенность, выраженность ХСН имеют прямую положительную зависимость от наличия в рационе красного мяса и переработанных мясных продуктов [34-38,129].

В 8 когортных исследованиях была установлена сильная обратная связь между потреблением рыбы (общий диапазон потребления: 0-80 г/сут) и риском развития ХСН. Установлено, что увеличение потребления рыбы до 80-100 г/сутки способствует снижению риска развития ХСН на 20%, причем положительные эффекты от использования рыбы зависят от способа ее приготовления и типа [32,130-131]. Было обнаружено, что превалирование в питании жареной рыбы связано с более высокой первичной заболеваемостью ХСН, снижением фракции выброса, а также более выраженным системным сосудистым сопротивлением у пожилых людей [132].

Пациентам с ХСН допускается употребление небольшого (умеренного) количества яиц и молочных продуктов.

Результаты ряда работ свидетельствуют о повышении риска инициации ХСН на фоне частого употребления яиц [41]. В метаанализе «доза-эффект» была показана 50% вероятность возникновения ХСН при увеличении потребления яиц до 100 г/ сутки [42-43]. В выполненных позже обсервационных исследованиях гипотеза об отрицательной роли умеренного потребления яиц (до одного яйца в день) в отношении риска развития ССЗ не нашла своего подтверждения [44-45].

Четкой связи между потреблением молочных продуктов (общий диапазон потребления: 0-1390 г/сутки) и риском возникновения ХСН обнаружено не было [130]. Однако положительная корреляция была выявлена при дополнительном использовании каждых 200 г молочных продуктов или 100 г неперерабо-танного (50 г переработанного) красного мяса в день.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пациентам с ХСН необходимо ограничивать или избегать употребления красного мяса, мясных полуфабрикатов, продуктов высокой степени переработки, продуктов с высоким содержанием НЖК и ТЖК, сахара.

Употребление красного мяса было ассоциировано с увеличением вероятности возникновения ХСН на 10-25% [46-47]. Опубликованный метаанализ 5 когортных исследований не обнаружил связи ХСН с потреблением непереработанного красного мяса [48]. Таким образом, на современном этапе можно утверждать, что в целом более высокое употребление в пищу блюд из красного мяса или переработанных мясных продуктов может рассматриваться как ФР развития СН [49].

Пациентам с ХСН показано использование DASH-диеты и средиземноморской диеты.

В настоящее время как в европейских, так и в российских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН отсутствуют четкие указания по использованию у пациентов конкретных диет. Американская кардиологическая ассоциация/Американский колледж кардиологов (AHA/ACC) для профилактики и лечения ХСН рекомендуют применение DASH-диеты, СрД (MedDiet), цельнозерновой и растительной диет [50,133].

DASH-рацион и СрД являются наиболее изученными моделями питания в отношении как профилактики развития ХСН, так и улучшения исходов у пациентов с клинически выраженными ее проявлениями [39-40]. В исследовании с использованием шведского регистра пациентов было показано, что приверженность к соблюдению DASH диеты способствует снижению риска возникновения СН [51]. Диета DASH признана оптимальной стратегией питания пациентов с симптомной ХСН [34,52].

В ряде работ было установлено, что применение диеты DASH у пациентов с СНсФВ улучшает эластичность артерий, диастоличе-скую функцию желудочков, повышает качество жизни больных, что, вероятно, связано с предотвращением развития и прогрес-сирования эндотелиальной дисфункции [53-54]. Имеются также данные, что использование DASH диеты предотвращает развитие у пациентов с ХСН инсулинорезистентности и СД [55].

В одном из РКИ была показана эффективность диеты DASH (уменьшение симптомов, функционального состояния, 30-дневных повторных госпитализаций) у выписанных из стационара пациентов с ХСН [56]. Кроме того, приверженность диете DASH была связана со значительно более низким риском смерти от ХСН [57]. Таким образом, использование диеты DASH может быть перспективным направлением профилактики и лечения пациентов с ХСН [40].

Другой диетой, эффективность которой наиболее часто оценивают в исследованиях по превентивным и терапевтическим стратегиям ХСН, является СрД. Первоначальная польза СрД была установлена у пациентов, в течение года перенесших ИМ [134]. Позднее было продемонстрировано, что приверженность к СрД способствует значительному снижению риска возникновения ХСН, а также уменьшению уровня биомаркеров ХСН [59-60].

В настоящее время почти отсутствуют сведения об улучшении клинических результатов при использовании СрД у пациентов с уже существующей ХСН. Исследование с включением 3215 женщин с ХСН, придерживающихся в течение 4,6 лет СрД, выявило лишь незначительную тенденцию к снижению смертности от ХСН [57]. В единичных публикациях указывается на положительное влияние СрД на уровень NT-proBNP, ФВ ЛЖ, функциональную активность и качество жизни пациентов с ХСН [61]. В целом как СрД, так и DASH диета богаты растительными продуктами и содержат мало красного мяса. Имеются данные, что замена одной порции красного и переработанного мяса в день на одну порцию других пищевых продуктов DASH (фрукты, овощи, нежирные молочные продукты, орехи, бобовые или цельные зерна) приводит к снижению частоты возникновения ХСН на 8-12% [51].

Результаты ряда работ свидетельствуют, что рацион питания на растительной основе связан с существенно более низким риском развития ХСН [62]. При обследовании когорты шведских женщин была установлена более низкая вероятность развития ХСН, значимо коррелирующая с высоким потреблением фруктов и овощей. При этом самая низкая частота возникновения ХСН фиксировалась у женщин, потреблявших более 5 порций фруктов и овощей в день [63].

Имеются единичные исследования об использовании у пациентов с ХСН рисовой, низкокалорийной растительной диет, а также высокобелкового рациона питания [67-69]. Однако ни одна из этих диет не подвергалась испытаниям, специфичным для оценки их влияния на частоту или исход ХСН. В целом, здоровый образ жизни, в том числе высокий альтернативный индекс здорового питания (АНЕ1) были связаны с 77%-ным снижением частоты ХСН [135].

Пациентам с ХСН не рекомендуется употребление алкоголя.

В большинстве когортных исследований употребление алкоголя в малых и умеренных количествах не было связано с развитием ХСН, что указывает на пороговый эффект алкоголя, зависящий от индивидуальной (вероятно, генетической) предрасположенности. В целом, пагубные последствия употребления алкоголя перевешивают любые его потенциально полезные эффекты на сердечно-сосудистую систему [64-65].

Рекомендации по питанию для пациентов с ХСН и БЭН

В большинстве случаев потребности пациента в энергии и белке рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии 25-30 ккал/кг (для пациентов >65 л - 27 ккал/кг, для пациентов с признаками нутритивной недостаточности - 30 ккал/кг), потребность в белке - 1,1-1,4 г/кг/сутки. Метаболический мониторинг (непрямая калориметрия) с расчетом величины истинной энергопотребности проводится при наличии специальных показаний.

По имеющимся данным, у пациентов с СН энерготраты в состоянии покоя в среднем на 18-20% выше, чем у здоровых людей. Рекомендуется определять целевое количество вводимой энергии на основании измерения энерготрат эмпирически (2530 ккал/кг), методом расчетных уравнений (уравнение Харриса-Бенедикта) или методом непрямой калориметрии [70-72].

В рационе пациентов с ХСН с признаками БЭН должно быть достаточное количество белка (1,1-1,4 г/кг), преимущественно молочного и растительного происхождения.

Белок является наиболее важным компонентом рациона с точки зрения анаболико-катаболического баланса. Повышенное потребление белка может привести к увеличению не только мышечной массы, но и силы. Достаточное количество белка в рационе повышает синтез мышечной ткани, и этот эффект усиливается, если сочетать его с физическими упражнениями [73-75]. Потребление белка может быть увеличено в случае его потери вследствие развития мальабсорбции. Следует учитывать функцию почек из-за частой ассоциации ХСН с кардиоренальным синдромом. Для предотвращения прогрессирования катаболизма назначают не менее 1,1 г белка/кг массы тела в сутки, хотя некоторые авторы предлагают вводить в рацион несколько большее количество белка - до 1,5 г/кг массы тела в сутки, причем подчеркивается, что белки с высокой биологической ценностью способствуют восстановлению мышечной массы [74-75].

Рекомендации по потреблению жиров и углеводов в общей популяции могут быть применены к большинству пациентов с ХСН и составляют 70% потребления углеводов и 30% - жиров (менее 10% НЖК и ПНЖК). Для пациентов с дыхательной недостаточностью это соотношение должно составлять 50:50 [5,136].

Рекомендации по применению БАД у пациентов с ХСН

Большой интерес представляют исследования эффективности различных биологически активных веществ в комплексной терапии пациентов с ХСН [119,137]. Важно отметить, что многие эссенциальные пищевые вещества, доказавшие свою клиническую эффективность, могут как входить в состав БАД, так и быть зарегистрированными как лекарственные препараты (например, витамины, микроэлементы, ш-3 ПНЖК).

Обосновано обогащение рациона питания больных ХСН ю-3 полиненасыщенными жирными кислотами в суточной дозе 1-3 г.

В ряде крупных исследований была продемонстрирована эффективность ш-3 ПНЖК в первичной и вторичной профилактике ХСН [76-78]. Обнаружено, что ш-3 ПНЖК могут потенциально влиять на процессы ремоделирования желудочков и фиброз миокарда, способствуя улучшению систолической и диасто-лической функции желудочков при ХСН [79-80]. Имеются доказательства антиаритмического и противовоспалительного действия ш-3 ПНЖК при ХСН, модуляции энергетического метаболизма миокарда вследствие изменения структуры и функции митохондрий, а также модификации ионных каналов [81-83].

В настоящее время, согласно российским и международным клиническим рекомендациям, использование ш-3 ПНЖК возможно рассматривать у следующих категорий пациентов [84]:

1) фенотип ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка в дополнение к основной терапии [24,133];

2) с гипертриглицеридемией (>1,5 ммоль/л) в составе комбинированной терапии [85];

3) взрослые пациенты с ХБП стадии, рекомендуется использовать 2 г в день длинноцепочечных ш-3 ПНЖК для снижения уровня триглицеридов [138].

Таким образом, на сегодняшний день ш-3 ПНЖК имеют самые убедительные доказательства клинической пользы у пациентов с ХСН и могут безопасно использоваться в умеренных количествах [139].

Коэнзим Qlo в дозе >200 мг/сут может быть полезным пациентам с ХСН, особенно на начальных стадиях ее развития и способствовать снижению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и общей смертности.

Активно изучается эффективность кофактора биосинтеза АТФ-коэнзима Qlo, нарастание дефицита которого отмечается по мере прогрессирования ХСН. В крупном рандомизированном исследовании Q-SYMBIO назначение пациентам с ХСН ФК коэнзима Qlo в суточной дозе 300 мг приводило к достоверному снижению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, улучшению ФК СН без значимого влияния на уровень ЫТ-ргоВЫр через 2 года наблюдения [88]. Lei L. et а1. (2017) и Sobirin МА et а1. (2019) также показали положительное влияние коэнзима Qlo на толерантность к физической нагрузке, ФВ ЛЖ и диастолическую функцию у пациентов с ХСН [89-90]. По данным крупного метанализа назначение коэнзима Qlo при ХСН было связано со снижением смертности от всех причин [128].

Таким образом, в настоящее время ценность БАД, содержащих коэнзим Qlo, при ХСН остается неопределенной. Прежде чем можно будет прийти к какому-либо окончательному выводу, необходимы крупномасштабные РКИ.

Ресвератрол

Одним из наиболее изученных полифенолов, рассматриваемых в качестве потенциального средства для лечения ХСН, является ресвератрол, содержащийся в винограде, ежевике, голубике, красной смородине, помидорах и красном вине. Карди-опротективные свойства ресвератрола были тщательно изучены после того, как ему была отведена возможная роль во "французском парадоксе", который выявил, что население Франции характеризуется более низкой частотой ССЗ, даже при очевидном увеличении среди них факторов сердечно-сосудистого риска [140-141]. Было показано, что ресвератрол влияет на процессы ремоделирования и энергетический метаболизм миокарда [142144]. Прием ресвератрола в дозе до 100 мг/сутки у пациентов с ХСН П-ШФК по ^НА в течение 3 мес приводил к улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ [145-147], значимо-

му снижению уровня NT-proBNP [148], снижению ОХС, ХС ЛПНП, аполипопротеина-В и триглицеридов, снижению агрегации тромбоцитов и к повышению толерантности к физической нагрузке у больных ХСН со сниженной фракцией выброса [145,149-150]. Метаанализ 6 РКИ показал, что высокие дозы ресвератрола (>150 мг/сутки) значительно снижают систолическое АД [151]. Таким образом, только в небольших исследованиях показана роль ресвератрола как биоактивной молекулы с широким спектром кардиопротективных эффектов при ХСН.

L-аргинин

L-аргинин - условно незаменимая аминокислота, участвующая в синтезе оксида азота (NO). Пищевыми источниками L-аргинина являются орехи, рыба, соевый белок. L-аргинин опосредованно через синтез NO участвует в процессах вазоди-латации, передачи нервных импульсов, регуляции тонуса гладких мышц, снижении агрегации тромбоцитов. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что прием L-аргинина у пациентов с ХСН сопровождался значимыми положительными эффектами: увеличение фракции выброса, улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка, изменение его диастолического размера, снижение ДАД, а также увеличение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [152-153].

Таким образом, существует значительный интерес к использованию БАД у пациентов с ХСН, подкреплённый многочисленными данными о перспективности применения некоторых из них. Однако большинство БАД на сегодняшний день не имеет высококачественных доказательств эффективности и при тестировании в хорошо спланированных клинических исследованиях не смогли улучшить сердечно-сосудистые исходы.

Врачам и пациентам следует проявлять осторожность при выборе БАД [139,154]. Соответствующим примером БАД, которая потенциально может быть связана с появлением побочных действий, является добавка из красного дрожжевого риса, содержащая более 100 химических соединений, включая мона-колины [155]. Необходимы дополнительные исследования для получения сведений о токсикологических эффектах основных активных компонентов и контроле качества БАД из красного дрожжевого риса. В настоящее время включение монаколина в БАД и специализированные пищевые продукты на территории Евразийского экономического союза не разрешено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Ткачева О.Н., Тутельян В.А., Шестопалов А.Е., и соавт. Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;(1):15-34. https://doi. org/10.37586/2686-8636-1-2021-15-34

[Tkacheva O.N., Tutelyan V.A., Shestopalov A.E., et al. Nutritional insufficiency (malnutrition) in older adults. Clinical recommendations. Russian Journal of Geriatric Medicine. 2021;(1):15-34. (In Russ.) https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2021-15-34]

2. Диетология. 5-е изд. Под редакцией А.Ю. Барановского — СПб.: Питер, 2017. — 1104 с. ISBN: 978-5-496-02276-7. [Dietology. 5th ed. Edited by A.Yu. Baranovsky - St. Petersburg: Piter, 2017. - 1104 p. (In Russ.). ISBN: 978-5-496-02276-7

3. Billingsley HE, Hummel SL, Carbone S. The role of diet and nutrition in heart failure: A state-of-the-art narrative review. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(5):538-551. https://doi.org/101016ij. pcad.2020.08.004

4. Нутрициология и клиническая диетология: национальное руководство/ под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. - 2-е изд. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1008 с.: ил. (Серия "Национальные руководства^').

[Nutrition and Clinical Dietetics: National Guidelines/ edited by VA. Tutelyan, D.B. Nikityuk. - 2nd ed. - Moscow: GEOTAR-Media, 2022. -1008 p.: ill. (Series "National Guidelines") (In Russ.).]

5. Vest AR, Chan M, Deswal A et al. Nutrition, Obesity, and Cachexia in Patients With Heart Failure: A Consensus Statement from the Heart Failure Society of America Scientific Statements Committee. J Card Fail. 2019;25(5):380-400. https://doi.org/10.1016/j. cardfail.2019.03.007

6. Machado d'Almeida KS, Rabelo-Silva ER, Souza GC et al. Aggressive fluid and sodium restriction in decompensated heart failure with preserved ejection fraction: Results from a randomized clinical trial. Nutrition. 2018;54:111-117. https://doi.org/10.1016/j. nut.2018.02.007

7. Mahtani KR, Heneghan C, Onakpoya I et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review. JAMA Intern. Med. 2018; 178:1693-1700. https://doi.org/10.1001/jamaint ernmed.2018.4673

8. Ezekowitz JA, Colin-Ramirez E, Ross H et al; SODIUM-HF Investigators. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2022;399(10333):1391-1400. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(22)00369-5

9. Hermel M, Tsai S, Dlouhy L et al. Highlights of Cardiovascular Disease Prevention Studies Presented at the 2022 American College of Cardiology Scientific Sessions. Curr Atheroscler Rep. 2022;24(8):671-680. https://doi.org/10.1007/s11883-022-01042-6

10. Urban S, Fulek M, Blaziak M et al. Role of dietary sodium restriction in chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2024;113(9):1331-1342. https://doi.org/10.1007/ s00392-023-02256-7

11. Doukky R, Avery E, Mangla A et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Hear Fail. 2016;4(1):24-35. https://doi.org/10.1016/jjchf.2015.08.007

12. Khan MS, Jones DW, Butler J. Salt, No Salt, or Less Salt for Patients With Heart Failure? Am J Med. 2020;133(1):32-38. https://doi. org/10.1016/j.amjmed.2019.07.034

13. Patel Y, Joseph J. Sodium Intake and Heart Failure. Int J Mol Sci. 2020;21(24):9474. https://doi.org/10.3390/ijms21249474

14. Miller WL, Borgeson DD, Grantham JA et al. Dietary sodium modulation of aldosterone activation and renal function during the progression of experimental heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2015;17:144-150. https://doi.org/10.1002/ejhf.212

15. Wittczak A, Slot M, Bielecka-Dabrowa A. The Importance of Optimal Hydration in Patients with Heart Failure-Not Always Too Much Fluid. Biomedicines. 2023 Sep 30;11(10):2684. https://doi.org/10.3390/ biomedicines11102684

16. Lennie TA., Andreae C., Rayens M.K.,, et al. Micronutrient Deficiency Independently Predicts Time to Event in Patients With Heart Failure. J Am Heart Assoc. 2018;7(17):e007251. https://doi.org/10.1161/ JAHA.117.007251

17. Song EK, Kang SM. Micronutrient Deficiency Independently Predicts Adverse Health Outcomes in Patients With Heart Failure. J CardiovascNurs. 2017;32(1):47-53. https://doi.org/10.1097/ JCN.0000000000000304

18. Tappia PS, Lopez R, Fitzpatrick-Wong S, Ramjiawan B. Understanding the Role of Vitamin D in Heart Failure. Rev Cardiovasc Med. 2023 Apr 17;24(4):111. https://doi.org/10.31083/j.rcm2404111

19. Cvetinovic N, Loncar G, Isakovic AM, von Haehling S, Doehner W, Lainscak M, Farkas J. Micronutrient Depletion in Heart Failure: Common, Clinically Relevant and Treatable. Int J Mol Sci. 2019 Nov 11;20(22):5627. https://doi.org/10.3390/ijms20225627

20. Bomer N, Pavez-Giani MG, Grote Beverborg N, Cleland JGF, van Veldhuisen DJ, van der Meer P. Micronutrient deficiencies in heart failure: Mitochondrial dysfunction as a common pathophysiological mechanism? J Intern Med. 2022 Jun;291(6):713-731. https://doi. org/10.1111/joim.13456

21. Kkeveetil CV, Thomas G, Chander SJU. Role of micronutrients in congestive heart failure: A systematic review of randomized controlled trials. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2016 Oct-Dec;28(4):143-150. https://doi.org/10.1016/jtcmj.2016.08.001

22. Cascino TM, Hummel Sl. Nutrient Deficiencies in Heart Failure: A Micro Problem With Macro Effects? J Am Heart Assoc. 2018 Sep 4;7(17):e010447. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010447

23. Cicero AFG, Colletti A, von Haehling S, Vinereanu D, Bielecka-Dabrowa A, Sahebkar A, Toth PP, Reiner Z, Wong ND, Mikhailidis DP, Ferri C, Banach M; International Lipid Expert Panel. Nutraceutical support in heart failure: a position paper of the International Lipid Expert Panel (ILEP). Nutr Res Rev. 2020 Jun;33(1):155-179. https:// doi.org/10.1017/S0954422420000049

24. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации, 2024. https://Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru). [Chronic heart failure. Clinical guidelines, 2024. (In Russ.). https:// RUBRICATOR KR (minzdrav.gov.ru)]

25. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al.; AFFIRM-AHF investigators. 45. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute

heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled

trial. Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1895-1904. https://doi. 46.

org/10.1016/S0140-6736(20)32339-4

26. Ponikowski P, Mentz RJ, Hernandez AF, Butler J, Khan MS, van Veldhuisen DJ, Roubert B, Blackman N, Friede T, Jankowska EA, 47. Anker SD. Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J.

2023 Dec 21;44(48):5077-5091. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehad586 48.

27. Vukadinovic D, Abdin A, Emrich I, Schulze PC, von Haehling S, Bohm M. Efficacy and safety of intravenous iron repletion in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Clin Res

Cardiol. 2023 Jul;112(7):954-966. https://doi.org/10.1007/s00392- 49. 023-02207-2

28. Tang WHW, Li DY, Hazen SL. Dietary metabolism, the gut microbiome, and heart failure. Nat Rev Cardiol. 2019;16(3):137-154. 50. https://doi.org/10.1038/s41569-018-0108-7

29. Sandek A, Doehner W, Anker SD, von Haehling S. Nutrition in heart failure: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(4):384-

91. https://doi.org/10.1097/MC0.0b013e32832cdb0f 51.

30. Gong F, Yao S, Wan J et al. Chocolate Consumption and Risk of Heart Failure: A Meta- Analysis of Prospective Studies. Nutrients. 2017;9(4):402. https://doi.org/10.3390/nu9040402 52.

31. Bechthold A, Boeing H, Schwedhelm C et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic

review and dose-response meta-analysis of prospective studies. 53. CritRevFoodSciNutr. 2019;59(7):1071-1090. https://doi.org/10.108 0/10408398.2017.1392288

32. Wirth J, di Giuseppe R, Boeing H et al. A Mediterranean-style diet, its components and the risk of heart failure: a prospective population- 54. based study in a non-Mediterranean country. Eur J Clin Nutr. 2016;70(9):1015-21. https://doi.org/10.1038/ejcn.2016.140

33. Mozaffarian D, Gottdiener JS, Siscovick DS. Intake of tuna or other broiled or baked fish versus fried fish and cardiac structure, function,

and hemodynamics. Am J Cardiol. 2006;97(2):216-22. https://doi. 55. org/10.1016/j.amjcard. 2005.08.025

34. Kerley CP. Dietary patterns and components to prevent and treat heart failure: a comprehensive review of human studies. Nutr Res Rev. 2019 Jun;32(1):1-27. https://doi.org/10.1017/S0954422418000148

35. Butler T. Dietary management of heart failure: room for improvement? 56. Br J Nutr. 2016 Apr 14;115(7):1202-17. https://doi.org/10.1017/ S000711451500553X

36. Dos Reis Padilha G, Sanches Machado d'Almeida K, Ronchi Spillere S, Correa Souza G. Dietary Patterns in Secondary Prevention of Heart

Failure: A Systematic Review. Nutrients. 2018 Jun 26;10(7):828. 57. https://doi.org/10.3390/nu10070828

37. Wickman BE, Enkhmaa B, Ridberg R, Romero E, Cadeiras M, Meyers F, Steinberg F. Dietary Management of Heart Failure: DASH

Diet and Precision Nutrition Perspectives. Nutrients. 2021 Dec 58. 10;13(12):4424. https://doi.org/10.3390/nu13124424

38. Driggin E, Cohen LP, Gallagher D, Karmally W, Maddox T, Hummel SL, Carbone S, Maurer MS. Nutrition Assessment and Dietary Interventions in Heart Failure: JACC Review Topic of the Week.

J Am Coll Cardiol. 2022 Apr 26;79(16):1623-1635. https://doi. 59. org/10.1016/j.jacc.2022.02.025

39. Abu-Sawwa R, Dunbar SB, Quyyumi AA, Sattler ELP. Nutrition intervention in heart failure: should consumption of the DASH

eating pattern be recommended to improve outcomes? Heart Fail 60. Rev. 2019 Jul;24(4):565-573. https://doi.org/10.1007/s10741-019-09781-6

40. Ishikawa Y, Sattler ELP. Nutrition as Treatment Modality in

Heart Failure. Curr Atheroscler Rep. 2021;23(4):13. https://doi. 61. org/10.1007/s11883-021-00908-5

41. Khawaja 0, Singh H, Luni F et al. Egg Consumption and Incidence of Heart Failure: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. FrontNutr. 2017;4:10. https://doi.org/10.3389/fnut.2017.00010

42. Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure 62. in the Physicians' Health Study. Circulation. 2008;117(4):512-6. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.107.734210

43. Larsson SC, Akesson A, Wolk A. Egg consumption and risk of

heart failure, myocardial infarction, and stroke: results from 2 63. prospective cohorts. AmJClinNutr. 2015;102(5):1007-13. https:// doi.org/10.3945/ajcn.115.119263

44. Godos J, Micek A, Brzostek T et al. Egg consumption and cardiovascular risk: a dose-response meta-analysis of prospective 64. cohort studies. Eur J Nutr2021;60:1833-62.https://doi.org/10.1007/ s00394-020-02345-7

Virtanen JK, Larsson SC. Eggs - a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food Nutr Res. 2024;68. https:// doi.org/1029219/fnr.v68.10507

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ashaye A, Gaziano J, Djoussé L. Red meat consumption and risk of heart failure in male physicians. NutrMetab Cardiovasc Dis. 2011;21(12):941-6. https://doi.org/10.1016/jMumecd2010.03.009 Kaluza J, Akesson A, Wolk A. Long-term processed and unprocessed red meat consumption and risk of heart failure: A prospective cohort study of women. Int J Cardiol. 2015 Aug 15;193:42-6. https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2015.05.044

Cui K, Liu Y, Zhu L et al. Association between intake of red and processed meat and the risk of heart failure: a meta-analysis. BMC Public Health 2019 Mar 29; 19(1): 354. https://doi.org/10.1186/ s12889-019-6653-0

Meinilä J, Virtanen JK. Meat and meat products - a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. FoodNutrRes. 2024;68. https://doi.org/10.29219/fnr.v68.10538 Heidenreich PA, Park SM, Kang SM. Lifestyle Modification in Heart Failure Management: Are We Using Evidence-Based Recommendations in Real World Practice? Int J Heart Fail. 2023;5(1):21-33. https://doi.org/10.36628/ijhf.2022.0032 Ibsen DB, Levitan eB, Akesson A et al. The DASH diet is associated with a lower risk of heart failure: a cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1114-1123. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac003 Rifai L, Silver MA. A Review of the DASH Diet as an Optimal Dietary Plan for Symptomatic Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Mar-Apr;58(5):548-554. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2015.11.001 Rifai L, Pisano C, Hayden J et al. Impact of the DASH diet on endothelial function, exercise capacity, and quality of life in patients with heart failure. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28(2):151-6. https://doi.org/10.1080/0899828020 15.11929216 Hummel SL, Seymour EM, Brook RD et al. Low-sodium DASH diet improves diastolic function and ventricular- arterial coupling in hypertensive heart failure with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2013;6(6):1165-71. https://doi.org/10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.113.000481

Ishikawa Y, Laing EM, Anderson AK et al. Adherence to the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet is associated with low levels of insulin resistance among heart failure patients. NutrMetabCardiovascDis. 2022;32(8):1841-1850. https://doi. org/10.1016/j.numecd.2022.04.018

Hummel SL, Karmally W, Gillespie BW, Helmke S, Teruya S, Wells J,

Trumble E, Jimenez O, Marolt C, Wessler JD, Cornellier ML, Maurer

MS. Home-Delivered Meals Postdischarge From Heart Failure

Hospitalization. Circ Heart Fail. 2018 Aug;11(8):e004886. https://

doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004886

Levitan EB, Lewis CE, Tinker LF et al. Medi terranean and DASH diet

scores and mortality in women with heart failure: The Women's

Health Initiative. Circ Heart Fail. 2013;6(6):1116-23. https://doi.

org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000495

de Lorgeril M, Salen P, Martin JL et al. Mediterranean diet,

traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications

after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart

Study. Circulation. 1999;99(6):779-85. https://doi.org/10.1161/01.

cir.99.6.779

Liyanage T, Ninomiya T, Wang A et al. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes- A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(8): e0159252. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0159252

Fito M, Estruch R, Salas- Salvado J et al. PREDIMED Study Investigators. Eff ect of the Mediterranean diet on heart failure biomarkers: a randomized sample from the PREDIMED trial. EurJHeartFail. 2014;16(5):543-50. https://doi.org/10.1002/ejhf.61 Herrera-Martínez AD, Muñoz Jiménez C, López Aguilera J et al. Mediterranean Diet, Vitamin D, and Hypercaloric, Hyperproteic Oral Supplements for Treating Sarcopenia in Patients with Heart Failure-A Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2023;16(1):110. https://doi. org/10.3390/nu16010110

Lara KM, Levitan EB, Gutierrez OM et al. Dietary Patterns and Incident Heart Failure in U.S. Adults Without Known Coronary Disease. JAmCollCardiol. 2019;73(16):2036-2045. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2019.01.067

Rautiainen S, Levitan EB, Mittleman MA et al. Fruit and vegetable intake and rate of heart failure: a population-based prospective cohort of women. EurJHeartFail. 2015;17(1):20-6. https://doi. org/10.1002/ejhf.191

Djoussé L, Gaziano JM. Alcohol consumption and heart failure: a systematic review. Curr Atheroscler Rep. 2008 Apr;10(2):117-20. https://doi.org/10.1007/s11883-008-0017-z

65. Rasoul D, Ajay A, Abdullah A, Mathew J, Lee Wei En B, Mashida K, Sankaranarayanan R. Alcohol and Heart Failure. Eur Cardiol. 2023 Dec 26;18:e65. https://doi.org/10.15420/ecr.2023.12

66. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство под ред. С. С. Петриков, М. Ш. Хубутия, Т. С. Попова. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.1168 с. Глава 27. Нутритивная поддержка пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. С. 563-580 (Серия «Национальные руководства»). ISBN: 978-5-9704-7277-4

[Parenteral and enteral nutrition: national guidelines edited by S. S. Petrikov, M. Sh. Khubutia, T. S. Popova. 2nd ed., revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media, 2023.1168 p. Chapter 27. Nutritional support for patients with cardiovascular diseases. Pp. 563-580 (Series "National Guidelines"). ISBN: 978-5-9704-7277-4 (In Russ.).]

67. Kerley CP. Nutritional Interventions in Heart Failure: Challenges and Opportunities. Curr Heart Fail Rep. 2018;15(3):131-140. https://doi. org/10.1007/s11897-018-0388-6

68. Evangelista LS, Jose MM, Sallam H et al. High-protein vs. standardprotein diets in overweight and obese patients with heart failure and diabetes mellitus: findings of the Pro-HEART trial. ESC Heart Fail. 2021;8(2):1342-1348. https://doi.org/10.1002/ehf2.13213

69. Dos Santos EM, Moreira ASB, Huguenin GVB et al. Effects of Whey Protein Isolate on Body Composition, Muscle Mass, and Strength of Chronic Heart Failure Patients: A Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2023;15(10):2320. https://doi.org/10.3390/nu15102320

70. Bonilla-Palomas JL, Gámez-López AL, Castillo-Domínguez JC et al. Nutritional Intervention in Malnourished Hospitalized Patients with Heart Failure. Arch Med Res. 2016;47(7):535-540. https://doi. org/10.1016/j.arcmed.2016.11.005

71. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition. 2003;19(3):233-9. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(02)01033-x

72. Abshire M, Xu J, Baptiste D et al. Nutritional Interventions in Heart Failure: A Systematic Review of the Literature. J Card Fail. 2015;21(12):989-99. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2015.10.004

73. Beasley JM, Shikany JM, Thomson CA. The role of dietary protein intake in the prevention of sarcopenia of aging. Nutr Clin Pract. 2013;28(6):684-90. https://doi.org/10.1177/0884533613507607

74. Sciatti E, Lombardi C, Ravera A et al. Nutritional Deficiency in Patients with Heart Failure. Nutrients. 2016;8(7):442. https://doi. org/10.3390/nu8070442

75. Kuehneman T, Gregory M, de Waal D et al. Academy of Nutrition and Dietetics Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Heart Failure in Adults. J Acad Nutr Diet. 2018;118(12):2331-2345. https://doi.org/10.1016/jjand.2018.03.004

76. Abdelhamid AS, BrownTJ, Brainard JS et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD003177. https://doi. org/10.1002/14651858. CD003177.pub3

77. Sakamoto A, Saotome M, Iguchi K, Maekawa Y. Marine-Derived Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Heart Failure: Current Understanding for Basic to Clinical Relevance. Int J Mol Sci. 2019 Aug 18;20(16):4025. https://doi.org/10.3390/ijms20164025

78. Barbarawi M, Lakshman H, Barbarawi O. Omega-3 supplementation and heart failure: A meta-analysis of 12 trials including 81,364 participants. Contemp Clin Trials. 2021;107:106458. https://doi. org/10.1016/j.cct.2021.106458

79. Chrysohoou C, Metallinos G, Georgiopoulos G et al. Short term omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation induces favorable changes in right ventricle function and diastolic fi lling pressure in patients with chronic heart failure; A randomized clinical trial. VasculPharmacol. 2016;79:43-50. https://doi.org/10.1016/j. vph.2016.01.005

80. Oikonomou E, Vogiatzi G, Karlis D et al. Eff ects of omega-3 polyunsaturated fatty acids on fibrosis, endothelial function and myocardial performance, in ischemic heart failure patients. ClinNutr. 2019;38(3):1188-1197. https://doi.org/10.1016jclnu.201804.017

81. O'Connell TD, Block RC, Huang SP et al. m3-Polyunsaturated fatty acids for heart failure: Eff ects of dose on efficacy and novel signaling through free fatty acid receptor 4. J Mol Cell Cardiol. 2017;103:74-92. https://doi.org/10.1016/jYjmcc.201612.003

82. He Y, Huang W, Zhang C et al. Energy metabolism disorders and potential therapeutic drugs in heart failure. Acta Pharm Sin B. 2021;11(5):1098-1116. https://doi.org/10.1016/j. apsb.2020.10.007

83. Endo J, Arita M. Cardioprotective mechanism of omega-3 polyunsaturated fatty acids. J Cardiol. 2016;67(1):22-7. https://doi. org/10.1016/jjjcc.2015.08.002

84. Мареев ЮВ, Ежов МВ, Виллевальде СВ и соавт. Сердечно-со-

судистые эффекты применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот: позиция омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в Российских и международных рекомендациях. Совет экспертов. Кардиология. 2023;63(2):11-18. https://doi. org/10.18087/cardio20232.n2388

[Mareev Yu.V., Ezhov M.V., Villevalde S.V., et al. Cardiovascular effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids: position of omega-3 polyunsaturated fatty acids in Russian and international guidelines. Council of Experts. Kardiologiia. 2023;63(2):11-18. https://doi. org/10.18087/cardio.2023.2.n2388]

85. Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» 2023г. https://minzdrav.gov.ru

[Clinical guidelines "Lipid metabolism disorders" 2023. https:// minzdrav.gov.ru (In Russ.)]

86. Gencer B, Djousse L, Al-Ramady OT, Cook NR, Manson JE, Albert CM. Effect of Long-Term Marine m-3 Fatty Acids Supplementation on the Risk of Atrial Fibrillation in Randomized Controlled Trials of Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2021 Dec 21;144(25):1981-1990. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055654

87. Quispe R, Alfaddagh A, Kazzi B, Zghyer F, Marvel FA, Blumenthal RS, Sharma G, Martin SS. Correction to: Controversies on the Use of Omega-3 Fatty Acids to Prevent Atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep. 2022 Jul;24(7):583. https://doi.org/10.1007/s11883-022-01043-5 Erratum for: Curr Atheroscler Rep. 2022 Jul;24(7):571-581. https://doi.org/10.1007/s11883-022-01031-9

88. Mortensen SA, Rosenfeldt F, Kumar A et al. Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACCHeartFail. 2014;2(6):641-649. https://doi. org/10.1016/j. jchf.2014.06.008

89. Lei L, Liu Y. Efficacy of coenzyme Q10 in patients with cardiac failure: a meta-analysis of clinical trials. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):196. https://doi.org/10.1186/s12872- 017-0628-9

90. Sobirin MA, Herry Y, Sofia SN et al. Effects of coenzyme Q10 supplementation on diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Drug Discov Ther. 2019;13(1):38-46. https://doi.org/10.5582/ddt.2019.01004

91. Evans WJ, Morley JE, Argilés J et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008;27(6):793-9. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2008.06.013

92. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing. 2019;48(1):16-31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169

93. Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinic al outcome Clin Nutr. 2008;27(3):340-9. https://doi.org/10.1016/j.clnu2008.03.012

94. Loncar G, Springer J, Anker M et al. Cardiac cachexia: hic et nunc. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(3):246-60. https://doi. org/10.1002/jcsm.12118

95. Anker MS, Holcomb R, Muscaritoli M et al. Orphan disease status of cancer cachexia in the USA and in the European Union: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):22-34. https:// doi.org/10.1002/jcsm.12402

96. Valentova M, Anker SD, von Haehling S. Cardiac Cachexia Revisited. Heart Fail Clin2020;16(1):61-9. https://doi.org/10.1016/j.hfc.2019. 08.006

97. Ebner N, von Haehling S. Unlocking the wasting enigma: highlights from the 8th cachexia conference. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(1):90-94. https://doi.org/10.1002/jcsm.1210659

98. Tieland M, Trouwborst I, Clark BC. Skeletal muscle performance and ageing. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018;9(1):3-19. https://doi. org/10.1002/jcsm.1223861

99. Bauer J, Morley JE, Schols AMWJ et al. Sarcopenia: A Time for Action. An SCWD Position Paper. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(5):956-961. https://doi.org/10.1002/jcsm.12483

100. Loncar G, Fülster S, von Haehling S et al. Metabolism and the heart: an overview of muscle, fat, and bone metabolism in heart failure. Int J Cardiol. 2013;162(2):77-85. https://doi.org/10.1016/j. ijcard.2011.09.079

101. Pacifico J, Geerlings MAJ, Reijnierse EM et al. Prevalence of sarcopenia as a comorbid disease: a systematic review and meta-analysis. Experimental Gerontology. 2020;131:110801. https://doi. org/10.1016/j.exger2019.110801

102. Harris R, Chang Y, Beavers K et al. Risk of fracture in women with sarcopenia, low bone mass, or both. J Am Geriatr Soc. 2017;65(12):2673-2678. https://doi.org/10.1111/jgs.1505058

103. Brown JC, Harhay MO, Harhay MN. Sarcopenia and mortality among 121. a population-based sample of community-dwelling older adults.

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016 Jun;7(3):290-8. https://doi. org/10.1002/jcsm.12073

104. Anker MS, von Haehling S, Springer J et al. Highlights of the mechanistic and therapeutic cachexia and sarcopenia research

2010 to 2012 and their relevance for cardiology. Int J Cardiol. 122. 2013;162(2):73-6. https://doi.org/10.1016/jijcard.2012.10.018

105. Xu J, Wan Cs, Ktoris K et al. Sarcopenia is associated with mortality

in adults: a systematic review and meta-analysis. Gerontology. 123. 2022;68(4):361-376. https://doi.org/10.1159/000517099

106. Gumü§soy M, Atmi§ V, Yalgin A et al. Malnutrition-sarcopenia syndrome and all-cause mortality in hospitalized older people. 124. Clinical Nutrition (Edinburg, Scotland). 2021;40(11):5475-5481. https://doi.org/10.1016ij.clnu2021.09.036

107. Takahashi F, Hashimoto Y, Kaji A et al. Sarcopenia is associated with a risk of mortality in people with type 2 diabetes mellitus. Frontiers

in Endocrinology. 2021;12:783363. https://doi.org/10.3389/ 125. fendo.2021.783363

108. Reber E, Gomes F, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Nutritional

Risk Screening and Assessment. J Clin Med. 2019 Jul 20;8(7):1065. 126. https://doi.org/10.3390/jcm8071065

109. Argilés JM, Busquets S, Stemmler B, López-Soriano FJ. Cachexia and sarcopenia: mechanisms and potential targets for intervention.

Curr Opin Pharmacol. 2015;22:100-6. https://doi.org/10.1016/j. 127. coph.2015.04.003

110. Ali S, Garcia JM. Sarcopenia, cachexia and aging: diagnosis, mechanisms and therapeutic options-a mini-review. Gerontology. 2014;60(4):294-305. https://doi.org/10.1159/000356760 128.

111. Donini LM, Poggiogalle E, Molfino A, Rosano A, Lenzi A, Rossi Fanelli F, Muscaritoli M. Mini-Nutritional Assessment, Malnutrition Universal Screening Tool, and Nutrition Risk Screening Tool for the Nutritional Evaluation of Older Nursing Home Residents. J Am Med 129. Dir Assoc. 2016 Oct 1;17(10):959.e11-8. https://doi.org/10.1016/j. jamda.2016.06.028

112. Kinugasa Y, Sota T, Kamitani H, Nakayama N, Nakamura K, Hirai M, 130. Yanagihara K, Kato M, Ono T, Takahashi M, Matsuo H, Matsukawa R,

Yoshida I, Kakinoki S, Yonezawa K, Himura Y, Yokota T, Yamamoto K, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S. Diagnostic performance of nutritional indicators in patients with heart failure. ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2096-2106. https://doi.org/10.1002/ehf2.13886 131.

113. Ramiro-Ortega E, Bonilla-Palomas JL, Gámez-López AL et al. Nutritional intervention in acute heart failure patients with undernutrition and normalbuminemia: A subgroup analysis of PICNIC

study. Clin Nutr. 2018;37(5):1762-4. https://doi.org/10.1016/j. 132. clnu.2017.07.009

114. Sze S, Pellicori P, Zhang J et al. The impact of malnutrition on short-term morbidity and mortality in ambulatory patients with 133. heart failure. Am J Clin Nutr. 2021;113(3):695-705. https://doi. org/10.1093/ajcn/nqaa311

115. Bonilla Palomas JL, Gámez López AL, Moreno Conde M et al. Influencia de la desnutriciónsobre la mortalidad a largo plazoenpacientesambulatorios con insuficienciacardiacacrónica

[Impact of malnutrition on long-term mortality in outpatients with 134. chronic heart failure]. Nutr Hosp. 2017;34(5):1382-9. Spanish. https://doi.org/10.20960/nh.1131

116. Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K et al. Malnutrition and cachexia

in heart failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(4):475-486. 135. https://doi.org/10.1177/0148607114566854

117. Pasini E, Aquilani R, Corsetti G et al. Malnutrition and Gut Flora Dysbiosis: Specifi c Th erapies for Emerging Comorbidities in

Heart Failure. Biomed Res Int. 2015;2015:382585. https://doi. 136. org/10.1155/2015/382585

118. Arutyunov GP, Kostyukevich OI, Serov RA, Rylova NV, Bylova NA. Collagen accumulation and dysfunctional mucosal barrier of the

small intestine in patients with chronic heart failure nt J Cardiol. 2008 137. Apr 10;125(2):240-5. https://doi.org/10.1016/jjjcard.2007.11.103

119. Саликова С.П., Гриневич В.Б., Власов А.А. Современные аспекты питания при хронической сердечной недостаточности. Экспери- 138. ментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;196(12):62-

73. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-196-12-62-73 [Salikova S.P., Grinevich V.B,, Vlasov AA. The Modern Aspects of Nutrition during Chronic Heart Failure. Experimental and 139. Clinical Gastroenterology. 2021;(12):62-73. (In Russ.) https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-196-12-62-73]

120. Yin J, Lu X, Qian Z, Xu W, Zhou X. New insights into the pathogenesis and treatment of sarcopenia in chronic heart failure. Theranostics. 2019 May 31;9(14):4019-4029. (In Russ.) https://doi.org/10.7150/ thno.33000

Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, Harris TB, KritchevskySB, Newman AB, Colbert LH, Pahor M, Rubin SM, Tylavsky FA, Visser M; Health ABC Study. Higher inflammatory marker levels in older persons: associations with 5-year change in muscle mass and muscle strength. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Nov;64(11):1183-9. https://doi.org/10.1093/gerona/glp097 Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018;37:336-353. https://doi.org/10.1016/jMlnu2017.06.025 Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10-47. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024 Eng SH, Jaarsma T, Lupón J, González B, Ehrlin J, Díaz V, Bayes-Genis A, Waldréus N. Thirst and factors associated with frequent thirst in patients with heart failure in Spain. Heart Lung. 2021 Jan-Feb;50(1):86-91. Epub 2020 Aug 11. PMID: 32798064. https://doi. org/10.1016/j.hrtlng.2020.08.002

Ezekowitz JA. Fluid Restriction: Time to Let it Flow? J Card Fail. 2022 Sep;28(9):1480-1481. https://doi.org/10.1016/j. cardfail.2022.03.347

Sakamoto A, Saotome M, Iguchi K et al. Micronutrient Deficiency Independently Predicts Time to Event in Patients With Heart Failure. J Am Heart Assoc. 2018;7(17): e007251. https://doi.org/10.1161/ JAHA.117.007251

Quispe R, Alfaddagh A, Kazzi B et al. Micronutrient Deficiency Independently Predicts Time to Event in Patients With Heart Failure. J Am Heart Assoc. 2018;7(17): e007251. https://doi.org/10.1161/ JAHA.117.007251

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Khan MS, Khan F, Fonarow GC et al. Dietary interventions and nutritional supplements for heart failure: a systematic appraisal and evidence map. EurJHeartFail. 2021;23:1468-1476. https://doi. org/10.1002/ejhf.2278

Gong F., Yao S., Wan J., Gan X. Chocolate Consumption and Risk of Heart Failure: A Meta- Analysis of Prospective Studies. Nutrients. 2017;9(4):402. https://doi.org/10.3390/nu9040402 Bechthold A., Boeing H., Schwedhelm C., et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019; 59(7):1071-1090. https://doi.org/10.1080 /10408398.2017.1392288

Mozaffarian D., Gottdiener J. S., Siscovick D. S. Intake of tuna or

other broiled or baked fish versus fried fish and cardiac structure,

function, and hemodynamics. Am J Cardiol. 2006;97(2):216-22.

https://doi.org/10.1016/jamjcard. 2005.08.025

Kerley C.P. Nutritional Interventions in Heart Failure: Challenges and

Opportunities. Curr Heart Fail Rep. 2018;15(3):131-140. https://doi.

org/10.1007/s11897-018-0388-6

Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/ HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000001063

D'Alessandro A., De Pergola G. The Mediterranean Diet: its definition and evaluation of a priori dietary indexes in primary cardiovascular prevention. Int J Food Sci Nutr. 2018;69(6):647-659. https://doi.org/ 10.1080/09637486.2017.1417978

Agha G, Loucks EB, Tinker LF et al. Healthy lifestyle and decreasing risk of heart failure in women: the Women's Health Initiative observational study. JAmCollCardiol. 2014;64(17):1777-85. https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2014.07.981

Mijan de la Torre, A.; de Mateo Silleras, B.; AM, P.G. Nutrición e

insuficiencia cardiaca. In Nutricion e Insuficiencia Cardiaca En:Ángel

Gil Tratado de Nutrición Tomo 5: Nutrición y Enfermedad, 3rd ed.;

Panamericana: Madrid, Spain, 2017; pp. 705-728.

Hopper I., Connell C., Briff a T., et al. Nutraceuticals in Patients With

Heart Failure: A Systematic Review. J Card Fail. 2020;26(2):166-179.

https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2019.10.014

Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD et al. KDOQI Clinical Practice

Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of

Kidney Diseases. 2020;76(3):S1-107. https://doi.org/10.1053/j.

ajkd.2020.05.00

Chow SL, Bozkurt B, Baker WL, Bleske BE, et al.; American Heart Association Clinical Pharmacology Committee and Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Complementary and Alternative Medicines in the Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023

Jan 10;147(2):e4-e30. Epub 2022 Dec 8. PMID: 36475715. https:// doi.org/10.1161/CIR.0000000000001110

140. Rauf A, Imran M, Suleria HAR. A comprehensive review of the health perspectives of resveratrol. Food Funct. 2017;8:4284-4305. https:// doi.org/10.1039/C7F001300K

141. Raj P, Louis XL, Thandapilly SJ et al. Potential of resveratrol in the treatment of heart failure. LifeSci. 2014;95:63-71. https://doi. org/10.1016/j.lfs.2013.12.011

142. Wang HN, Li JL, Xu T et al. Effects of Sirt3-autophagy and resveratrol activation on myocardial hypertrophy and energy metabolism. Mol Med Rep. 2020;22(2):1342-1350. https://doi.org/10.3892/ mmr.2020.11195

143. Cheng CK, Luo JY, Lau CW et al. Pharmacological basis and new insights of resveratrol action in the cardiovascular system. Br J Pharmacol. 2020;177(6):1258-1277. https://doi.org/10.1111/ bph.14801

144. Dyck GJB, Raj P, Zieroth S et al. The Effects of Resveratrol in Patients with Cardiovascular Disease and Heart Failure: A Narrative Review. IntJMolSci. 2019 Feb 19;20(4):904. https://doi.org/10.3390/ ijms20040904

145. Magyar K, Halmosi R, Palfi A et al. Cardioprotection by resveratrol: A human clinical trial in patients with stable coronary artery disease. Clin Hemorheol Microcirc. 2012;50(3):179-187. https://doi. org/10.3233/CH-2011-1424

146. Chekalina NI. Resveratrol has a positive effect on parameters of central hemodynamics and myocardial ischemia in patients with stable coronary heart disease. Wiad Lek. 2017;70(2 pt 2)286-291. PMID: 29059644

147. Gal R, Deres L, Horvath 0 et al. Resveratrol improves heart function by moderating inflammatory processes in patients with systolic heart failure. Antioxidants. 2020;9:1108. https://doi.org/10.3390/ antiox9111108

148. Militaru C, Donoiu I, Craciun A et al. Oral resveratrol and calcium fructoborate supplementation in subjects with stable angina pectoris: Effects on lipid profiles, inflammation markers, and

7. ПИТАНИЕ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИЯХ

Краеугольным камнем любых мероприятий, направленных на профилактику атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), является модификация питания населения. Характер питания может влиять на развитие АССЗ непосредственно, либо через формирование традиционных фак-

Рекомендации по питанию для пациентов с дислипидемиями

quality of life. Nutrition, 2013;29:178-183. https://doi.org/10.1016/j. nut.2012.07.006

149. Raj P, Thandapilly SJ, Wigle J et al. A Comprehensive Analysis of the Efficacy of Resveratrol in Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Myocardial Infarction and Heart Failure. Molecules. 2021;26(21):6600. https://doi.org/10.3390/molecules26216600

150. Gal R, Praksch D, Kenyeres P et al. Hemorheological Alterations in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction Treated by Resveratrol. CardiovascTher. 2020;2020:7262474. https://doi. org/10.1155/2020/7262474

151. Zordoky BNM, Robertson IM, Dyck JRB. Preclinical and clinical evidence for the role of resveratrol in the treatment of cardiovascular diseases. Biochem Biophys Acta. 2015;1852:1155-1177. https://doi. org/10.1016/j.bbadis.2014.10.016

152. Salmani M, Alipoor E, Navid H et al. Effect of l-arginine on cardiac reverse remodeling and quality of life in patients with heart failure. Clin Nutr. 2021;40(5):3037-3044. https://doi.org/10.1016/j. clnu.2021.01.044

153. Shiraseb F, Asbaghi O, Bagheri R, et al. Effect of l-Arginine Supplementation on Blood Pressure in Adults: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Adv Nutr. 2022;13(4):1226-1242. https://doi.org/10.1093/advances/ nmab155

154. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Circulation 2023 Aug 29;148(9):e9-e119. Epub 2023 Jul 20. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000001168

155. Zhu B, Qi F, Wu J, Yin G, Hua J, Zhang Q, Qin L. Red Yeast Rice: A Systematic Review of the Traditional Uses, Chemistry, Pharmacology, and Quality Control of an Important Chinese Folk Medicine. Front Pharmacol. 2019 Dec 2;10:1449. https://doi. org/10.3389/fphar.2019

торов риска, таких как атерогенные гипер- и дислипидемии (ДЛП), Ar, ожирение и СД.

Информация о потенциальной возможности отдельных компонентов питания и образа жизни улучшать липидный профиль крови является клинически значимой, даже в отсутствие четкой демонстрации улучшения сердечно-сосудистых исходов. Влия-

Рекомендации Класс Уровень

Здоровое питание рекомендуется всем лицам для профилактики нарушений липидного обмена и развития АССЗ [1,2,4] I A

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление продуктов, богатых ХС [7,8] IIa B

Пациентам с ДЛП рекомендуется использование СрД и ее аналогов [1,2,12] I A

Рекомендуется ограничить общее потребление жиров до 30% от общего потребления энергии [7] IIa B

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление насыщенных жиров [1,2,4,7] I A

Пациентам с ДЛП рекомендуется сократить потребление ТЖК [18, 22] I A

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление красного мяса и переработанного мяса [1,4,7] IIa B

Пациентам с ДЛП рекомендуется заменить насыщенные жиры в пищевом рационе на ненасыщенные (моно- и полиненасыщенные) жиры [1,2,4,7] I A

Пациентам с ДЛП рекомендуется увеличить потребление рыбы, преимущественно жирных сортов, по меньшей мере до 1-2 раз в неделю [1,2,4,28] I B

Рекомендуется в рацион пациентов с гипертриглицеридемией включать ш-3 ПНЖК в качестве БАД [1] IIa B

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление простых углеводов (добавленных сахаров), в особенности сахаросодержащих напитков, до 10% от общей энергетической ценности рациона. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением рекомендовано снижение потребления добавленных сахаров до уровня 5% от суточной энергетической ценности рациона [26,37] I B

Пациентам с ДЛП рекомендуется употребление большего количества растительной пищи, богатой ПВ, включая цельно-зерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи [1,2,4,7] I B

Рекомендуется ограничения употребления натрия до <5 г пищевой соли в сутки [1,2,4,7] I A

Рекомендуется ограничить употребления алкоголя до 100 г (в пересчете на этиловый спирт) в неделю для мужчин и женщин [1,2,4,53] I B

Пациентам с ДЛП рекомендуется при избыточной массе тела и ожирении ограничить энергетическую ценность рациона [7] I B

ние отдельных компонентов питания и образа жизни на концентрацию в плазме крови атерогенных липидных фракций (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП) и антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) представлено в таблице 3.

На основании результатов когортных РКИ, генетических и эпидемиологических исследований было установлено, что более высокие показатели ХС ЛПНП ассоциируются с развитием АССЗ [2]. Поэтому снижение уровня ХС ЛПНП посредством коррекции питания, других немедикаментозных методов (повышения физической активности, снижения избыточной массы тела, отказа от курения) и гиполипидемической терапии - это первичная задача, направленная на снижение риска АССЗ и их осложнений. В Приложении 2 суммированы пищевые продукты, употребление которых способствует снижению уровней общего ХС и ХС ЛПНП.

Здоровое питание рекомендуется всем лицам для профилактики нарушений липидного обмена и развития АССЗ [1,2,4].

Рекомендации по здоровому питанию являются неотъемлемой частью модификации образа жизни человека, которая также включает увеличение повседневной физической активности, снижение избыточной массы тела, отказ от курения. Оздоровление питания и образа жизни человека улучшает профиль липи-

дов и липопротеидов крови, вовлекаемых в развитие АССЗ [1,4]. Химический состав рациона здорового питания человека включает: общий белок -15%, общий жир - 30%, общие углеводы -55% (из них, 45% сложные углеводы) от общей энергетической ценности. Как уменьшение, так и увеличение употребления углеводов ассоциируется с повышенной смертностью [5,6].

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление пищевых продуктов, богатых ХС, для снижения уровня ХС ЛПНП и риска АССЗ [7,8].

На фоне приема 100 мг пищевого ХС можно ожидать повышения уровня ХС ЛПНП на 0,05 ммоль/л [9]. Однако данный эффект представляет собой гиперболическую кривую [10]. Известно, что люди имеют различную чувствительность к ХС, поступающему с пищей. Рекомендуется ограничить поступление ХС с пищей до <300 мг/сутки [7,8].

В отношении потребления яиц как источника пищевого ХС, нет единого мнения, а имеющиеся данные исследований противоречивы. По данным метаанализа потребление яиц ассоциировалось со снижением риска инфаркта миокарда и отсутствием влияния на риск ИБС [11]. Яйца помимо ХС (186 мг в 1 яйце) содержат фосфолипиды, способствующие повышению уровня ХС ЛПВП, а также витамины и антиоксиданты (лютеин

Таблица 3. Влияние отдельных мероприятий по изменению питания и образа жизни на уровни липидов и липопротеидов крови [адаптировано из 1-3]

Table 3. Effects of selected dietary and lifestyle interventions on blood lipid and lipoprotein levels [adapted from 1-3]

Влияние изменений питания и образа жизни на липиды и липопротеиды крови Сила эффекта Уровень достоверности доказательств

Снижение уровней ОХС и ХС ЛПНП

Исключение ТЖК +++ А

Ограничение потребления насыщенных жиров +++ А

Увеличение потребления пищевых волокон ++ А

Употребление специализированных пищевых продуктов (функциональных) с фитостеролами ++ А

Снижение избыточной массы тела ++ А

Снижение количества ХС, поступающего с пищей + В

Потребление пищевых продуктов, содержащих соевый белок + В

Повышение повседневной физической активности + В

Снижение уровня ТГ

Снижение избыточной массы тела +++ А

Отказ от алкоголя +++ А

Повышение повседневной физической активности ++ А

Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей ++ А

Прием БАД, содержащих ш-3 ПНЖК ++ А

Снижение потребления моно- и дисахаридов ++ В

Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами + В

Повышение уровня ХС ЛПВП

Повышение повседневной физической активности +++ А

Снижение потребления ТЖК ++ А

Снижение избыточной массы тела ++ А

Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры ++ А

Умеренное употребление алкоголя ++ В

Отказ от курения + В

Примечание: выраженность эффекта (+++= >10%, ++= 5-10%, += <5%);

40 I ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2024

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

и зеаксантин), особенно необходимые для лиц с заболеваниями сетчатки глаза и хрусталика. Рекомендации по потреблению яиц должны быть дифференцированы для разных групп пациентов и учитывать соотношение польза/риск. Лицам с гиперхо-лестеринемией и АССЗ рекомендуется потреблять до 2-3 яиц (яичных желтков) в неделю.

Пациентам с ДЛП рекомендуется СрД и ее аналоги для коррекции липидного спектра крови и снижения риска АССЗ [1,2,12].

Средиземноморский тип питания улучшает липидный спектр крови, снижая в плазме крови уровни ОХС, ТГ и повышая содержание ХС ЛПВП [13]. В РКИ доказано, что этот вариант питания является эффективным в первичной и вторичной профилактике АССЗ [12,14]. В многоцентровом РКИ PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), выполненном в Испании, у лиц с высоким риском без ССЗ при ежедневном употреблении оливкового масла первого отжима или орехов частота основных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистой причины) снижалась на 30% относительно тех, кто соблюдал диету с низким содержанием жиров [12]. Приверженность СрД связана со снижением риска развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности на 10% и смерти от всех причин на 8% [15].

Среди других моделей здорового питания, корректирующих липидные показатели (например, уровень ХС ЛПНП), рассматриваются диеты DASH, СкД, вегетарианские рационы [16,17].

Рекомендуется ограничить общее потребление жиров до 30% от общего потребления энергии для поддержания оптимальной энергетической ценности пищевого рациона и профилактики нарушений липидного обмена [7].

Употребление жиров в количествах >35-40% от общего количества энергии обычно ассоциируется с повышенным потреблением не только насыщенных жиров, но и с ростом общей энергетической ценности рациона.

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление насыщенных жиров для снижения уровня атерогенных липидов/ липопротеидов крови и риска развития АССЗ [1,2,4,7].

Доказана связь повышенного потребления НЖК с риском развития АССЗ [7,18]. В РКИ продемонстрировано, что высокое употребление насыщенных жиров повышает уровни ОХС и ХС ЛПНП в среднем на 0,02-0,04 ммоль/л на каждый 1% энергии, источником которой являются насыщенные жиры [19]. При этом стеариновая кислота практически не влияет на уровень ХС ЛПНП, тогда как лауриновая кислота, миристиновая кислота и пальмитиновая кислота потенциально считаются гиперхолестеринемическими факторами [20,21]. Этих насыщенных кислот больше всего в сливочном масле и молочных продуктах нормальной жирности, переработанном мясе с высоким содержанием жира, тропических маслах. Некоторые исследования указывают на тот факт, что повышение уровня ХС ЛПНП на фоне потребления НЖК происходит только при низком потреблении ПНЖК [22]. Рекомендуется снижать потребление НЖК до уровня менее 10% от суточной энергетической ценности рациона в общей популяции и до уровня <7% при гиперхолестеринемии [23,24]. Соблюдение рекомендаций по снижению потребления НЖК сопровождается уменьшением потребления ХС с пищей [4].

Пациентам с ДЛП рекомендуется сократить потребление трансизомеров жирных кислот для снижения уровня атерогенных липидов/липопротеидов крови и риска АССЗ [18,22].

ТЖК аналогично НЖК повышают уровень ХС ЛПНП и ТГ. ТЖК также снижают концентрацию ХС ЛПВП, в отличие от НЖК, которые повышают данный показатель [19]. Потребление ТЖК

не должно превышать 1% от общей энергетической ценности рациона. В среднем, увеличение потребления ТЖК на 2% от суточной энергетической ценности рациона повышает риск ИБС на 23% [25]. ТЖК находятся в молочных продуктах, твердых сортах маргарина, в мясе жвачных животных, «гидрогенизиро-ванные жирные кислоты» промышленного производства могут содержаться в шоколадных вафельных тортах, вафлях, чипсах, сухариках, крекере, круассанах, фритюре и т.д. Желательно полностью исключить их поступление из пищевых продуктов промышленного производства. Отказ от употребления ТЖК является ключевым диетическим фактором, способствующим предупреждению ССЗ.

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление красного мяса и переработанного мяса для улучшения липидного профиля крови и снижения риска АССЗ [1,4,7].

Рекомендуется снизить потребление красного мяса до 350500 г в неделю, в особенности потребление переработанного мяса (колбас и других мясных изделий) [4,26]. Замена красного мяса высококачественной растительной пищей (например, орехами, соей и бобовыми) снижает уровень ХС ЛПНП [27]. Показано, что более высокое потребление красного мяса повышает риск развития АССЗ (на 7% для переработанного мяса и на 3% для непереработанного мяса) [28]. Рекомендуется в течение недели осуществлять периодическую замену красного мяса на белое мясо птицы, рыбу или бобовые (фасоль, чечевицу, сою и др.).

Пациентам с ДЛП рекомендуется заменить насыщенные жиры в пищевом рационе на ненасыщенные (моно- и полиненасыщенные) жиры для снижения уровня атерогенных липидов/липопротеидов крови и риска развития АССЗ [1,2,4,7].

Источники ненасыщенных жиров - это различные масла (подсолнечное, рапсовое, кукурузное, оливковое, льняное, масло из соевых бобов и сафлоры). Линолевая кислота является незаменимой, и минимальная суточная потребность человека в ней составляет 2-6 г, что эквивалентно 10-15 г подсолнечного масла (2 столовых ложки). Наибольшее количество а-линоленовой кислоты содержится в льняном масле (66%), а эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот - в рыбьем жире и жирной рыбе. Физиологическая потребность в ПНЖК для взрослых составляет до 10% от энергетической ценности суточного рациона, из них до 6-8% для ш-6 ПНЖК и до 2% для ш-3 ПНЖК [26].

Ненасыщенные жиры снижают уровень ХС ЛПНП в крови в среднем на 0,20-0,42 ммоль/л [22]. Замена НЖК на ПНЖК ведет к снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП за счет уменьшения продукции ЛПНП (печеночного липогенеза) или их ускоренного клиренса, хотя при такой замене наблюдается снижение и концентрации ХС ЛПВП. Увеличение потребления ш-3 ПНЖК (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот) с пищей также заметно не влияет на уровень ХС ЛПНП, но в дозе 3-4 г достоверно уменьшает содержание в крови ТГ [29]. ПНЖК линолевая кислота и а-линоленовая кислота снижают уровень ХС ЛПНП в крови в одинаковой степени [22]. Замена НЖК мононенасыщенными жирами сопровождается снижением уровня ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, хотя степень уменьшения каждого из этих липидных параметров достоверно меньше, чем при замене ПНЖК [21, 22].

При изокалорийной замене животных НЖК, в том числе молочных, на ПНЖК и МНЖК наблюдается уменьшение риска развития АССЗ (в среднем на 25 и 15%, соответственно) [30]. По данным метаанализов замена в пищевом рационе каждых 5% энергии, получаемой от НЖК, на ш-6 ПНЖК связана со снижением риска сердечно-сосудистой смертности на 26% [31] и

развития ИБС на 13% [31] и 10 % [32]. В другом исследовании продемонстрировано, что при замене 2% энергии от НЖК на ю-6 ПНЖК риск сердечно-сосудистой и онкологической смертности снижался на 11% [33].

Пациентам с ДЛП рекомендуется увеличить потребление рыбы, преимущественно жирных сортов, по меньшей мере до 1-2 раз в неделю для профилактики АССЗ [1,2,4,28].

Наблюдательные исследования подтверждают, что потребление рыбы, по меньшей мере, дважды в неделю и ю-3 ПНЖК в низких дозах в качестве БАД могут снижать риск сердечнососудистой смерти и инсульта в первичной профилактике даже без влияния на метаболизм липопротеидов плазмы крови [34]. Употребление в пищу рыбы, особенно богатой ПНЖК жирной рыбы, хотя бы один раз в неделю может снижать риск ИБС на 16% [35], а употребление рыбы 2-4 раза в неделю уменьшает риск инсульта на 6% [26].

Рекомендуется в рацион пациентов с гипертриглицеридеми-ей включать ю-3 ПНЖК в качестве БАД [1].

П-3 ПНЖК рекомендуется назначать при наличии у пациента гипертриглицеридемии и недостаточной эффективности гиполипидемической терапии - недостижении уровня ТГ <1,7 ммоль/л. Рекомендуемая доза ю-3 ПНЖК составляет 2 г 2 раза в сутки [1]. Назначение ю-3 ПНЖК в фармакологических дозах позволяет снижать уровень ТГ плазмы крови до 30%. Альфа-линоленовая кислота менее эффективно изменяет уровень ТГ, чем эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты [36].

Пациентам с ДЛП рекомендуется ограничить потребление простых углеводов (добавленных сахаров), в особенности са-харосодержащих напитков, до 10% от общей энергетической ценности рациона для снижения выраженности нарушений липидного обмена. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением рекомендовано снижение потребления добавленных сахаров до уровня 5% от энергетической ценности суточного рациона [26,37].

Изменения в липидном спектре крови зависят от типа потребляемых углеводов. На фоне чрезмерного потребления пищи, богатой рафинированными углеводами, в сыворотке крови повышаются уровни ТГ и ХС ЛПНП, а также снижается содержание ХС ЛПВП [19]. Повышенное потребление простых углеводов (простых сахаров) не только усиливает выраженность атерогенной ДЛП, но и повышает энергетическую ценность пищевого рациона. Напротив, сокращение потребления моно- и дисахаридов и переход на потребление продуктов с низким гликемическим индексом может привести к снижению концентрации ТГ в плазме крови от 15% до 25% [39,40]. Более жесткое ограничение в отношении потребления простых углеводов может потребоваться лицам с гипертриглицеридемией, избыточной массой тела или ожирением, метаболическим синдромом или СД2.

Потребление продуктов с высоким гликемическим индексом (включая простые углеводы) достоверно увеличивает риск АССЗ, поэтому только замена НЖК пищевыми продуктами с низким гликемическим индексом достоверно связана с низким риском развития ИМ [41,42].

Сахароза, дисахарид, содержащий глюкозу и фруктозу, представляет собой важный источник фруктозы. Привычное употребление большого количества фруктозы (>10% энергии) также повышает уровень ТГ, особенно у лиц с гипертриглице-ридемией и абдоминальным ожирением [43]. Если количество фруктозы в рационе питания достигает 15-20% от общей энергетической ценности рациона, то можно ожидать рост уровня ТГ в плазме крови на 30-40%. Одновременно с этим увеличи-

вается уровень ХС липопротеидов очень низкой плотности, количество малых и плотных частиц ЛПНП, а также усиливается их окисление, что усугубляет атерогенность ДЛП и инсулино-резистентность, ведущую к метаболическому синдрому и СД2 [44,45].

Пациентам с ДЛП рекомендуется употребление большего количества растительной пищи, богатой ПВ, включая цельнозер-новые, фрукты, овощи, бобовые и орехи для снижения уровня атерогенных липидов/липопротеидов крови и риска развития АССЗ [1,2,4,7]

ПВ, особенно растворимого типа, содержащиеся в бобовых, фруктах, овощах и цельных злаках, обладают гиполипидеми-ческим действием [46]. Так, одна порция зернобобовых в день уменьшает уровень ХС ЛПНП на 0,2 ммоль/л и снижает риск ИБС [47]. Употребление большого количества ПВ снижает содержание ТГ в плазме крови. Для эффективного контроля липидов и липопротеидов плазмы крови рекомендуется потреблять от 25 до 40 г ПВ, из них от 5 до 15 г растворимых волокон [1,2,4,7]. Это соответствует потреблению >200 г фруктов в день (>2-3 порции) и >200 г овощей в день (>2-3 порций). Основными источниками растительных ПВ являются овощи и фрукты, содержащие до 2 г волокон на 100 г продукта, в ягодах чуть больше - 3-5 г на 100 г продукта, в сухофруктах - 5-7 г на 100 г продукта [48]. Много ПВ, как растворимых, так и нерастворимых, в бобовых, например, фасоли (10 г на 100 г продукта) [48].

Показано, что при каждом увеличении потребления пищевых (нерастворимых и растворимых) волокон на 7 г/сутки риск ИБС снижался на 9%, но наибольшее снижение вероятности развития ИБС (на 16%) отмечалось при каждом увеличении потребления на 7 г/сутки нерастворимых ПВ, содержащихся в цельнозерновых продуктах [49]. В европейском исследовании EPIC-Heart study (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Heart study), проводимом в 8 странах, установлено, что дополнительный прием каждой порции фруктов (77 г) и овощей (80 г) в день снижал риск ИБС на 4% и мозгового инсульта на 5% [50]. Ме-таанализ 28 исследований показал, что ежедневное употребление 5 порций фруктов и овощей по сравнению с потреблением 2 порций было связано с большим снижением риска смертности: общей (на 13%), сердечно-сосудистой (на 12%), онкологической (на 10%) и от респираторных заболеваний (на 35%) [51]. Выявлено, что наименьший риск развития АССЗ и ИБС ассоциируется с потреблением 5-8 г/сутки ПВ из фруктов (что эквивалентно 2-4 порциям фруктов) и потреблением 6-10 г/сутки ПВ из овощей (что эквивалентно 5-6 порциям овощей) [51].

Рекомендуется ежедневно потреблять 30 г различных видов несоленых орехов [4]. По данным метаанализа, употребление разных орехов в этом количестве снижает риск АССЗ примерно на 30% [53].

Рекомендуется ограничения употребление натрия (до <5 г пищевой соли в день) для снижения риска АГ и АССЗ [1,2,4,7].

Снижение потребления натрия на фоне употребления продуктов с низким содержанием насыщенного жира при изучении диеты DASH приводило к снижению уровня АД [16]. Причем показана дозозависимая взаимосвязь между сокращением потребления пищевой соли и снижением АД.

Рекомендуется ограничить употребление алкоголя до 100 г (в пересчете на этиловый спирт) в неделю для мужчин и женщин для поддержания нормального уровня ТГ в плазме крови [1,2,4,53].

Прием алкоголя для профилактики ССЗ не рекомендуется. Для тех, кто употребляет алкогольные напитки, допустимо

только умеренное количество алкоголя (<10 г/сутки (1 ед.) для мужчин и женщин) при условии отсутствия повышения уровня ТГ [2,53]. Известно, что употребление алкоголя может повышать содержание ТГ в плазме крови, особенно у лиц с исходной гипертриглицеридемией. В связи с этим пациентам с гипертриглицеридемией рекомендуется полностью отказаться от приема алкоголя. Безопасных доз алкоголя не существует.

Пациентам с ДЛП рекомендуется при избыточной массе тела и ожирении ограничить энергетическую ценность пищевого рациона для снижения массы тела и ее последующего поддержания [7].

Показано, что у лиц с ожирением снижение уровня ХС ЛПНП при замене в рационе НЖК на ПНЖК может быть менее выраженным (на 5,3%), чем у людей с нормальной массой тела (на 9,7%) [54]. Существенное потребление углеводов с высоким гликемическим индексом (>50) пациентами с избыточной массой тела и ожирением вызывает более значимый рост содержания в крови ТГ и снижение ХС ЛПВП [55]. Снижение массы тела на фоне уменьшения энергетической ценности рациона улучшает липидный спектр крови и чувствительность периферических тканей к инсулину [56].

Биологически активные добавки и специализированные

пищевые продукты для коррекции дислипидемий

Оценка БАД и специализированных пищевых продуктов (СПП) базируется на доказательствах их влияния на липидный профиль и атеросклероз, а также на их хорошей переносимости. Важным является производственный стандарт для указанных продуктов, гарантирующий стандартизацию и качество, обязательно наличие свидетельства о государственной регистрации БАД и СПП для стран Евразийского экономического сообщества [1,2]. В настоящее время данных, касающихся СПП, недостаточно в связи с ограниченным количеством интервенционных исследований, оценивающих их влияние на ДЛП и АССЗ [57].

Фитостеролы

Фитостеролы содержатся в натуральном виде в овощных маслах, а также в небольших количествах в овощах, свежих фруктах, орехах, зерновых и бобовых. Они конкурируют с ХС за абсорбцию в кишечнике, снижая таким образом уровень общего ХС и ХС ЛПНП (уровень достоверности доказательств А) [1-3]. Рекомендуемая суточная норма станолов и стеролов 300 мг, в составе СПП - до 2 г. Ежедневное употребление с основной пищей СПП, содержащих растительные стеролы/станолы в дозе 2-2,5 г, может снижать уровни общего ХС и ХС ЛПНП на 10-12% [58, 59]. ХС-снижающий эффект от приема фитостеро-лов развивается дополнительно к диете с низким содержанием жиров и/или применению статинов. Фитостеролы не влияют на уровни ХС ЛПВП и ТГ в плазме крови [60].

Растворимые пищевые волокна (бета-глюкан, пектин)

Достаточное количество бета-глюкана содержится в овсе и ячмене. Имеются данные, свидетельствующие о способности продуктов и пищевых волокон, богатых бета-глюканом, улучшать липидный спектр крови. Бета-глюканы уменьшают всасывание ХС, а также усиливают моторику ЖКТ и желчегонный эффект, и тем самым способствуют выведению ХС из организма

[64]. Метаанализ 58 РКИ с 397 участниками показал, что средняя доза бета-глюкана 3,5 г/сутки снижает уровень ХС ЛПНП на 4,2%, ХС не-ЛПВП - на 4,8% и аполипопротеина В - на 2,3%

[65]. Для снижения уровня ХС ЛПНП на 3-5% требуется доза бета-глюкана 3-10 г/сутки [66].

Сообщается о способности пектина снижать уровни ОХС и ХС

ЛПНП за счет уменьшения всасывания пищевого ХС в кишечнике [67]. Для поддержания нормальной концентрации ХС в крови следует принимать не менее 6 г пектина в сутки.

Соя

Гипохолестеринемический эффект сои обычно связывают с содержащимися в ней изофлавонами и фитоэстрогенами, количество которых прогрессивно уменьшается в процессе обработки соевых бобов. Показано, что при замене животного белка соевым белком уровень ХС ЛПНП в плазме крови несколько снижается (уровень достоверности доказательств В) [1-3]. Однако неясно, учитывалось ли при этом влияние других компонентов питания [66, 68].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В., ид р. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023.28(5):5471. EDN: YVZOWJ. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471 [Ezhov MV, Kukharchuk VV, Sergienko IV et al. Disorders of lipid metabolism. Clinical Guidelines 2023. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5471. (in Russ). EDN: YVZOWJ. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471]

2. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J. 2020;41:111-188. https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

3. Кухарчук В.В., Ежов М.В., Сергиенко И.В., и др. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/ Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2020;(2):6-29. https://doi. org/10.38109/2225-1685-2020-2-6-29

[Kukharchuk VV, Ezhov MV, Sergienko IV et al. Eurasian Association of Cardiology (EAC)/ Russian National Atherosclerosis Society (RNAS) Guidelines for the diagnosis and correction of dyslipidemia for the prevention and treatment of atherosclerosis (2020). Eurasian heart journal. 2020;(2):6-29 (in Russ). https:// doi.org/10.38109/2225-1685-2020-2-6-29]

4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J.2021;42:3227-3337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

5. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. https:// doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X

6. Dehghan M, Mente A, Rangarajan et al. Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2018;392(10161):2288-2297. https://doi.org/110.1016/S0140-6736(18)31812-9

7. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11):e596-e646. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000678

8. Carson JAS, Lichtenstein AH, Anderson CAM et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Peripheral Vascular Disease; and Stroke Council. Dietary cholesterol and cardiovascular risk: a science advisory from the American Heart Association. Circulation.2020;141:e39-e53. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000743

9. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;73(5):885-891. https://doi.org/10.1093/ajcn/73.5885

10. Hopkins PN. Effects of dietary cholesterol on serum cholesterol: a

meta-analysis and review. Am J Clin Nutr. 1992;55(6):1060-1070. https://dOi.Org/10.1093/ajcn/55.6.1060

11. Newby DE, Mannucci PM, Tell GS et al. Expert position paper on air pollution and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2015;36(2):83-93b. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu458

12. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800389

13. Bach-Faig A, Geleva D, Carrasco J et al. Evaluating associations between Mediterranean diet adherence indexes and biomarkers of diet and disease. Public Health Nutr. 2006;9(8A):1110-7. https:// doi.org/10.1017/S1368980007668499

14. de Lorgeril M, Salen P, Martin J-L et al. Mediterranean Diet, Traditional Risk Factors, and the Rate of Cardiovascular Complications After Myocardial Infarction. Circulation. 1999;99(6):779-785. https://doi.org/10.1161/01.cir.99.6779

15. Willett W, Rockström J, Loken B et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;393(10170):447-492. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

16. Moore TJ, Vollmer WM, Appel LJ et al. Effect of dietary patterns on ambulatory blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. DASH Collaborative Research Group. Hypertension. 1999;34(3):472-7. https://doi. org/10.1161/01.hyp.34.3.472

17. Mithril C, Dragsted LO, Meyer C et al. Guidelines for the New Nordic Diet. Public Health Nutr. 2012;15(10):1941-1947. https:// doi.org/10.1017/S136898001100351X

18. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY et al. American Heart Association. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(3):e1-e23. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000510

19. Mensink RP, Zock PL, Kester AD et al. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77(5):1146-55. https://doi. org/10.1093/ajcn/77.5.1146

20. Bonanome A, Grundy SM. Effect of dietary stearic acid on plasma cholesterolandlipoproteinlevels.NEnglJMed.1988;318(19):1244-8. https://doi.org/10.1056/NEJM198805123181905

21. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12(8):911-9. https://doi.org/ 10.1161/01.atv.12.8.911

22. Christensen JJ, Arnesen EK, Rundblad A. et al. Dietary fat quality, plasmaatherogeniclipoproteins,andatheroscleroticcardiovascular disease: An overview of the rationale for dietary recommendations for fat intake. Atherosclerosis. 2024;389:117433. https://doi. org/10.1016/j.atherosclerosis.2023.117433

23. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/246104/9789241565349-eng.pdf?sequence=1 (21 July 2020).

24. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S76-99. https://doi. org/10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1

25. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A et al. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1601-13. https://doi.org/10.1056/NEJMra054035

26. БойцовС. А., ПогосоваН. В., АншелесА. А., и др. Кардио-васкулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023.28(5):5452. EDN: EUDWYG. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452

[Boytsov SA, Pogosova NV, Ansheles AA et al. Cardiovascular prevention 2022. Russian national guidelines. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5452. (in Russ.). EDN: EUDWYG. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452]

27. Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Getzsche PC. General health checks

in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD009009. CD009009. pub3. https://doi.org/10.1002/14651858

28. Zhong VW, Van Horn L, Greenland P et al. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med. 2020;180(4):503-512. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2019.6969

29. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J. 2020.41:111-188 https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

30. Chen M, Li Y, Sun Q et al. Dairy fat and risk of cardiovascular disease in 3 cohorts of US adults. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1209-1217. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.134460

31. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1425-32. https:// doi.org/10.3945/ajcn.2008.27124

32. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3):e1000252. https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1000252

33. Wang DD, Li Y, Chiuve SE et al. Association of Specific Dietary Fats With Total and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2016;176(8):1134-45. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2016.2417

34. Mozaffarian D, Lemaitre RN, King IB et al. Plasma Phospholipid Long-Chain w-3 Fatty Acids and Total and Cause-Specific Mortality in Older Adults. Ann Intern Med. 2013;158(7): 515-525. https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00003

35. Zheng J, Huang T, Yu Y et al. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr. 2012;15(4):725-37. https://doi.org/10.1017/ S1368980011002254

36. Jacobson TA, Glickstein SB, Rowe JD et al. Effects of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid on low-density lipoprotein cholesterol and other lipids: a review. J Clin Lipidol. 2012;6(1):5-18. https://doi.org/10.1016/jjacl.2011.10.018

37. World Health Organization. Guideline: sugars intake for adults and children. https://www.who.int/publications/i/ item/9789241549028 (21 July 2020).

38. World Health Organization. A healthy diet sustainably produced. https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/278948/WH0-NMH-NHD-18.12-eng.pdf? ua=1 (21 July 2020).

39. Pelkman CL. Effects of the glycemic index of foods on serum concentrations of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides. Curr Atheroscler Rep. 2001;3(6):456-61. https://doi. org/10.1007/s11883-001-0035-6

40. Parks EJ, Hellerstein MK. Carbohydrate-induced hypertriacylglycerolemia: historical perspective and review of biological mechanisms. Am J Clin Nutr. 2000;71(2):412-33. https://doi.org/10.1093/ajcn/712.412

41. Halton TL, Willett WC, Liu S et al. Low-carbohydrate-diet score and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 2006;355(19):1991-2002. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa055317

42. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM et al. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010;91(6):1764-8. https://doi.org/10.3945/ ajcn.2009.29099

43. Taskinen MR, Söderlund S, Bogl LH et al. Adverse effects of fructose on cardiometabolic risk factors and hepatic lipid metabolism in subjects with abdominal obesity. J Intern Med. 2017;282(2):187-201. https://doi.org/10.1111/joim.12632

44. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009;119(5):1322-34. https://doi.org/10.1172/JCI37385

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

45. Lawrence GD. Dietary Fats and Health: Dietary Recommendations in the Context of Scientific Evidence. Adv. Nutr. 2013;4:294-302. https://doi.org/10.3945/an.113.003657

46. Brown L, Rosner B, Willett WW et al. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1999;69(1):30-42. https://doi.org/10.1093/ajcn/69.130

47. Luo C, Zhang Y, Ding Y et al. Nut consumption and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):256-69. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.076109

48. Тутельян В.А., Вялков А.И., Разумов А.Н. и соавт. Научные основы здорового питания; 2010; М.; Издательский дом «Панорама»; 816 с. ISBN: 978-5-86472-224-4

[Tutelyan VA, Vyalkov AI, Razumov AN and co-authors. The Scientific Basis of Healthy Eating; 2010; M.; Panorama Publishing House; 816 s. (In Russ.). ISBN: 978-5-86472-224-4]

49. Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE et al. Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ.2013.347:f6879. https://doi.org/10.1136/ bmj.f6879

50. Crowe FL, Key TJ, Appleby PN et al. Dietary fibre intake and ischaemic heart disease mortality: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Heart study. Eur J Clin Nutr. 2012;66(8):950-6. https://doi.org/10.1038/ejcn.2012.51

51. Wang DD, Li Y, Bhupathiraju SN et al. Fruit and Vegetable Intake and Mortality Results From 2 Prospective Cohort Studies of US Men and Women and a Meta-Analysis of 26 Cohort Studies. Circulation.2021.143:1642-1654. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATI0NAHA.120.048996

52. Luo C, Zhang Y, Ding Y et al. Nut consumption and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):256-69. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.076109

53. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS et al. Emerging Risk Factors Collaboration/EPIC-CVD/UK Biobank Alcohol Study Group. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet. 2018;391(10129):1513-1523. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30134-X

54. Sundfor TM, Svendsen M, Heggen E et al. BMI modifies the effect of dietary fat on atherogenic lipids: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2019;110(4):832-841. https://doi.org/10.1093/ajcn/ nqz113

55. Rippe J M, Angelopoulos TJ. Added sugars and risk factors for obesity, diabetes and heart disease. International Journal of Obesity. 2016;40:22-27. https://doi.org/10.1038/ijo.2016.10

56. Bays HE, Toth PP, Kris-Etherton PM et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus statement from the National Lipid Association J Clin Lipidol. 2013;7(4):304-383. https://doi. org/10.1016/j.jacl.2013.04.001

57. Baumgartnera S, Bruckert E, Gallo A et al. The position of functional foods and supplements with a serum LDL-C lowering effect in the spectrum ranging from universal to care-related CVD risk management. Atherosclerosis. 2020;311:116-123. https:// doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2020.07.019

58. Gylling H, Plat J, Turley S et al. European Atherosclerosis Society

Consensus Panel on Phytosterols. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2014;232(2):346-60. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2013.11.043

59. Ras RT, Geleijnse JM, Trautwein EA. LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies. Br J Nutr. 2014;112(2):214-9. https://doi.org/10.1017/S0007114514000750

60. Musa-Veloso K, Poon TH, Elliot JA et al. A comparison of the LDL-cholesterol lowering efficacy of plant stanols and plant sterols over a continuous dose range: results of a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2011;85(1):9-28. https://doi.org/10.1016/j. plefa.2011.02.001

61. Li Y, Jiang L, Jia Z et al. A Meta-Analysis of Red Yeast Rice: An Effective and Relatively Safe Alternative Approach for Dyslipidemia. PLoSOne. 2014;9(6):e98611. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0098611

62. Lu Z, Kou W, Du B et al. Effect of Xuezhikang, an Extract From Red Yeast Chinese Rice, on Coronary Events in a Chinese Population With Previous Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2008;101(12):1689-1693. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2008.02.056

63. De Backer GG. Food supplements with red yeast rice: more regulations are needed. EurJPrevCardiol. 2017.24:1429-1430. https://doi.org/10.1177/2047487317716500

64. AbuMweis SS, Jew S, Ames NP. ß-glucan from barley and its lipid-lowering capacity: a meta-analysis of randomized, controlled trials. EurJClinNutr. 2010;64(12):1472-1480. https://doi. org/10.1038/ejcn.2010.178

65. Ho HV, Sievenpiper JL, Zurbau A et al. The effect of oat ß-glucan on LDL-cholesterol, non-HDL-cholesterol and apoB for CVD risk reduction: a systematic review and meta-analysis of randomised-controlled trials. Br J Nutr. 2016;116(8):1369-1382. https://doi. org/10.1017/S000711451600341X

66. Pirro M, Vetrani C, Bianchi C et al. Joint position statement on «Nutraceuticals for the treatment of hypercholesterolemia» of the Italian Society of Diabetology (SID) and of the Italian Society for the Study of Arteriosclerosis (SISA). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017;27(1):2-17.https://doi.org/10.1016/j.numecd.2016.11.122

67. EFSA, Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to pectins and reduction of post-prandial glycaemic responses 9iD 786), maintenance of normal blood cholesterol concentrations (ID 818), and increase in satiety leading to a reduction in energy intake (ID 4692) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006, Available online: https:// efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.2903/j.efsa.2010.1747 (accessed on 29 April 2020).

68. Dewell A, Hollenbeck PL, Hollenbeck CB. Clinical review: a critical evaluation of the role of soy protein and isoflavone supplementation in the control of plasma cholesterol concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(3):772-80. https://doi.org/10.1210/ jc.2004-2350

8. ПИТАНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА Нарушения обмена калия

Калий является внутриклеточным электролитом: 98% калия находится внутри клетки (печень, мышцы, клетки крови), около 2% распределено во внеклеточном пространстве [1]. Концентрация калия в организме поддерживается в узком диапазоне

3,5-5,0 ммоль/л, отклонения как в сторону гипер-, так и в сторону гипокалиемии приводят к увеличению риска неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смерть, общая смерть, госпитализация в отделение интенсивной терапии и внезапная смерть) [2-6]. Гиперкалиемия и гипокалиемия являются фактором риска развития нарушения ритма и проводимости.

Рекомендации по питанию пациентов с нарушениями ритма сердца

Рекомендации Класс Уровень

Пациентам с персистирующей гиперкалиемией с уровнем калия в сыворотке крови >5,5 ммоль/л рекомендовано придерживаться диеты с низким содержанием калия 2-3 г/сут [7] IIb B

У пациентов с ХБП С3-С5 при повышении уровня калия более 5 ммоль/л рекомендовано придерживаться диеты с ограничением потребления калия до 2-3 г/сут для снижения риска гиперкалиемии и снижения риска смерти [14,15] IIb B

Калий с пищей поступает из широкого спектра продуктов, включая фрукты и овощи, мясо и мясопродукты, крупы, напитки, молоко и молочные продукты. На фрукты и овощи приходится примерно 33% потребления калия с пищей [8].

Повышение потребления калия с пищей может является одной из причин гиперкалиемии в популяции пациентов с ХБП и у больных, получающих лекарственные препараты, увеличивающих концентрацию калия в сыворотке крови [7].

Взрослым без заболеваний почек ВОЗ рекомендует среднее потребление калия с пищей не менее 3510 мг/сутки (не менее 90 ммоль/сутки). [9]. В случаях нарушения экскреции или повышения продукции калия для профилактики гиперкалиемии требуется регулирование потребления калия [10]. Диета с низким содержанием калия определяется как потребление калия с пищей 2-3 г в сутки (51-77 ммоль/сутки). У пациентов с ХБП с персистирующей гиперкалиемией (уровень калия в сыворотке крови >5,5 ммоль/л) диетическое ограничение калия составляет <3 г/сутки [11]. Ограничение поступления калия с пищей занимает важное место в профилактике ги-перкалиемии на разных стадиях ХБП, хотя ассоциации между содержанием калия в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей, так и у пациентов с патологией почек. На ранних стадиях ХБП потребление калия стоит ограничивать уровнем, свойственным здоровым лицам - 4-5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля пищевого калия при выраженной дисфункции почек [12]. Ограничение потребления овощей и фруктов может способствовать развитию запоров, что приведет к снижению выведения калия кишечником, усугубляя гиперкалиемию. Таким образом, сбалансированное потребление свежих фруктов, овощей и ПВ является очень важным в терапии больных с ХБП [13].

Пациентам с персистирующей гиперкалиемией с уровнем калия в сыворотке крови >5,5 ммоль/л рекомендовано придерживаться диеты с низким содержанием калия - 2-3 г/сутки [7].

Пациентам с ХБП С1-С3а при отсутствии склонности к гиперкалиемии рекомендовано потребление калия 4-5 г/сутки для поддержания пула калия и предотвращения гипокалиемии [12,14].

У пациентов с ХБП С3-С5 при повышении уровня калия более 5 ммоль/л рекомендовано придерживаться диеты с ограничением потребления калия до 2-3 г/сутки для снижения риска ги-перкалиемии и снижения риска смерти [14,15].

Пациентам с ХБП С1-С5, получающих терапию препаратами, блокирующими РААС систему при увеличении уровня калия более 5 ммоль/л рекомендовано снизить потребление калия до 2-3 г/сутки и дополнительно назначать петлевые диуретики, отменить (или снизить дозу) препаратов, инициирующих гиперкалиемию [14,16].

Для уменьшения риска гиперкалиемии у больных ХБП С5 рекомендовано снизить потребление калия ниже 3 г/сут [11,14].

Для терапии легкой гипокалиемии рекомендовано увеличить потребление калия с пищей [1,17].

Индивидуальная коррекция проводится в зависимости от уровня калия в сыворотке крови [7,10]. Следует отметить, что коррекция гипокалиемии путем внутривенного введения хлорида калия часто сопровождается нежелательными реакциями и риском развития гиперкалиемии, поэтому внутривенное введение калия проводится при снижении калия ниже 3 ммоль/л, легкая гипокалиемия (3,0-3,4 ммоль/л) корректируется путем увеличения потребления калия с пищей или приемом таблетированных препаратов калия [1,17].

Перечень пищевых продуктов, являющихся источниками калия, приведен в Приложении 3.

Кальций и нарушения ритма

Пациентам с гиперкальциемией рекомендуется диета с умеренным потреблением кальция и увеличением потребления жидкости до 1,5-2,0 л в сутки [18].

Гиперкальциемия - распространенное электролитное нарушение, возникающее с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет. Основной причиной гиперкальциемии является первичный гиперпара-тиреоз и опухолевые заболевания [18,19]. Гиперкальциемия в редких случаях может быть причиной развития нарушения ритма и проводимости [19]. Характерными изменениями ЭКГ, описываемыми при гиперкальциемии, являются укороченный интервал QT, удлиненный интервал PR, удлиненный интервал QRS, уплощенные или инвертированные зубцы Т и различная степень блокады сердца [19-21].

Пациентам с гипопаратиреозом и гипокальциемией рекомендуется использовать диету с высоким потреблением кальций-содержащих продуктов

Гипокальциемия также может быть причиной нарушений сердечного ритма и проводимости. У пациентов с хронической гипокальциемией на ЭКГ может выявляться удлинение интервала QT, наряду с изменениями и и Т зубцов. Ряд исследований показал, что гипокальциемия, сопровождающаяся удлинением интервала QT ассоциировалась с желудочковой тахикардией и внезапной сердечной смертью [22-24].

Диетические рекомендации по содержанию кальция в ежедневном рационе у пациентов с первичным гиперпаратиреозом остаются предметом споров, так как данные по этому вопросу ограничены. Ожидается, что ограничение потребления кальция приведет к снижению экскреции кальция с мочой и, как следствие, риска развития нефролитиаза. С другой стороны, снижение кальция в рационе может сопровождаться большим повышением уровня паратгормона и более выраженной деминерализацией костной ткани, опосредованно приводя к большей «кальциевой» нагрузке на почки. Исследований, подтверждающих преимущества резкого ограничения кальция в рационе пациентов с первичным гиперпаратиреозом в литературе не представлено.

Перечень продуктов, являющихся источниками кальция, приведен в Приложении 4.

Дефицит витамина D

Дефицит витамина D является фактором риска развития нарушения ритма и проводимости и может быть одним из факторов, влияющих на возникновение фибрилляции предсердий, особенно в период после кардиохирургических вмешательств, таких как аортокоронарное шунтирование [25].

Известно, что витамин D является одним из ингибиторов ренина, поэтому ядерный рецептор витамина D, присутствующий в клетках миокарда, предотвращает фиброз, который приводит к нарушению электрической проводимости, что приводит к появлению очаговых сокращений и индуцирует фибрилляцию предсердий [26]. Витамин D действует на деградацию мышц предсердий и связан с модуляцией факторов, негативно влияющих на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, снижение уровня витамина D влияет на развитие заболеваний, способствующих фибрилляции предсердий, в том числе на баланс белков внеклеточного матрикса, а именно на коллаген различных типов, который обеспечивает правиль-

ное распространение электрических импульсов по сердечной мышце, поддерживая нормальный ритм сердечных сокращений. Витамин D играет важную роль в ингибировании воспаления, воздействуя на большинство факторов воспаления [27-28], а также индуцирует синтез противовоспалительных цитокинов [29], а СРБ является независимым показателем риска развития фибрилляции предсердий [30]. Была обнаружена корреляция между уровнями витамина D в сыворотке крови и активностью вышеупомянутого белка при различных заболеваниях, включая сердечно-сосудистые [31-32].

Дефицит витамина D также является фактором риска сердечно-сосудистой смертности.

Перечень продуктов, являющихся источниками витамина D, приведен в Приложении 5.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocr Connect. 2018 Apr;7(4):R135-R146. https://doi.org/10.1530/EC-18-0109

2. Nunez J, Bayés-Genis A, Zannad F, et al. Long-Term Potassium Monitoring and Dynamics in Heart Failure and Risk of Mortality. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1320-1330. https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.117.030576

3. Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, et al. Hyperkalemia in Real-World Patients Under Continuous Medical Care in Japan. Kidney Int Rep. 2019 May 30;4(9):1248-1260. https://doi.org/10.1016/j. ekir.2019.05.018

4. Trevisan M, Clase CM, Evans M, et al. Patterns of chronic and transient hyperkaliemia and clinically important outcomes in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2021 Sep 4;15(1):153-161. https://doi.org/10.1093/ckj/sfab159

5. DuBose TD Jr. Regulation of Potassium Homeostasis in CKD. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Sep;24(5):305-314. https://doi. org/10.1053/j.ackd.2017.06.002

6. Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and/or Diabetes. Am J Nephrol. 2017;46(3):213-221. https://doi.org/10.1159/000479802

7. HYPERKALAEMIA GUIDELINE 2019 (ukkidney.org); Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165. https://doi.org/10.1681/ ASN.2016121344

8. National Diet and Nutirtion Survey (NDNS) rolling program for 2014 to 2015 and 2015 to 2016 (results from Years 7 and 8 combined). www.gov.uk/government/statistics/ndns-results-from-years7-and-8-combined

9. World Health Organisation (WHO). Guideline: Potassium Intake for Adults and Children; WHO: Geneva, Switzerland, 2012.

10. Cupisti, A., Kovesdy CP, D'Alessandro C et al. Dietary Approach to Recurrent or Chronic Hyperkalaemia in Patients with Decreased Kidney Function. Nutrients, 2018;10(3):261. https://doi. org/10.3390/nu10030261

11. Kalantar-Zadeh K. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2017;377(18):1765-1776. https://doi. org/10.1056/NEJMra1700312

12. Zhang Y, Chen P, Chen J, et al. Association of Low Serum Potassium Levels and Risk for All-Cause Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ther Apher Dial. 2019 Feb;23(1):22-31. https://doi. org/10.1111/1744-9987.12753

13. Renal Association Clinical Practice Guideline - Undernutrition in Chronic Kidney Disease. June 2019. www.renal.org/wp-content/ uploads/2019/06/FINAL-Nutirion-guideline-June-2019.pdf

14. Клинические рекомендации - Хроническая болезнь почек (ХБП) - 2021-2022-2023 (24.06.2021).

[Clinical guidelines - Chronic kidney disease (CKD) - 2021-20222023 (06/24/2021). (In Russ.)]

15. Morris A, Krishnan N, Kimani PK, et al. Effect of Dietary Potassium Restriction on Serum Potassium, Disease Progression, and

Mortality in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ren Nutr. 2020 Jul;30(4):276-285. https://doi. org/10.1053/j.jrn.2019.09.009

16. Palmer BF, Clegg DJ. Treatment of Abnormalities of Potassium Homeostasis in CKD. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Sep;24(5):319-324. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2017.06.001

17. Лукьянчиков В.С. Гипокалиемия. РМЖ. 2019;1(I):28-32. [Lukyanchikov V.S. Hypokalemia. Breast Cancer. 2019;1(I):28-32. (In Russ.)]

18. Клинические Рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов. Гиперпаратиреоз. 2020; С-17.

[Clinical Guidelines of the Russian Association of Endocrinologists. Hyperparathyroidism. 2020; P-17. (In Russ.)]

19. Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A Review. JAMA. 2022 Oct 25;328(16):1624-1636. https://doi.org/10.1001/jama.2022.18331

20. Patnaik S, Lai YK. Just hypercalcaemia or acute ST elevation myocardial infarction? A review of hypercalcaemia-related electrocardiographic changes. BMJ Case Rep. 2015 Oct 21;2015:bcr2015211177. https://doi.org/10.1136/bcr-2015-211177

21. Shah AP, Lopez A, Wachsner RY, Meymandi SK, El-Bialy AK, Ichiuji AM. Sinus node dysfunction secondary to hyperparathyroidism. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004 Jun;9(2):145-7. https://doi. org/10.1177/107424840400900209

22. Newman DB, Fidahussein SS, Kashiwagi DT, et al. Reversible cardiac dysfunction associated with hypocalcemia: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Heart Fail Rev. 2014 Mar;19(2):199-205. https://doi.org/10.1007/s10741-013-9371-1

23. Bilezikian J.P. et al. Hypoparathyroidism in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J. bone Miner. Res. Off. J. Am. Soc. Bone Miner. Res. 2011 Oct;26(10):2317-37. https://doi. org/10.1002/jbmr.483

24. Abdolmaleki M, Ohadi L, Maleki S. Dilated cardiomyopathy in patients with hypoparathyroidism: A narrative review. Health Sci Rep. 2024 Jan 4;7(1):e1796. https://doi.org/10.1002/hsr2.1796

25. Graczyk S, Grzeczka A, Paslawska U, et al. The Possible Influence of Vitamin D Levels on the Development of Atrial Fibrillation-An Update. Nutrients 2023 Jun 12;15(12):2725. https://doi. org/10.3390/nu15122725

26. AlMheidI., PatelR.S., Tangpricha V, QuyyumiA.A. Vitamin Dand cardiovascular disease: Is the evidence solid? Eur. Heart J. 2013 Dec;34(48):3691-3698. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht166

27. Hu Y.-F., Chen Y.-J., Lin Y.-J. et al. Inflammation and the pathogenesis of atrial fibrillation. Nat. Rev. Cardiol. 2015 Apr;12(4):230-243. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2015.2

28. Rudolph V, Andrie R.P., Rudolph T.K. et al. Myeloperoxidase acts as a profibrotic mediator of atrial fibrillation. Nat. Med. 2010 Apr;16(4):470-474. https://doi.org/10.1038/nm.2124

29. Canning M.O., Grotenhuis K., De Wit H. et al. 1-alpha,25-Dihydroxyvitamin D3 (1,25(OH)(2)D(3)) hampers the maturation of fully active immature dendritic cells from monocytes. Eur. J. Endocrinol. 2001 Sep;145(3):351-357. https://doi.org/10.1530/ eje.0.1450351

30. Hatzinikolaou-Kotsakou E., Tziakas D., Hotidis A. et al. Relation of C-Reactive Protein to the First Onset and the Recurrence Rate in Lone Atrial Fibrillation. Am. J. Cardiol. 2006 Mar 1;97(5):659-661. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.09.104

31. Shea M.K., Booth S.L., et al. Vitamin K and Vitamin D Status: Associations with Inflammatory Markers in the Framingham Offspring Study. Am. J. Epidemiol. 2008 Feb 1;167(3):313-320. https://doi.org/10.1093/aje/kwm306

32. Li Q., Dai Z., Cao Y., Wang L. Association of C-reactive protein and vitamin D deficiency with cardiovascular disease: A nationwide cross-sectional study from National Health and Nutrition Examination Survey 2007 to 2008. Clin. Cardiol. 2019 Jul;42(7):663-669. https://doi.org/10.1002/clc.23189

9. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОЖИРЕНИЕМ

Ожирение является хроническим заболеванием, характеризующимся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющимся основным ФР ряда других хронических заболеваний, включая СД2 и ССЗ [1, 2]. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни, а также все чаще диагностируемые расстройства пищевого поведения являются ведущими факторами в развитии ожирения [1, 3].

Немедикаментозная терапия, направленная на изменение образа жизни, важнейшими составляющими которого являются питание и двигательная активность, рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения [1,4-7].

Фактор коррекции питания и увеличение двигательной активности при ожирении оказывают воздействие на основной патогенетический механизм данного заболевания - дисбаланс между потреблением и расходом энергии, а также снижает риск развития сопутствующих коморбидных состояний. Необходимым требованием к этому этапу является его долгосрочность (пожизненность). В процессе первых лет лечения у пациентов должен сформироваться и закрепиться стереотип здорового рационального питания, а также образа жизни [8, 13].

Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ >35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний.

В широком ряде исследований влияния диетотерапии на нормализацию массы тела показано, что умеренный темп снижения массы тела (до 10% от исходных значений за 3-6 месяцев) является наиболее оптимальным и позволяет достичь эффективных изменений клинико-метаболических показателей, а также снижения риска развития коморбидной патологии [1, 13-15].

Лечебное питание при ожирении строится с учетом патогенеза, клинического течения, степени, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Базовыми аспектами являются: контроль энергетической ценности рациона, количественного и качественного состава белка, жира, углеводов, в т.ч. ПВ, а также витаминов, макро- и микроэлементов в соответствии с индивидуальной потребностью пациента [8]. При этом не рекомендуется голодание в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе [9-12]. Лечение ожирения должно основываться на научно обоснованных принципах лечения хронических заболеваний, учитывать жизненный опыт пациентов, выходить за рамки упрощенных подходов «меньше ешь, больше двигайся» и устранять основные причины ожирения. Взрослые, живущие с ожирением, должны получать индивидуальную медицинскую диетическую терапию для улучшения результатов нормализации массы тела, ИМТ, ОТ, гликемического контроля, целевых показателей липидного профиля и АД [13].

Диетотерапия должна быть дифференцированной на всех этапах лечения, включающих пребывание в профильных медицинских учреждениях и амбулаторных условиях. Индивидуализация диетотерапии осуществляется на основе результатов исследования клинико-метаболического статуса [8]. Выбор оптимального режима питания должен основываться на результатах оценки пищевого статуса - определения антропометрических параметров, композиционного состава тела, энерготрат покоя, биохимических и клинико-метаболических показателей.

Тем не менее существуют основные принципы диетотерапии ожирения, применимые для всех рационов, используемых в лечении ожирения:

• Диетотерапию следует начинать с формирования у пациентов стереотипа сбалансированного рациона здорового питания, что способствует повышению комплаентности пациента к выбранному режиму диетотерапии.

Рекомендации по питанию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением

Рекомендация Класс Уровень

Немедикаментозная терапия, направленная на изменение образа жизни, важнейшими составляющими которого является питание и двигательная активность, рекомендуется как первый, обязательный этап лечения ожирения [1,4-7,15] I А

Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев терапии и удержание результата в течение года. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ >35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний [1,13-16] IIa B

Лечебное питание при ожирении строится с учетом патогенеза, клинического течения, степени, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии [9-12] IIa В

Рекомендуется соблюдать диету с отрицательным энергетическим балансом в период снижения массы тела, с последующим периодом удержания массы тела с соблюдением нормокалорийного сбалансированного рациона питания [1,8,13-15] I В

Бобовые, фрукты и овощи, орехи, цельнозерновые и молочные продукты являются важными элементами в диетотерапии ожирения [15] IIa В

Рекомендуются СрД и диета DASH для снижения и удержания массы тела, в том числе при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [15] IIa B-C

Рекомендовано обогащение рационов питания витаминно-минеральными комплексами, антиоксидантами. С целью модификации рациона могут использоваться СПП [8] III С

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю [1,13-16] I В

В большинстве случаев необходимо участие мультидисциплинарной команды специалистов и терапевтического обучения пациентов, направленного на изменение образа жизни в комплексном лечении данной патологии [1-2] IIa В

• Рекомендуется умеренное ограничение энергетической ценности рациона питания до 500-700 ккал в сутки от рекомендуемой нормы физиологической потребности.

• При ожирении 3 степени и морбидных формах на начальном этапе диетотерапии рекомендованы нормокалорий-ные рационы. При достижении ожидаемых результатов в дальнейшем могут применяться низкокалорийные рационы питания.

• Периоды снижения массы тела следует чередовать с периодами стабилизации достигнутых антропометрических параметров за счет расширения рациона питания.

• Рекомендуется дробный режим питания до 5 раз в день, с последним основным приемом пищи за 4 часа до сна.

• Исключение из рациона питания продуктов, стимулирующих аппетит (острые закуски, пряности, приправы и др.).

• В питании рекомендуется ограничение содержания жира до 30% от рекомендуемой суточной энергетической ценности (за счет ограничения жиров животного происхождения и использования низкожировых и обезжиренных продуктов) при обеспечении равного соотношения между НЖК, МНЖК и ПНЖК. Рекомендовано с этой целью включать в рацион питания морские и растительные источники ПНЖК ю-3 и ю-6.

• Ограничение углеводов до 50-55% от суточного потребления энергии за счет уменьшения потребления простых углеводов и увеличения квоты овощей и фруктов в количестве не менее 400 г в сутки, а также зерновых. Количество ПВ не менее 20-25 г/сутки.

• Количество белка в рационе питания должно составлять не менее 15% от рекомендуемой суточной энергетической ценности, не допуская его дефицита соответствии с рекомендуемой нормой физиологической потребности. Содержание белка животного происхождения в рационе должно достигать не менее 50% от общего количества белка.

• Необходимо обеспечить в рационе питания оптимальное содержание витаминов, минеральных веществ и минорных компонентов пищи. Обогащение рациона витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами А, Е, С, ß-каротином, проводится как за счет традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами, а также витаминно-минеральных комплексов.

• Ограничение потребления поваренной соли до 5 г в сутки. Степень ограничения натрия определяется наличием ги-пертензивного синдрома и наличием почечной патологии.

• Питьевой режим должен составлять в среднем до 2 литров общей жидкости в сутки.

Рекомендуется соблюдать диету с отрицательным энергетическим балансом в период снижения массы тела, с последующим периодом удержания массы тела с соблюдением нормока-лорийного сбалансированного рациона питания.

Для улучшения клинико-метаболических показателей и качества жизни пациента в процессе редукции массы тела, во избежание развития и прогрессирования саркопении при интенсивной и длительной редукции массы тела, а также для формирования комплаентности к выбранному пути лечения и стереотипа здорового сбалансированного питания целесообразно соблюдать этапность при снижении и удержании достигнутых антропометрических параметров.

Бобовые, фрукты и овощи, орехи, цельные зерна и молочные продукты также являются важными элементами в диетотерапии ожирения.

Перечисленные группы продуктов - источники сложных углеводов, в том числе ПВ, белка, растительных жиров, фито-соединений, а также целого ряда витаминов и микроэлементов и др. являются неотъемлемой частью большинства диет (СрД, DASH, Portfolio и др.) с доказанной эффективностью в отношении благоприятной динамики большинства метаболических показателей здоровья и качества жизни [13-15].

Рекомендуется как модель питания СрД и диета DASH для снижения и удержания массы тела, в том числе при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Многочисленными исследованиями подтверждено положительное влияние вышеперечисленных диет на показатели липидного, гликемического, белкового, антиоксидантного профиля, а также гемодинамические показатели и кардиоваску-лярные риски. Данные модели питания показаны на этапе как редукции, так и удержания достигнутой массы тела [13- 15].

Рекомендовано обогащение рационов питания витаминно-минеральными комплексами, антиоксидантами как за счет традиционных продуктов, так и диетических, обогащенных витаминами, а также витаминно-минеральными комплексами. С целью модификации рациона могут использоваться специализированные пищевые продукты.

В процессе снижения массы тела на фоне применения гипо-калорийных диет и ограничения поступления в рацион питания части продуктов возникает проблема дефицита целого ряда витаминов и минералов. В современных условиях целесообразно применение специализированных пищевых продуктов - источников витаминов, минеральных веществ, минорных компонентов пищи и др. для профилактики и своевременной коррекции алиментарно-дефицитных состояний [20].

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю [1,15-19].

Снижение физической активности, наблюдающееся в последние десятилетия, является важным фактором развития избыточной массы тела и ожирения. Увеличение двигательной активности в программах лечения пациентов с ожирением позволяет уменьшить степень ограничения потребления энергии, а также улучшить показатели метаболического здоровья на фоне уменьшения количества висцерального жира и сохранения мышечной массы. Наиболее оптимальной является схема умеренного увеличения физической нагрузки преимущественно за счет аэробных видов активности.

В большинстве случаев в комплексном лечении ожирения рекомендуется участие мультидисциплинарной команды специалистов и терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни [1,2].

Для нормализации массы тела при ожирении рекомендуется применять групповые или индивидуальные комплексные программы коррекции образа жизни: поведенческие, диетические и физические компоненты (применение только диеты, только физических упражнений, или только медикаментозного/хирургического лечения менее эффективны, особенно в долгосрочной перспективе). Необходимо участие в программах психологов и психотерапевтов, диетологов и эндокринологов, кардиологов, хирургов и других специалистов исходя из характера метаболических нарушений и коморбидных состояний, а также психоэмоционального статуса (наличие депрессивных состояний, расстройств пищевого поведения и др.) пациента, страдающего ожирением [1, 2,13-15].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Ожирение. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. 2020г.-52с.

[Obesity. Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2020-52s (In Russ.)]

2. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva: WHO.

3. Campbell ET, Franks AT, Joseph PV. Adolescent obesity in the past decade: A systematic review of genetics and determinants of food choice. J Am Assoc Nurse Pract. 2019 Jun 5;31(6):344-351. https://doi.org/10.1097/JXX.0000000000000154

4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012512

5. World Health Organization: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). Geneva, WHO, 1998. www.who.int/ nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/ (last accessed November 30,2015).

6. Cefalu WT, Bray GA, Home PD, et al. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity: reflections from a Diabetes Care editors' expert forum. Diabetes Care. 2015;38(8):1567-1582. https://doi.org/10.2337/dc15-1081

7. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract. 2016 Jul:22 Suppl 3:1-203. https://doi.org/10.4158/ep161365.gl

8. Нутрициология и клиническая диетология: Национальное руководство/под ред. В.А.Тутельяна, Д.Б. Никитюка. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020-656с.: ил. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN: 978-5-9704-5352-0. https://doi. org/10.33029/9704-5352-0-NKD-2020-1-656

[Nutrition and Clinical Dietetics: National Guidelines/ edited by V.A. Tutelyan, D.B. Nikityuk. - Moscow: GEOTAR-Media, 2020-656s: ill. - (Series «National Guidelines»). ISBN: 978-5-9704-5352-0. https://doi.org/10.33029/9704-5352-0-NKD-2020-1-656]

9. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al., for the Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-241. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0708681

10. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al, PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29897866. https://doi.org/10.1056/nejmoa1800389

11. Avenell A., Brown T., McGee M. et al. What are the long-term

10. ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].

benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004;17:317-35. https://doi.org/10.1111/j.1365-277X.2004.00531.x

12. Dansinger M.L., Gleason J.A., Griffith J.L. et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone Diets for Weight Loss and Heart Disease Risk ReductionA Randomized Trial. JAMA. 2005;293(1):43-53. https://doi.org/10.1001/jama.293.143

13. Wharton S, Lau DCW, Vallis M et al. GUIDELINE. Obesity in adults: a clinical practice guideline. Cite as: CMAJ 2020 August 4;192:E875-91. https://doi.org/10.1503/cmaj.191707

14. Mayer SB, Graybill S, Raffa SD, et al. Synopsis of the 2020 U.S. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity. Mil Med. 2021 Aug 28;186(9-10):884-896. https://doi.org/10.1093/milmed/usab114

15. Hassapidou M, Vlassopoulos A, Kalliostra M, et al. European Association for the Study of Obesity Position Statement on Medical Nutrition Therapy for the Management of Overweight and Obesity in Adults Developed in Collaboration with the European Federation of the Associations of Dietitians. Obes Facts. 2023;16(1):11-28. https://doi.org/10.1159/000528083

16. Willis LH, Slentz CA, Bateman LA, et al. Effects of aerobic and/or resistance training on body mass and fat mass in overweight or obese adults. J Appl Physiol (1985). 2012 Dec 15;113(12):1831-7. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.01370.2011

17. Geliebter A, Christopher N, Ochner CN, et al. Obesity-related hormones and metabolic risk factors: a randomized trial of diet plus either strength or aerobic training versus diet alone in overweight participants. J Diabetes Obes 2015;1:1-7. PMID: 25599089 PMCID: PMC4293637

18. Chin SH, Kahathuduwa CN, Binks M. Physical activity and obesity: what we know and what we need to know. Obes Rev. 2016 Dec;17(12):1226-1244. https://doi.org/10.1111/obr.12460

19. Stephens S.K., Cobiac L.J., Lennert Veerman. J. Improving diet and physical activity to reduce population prevalence of overweight and obesity: An overview of current evidence. Preventive Medicine. 2014 May;62:167-78. https://doi.org/10.1016/j. ypmed.2014.02.008

20. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации.—М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021.—72 с.

[Standards of physiological needs for energy and nutrients for various population groups of the Russian Federation: Methodological recommendations. —M.: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, 2021. —72 p. (In Russ.)]

К наиболее значимым ССЗ у пациентов с СД2 относятся ХСН, АГ, ИБС, ИМ, ОНМК, нарушения ритма. Вероятность развития данных заболеваний у пациентов с СД2 в 2-4 раза выше, чем в общей популяции [2]. Их наличие у пациентов с СД2 не только ухудшает прогноз в отношении продолжительности жизни, но ещё и сопряжено с риском значительного снижения качества жизни вплоть до инвалидизации.

СД является одним из основных факторов риска развития ССЗ и повышения общей смертности. Статистические данные свидетельствуют о том, что смертность около 68% пациентов

Рекомендации по питанию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом

Рекомендации Класс Уровень

Общие положения

Всем пациентам с СД рекомендован контроль и наблюдение специалистами мультидисциплинарной команды [2,12-14] I B

Модификация образа жизни, включая ограничение энергетической ценности рациона и повышение физической активности, рекомендуется всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением с целью снижения массы тела на 5% и более для снижения риска развития СД2 [15-22] I A

Всем пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендовано снижение массы тела и повышение физической активности с целью улучшения контроля СД и риска ССЗ [23-26] I A

Ремиссия СД (снижение гликированного гемоглобина менее 6,5% без использования медикаментозной терапии) может быть достигнута у пациентов с СД2 и ожирением при стабильном снижении массы тела и поддержании здоровой массы тела [15,27-29] I A

Пациентам с СД рекомендуется потребление не более 2000 мг натрия (5 г пищевой соли) в день с целью поддержания оптимальных уровней АД [2,30] I А

Модели питания и энергетическая ценность рациона

Всем пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется снижение энергетической ценности рациона с целью умеренного снижения массы тела и поддержания здоровой массы тела [15,37] I A

Пациентам с СД2 и избыточной массой тела / ожирением для снижения риска ССЗ и индукции ремиссии СД2 при отсутствии противопоказаний могут быть рекомендованы программы низкокалорийной и очень низкокалорийной диеты под наблюдением врача, направленные на снижение массы тела на 10-15% и более, с последующим длительным наблюдением и поддержанием низкоинтенсивного снижения массы тела и поддержанием нормальной массы тела [15,37-38] I A

С целью снижения сердечно-сосудистого риска всем пациентам с СД рекомендовано придерживаться СрД или преимущественно растительной диеты, обогащенной ненасыщенными жирами [2,15,39-43] I A

Пациентам с СД и избыточной массой тела или ожирением рекомендуется придерживаться типов (моделей) питания, направленных на снижение и поддержание массы тела (например, DASH, Portfolio, СрД, СкД и прочие), не противоречащих прочим рекомендациям по питанию [15,37,44-51] На B

Пациентам с СД не рекомендованы как высокоуглеводные диеты, так и очень низкоуглеводные кетогенные диеты для снижения массы тела [15,52-55] I A

Потребление углеводов

Пациентам с СД рекомендованы диеты с низким гликемическим индексом и/или низкой гликемической нагрузкой при условии, что рацион питания соответствует рекомендациям по содержанию ПВ, простых сахаров, насыщенных жиров и белка [15,56-60] IIa В

Пациентам с СД1 и с СД2 на инсулинотерапии рекомендуется подсчёт углеводов, в том числе по системе хлебных единиц, для расчета дозы прандиального инсулина [15,61-62] IIa A

Пациентам с СД рекомендовано разнообразить рацион питания продуктами-источниками ПВ: цельнозерновыми продуктами, овощами, фруктами, семенами и орехами [15,63-64] I А

Пациентам с СД рекомендуется потребление не менее 35 г ПВ в сутки [15,56,65] IIa A

Пациентам с СД рекомендовано снизить потребление добавленных сахаров до 10% и менее суточной энергетической ценности рациона [15,65-66] IIa В

Некалорийные сахарозаменители можно использовать для замены сахара в пищевых продуктах и напитках в случае, если это способствует снижению энергетической ценности рациона [15,56,67-69] IIa C

Вместо сладких напитков пациентам с СД рекомендуется употребление обычной воды [15,56] IIa B

Потребление жиров

Пациентам с СД и избыточной массой тела или ожирением рекомендуется ограничение жиров, замена НЖК на МНЖК и ПНЖК растительного происхождения [15,56,70-71] IIa C

Всем пациентам с СД для снижения сердечно-сосудистых рисков рекомендовано снизить потребление НЖК до 10% и менее суточной энергетической ценности рациона; ТЖК до 1% и менее суточной энергетической ценности рациона [15,56,72-73] IIa C

Всем пациентам с СД для снижения сердечно-сосудистых рисков рекомендовано на фоне снижения потребления НЖК повысить потребление ПНЖК ю-6 и ю-3 и МНЖК за счет продуктов преимущественно растительного происхождения: орехов, семян, негидрогенизированных растительных масел [15,56] IIa C

Потребление белка

Для пациентов со стабильной, нормальной массой тела, страдающих СД в возрасте до 65 лет с рСКФ>60 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется потребление белка в количестве 10-20% от общей энергетической ценности. Более высокое содержание белка (15-20%) рекомендуется пациентам старше 65 лет [15,56,75] IIa A

Для пациентов с СД с избыточной массой тела или ожирением и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2 может быть рекомендовано более высокое потребление белка (23-32% от общей энергетической ценности рациона) краткосрочными курсами (до 12 месяцев) в рамках диеты, направленной на снижение массы тела [15,56] IIb B

С целью профилактики дальнейшего прогрессирования диабетической нефропатии пациентам с СД и СКФ 45-60 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется 10-15% содержания белка в рационе [15] IIb C

Использование СПП и БАД, витаминов и микронутриентов

Пациентам с СД с целью снижения массы тела может быть рекомендовано применение низкокалорийных СПП для замены одного или нескольких приёмов пищи [15,76] III C

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Использование комплексов, содержащих витамины и микроэлементы, не рекомендуется в связи с отсутствием гликемических преимуществ [22,77-78] IIa B

Потребление алкоголя

Употребление алкоголя в любых количествах не считается безопасным [61] I A

При употреблении алкогольных напитков рекомендуется контролировать уровень гликемии [61,79] I B

с СД старше 65 лет ассоциирована с ССЗ, при этом 16% из них приходится на ОНМК [3]. Известно, что у пациентов с СД риск развития ИМ в 2-4 раза выше, чем в общей популяции [4]. Также, в соответствии с данными статистики, по достижении 40 лет у 40-50% пациентов с СД развивается по крайней мере одно заболевание сердечно-сосудистой системы. Каждый шестой пациент с впервые диагностированным СД2 уже имеет признаки перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), что коррелирует с повышенным риском смертности от всех причин и фатальным ИМ. В РФ в структуре смертности пациентов с СД2 50,9% приходится на ССЗ [5].

Во Фрамингемском исследовании показано, что частота ХСН у женщин с СД была в 5 раз выше, а у мужчин с СД - в 2 раза выше по сравнению с сопоставимыми по возрасту пациентами без СД [6]. У пациентов с СД2, по данным Федерального регистра СД за период 2010-2022 гг., основной причиной смерти остаются болезни системы кровообращения, среди которых первое место принадлежит ХСН — 24,2%. За период с 2010 до 2022 гг. зарегистрирован прирост распространенности ХСН у данной когорты пациентов с 0,46 до 3,13%, т.е. в 6,8 раз [5].

СД2 является самостоятельным фактором риска ХСН, не зависимым от других ССЗ. У пациентов с СД2 возраст, длительность нарушений углеводного обмена, применение инсулина, наличие ИБС, АГ, ожирения, а также повышение уровня сывороточного креатинина рассматриваются как независимые факторы риска развития ХСН. Неудовлетворительный контроль гликемии связан с повышенным риском развития СН: на каждый 1% повышения уровня HbA1c риск развития СН повышается на 8-36% [1]. В свою очередь, СН у пациентов с СД2 протекает в более тяжелой форме, чем у людей без СД даже при сходных количественных показателях, характеризующих структуру (геометрию) сердца [7].

АГ в данный момент встречается у 50-80% пациентов с СД2 и у 30% пациентов с СД1. Сосуществование этих двух заболеваний связано с шестикратным повышением риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со здоровыми людьми. АГ у пациентов с СД связана с повышением риска развития любых ССЗ на 57% и повышением риска смерти от всех причин на 72% с учетом демографических и клинических показателей [8].

Причинами высокой заболеваемости и смертности пациентов с СД от ССЗ является наличие у них, наряду с общими факторами риска ССЗ, гипергликемии (как натощак, так и постпрандиаль-ной), инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, вариабельности гликемии, а также микроальбуминурии (протеинурии) в связи с диабетической нефропатией. Повреждающее воздействие гипергликемии на микроциркуляторное русло связано с активацией ряда биохимических процессов, приводящих к изменению свойств сосудистой стенки: неферментного гликозилиро-вания белков; полиолового пути метаболизма глюкозы и накопления сорбитола; протеинкиназы С; повышенного образования свободных радикалов и окислительного стресса [9].

Исходно поражение сердца у пациентов с СД2 может проявляться в виде ИБС, что ассоциировано с более быстрыми темпами прогрессирования атеросклероза, кардиальной автономной нейропатии и диабетической кардиомиопатии. Диабетическая кардиомиопатия представляет собой сочетание гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, что впоследствии способствует формированию ХСН.

Анализ результатов масштабных клинических исследований, в которых изучали ассоциацию степени гликемического контроля и течение ССЗ (UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [10], ACCORD (Actionto Control Cardiovascular Risk in Diabetes),

ADVANCE (Actionin Diabetes and VascularDisease: Preteraxand Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) [10,11]) показал, что оптимальный глике-мический контроль, заключающийся в профилактике как гипер-так и гипогликемии, а также достижении низкой вариабельности гликемии, лежит в основе первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Общие положения

Всем пациентам с СД рекомендован контроль и наблюдение специалистами мультидисциплинарной команды [2].

Данные исследований свидетельствуют о постепенном снижении приверженности пациентов с СД принципам здорового образа жизни после 1 года коррекции образа жизни [12]. С целью сохранения приверженности пациентов ранее рекомендовалось использование пошагового подхода с выставлением промежуточных достижимых целей и регулярным контролем успехов пациента [13]. Полученные данные метаанализов свидетельствуют о том, что использование мультидисциплинарно-го подхода, когда на разных этапах подключаются специалисты различных профилей: эндокринолог, кардиолог, диетолог, врач ЛФК и др., позволяет достичь большей приверженности рекомендациям и повысить эффективность диетотерапии [14].

Модификация образа жизни, включая ограничение энергетической ценности рациона и повышение физической активности, рекомендуется всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением с целью снижения массы тела на 5% и более для снижения риска развития СД2.

Модификация образа жизни лежит в основе лечения, первичной и вторичной профилактики СД и ассоциированных состояний, и ее эффективность подтверждена рядом метаанализов крупных РКИ, когортных исследований и отдельных клинических исследований [15-21].

Модификация питания является компонентом коррекции образа жизни, наряду с повышением физической активности, контролем массы тела, отказом от вредных привычек. В терапии СД2 модификация образа жизни играет не менее значительную роль в улучшении прогноза, чем медикаментозная терапия. Для пациентов с ССЗ коррекция образа жизни и, в частности, индивидуализированное соблюдение принципов здорового питания, особенно актуально в связи с возможностью воздействия как на течение СД, так и на сердечно-сосудистый прогноз.

Цели диетотерапии:

1. Достижение и поддержание оптимальной массы тела

2. Достижение индивидуальных гликемических целей

3. Достижение целевых уровней АД

4. Достижение целевых уровней липидов

5. Профилактика осложнений СД

Рекомендуется соблюдение принципов здорового питания, включая разнообразие и сбалансированность рациона, его соответствие потребностям в энергии, макро- и микронутриен-тах. Необходимо учитывать индивидуальные потребности и особенности, в том числе личные и культурные предпочтения, доступность определенных пищевых продуктов, готовность к сотрудничеству с врачом, наличие факторов, препятствующих модификации образа жизни, и т.д. Ограничительные рекомендации по питанию должны быть научно обоснованы и назначаться по индивидуальным показаниям. Рекомендации по питанию для пациента должны быть понятными и выполнимыми [22].

Всем пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендовано снижение массы тела и повышение физической активности с целью улучшения контроля СД и риска ССЗ.

Снижение массы тела у пациентов с СД ассоциировано не только с положительной динамикой показателей углеводного обмена, но и со снижением риска ССЗ, риска сердечно-сосудистых событий по данным исследований [23-26].

Ремиссия СД (снижение гликированного гемоглобина до уровня <6,5% без использования медикаментозной терапии) может быть достигнута у пациентов с СД2 и ожирением при стабильном снижении массы тела и поддержании нормальной массы тела [15].

По данным исследований, 80% пациентов с СД2 и избыточной массой тела/ожирением, продемонстрировавших стойкое снижение массы тела более 15 кг, достигают ремиссии СД в долгосрочной перспективе [27-28], при длительном стаже диабета (более 10 лет) вероятность ремиссии снижается, но наблюдается стойкое улучшение контроля СД и снижение сердечно-сосудистых рисков [29].

Пациентам с СД рекомендуется потребление не более 2000 мг натрия (5 г пищевой соли) в сутки с целью поддержания оптимальных уровней АД.

По данным исследований в связи с высоким риском развития ССЗ пациентам с СД установлены низкие уровни предельного потребления пищевой соли [2]. При снижении потребления пищевой соли до 2,5 г/сутки наблюдается снижение риска ассоциированных сердечно-сосудистых событий на 20% [30]. Жесткое ограничение натрия (менее 1500 мг/сутки) не рекомендуется [22].

Модели питания и энергетическая ценность рациона

Всем пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется снижение энергетической ценности рациона с целью умеренного снижения массы тела и поддержания здоровой массы тела.

Пациентам с СД с избыточной массой тела/ожирением следует рекомендовать снижение и контроль массы тела с помощью вмешательств с доказанной эффективностью [15].

Для снижения и контроля массы тела можно рекомендовать различные модели питания, при которых соблюдаются принципы здорового питания. С целью снижения массы тела может быть рекомендован преимущественно растительный характер питания, включение большого количества овощей, несладких фруктов, ягод, бобовых и др. Это позволит повысить потребление пищевых волокон, снизить потребление жиров и энергетическую ценность рациона [37].

Пациентам с СД2 и избыточной массой тела/ ожирением для снижения риска ССЗ и индукции ремиссии СД2 при отсутствии противопоказаний могут быть рекомендованы программы низкокалорийной и очень низкокалорийной диеты под наблюдением врача, направленные на снижение массы тела на 10-15% и более, с последующим длительным наблюдением и поддержанием низкоинтенсивного снижения массы тела и поддержанием нормальной массы тела.

По данным метаанализов данных исследований даже краткосрочное снижение массы тела на 5-7% и более за счет низко- и очень низкокалорийных некетогенных рационов сроком до 12 недель с возможным замещением 1-2 приемов пищи на СПП позволяет значительно снизить сердечно-сосудистые риски даже в случае последующего набора массы тела [37-38]. При этом возникает риск гипогликемических эпизодов и дефицита микронутриентов, выраженное снижение приверженности рекомендациям в связи с развитием быстрой утомляемости, слабости, сонливости у пациентов, что требует наблюдения врачами специалистами и в связи с чем данный вид диетотерапии может быть назначен только в условиях стационара [15].

С целью снижения СС риска всем пациентам с СД рекомендовано адаптировать СрД или преимущественно растительную диету, обогащенную ненасыщенными жирами с целью профилактики макро- и микрососудистых осложнений, снижения риска ССЗ, сердечно-сосудистых событий.

Доказано долгосрочное снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД и ССЗ по данным крупномасштабных клинических и эпидемиологических исследований СрД и преимущественно растительной диеты [2,15,39-43].

Пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется придерживаться типов (моделей) питания, направленных на снижение и поддержание массы тела (например, DASH, Portfolio, СрД, СкД и прочие), не противоречащих прочим рекомендациям по питанию.

Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий влияние СрД, диеты, богатой МНЖК, высокобелковой диеты, вегетарианской диеты и диеты с низким гликемическим индексом не выявил преимуществ какой-либо конкретной диеты в отношении снижения массы тела у пациентов с СД - все они были эффективны [37]. В связи с этим с целью снижения массы тела у пациентов с СД могут использоваться различные диетологические подходы, которые не противоречат прочим рекомендациям по питанию, обеспечивают длительную приверженность и комфортны для пациента [15].

В исследованиях по оценке эффективности СрД у пациентов с СД описано её влияние на снижение уровня HbA1c и сердечнососудистых факторов риска [44]. В исследовании ATTICA продемонстрировано снижение уровня гликемии натощак, уровня инсулина и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR как в группе пациентов с СД2, так и у здоровых лиц [45]. Исследования на популяции пациентов с СД2 также свидетельствуют о положительном влиянии СкД на липидный профиль и АД [46].

Положительное влияние диеты DASH на метаболическое здоровье и факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2 подтверждается большим количеством исследований. Широко освещается снижение АД у пациентов, придерживающихся диеты DASH [47-48], а также положительное влияние данного стиля питания на течение СН [49]. Имеющиеся данные крупных проспективных когортных исследований демонстрируют, что рацион питания DASH связан со снижением общего риска ССЗ, ИБС и инсульта [50].

В результате масштабного исследования, выполненного на популяции женщин в постменопаузальном периоде, было выявлено снижение заболеваемости СД2, что позволяет предполагать положительное влияние диеты Portfolio на параметры углеводного обмена [51].

Пациентам с СД не рекомендованы как высокоуглеводные диеты, так и очень низкоуглеводные кетогенные диеты для снижения массы тела.

Высокоуглеводные и кетогенные диеты, диеты с низким или экстремально низким содержанием углеводов не рекомендуются для снижения массы тела у пациентов с СД2 в связи с повышением риска гипогликемий, дефицита микронутриентов и повышением общей смертности [15,52-55].

Потребление углеводов

Пациентам с СД рекомендованы диеты с низким гликеми-ческим индексом и/или низкой гликемической нагрузкой при условии, что рацион питания соответствует рекомендациям по содержанию ПВ, простых сахаров, насыщенных жиров и белка.

Данные метаанализов подтверждают эффективность диетологических подходов, основанных на контроле количества и качества углеводов [15,56-58].

Гликемический индекс - относительный показатель влияния углеводов, содержащихся в пищевом продукте, на уровень глюкозы в крови. По скорости повышения глюкозы крови продукты подразделяются на имеющие низкий (< 55), средний (55-70) и высокий гликемический индекс (>70). Гликемическая нагрузка - показатель, учитывающий не только качество углеводов, но и их количество. Гликемическая нагрузка определяется умножением гликемического индекса продукта на количество граммов углеводов на порцию и делением на 100. Гликемическая нагрузка пищи может быть классифицирована как низкая, средняя или высокая: низкая - 10 или меньше; средняя - 11-19; высокая - 20 и более. Таблицы гликемических индексов продуктов и подсчёт гликемической нагрузки могут применяться при прогнозировании скорости повышения гликемии у пациентов с СД. Рекомендуется отдавать предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом в связи с наличием убедительных данных об улучшении показателей гликемии при преобладании таких пищевых продуктов в рационе [59-60].

Пациентам с СД1 и с СД2 на инсулинотерапии рекомендуется подсчёт углеводов, в том числе по системе хлебных единиц, для расчета дозы прандиального инсулина.

Подсчет углеводов, в том числе в виде хлебных единиц, используемый для расчета прандиальной дозы инсулина, позволяет разнообразить питание пациента и расширить рацион при отсутствии негативных эффектов на метаболический контроль СД [15,61-62].

Пациентам с СД рекомендовано разнообразить рацион питания пищевыми продуктами-источниками ПВ: цельнозерновыми продуктами, овощами, фруктами, семенами и орехами.

Следует поощрять употребление натуральных продуктов, содержащих ПВ [63]. В качестве источников ПВ рекомендуются цельнозерновые продукты, овощи, бобовые, семена, орехи, фрукты и ягоды [64].

Пациентам с СД рекомендуется потребление не менее 35 г ПВ в сутки с целью снижения массы тела.

Согласно российским рекомендациям, физиологическая потребность в ПВ для взрослого человека составляет 20—25 г/ сутки или 10 г/1000 ккал [65], что в ряде зарубежных источников также рассчитывается как не менее 4 г на 1000 кДж в сутки или не менее 35 г суммарно [15,56].

Пациентам с СД рекомендовано снизить потребление добавленных сахаров до 10% и менее суточной энергетической ценности рациона.

Потребление свободного или добавленного сахара не должно превышать 10 % от энергетической ценности суточного рациона [15,65]. Эксперты, в том числе ВОЗ, предлагают дальнейшее снижение уровней потребления свободных сахаров до менее 5% от общей потребляемой энергии [65-66].

Некалорийные сахарозаменители можно использовать для замены сахара в пищевых продуктах и напитках в случае, если это способствует снижению энергетической ценности рациона.

Для замены добавленного сахара в пищевых продуктах и напитках можно использовать некалорийные сахарозаменители, способствующие снижению массы тела и сердечно-сосудистых рисков [15,56,67-68]. Отсутствуют данные о влиянии сахароза-менителей на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, осложнения СД, смертность от всех причин и социально-экономические последствия [69]

Вместо сладких напитков пациентам с СД рекомендуется употребление обычной воды.

Утоление жажды водой рассматривается как наиболее эффективный и безопасный вариант питья, в том числе демон-

стрирует преимущество в сравнении с напитками, содержащими некалорийные сахарозаменители [15,56].

Потребление жиров

Пациентам с СД и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение жиров, замена насыщенных жиров на моно- и полиненасыщенные жиры растительного происхождения.

Современные международные рекомендации, основанные на многолетних наблюдениях и данных метаанализов, сходятся во мнении о необходимости ограничения потребления НЖК и замене их на МНЖК и ПНЖК [15,56,70-71].

Всем пациентам с СД для снижения сердечно-сосудистых рисков рекомендовано снизить потребление насыщенных жиров до 10% и менее суточной энергетической ценности рациона; ТЖКдо 1% и менее суточной энергетической ценности рациона.

При необходимости снижения массы тела у пациентов с СД рекомендуется ограничить потребление насыщенных жиров и ТЖК с заменой их на МНЖК и ПНЖК, преимущественно растительного происхождения (например, орехи, семена, различные растительные масла и др.). Потребление НЖК и ТЖК должно составлять около 10% и <1% от общей энергетической ценности, соответственно [15,56,72-73].

Всем пациентам с СД для снижения сердечно-сосудистых рисков рекомендовано на фоне снижения потребления НЖК повысить потребление ПНЖК ю-6 и ю-3 и МНЖК за счет продуктов преимущественно растительного происхождения: орехов, семян, негидрогенизированных растительных масел.

Высокое потребление МНЖК и ПНЖК характеризуется снижением сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2 [74] и рекомендовано всем пациентам [15,56].

Потребление белка

Для пациентов со стабильной нормальной массой тела, страдающих СД в возрасте до 65 лет с рСКФ>60 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется потребление белка в количестве 10-20% от общей энергетической ценности. Более высокое содержание белка (15-20%) рекомендуется пациентам старше 65 лет.

Адекватное потребление белка, составляющее 10-20% от энергетической ценности рациона способствует поддержанию нормальной мышечной массы и профилактике саркопении у пациентов с СД и рСКФ более 60 мл/мин/м2 [15,56,75].

Для пациентов с СД с избыточной массой тела/ожирением и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2 может быть рекомендовано более высокое потребление белка (23-32% от общей энергетической ценности рациона) краткосрочными курсами (до 12 месяцев) в рамках диеты, направленной на снижение массы тела.

Данные метаанализа свидетельствуют о высоком риске потери мышечной массы при снижении массы тела у пациентов с СД [76], в связи с чем рекомендовано повышение потребления белка в этой категории пациентов при снижении массы тела [15,56].

С целью профилактики дальнейшего прогрессирования диабетической нефропатии пациентам с СД и СКФ 45-60 мл/ мин/1,73 м2 рекомендуется потребление белка, составляющее 10-15% от энергетической ценности рациона.

Остается открытым вопрос о рекомендованном потреблении белка пациентам с СД и умеренным снижением СКФ, в связи с чем рекомендуется придерживаться нормальных значений в нижнем диапазоне (10-15%) [15].

Использование СПП и БАД

Пациентам с СД с целью снижения массы тела может быть рекомендовано применение низкокалорийных специализиро-

ванных пищевых продуктов (СПП) для замены одного или нескольких приёмов пищи. Замена 1 приема пищи в день или 3-6 приемов пищи в неделю также рекомендована для долгосрочного поддержания нормальной массы тела.

Любые формы ограничения питания, в том числе направленные на снижение массы тела, сопровождаются риском развития дефицита макро- и микронутриентов, в связи с чем замена одного и более приемов пищи СПП, разработанными для пациентов с СД, позволяет восполнить суточные потребности в питательных веществах и повысить эффективность и безопасность диетотерапии, приверженность пациента к рекомендациям [15,76].

Использование комплексов, содержащих витамины и микроэлементы, не рекомендуется в связи с отсутствием гликемиче-ских преимуществ.

Рутинное использование препаратов витаминов, минералов и витаминно-минеральных комплексов пациентам с СД не рекомендовано [77]. Определенным группам пациентов с СД, включая беременных и кормящих женщин, пожилых людей, пациентов, придерживающихся вегетарианской/веганской, низкоуглеводной или низкожировой диеты, может быть рекомендовано использование мультивитаминных комплексов [22]. Пациентам, получающим метформин, может быть рекомендован периодический контроль уровня витамина В12 в связи с высоким риском развития В12-дефицитной анемии и, соответственно, назначение витамина В12 с целью коррекции его недостаточности [78].

Потребление алкоголя

Употребление алкоголя в любых количествах не считается безопасным для всех пациентов с СД.

Для пациентов с СД не существует рекомендованной дозы алкоголя. В случае невозможности полного отказа от алкоголя, его потребление не должно превышать 1 дозы (20 г спирта) в день для женщин и 2 доз в день для мужчин [61].

При употреблении алкогольных напитков рекомендуется контролировать уровни глюкозы в связи с высоким риском отсроченной гипогликемии.

Потребления алкоголя пациентами с СД, особенно в случае инсулинотерапии, сопровождается повышением риска гипо-гликемий [79], в связи с чем рекомендуется контроль гликемии после потребления алкоголя [61].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Ше-стаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. Сахарный диабет. 2023;26(2S):1-157. https://doi.org/10.14341/DM13042 [Dedov I., Shestakova M., Mayorov A, et al. Standards of Specialized Diabetes Care/ Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. 11th Edition. Diabetes mellitus. 2023;26(2S):1-157. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM13042]

2. Marx N, Federici M, Schütt K, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

3. Степанченко О.А., Баринов Е.Х., Хохлова Т.Ю., Горбачев А.В. Основные причины смертности у лиц с сахарным диабетом. Факторы риска и клинические ошибки. Здравоохранение Югры: опыт и инновации 2022;3(32):43-55. [Stepanchenko O. A., Barinov E. H., Khokhlova T. Yu., Gorbachev A. V. The main causes of mortalityin people with diabetes mellitus. Risk factors and clinical errors. Ugra healthcare: experience and innovations. 2022;3:43-55. (in Russ.)]

4. Бойцов СА., Погосова Н.В., Аншелес АА., и др. Кардио-васкулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал.

2023;28(5):5452. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5452 [Boytsov S.A., Pogosova N.V., Ansheles A.A., et al. Cardiovascular prevention 2022. Russian national guidelines. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5452. (In Russ.) https://doi. org/10.15829/1560-4071-2023-5452]

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. Сахарный диабет. 2023;26(2):104-123. https://doi.org/10.14341/DM13035 [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K., Zheleznyakova AV, Isakov M.A., Sazonova D.V., Mokrysheva N.G. Diabetes mellitus in the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators according to the Federal Register of Diabetes Mellitus for the period 2010-2022. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104-123. https://doi.org/10.14341/DM13035]

6. Mahmood S.S., Levy D., Vasan R.S., Wang T.J. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet. 2014;383(9921):999-1008. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61752-3

7. Анциферов М.Б., Кобалава Ж.Д., Демидова Т.Ю., и др. Оценка распространенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, госпитализированных в многопрофильные стационары: результаты проспективного наблюдательного многоцентрового исследования (КРЕДО). Сахарный диабет. 2024;27(1):4-14. https://doi. org/10.14341/DM13124

8. Jia G, Sowers JR. Hypertension in Diabetes: An Update of Basic Mechanisms and Clinical Disease. Hypertension. 2021 Nov; 78(5):1197-1205. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA. 121.17981

9. Гороховская Г.Н., Юн В.Л., Васюк Ю.А., и др. Взаимосвязь сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистой патологии: значение контроля гликемии на пути решения проблемы. Медицинский совет. 2020;(4):22-28. https://doi. org/10.21518/2079-701X-2020-4-22-28

[Gorokhovskaya G.N., Yun V.L., Vasyuk YuA, Martynov A.I, Petina M.M., Maychuk E.Yu., Moiseyenko S.V. Relationship of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular pathology: significance of glycemia control on the way to solving the problem. Meditsinskiysovet = Medical Council. 2020;(4):22-28. (In Russ.). https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-4-22-28]

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Анциферов М.Б. Результаты UKPDS и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом. Сахарный диабет. 1999;2(4):23-28. https://doi. org/10.14341/2072-0351-6129

[Antsiferov M.B. Rezuitaty UKPDS i ikh znachenie v sovershenstvovanii spetsializirovannoy pomoshchi bol'nym diabetom. Diabetes mellitus. 1999;2(4):23-28. (In Russ.). https:// doi.org/10.14341/2072-0351-6129]

11. Остроумова О.Д., Голобородова И.В., Фомина В.М. Сердечнососудистые риски у больных сахарным диабетом 2 типа/ Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(4):81-94. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-4-81-94. [Ostroumova O., Goloborodova I., Fomina, V. Cardiovascular risk in type 2 diabetes patients. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(4):81-94. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-4-81-94]

12. Look AHEAD Research Group; Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1212914

13. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 May;75(5):429. English, Spanish. https://doi. org/10.1016/j.rec.2022.04.003

14. Kim J, Hur M-H. The effects of dietary education interventions on individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18:8439. https:// doi.org/10.3390/ijerph18168439

15. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia. 2023 Jun;66(6):965-985. https://doi. org/10.1007/s00125-023-05894-8

16. Khan TA, Field D, Chen V, et al. Combination of Multiple Low-Risk Lifestyle Behaviors and Incident Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care. 2023 Mar 1;46(3):643-656. https://doi. org/10.2337/dc22-1024

17. Massara P, Viguiliouk E, Glenn A et al. Nordic dietary pattern and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Curr Dev Nutr. 2020; 4(Supplement_2):546-546.

18. Reynolds A, Mann J, Cummings J, et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):434-445. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31809-9

19. Livesey G, Taylor R, Livesey HF, et al. Dietary Glycemic Index and Load and the Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Updated Meta-Analyses of Prospective Cohort Studies. Nutrients. 2019 Jun 5;11(6):1280. https://doi.org/10.3390/nu11061280

20. Aro A, Kauppinen A, Kivinen N, et al. Life Style Intervention Improves Retinopathy Status-The Finnish Diabetes Prevention Study. Nutrients. 2019 Jul 23;11(7):1691. https://doi.org/10.3390/ nu11071691

21. Galaviz KI, Weber MB, Straus A, et al. Global Diabetes Prevention Interventions: A Systematic Review and Network Meta-analysis of the Real-World Impact on Incidence, Weight, and Glucose. Diabetes Care. 2018 Jul;41(7):1526-1534. https://doi. org/10.2337/dc17-2222

22. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes 2024. https://doi.org/10.2337/dc24-S005

23. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Lifestyle Intervention and Medical Management With vs Without Roux-en-Y Gastric Bypass and Control of Hemoglobin A1c, LDL Cholesterol, and Systolic Blood Pressure at 5 Years in the Diabetes Surgery Study. JAMA. 2018 Jan 16;319(3):266-278. https://doi.org/10.1001/ jama.2017.20813

24. Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, et al. Bariatric Surgery and Cardiovascular Outcomes in Patients With Obesity and Cardiovascular Disease: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Circulation. 2021 Apr 13;143(15):1468-1480. https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.120.052386

25. Stancoven A, McGuire DK. Preventing macrovascular complications in type 2 diabetes mellitus: glucose control and beyond. Am J Cardiol. 2007 Jun 4;99(11A):5H-11H. https://doi. org/10.1016/j.amjcard.2007.04.005

26. Look AHEAD Research Group; Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):913-921. https://doi. org/10.1016/S2213-8587(16)30162-0

27. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomisedtrial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1

28. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30068-3

29. Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, Avery L, Aribisala B, Caslake M, Taylor R. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care. 2016 May;39(5):808-15. https://doi.org/10.2337/dc15-1942

30. He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 18;75(6):632-647. https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.055

31. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, et al. Physical Activity and

Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Sep 24;172(17):1285-95. https://doi.org/10.1001/archinternmed2012.3130

32. Wahid A, Manek N, Nichols M, et al. Quantifying the Association Between Physical Activity and Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2016 Sep 14;5(9):e002495. https://doi.org/10.1161/ JAHA.115.002495

33. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2253-62. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1710

34. Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, et al. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022 Feb 1929(1)230-245. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab007

35. Kemps H, Krankel N, Dörr M, et al. Exercise training for patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease: What to pursue and how to do it. A Position Paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(7):709-727. https://doi. org/10.1177/2047487318820420

36. Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, et al. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022 Feb 1929(1)230-245. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab007

37. Churuangsuk CHJ, Reynolds A, Griffin S, Combet E, Lean M. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia. 2022;65(1):14-36. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05577-2

38. Noronha JC, Nishi SK, Braunstein CR et al. The effect of liquid meal replacements on cardiometabolic risk factors in overweight/ obese individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2022;42(5):767-776. https://doi.org/10.2337/dc18-2270

39. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JH, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23. https://doi. org/10.1161/CIR.0000000000000510

40. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med 2018;378:e34. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800389

41. Qian F, Liu G, Hu FB, et al. Association between plant-based dietary patterns and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2019;179:1335-1344. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.2195

42. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet 2019;393:447-492. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31788-4

43. Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, et al. Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial. Lancet 2022;399:1876-1885. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00122-2

44. Esposito K., Maiorino M.I., Bellastella G., et al. A journey into a Mediterraneandiet and type 2 diabetes: A systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222. https://doi. org/10.1136/bmjopen-2015-008222

45. Panagiotakos D.B., Tzima N., Pitsavos C., et al. The association between adherence to the Mediterraneandiet and fasting indices of glucose homoeostasis: The Attica study. J. Am. Coll. Nutr. 2007;26:32-38. https://doi.org/10.1080/07315724.2007.10719583

46. Daneshzad E, Emami S, Darooghegi Mofrad M, et al. Association of modified Nordic diet with cardiovascular risk factors among type 2 diabetes patients: a cross-sectional study. J Cardiovasc Thorac Res. 2018;10(3):153-161. https://doi.org/10.15171/ jcvtr.2018.25

47. Mu L, Yu P, Xu H, et al. Effect of sodium reduction based on the DASH diet on blood pressure in hypertensive patients with type 2 diabetes. Nutr Hosp. 2022 Jun 24;39(3):537-546. https://doi. org/10.20960/nh.04039

48. Paula TP, Viana LV, Neto AT, et al. Effects of the DASH Diet and Walking on Blood Pressure in Patients With Type 2 Diabetes and Uncontrolled Hypertension: A Randomized Controlled Trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015 Nov;17(11):895-901. https://doi. org/10.1111/jch.12597

49. Wickman BE, Enkhmaa B, Ridberg R, et al. Dietary Management of Heart Failure: DASH Diet and Precision Nutrition Perspectives. Nutrients. 2021 Dec 10;13(12):4424. https://doi.org/10.3390/ nu13124424

50. Chiavaroli L, Viguiliouk E, Nishi SK et al. DASH dietary pattern and cardiometabolic outcomes: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Nutrients. 2019;11(2):338. https:// doi.org/10.3390/nu11020338

51. Glenn AJ, Li J, Lo K, et al. The Portfolio Diet and Incident Type 2 Diabetes: Findings From the Women's Health Initiative Prospective Cohort Study. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(1):28-37. https://doi. org/10.2337/dc22-1029

52. Churuangsuk C, Griffiths D, Lean MEJ, Combet E. Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status: A systematic review. Obes Rev. 2019;20(8):1132-1147. https:// doi.org/10.1111/obr.12857

53. Spoke C, Malaeb S. A case of hypoglycemia associated with the ketogenic diet and alcohol use. J Endocr Soc. 2020;4(6):bvaa045. https://doi.org/10.1210/jendso/bvaa045

54. Charoensri S, Sothornwit J, Trirattanapikul A, Pongchaiyakul C. Ketogenic diet-induced diabetic ketoacidosis in a young adult with unrecognized type 1 diabetes. Case Rep Endocrinol 2021:6620832. https://doi.org/10.1155/2021/6620832

55. Marzban S, Arbee M, Vorajee N, Richards GA. Non-diabetic ketoacidosis associated with a low carbohydrate, high fat diet in a postpartum lactating female. Oxf Med Case Rep. 2020(8):omz026. https://doi.org/10.1093/omcr/omz026

56. Iizuka K, Yabe D. Dietary and Nutritional Guidelines for People with Diabetes. Nutrients. 2023 Oct 10;15(20):4314. https://doi. org/10.3390/nu15204314

57. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021;374:n1651. https://doi. org/10.1136/bmj.n1651

58. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021;374:n1651. https://doi. org/10.1136/bmj.n1651

59. Atkinson FS, Brand-Miller JC, Foster-Powell K, et al. International tables of glycemic index and glycemic load values 2021: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2021 Nov8;114(5):1625-1632. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab233

60. Livesey G, Taylor R, Livesey HF et al. Dietary glycemic index and load and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and updated meta-analyses of prospective cohort studies. Nutrients. 2019;11(6):1280. https://doi.org/10.3390/nu11061280

61. Reynolds A, Mitri J. Dietary Advice For Individuals with Diabetes. [Updated 2024 Apr 28]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK279012

62. Vaz EC, Porfirio GJM, Nunes HRDC, Nunes-Nogueira VDS. Effectiveness and safety of carbohydrate counting in the management of adult patients with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Arch Endocrinol Metab. 2018;62(3):337-345. https://doi.org/10.20945/2359-3997000000045

63. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Med. 2020;17(3):e1003053. https://doi.org/10.1371/ journal.pmed.1003053

64. Reynolds A, Mann J, Cummings J, et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses.

Lancet. 2019;393(10170):434-445. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31809-9

65. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации МР 2.3.1.0253—21.—М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021.—72 с. [Standards of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation: Methodological recommendations MR 2.3.1.0253-21.—M.: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, 2021.—72 p. (In Russ.)]

66. Руководство по потреблению сахаров взрослыми и детьми. ВОЗ, 2015.

[Guidelines for the consumption of sugars in adults and children. WHO, 2015.]

67. McGlynn ND, Khan TA, Wang L et al. Association of low- and no-calorie sweetened beverages as a replacement for sugar-sweetened beverages with body weight and cardiometabolic risk: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(3):e222092. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.2092

68. Lee JJ, Khan TA, McGlynn N et al. Relation of change or substitution of low-and no-calorie sweetened beverages with cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes Care. 2022;45(8):1917-1930. https://doi. org/10.2337/dc21-2130

69. Lohner S, Kuellenberg de Gaudry D, Toews I, et al. Non-nutritive sweeteners for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 25;5(5):CD012885. https://doi.org/10.1002/14651858. CD012885.pub2

70. Schwab U, Reynolds AN, Sallinen T, et al. Dietary fat intakes and cardiovascular disease risk in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2021;60(6):3355-3363. https://doi.org/10.1007/s00394-021-02507-1

71. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, et al. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020; Issue 8, Art. no.: CD011737. https://doi.org/10.1002/14651858. CD011737.pub3

72. Reynolds A, Hodson L, de Souza R, et al. Saturated fat and trans-fat intakes and their replacement with other macronutrients: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. World Health Organization, Geneva. 2023.

73. Wang S, Tian W, Liu Y et al. Temporal trend of circulating trans-fatty acids and risk of long-term mortality in general population. Clin Nutr. 2021;40(3):1095-1101. https://doi.org/10.1016/j. clnu.2020.07.010

74. Schwab U, Reynolds AN, Sallinen T, et al. Dietary fat intakes and cardiovascular disease risk in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2021;60(6):3355-3363. https://doi.org/10.1007/s00394-021-02507-1

75. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-559. https://doi.org/10.1016/j. jamda.2013.05.021

76. Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U et al. The effects of different quantities and qualities of protein intake in people with diabetes mellitus. Nutrients. 2020;12(2):365. https://doi.org/10.3390/ nu12020365

77. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-551. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1

78. Pratama S, Lauren BC, Wisnu W. The efficacy of vitamin B12 supplementation for treating vitamin B12 deficiency and peripheral neuropathy in metformin-treated type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review. Diabetes Metab Syndr. 2022 Oct;16(10):102634. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2022.102634

79. Oba-Yamamoto C., Takeuchi J., Nakamura A. et al. Combination of alcohol and glucose consumption as a risk to induce reactive hypoglycemia. Journal of Diabetes Investigation. 2021;12(4):651-657. https://doi.org/10.1111/jdi.13375

11. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ И ПОДАГРОЙ

Подагра - хроническая системная тофусная болезнь с развитием воспаления и отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия у лиц с хронической гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Являясь хроническим заболеванием, подагра приводит к разрушительным изменениям в суставах. Однако подагра также ассоциирована с кардиометаболическими и почечными заболеваниями, такими как АГ, ИБС, инсульт, ожирение, СД2, ДЛП и ХБП [1].

В основе возникновения подагры лежит нарушение пурино-вого обмена в виде накопления мочевой кислоты (МК) и уменьшения ее выведения. Запасы МК в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/ сутки. Большая часть, приблизительно 75% образовавшихся уратов, выводятся через почки, клиренс составляет 9 мл/мин, в то время как остальные экскретируются с калом. Таким образом, уменьшение элиминации МК и/или увеличение ее продукции может вызвать гиперурикемию. В клинической практике причиной 90% случаев первичной подагры, по-видимому, является генетический полиморфизм переносчиков уратов в почках и нарушение питания [2]. Гипотеза о существовании ассоциации между рационами, богатыми пуринами, и подагрой была подтверждена результатами экспериментальных работ, в

которых исследовалось влияние на уровень МК кратковременных искусственных перегрузок очищенными пуринами.

Хотя диета обеспечивает только треть суточной нагрузки пуринами, и в большинстве случаев гиперурикемия вызвана дефектом почечной экскреции, некоторые пищевые продукты способствуют увеличению МК из-за высокого содержания пуринов, обеспечивая экзогенный вклад, другие увеличивают эндогенный синтез пуринов, а третьи изменяют почечную экскрецию МК (табл. 4). Кроме того, ожирение и снижение массы тела разнонаправленно влияют на обмен пуринов. Так, у пациентов с ожирением наблюдается повышение поступления и образования пуринов и снижение выделения их почками.

К продуктам, богатым пуринами, относятся все виды мяса и субпродукты, вся рыба и морепродукты, некоторые овощи (шпинат, спаржа), бобовые, грибы, дрожжевые экстракты. С другой стороны, молочные продукты (молоко, сыр, йогурт, кефир), яйца, крупы и продукты из них (хлеб, макаронные изделия), овощи (кроме ранее упомянутых) содержат мало пуринов. Содержание пуринов в пищевых продуктах представлено в Приложении 6.

Существует большое число национальных и международных рекомендаций по диагностике и лечению подагры [4,5]. Наряду с медикаментозной терапией для лечения и профилактики обострений подагры, а также для снижения уровня МК в крови,

Особенности питания пациентов с гиперурикемией и подагрой

Рекомендации Класс Уровень

При ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела, особенно у мужчин [14,15,16] I B

В дополнение к диетологическим стратегиям (мероприятиям) и контролю массы тела рекомендуются регулярные физические нагрузки средней интенсивности 150-300 мин в неделю [1,17,18] I B

Для пациентов с подагрой и гиперурикемией рекомендуется диета DASH [19,20] I la B

Красное мясо, мясные субпродукты и колбасные изделия можно употреблять не чаще двух раз в неделю и в небольших количествах. Употребление богатых пуринами овощей рекомендуется [22,23,24] I B

Употребление морепродуктов должно быть умеренным. Рыбу рекомендуется употреблять 1-2 раза в неделю [23] I B

Рекомендуется исключить из рациона пиво и крепкие алкогольные напитки [25,26] I B

Сладкие безалкогольные напитки, фруктовые соки и богатые фруктозой продукты должны быть исключены из рациона [27,28] I Ia B

Постоянное употребление молока и молочных продуктов с низким содержанием жира рекомендуется всем пациентам с подагрой [23,25,29,30] I Ia А

Регулярное употребление кофе может быть рекомендовано как дополнение к диете и медикаментозной терапии [23,29,31] I Ia В

Рекомендуется употребление вишни кислых сортов [32,33] I Ia В

Таблица 4. Диетологические факторы и алкоголь, оказывающие влияние на риск развития гиперурикемии и подагры [3] Table 4. Dietary factors and alcohol influencing the risk of developing hyperuricemia and gout [3]

Факторы, повышающие риск

Мясо ТПП |ВП

Рыба ТПП

Сладкие напитки |ОП |ВП

Сладкие фрукты и фруктовые соки |ОП

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Алкоголь ТПП топ |ВП

Факторы, снижающие риск

Овощи |ОП твп

Обезжиренные молочные продукты твп+ПВД

Кофе |ОП

Витамин С твп

Вишня твп+ПВД

Примечание/Note: ПП - поступление пуринов (purine intake), ОП - образование пуринов (purine formation), ВП - выделение почками (renal excretion), ПВД - противовоспалительное действие (anti-inflammatory effect-

основой ведения пациентов с подагрой является оптимизация питания и изменение образа жизни, что на сегодняшний день считается обязательным [6,7] и отражено во многих руководствах по лечению пациентов с подагрой.

Повышение уровня МК может наблюдаться и без подагры. В этом случае речь идет о бессимптомной гиперурикемии, которую в настоящее время связывают с повышенным риском развития ССЗ, в связи с чем согласно европейскому и российскому консенсусу у пациентов высокого риска требуется как немедикаментозная, так и медикаментозная коррекция гиперурикемии [8,9].

В условиях широкого распространения принципов доказательной медицины потребовались новые подходы и формулировки для создания рекомендаций по питанию при подагре и гиперурикемии [10,11]. S.M. Nielsen путем анализа 171 публикации и 17 руководств, содержащих результаты крупномасштабных исследований, провел поиск основных принципов изменения пищевых привычек и предложил рекомендации по модификации образа жизни и питанию при гиперурикемии и подагре [12].

В последующем в многочисленных национальных и международных рекомендациях по питанию при подагре и гиперурикемии 2018-2023 годов использовались основные положения этого анализа. Современные руководства предлагают 10 рекомендаций по питанию и изменению образа жизни с высоким уровнем доказанности для пациентов с подагрой и гиперури-кемией [13].

Основные рекомендации с высоким уровнем доказанности

Избыточная масса тела и ожирение могут привести к повышению уровня МК и подагре. При ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела (особенно у мужчин), что может способствовать снижению уровня МК.

Почти во всех исследованиях сообщается о положительном влиянии снижения массы тела на результаты: достижение целевого уровня уратов в сыворотке (уровень МК в сыворотке <360 мкмоль/л) и отсутствие приступов подагры. Нормализация массы тела должна проводиться медленно (0,5-1 кг в неделю), так как увеличение кетоновых тел, связанное со строгим голоданием, вызывает гиперурикемию.

Уровень достоверности доказательств этого положения был повышен в связи с публикацией результатов североамериканских когортных исследований, продемонстрировавших четкую ассоциацию между ожирением и подагрой [14, 15]. Были получены данные о том, что у мужчин с подагрой и ожирением снижение массы тела является ключевым фактором контроля подагры. Показано, что снижение массы тела нормализует уровень МК у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском с бессимптомной гиперурикемией, а также то, что снижение массы тела позволяет более значимо снизить МК, чем медикаментозная терапия [16].

Для пациентов с подагрой и бессимптомной гиперурикемией характерно наличие кардиометаболических и почечных заболеваний. В связи с этим, в дополнение к диетологическим стратегиям (мероприятиям) и контролю массы тела рекомендуются регулярные физические нагрузки средней интенсивности 150300 мин в неделю.

Уровень достоверности данного положения был повышен в связи с появлением большого числа публикаций результатов эпидемиологических исследований, продемонстрировавших связь подагры с коморбидной сердечно-сосудистой и метаболической патологией [1]. Подагра и гиперурикемия ассоциированы не только с инсулинорезистентностью, метаболическим

синдромом, патологией почек, но и с повышением смертности, что привело к включению гиперурикемии в перечень независимых факторов риска ССЗ [17]. Снижение массы тела и уровня МК в сочетании с персонализированной физической активностью рекомендуется у пациентов с подагрой и бессимптомной гиперурикемией в целях снижения сердечно-сосудистого риска [18].

Для пациентов с подагрой и гиперурикемией рекомендуется диета DASH, которая в сочетании со снижением массы тела у пациентов с избыточной массой тела и ожирением способна положительно влиять на проявления подагры, уровень МК и сердечно-сосудистый и метаболический риск.

Диета DASH способствует уменьшению проявлений инсу-линорезистентности, ассоциированных с ожирением, а также снижению уровня МК у пациентов с подагрой и гиперурикемией [19,20]. Чем выше уровень МК, тем значительней будет эффект от диеты. Наиболее эффективна в отношении снижения уровня МК диета DASH у лиц старше 50 лет, у женщин, особенно с недостаточной физической активностью. Эффект этой диеты заметен через 1 месяц и продолжается как минимум в течение 3 месяцев [21].

Снижение уровня МК может также наблюдаться при СрД, низкокалорийной диете, диетах со сниженным содержанием углеводов и жиров.

В целом, степень выполнения пациентом с подагрой врачебных рекомендаций по лечению низка, а приверженность к соблюдению диеты, как правило, еще ниже. Это важная проблема, которую необходимо учитывать при попытках изменить привычки питания. Слишком жесткие ограничения в питании уменьшают приверженность к диете. Важно давать индивидуальные рекомендации по питанию всем пациентам, страдающим подагрой, при обсуждении особое внимание следует уделять количеству и составу пищи, независимо от исходной массы тела. Необходимы регулярные консультации по питанию достаточной продолжительности. Может быть рекомендована когнитивно-поведенческая терапия. Оптимальным является консультация и наблюдение диетолога.

Красное мясо, мясные субпродукты и колбасные изделия могут повышать уровень МК и увеличивать риск возникновения подагры и ее обострений. Их можно употреблять не чаще двух раз в неделю и в небольших количествах. Однако употребление богатых пуринами овощей рекомендуется.

Причины повышенного риска подагры и гиперурикемии, связанного с употреблением мяса, различны. С одной стороны, продемонстрировано увеличение уровня МК на фоне перегрузки рациона экзогенными пуринами животного происхождения. С другой стороны, красное мясо является основным источником насыщенных жиров, которые снижают почечную экскрецию уратов.

Установлено, что в реальной клинической практике более высокое потребление мяса было связано с более высоким уровнем МК и повышением риска подагры [22]. Среди всех видов мяса только потребление говядины, свинины и баранины было связано с повышенным риском подагры. Так, употребление этих сортов мяса приводит к увеличению риска подагры: многомерный относительный риск (RR)=1,41 (95% CI 1,07-1,86; р=0,02) [23].

Некоторые сырые овощи, такие как шпинат, имеют более высокую концентрацию пуринов, чем сырое мясное филе (70 мг/100 г и 58 мг/100 г соответственно). Однако было отмечено, что потребление овощей и бобовых, богатых пуринами, не увеличивает риск гиперурикемии и подагры. Флавоноидные гликозиды, присутствующие в бобовых и овощах, обладают

ингибирующим действием на ксантиноксидазу, которая катализирует окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в МК. В связи с этим потребление овощей, богатых растительными пуринами, не только не ограничивается, но и рекомендуется [24].

Морепродукты, особенно ракообразные и моллюски, повышают уровень МК и риск подагры, в связи с этим потребление этих продуктов должно быть умеренным. Однако рыбу рекомендуется употреблять на постоянной основе (1-2 раза в неделю) как часть здоровой диеты и для профилактики ССЗ.

Известно, что морепродукты по-разному влияют на уровень МК и риск подагры. Так, при употреблении морепродуктов, особенно ракообразных, показатели многомерного относительного риска практически такие же, как и для красного мяса ^)=1,51 (95% С1 1,17-1,95; р=0,02) [23]. В то же время сравнительный анализ еженедельных рационов показал, что повышение риска подагры при употреблении рыбы было в 3 раза меньше по сравнению с потреблением мяса. Оказалось, что повышение уровня МК, связанное с морепродуктами, не возникает при употреблении большинства сортов рыбы, особенно богатых ш-3 ПНЖК (например, скумбрия, сардины, атлантическая сельдь, тунец и др.). Даже небольшие количества рыбы в рационе или редкое употребление рыбы полезно как для снижения риска подагры, так и для снижения риска сердечно-сосудистой патологии.

Алкоголь оказывает дозозависимый эффект на повышение риска развития подагры. Исключению из рациона подлежат пиво и крепкие напитки, а красное вино повышает риск подагры незначительно.

При чрезмерном употреблении алкоголя повышается количество молочной кислоты, которая уменьшает почечную экскрецию МК, конкурентно ингибируя секрецию МК проксимальными канальцами. Хроническое потребление алкоголя также увеличивает производство пуринов и МК, ускоряя разложение аде-нозинтрифосфата до аденозинмонофосфата, предшественника уратов. Более выраженный гиперурикемический эффект пива по сравнению с другими алкогольными напитками объясняется высоким содержанием пуринов, преимущественно гуанозина.

Точная частота подагрического артрита, связанного с употреблением алкоголя, неизвестна, но, по оценкам, половина пациентов, страдающих подагрой, употребляют алкоголь в избытке. Несколько исследований показали, что потребление алкоголя как у мужчин, так и у женщин связано с более высоким уровнем МК и подагрой. Риск развития подагры в 2,5 раза выше среди мужчин, которые потребляют 50 граммов или более алкоголя в день, по сравнению с теми, кто не употребляет алкоголь [25]. Величина риска варьирует в зависимости от количества и вида алкогольного напитка. Два и более бокала по 300 мл пива в день дают более высокий риск, чем две и более рюмки по 50 мл 20% ликера в день. Умеренное потребление вина (2 бокала в день), по-видимому, не увеличивает риск подагры. Самый высокий риск подагры связан с пивом и спиртосодержащими напитками. Кроме того, риск при употреблении алкоголя выше у женщин, чем у мужчин.

Уровень достоверности доказательств этого положения в последние годы был повышен. В крупном проспективном наблюдательном исследовании у пациентов без подагры в течение 26 лет было продемонстрировано повышение риска подагры при приеме алкоголя более 30 г в сутки. Множественный относительный риск, скорректированный по возрасту RR=1,3 при употреблении 5-9,9 г алкоголя в сутки и повышался до 3,02 при употреблении 50 г в сутки (р<0,0001) [26].

Сладкие безалкогольные напитки, фруктовые соки и богатые фруктозой продукты могут повышать уровень МК, в связи с чем

должны быть исключены из рациона. Свежие фрукты и безалкогольные напитки без фруктозы не повышают риск подагры.

Уровень достоверности доказательств этого положения не повысился. Наблюдательные исследования продемонстрировали, что фруктоза значительно повышает уровень МК, в связи с чем должна быть исключена из рациона [27]. В этой связи особо следует ограничить употребление сладких напитков и продуктов с добавлением фруктозы, которые в настоящее время предлагаются в большом количестве. Необходимо ограничить и употребление богатых фруктозой фруктовых соков (апельсиновый) и сладких фруктов (апельсины и сладкие яблоки) [28].

Однако следует отметить, что употребление свежих фруктов признано полезным и рекомендуется, особенно в связи с их представленностью в СрД. Не повышают риск подагры и безалкогольные напитки с сахарозаменителями.

Постоянное употребление молока и молочных продуктов с низким содержанием жира способно снижать уровень МК и рекомендуется всем пациентам с подагрой.

В отличие от всех других рекомендаций по питанию при подагре и гиперурикемии уровень достоверности доказательств у данного положения максимальный [23,29]. В нескольких рандомизированных исследованиях было продемонстрировано положительное влияние молока на снижение уровня МК и на риск подагры. Употребление 250 мл молока в день снижает риск подагры на 50% у мужчин, а постоянное употребление молока с низким содержанием жира и йогуртов приводит к снижению уровня МК на 10%. Причиной этого положительного эффекта на уровень МК является содержание в молоке таких белков как казеин и лактальбумин. Кроме того, молочные продукты с низким содержанием жира помогают снизить не только уровень МК, но и риск возникновения подагры. Молоко с низким содержанием жира содержит большое количество оротовой кислоты, которая способствует выведению МК. Добавление в такое молоко гликомакропептида и молочного жира G600 при подагре уменьшает частоту приступов артрита и интенсивность боли в суставах [25,30]. Увеличение потребления молочных продуктов с пониженной жирностью связано с уменьшением риска ИБС, АГ и СД2.

Снижению уровня МК способствует регулярное употребление кофе, в связи с чем кофе может быть рекомендован как дополнение к диете и медикаментозной терапии.

Уровень достоверности доказательств данного положения повысился, хотя результаты нескольких метаанализов, опубликованные в последние годы, дают разные результаты. Механизмы влияния кофе на снижение уровня МК не до конца понятны. Обсуждается несколько объяснений этого феномена. Предполагается, что кофеин (1,3,7-триметил-ксантин) в кофе ингиби-рует ксантиноксидазу и улучшает экскрецию МК через почки и, как следствие, снижает риск подагры [23,29]. Однако известно, что и кофе с кофеином и кофе без кофеина, содержащие хло-рогенную кислоту, могут снижать уровень МК, так как данная кислота повышает чувствительность к инсулину [31]. Тем не менее, употребление кофе не может считаться эффективным способом снижения уровня МК и поэтому рекомендуется только в качестве дополнения к диете и медикаментозной терапии.

Употребление вишни, особенно некоторых ее сортов, приводит к снижению уровня МК вследствие повышения экскреции МК с мочой. Однако неясно в каких количествах (соки, экстракты, концентраты вишни) достигается этот эффект. Возможно, что употребление вишни в сочетании с аллопуринолом усиливает эффект.

Среди растительных продуктов, способствующих снижению уровня МК, на первое место выходит вишня. Считается, что пользу может принести употребление, прежде всего, кислых сортов вишни, которые содержат большое количество антоци-анина, что в свою очередь приводит к увеличению экскреции МК с мочой. Есть ассоциация между употреблением вишни и снижением риска возникновения обострений подагры, хотя данное положение все еще является дискутабельным и требует подтверждения в рандомизированных, двойных слепых, плаце-бо-контролируемых исследованиях [32,33].

Рекомендации по питанию пациентов с подагрой и гиперурикемией, не получившие высоких уровней достоверности доказательств

Прием некоторых витаминов (прежде всего, витамина С, р-каротина, витамина Е) снижает окислительный стресс, воспаление и уровень МК.

Витамин С, как и МК, реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством анионообменного транспорта и в высоких дозах может конкурентно подавлять реабсорбцию МК в почечных канальцах. Кроме того, витамин С также уменьшает микрососудистую ишемию клубочков и увеличивает дилата-цию афферентных артериол, увеличивая скорость клубочко-вой фильтрации МК. Наконец, витамин С может уменьшать интенсивность воспалительной реакции, связанной с активацией кристаллами моноурата натрия ^-кВ/\^Р3, которая приводит к гиперпродукции ИЛ-1 р.

Витамин Е считается мембранным стабилизатором, ингибиру-ющим гемолиз, индуцированный кристаллами моноурата натрия.

Установлено, что прием даже минимальной дозы (5 мг/сутки однократно) р-каротина значимо снижал уровень МК. Интересно, что если содержание МК в крови снижается параллельно увеличению уровня р-каротина, то уровень собственно витамина А (ретинола), напротив, независимо от других факторов, прямо коррелирует с концентрацией МК сыворотки и ассоциирован с увеличением риска гиперурикемии. Предполагается, что механизм, определяющий связь между ретинолом и гиперурикемией, обусловлен действием ксантиноксидазы, которая участвует как в синтезе МК, так и в окислении ретинола до его более токсичного метаболита - ретиноевой кислоты. Механизм, позволяющий объяснить обратную связь между уровнями р-каротина и МК в крови, неизвестен, однако изучение возможностей профилактического применения р-каротина у пациентов с гиперурикемией представляется весьма перспективным.

Интенсивность воспаления и выработку МК могут снижать и отдельные метаболиты, производимые кишечной микробиотой при переваривании ПВ. Процесс ферментации ПВ микробиотой сопровождается высвобождением короткоцепочечных жирных кислот. После приема пищевых волокон ацетат, наиболее распространенная короткоцепочечная жирная кислота, может устранить вызванное кристаллами моноурата натрия воспаление путем стимулирования каспазозависимого апоптоза нейтрофи-лов и синтеза ИЛ-10. Бутират - жирная кислота, вырабатываемая в основном путем микробиологической ферментации неперева-риваемых пищевых волокон, - снижает активность ксантиноксидазы и накопление липидов в печени и поджелудочной железе, препятствуя гиперпродукции МК. Бутират также уменьшает активацию \F-kB, трансляцию и транскрипцию ИЛ-1 р, ингибируя деацетилазы гистонов в мононуклеарных клетках.

Подагра с давних времен воспринимается как «болезнь изобилия». Каждый пациент с подагрой должен получить информацию относительно образа жизни, о наличии результативных мероприятий для получения максимального эффекта от дието-

терапии. Текущие рекомендации по питанию для пациентов с подагрой представлены пунктами:

• избегать или минимизировать употребление алкоголя;

• снизить массу тела, если необходимо;

• сократить потребление фруктозы, включая фруктовые соки;

• ограничить потребление пищевых продуктов с высоким содержанием, включая мясо, субпродукты и морепродукты, с учетом индивидуальных особенностей;

• отдавать предпочтение рыбе, а не мясу;

• уменьшить потребление сахара;

• включать в меню обезжиренные молочные продукты;

• увеличить потребление источников растительных белков, в том числе овощей и бобовых;

• употреблять кислые сорта вишни;

• соблюдать питьевой режим;

• уменьшить потребление пищевой соли;

• поддерживать физическую активность.

Большинство модификаций в системе питания и образе жизни недороги и безопасны, однако во многих случаях их выполнение может рекомендоваться только при наличии достаточных доказательств, подтверждающих клинический эффект. Постоянное совершенствование рекомендаций по питанию пациентов с подагрой и гиперурикемией на основе завершающихся исследований с разной степенью достоверности доказательств и меняющихся принципов полезной и безопасной диетотерапии должно стать основой подходов к ведению таких больных, тем более, что исключение некоторых пищевых продуктов может улучшить общее состояние здоровья, включая риск сопутствующих подагре заболеваний, таких как АГ, заболевания почек, ожирение, СД2 и ССЗ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES:

1. Choi HK, McCormick N, Yokose C. Excess comorbidities in gout: the causal paradigm and pleiotropic approaches to care. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(2):97-111. https://doi.org/10.1038/s41584-021-00725-9

2. Richette P., Bardin T. Gout. Lancet 2010;375(9711):318-28. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60883-7

3. Громова М.А., Цурко В.В., Мелехина А.С. Рационально-обоснованный подход к питанию у больных подагрой. Клиницист. 2019;13(3-4):15-21. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2019-13-3-4-15-21

[Gromova M.A., Tsurko V.V., Melekhina A.S. Rational approach to nutrition for patients with gout. The Clinician. 2019;13(3-4):15-21. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1818-8338-2019-13-3-4-15-21]

4. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. AnnRheumDis. 2017;76:29-42. https://doi.org/10.1136/ annrheumdis-2016-209707

5. Sivera F, Andrés M, Carmona L, et al. Multinational evidence-basedrecommendations for thediagnosisandmanagement of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis. 2014;73:328-35. https://doi.org/10.1136/ annrheumdis-2013-203325

6. Mattiuzzi C, Lippi G. Recent updates on worldwide gout epidemiology. ClinRheumatol. 2020;39:1061-3. https://doi. org/10.1007/s10067-019-04868-9

7. Драпкина О. М., Мазуров В. И., Мартынов А. И., и соавт. Консенсус для врачей поведению пациентов с бессимптомной гиперурикемией в общетерапевтической практике. Кардио-васкулярная терапия и профилактика.2024;23(1):3737. https:// doi.org/10.15829/1728-8800-2024-3737

[Drapkina O.M., Mazurov V.I., Martynov A.I., et al. Consensus statement on the management of patients with asymptomatic hyperuricemia in general medical practice. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(1):3737. (In Russ.). https://doi. org/10.15829/1728-8800-2024-3737]

8. Borghi С., Domienik-Karlowicz J., Tykarski A et. al. Expert 24. consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk: 2021 update. Cardiology Journal. 2021;28(1):1-14. https://doi.org/10.5603/ CJ.a2021.0001

9. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Кисляк О.А., Подзолков В.И., 25. Ощепкова Е.В., Миронова О.Ю., Блинова Н.В. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском: 2022. Системные гипертензии. 2022;19(1):5- 26. 22. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2022-1-5-22

[Chazova I.E., Zhernakova Yu.V., Kislyak O.A., Podzolkov V.I., Oshchepkova E.V., Mironova O.Yu., Blinova N.V. Consensus on patients with hyperuricemia and high cardiovascular risk 27. treatment: 2022. Systemic Hypertension. 2022;19(1):5-22. (In Russ.) https://doi.org/10.38109/2075-082X-2022-1-5-22]

10. ESC Clinical Practice Guidelines: Policies and Procedures. https:// www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/ 28. Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines. December 2022

11. OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine. OCEBMlevels of evidence. 2022. https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/ocebm-levels-of-evidence. Last access: 06.01.2022

12. Nielsen S.M., Zobbe K., Kristensen L.E., Christensen R.Nutritional 29. recommendations for gout: An update from clinical epidemiology. AutoimmunRev. 2018;17(11):1090-6. https://doi.org/10.1016/j. autrev.2018.05.008 30.

13. Sautner J, Eichbauer-Sturm G, Gruber J et al. 2022 update of the Austrian Society of Rheumatology and Rehabilitation nutrition and lifestyle recommendations for patients with gout and hyperuricemia. Wien Klin Wochenschr. 2022 Jul;134(13-14):546-

554. https://doi.org/10.1007/s00508-022-02054-7 31.

14. Juraschek SP, Miller ER III, Gelber AC. Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 20072010. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(1):127-32. https:// doi.org/10.1002/acr.21791 32.

15. McCormick N,Rai SK, Lu N, Yokose C et al. Estimation of primary prevention of gout in men through Modification of obesity and other key lifestyle factors. JAMA NetwOpen. 2020;3(11):e2027421. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.27421

16. Zhu Y, Zhang Y, Choi HK. The serum urate-lowering impact of 33. weight loss among men with a high cardiovascular risk profile:

the multiple risk factor intervention trial. Rheumatology(Oxford). 2010;49(12):2391-9. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keq256

17. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019;16(1):6-31. https:// doi.org/10.26442/2075082X.2019.1.190179

[Chazova I.E., Zhernakova Yu.V. Diagnosis and treatment of arterial hypertension [Guidelines]. Systemic Hypertension. 2019;16(1):6-31. (In Russ.) https://doi.org/10.26442/207508 2X.2019.1.190179]

18. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. https://doi.org/10.1097/ HJH.0000000000003480

19. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH https://www. nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/new_dash.pdf

20. Tang O, Miller ER 3rd, Gelber AC et al. DASH diet and change in serum uric acid over time. ClinRheumatol. 2017;36(6):1413-7. https://doi.org/10.1007/s10067-017-3613-x

21. Gao Y, Cui LF, Sun YY, et al. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and hyperuricemia: a cross-sectional study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(4):603-11. https:// doi.org/10.1002/acr.24150

22. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W.et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med2004; 350(11):1093-103. https://doi.org/10.1056/nejmoa035700

23. Li R, Yu K, Li C. Dietary factors and risk of gout and hyper-uricemia: a meta-analysis and systematic review. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(6):1344-56. https://doi.org/10.6133/apjcn. 201811_27(6).0022

Zgaga L., Theodoratou E., Kyle J. et al. The association of dietary intake of purine-rich vegetables, sugar-sweetened beverages and dairy with plasma urate, in a cross-sectional study. PLoS0ne2012;7(6):e38123. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0038123

Choi H.K., Atkinson K, Karlson E.W. et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; 363(9417):1277-81. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(04)16000-5 Neogi T, Chen C, Niu J et al. Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet-based case-crossover study. Am J Med. 2014;127(4):311-8 https://doi.org/10.1016/j. amjmed.2013.12.019

Jamnik J, Rehman S, Blanco Mejia S, et al. Fructose intake And risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 0pen.2016;6(10):e13191 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013191 Ayoub-Charette S, Liu Q, Khan TA, et al. Important food sources of fructose-containing sugars and incident gout: a systematic review and meta-analysis of prospective cohortstudies. BMJOpen. 2019;9(5):e24171. https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2018-024171

Evans PL, Prior JA, Belcher J et al. Gender-specific risk factors

for gout: a systematic review of cohort studies. AdvRheumatol.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2019;59(1):24. https://doi.org/10.1186/s42358-019-0067-7

Dalbeth N, Ames R, Gamble G, et al. Effects of skim milk powder

enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract

on frequency of gout flares: A proof-of-concept randomised

controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012 Jun;71(6):929-34. https://

doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-200156

Zhang Y, Yang T, Zeng C, et al. Is coffee consumption associated

with a lower risk of hyperuricaemia or gout? A systematic review

and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(7):e9809. https://doi.

org/10.1136/bmjopen-2015-009809

Hillman AR, Uhranowsky K. Acute ingestion of Montmorency

tart cherry reduces serum uric acid but has no impact on high

sensitivity C-reactive protein or oxidative capacity. Plant Foods

Hum Nutr. 2021;76(1):83-89. https://doi.org/10.1007/s11130-

021-00879-7

Lamb KL, Lynn A, Russell J, Barker ME. Effect of tart cherry juice on risk of gout attacks: protocol for a randomized controlled trial. BMJ Open. 2020;10:e35108. https://doi.org/10.1136/ bmjopen-2019-035108

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Пищевые продукты, рекомендуемые для пациентов с ИБС

Пищевые продукты Комментарии

Хлеб и хлебобулочные изделия Хлеб ржаной, пшеничный из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, несдобное сухое печенье. Хлеб вчерашней выпечки

Мясо и птица Говядина, нежирная свинина, баранина, кролик, курица, индейка, после удаления видимого жира и кожи. Готовят в отварном виде, на пару или запекают после отваривания. Не рекомендованы утка, гусь, субпродукты (печень, почки, сердце, легкие, мозги)

Рыба Разные виды речной и морской рыбы в отварном или запеченном виде (сардины, сельдь, лосось, скумбрия, ставрида и др.). Вымоченная сельдь — 1 раз в неделю.

Яйца Куриные яйца, сваренные всмятку, в виде омлетов, для приготовления других блюд. Не рекомендованы утиные и гусиные яйца

Овощи Любые виды овощей в свежем виде (огурцы, помидоры, капуста, салат, морковь, петрушка, укроп, сельдерей, лук, чеснок, хрен) и в отварном виде (картофель, тыква, кабачки, цветная и белокочанная капуста). Рекомендовано ограничить прием фасоли, гороха, шпината

Крупы и макаронные изделия Любые крупы (предпочтительны гречневая, овсяная) в виде каш, пудингов, запеканок

Молочные продукты Молоко, кисломолочные продукты и творог с низким содержанием жира, неострые сыры. Сливки и сметана рекомендованы к использованию в счет количества сливочного масла. Не рекомендованы жирные сорта мороженого

Жиры В чистом виде — молочный жир (25-30 г в день), остальная часть животного жира в продуктах животного происхождения. Растительное (подсолнечное, кукурузное рафинированное и оливковое) масло — 30 г/сут для добавления в блюда. Не рекомендованы тугоплавкие жиры

Сладости Добавленный сахар (не более 50 г в день). Следует исключить какао, шоколад, кремы сливочные, кондитерские изделия с высоким содержанием жира

Напитки Некрепкий чай, кофейный напиток, квас, морсы, минеральная вода

Морепродукты Морская капуста, креветки, кальмары и др.

Орехи Грецкие орехи в натуральном виде и в блюдах (50 г в день)

Приложение 2. Выбор пищевых продуктов с целью снижения уровня ХС ЛПНП и улучшения липидного профиля

Продукты Предпочтительно В умеренном количестве Редко в ограниченном количестве

Зерновые продукты Цельнозерновые Рафинированные продукты: хлеб, рис, паста, кукурузные хлопья, печенье Мучные изделия, кексы, пироги, круассаны

Овощи Сырые и приготовленные овощи Картофель Овощи, приготовленные со сливочным маслом или сливками

Бобовые Чечевица, фасоль, бобы, горох, соевые бобы, нут

Сухофрукты, желе, джем,

Фрукты Свежие и замороженные овощи консервированные фрукты, сорбеты, фруктовый лед, фруктовые соки

Сладости и подсластители Некалорийные подсластители Сахароза, мед, шоколад, конфеты/леденцы Пирожные, мороженое, фруктоза, безалкогольные напитки

Мясо и рыба Постная и жирная рыба, птица без кожи Постная говядина, баранина, свинина и телятина, морепродукты, моллюски Сосиски, колбасы, бекон, мясные субпродукты

Молочные продукты и яйца Обезжиренное молоко и йогурты Нежирное молоко, нежирные сыры и другие молочные продукты, яйца Обычный сыр, сливки, цельное молоко и йогурты

Кулинарные жиры Уксус, горчица, Оливковое масло, спреды, заправки для салатов, майонез, кетчуп Транс-жиры и маргарины (избегать употребления),

и заправки нежирные заправки пальмовое и кокосовое масла, сливочное масло, сало

Орехи/семена Любые несоленые (за исключением кокоса) Кокос

Способ приготовления Приготовление на гриле, варка, Запекание, жарение с Жарение

пищи приготовление на пару перемешиванием

Приложение 3. Пищевые продукты, являющиеся источниками калия

Название продукта Содержание калия в 100 г Процент суточной потребности

Содержание калия в орехах и семенах

Арахис 658 мг 26%

Грецкий орех 474 мг 19%

Желуди сушёные 709 мг 28%

Кедровый орех 597 мг 24%

Кешью 553 мг 22%

Кунжут 497 мг 20%

Миндаль 748 мг 30%

Семена подсолнечника (семечки) 647 мг 26%

Фисташки 1025 мг 41%

Фундук 445 мг 18%

Содержание калия в грибах, ягодах, фруктах

Гриб вешенка 420 мг 17%

Гриб рыжик 310 мг 12%

Гриб сморчок 411 мг 16%

Грибы белые 468 мг 19%

Грибы белые сушёные 3937 мг 157%

Грибы лисички 450 мг 18%

Грибы опята 400 мг 16%

Грибы подберёзовики 443 мг 18%

Грибы подосиновики 404 мг 16%

Грибы сыроежки 269 мг 11%

Грибы шампиньоны 530 мг 21%

Грибы шиитаке 304 мг 12%

Абрикос 305 мг 12%

Авокадо 485 мг 19%

Айва 144 мг 6%

Алыча 188 мг 8%

Ананас 321 мг 13%

Апельсин 197 мг 8%

Арбуз 110 мг 4%

Банан 348 мг 14%

Брусника 90 мг 4%

Виноград 225 мг 9%

Вишня 256 мг 10%

Голубика 51 мг 2%

Гранат 150 мг 6%

Грейпфрут 184 мг 7%

Груша 155 мг 6%

Груша сушёная 872 мг 35%

Название продукта Содержание калия в 100 г Процент суточной потребности

Дыня 118 мг 5%

Ежевика 208 мг 8%

Земляника 161 мг 6%

Изюм 830 мг 33%

Инжир свежий 190 мг 8%

Инжир сушёный 710 мг 28%

Киви 300 мг 12%

Клюква 119 мг 5%

Крыжовник 260 мг 10%

Курага 1717 мг 69%

Лимон 163 мг 7%

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Малина 224 мг 9%

Манго 168 мг 7%

Мандарин 155 мг 6%

Морошка 180 мг 7%

Нектарин 201 мг 8%

Облепиха 193 мг 8%

Папайя 182 мг 7%

Персик 363 мг 15%

Персик сушёный 2043 мг 82%

Помело 216 мг 9%

Рябина красная 230 мг 9%

Рябина черноплодная 158 мг 6%

Слива 214 мг 9%

Смородина белая 270 мг 11%

Смородина красная 275 мг 11%

Смородина чёрная 350 мг 14%

Урюк 1781 мг 71%

Фейхоа 172 мг 7%

Финики 370 мг 15%

Хурма 200 мг 8%

Черешня 233 мг 9%

Черника 51 мг 2%

Чернослив 864 мг 35%

Шиповник 23 мг 1%

Яблоки 278 мг 11%

Яблоки сушёные 580 мг 23%

Содержание калия в овощах, зелени

Базилик (зелень) 295 мг 12%

Баклажаны 238 мг 10%

Брюква 238 мг 10%

Название продукта Содержание калия в 100 г Процент суточной потребности

Имбирь (корень) 415 мг 17%

Кабачки 238 мг 10%

Капуста белокочанная 300 мг 12%

Капуста брокколи 316 мг 13%

Капуста брюссельская 375 мг 15%

Капуста кольраби 370 мг 15%

Капуста краснокочанная 302 мг 12%

Капуста пекинская 238 мг 10%

Капуста савойская 238 мг 10%

Капуста цветная 210 мг 8%

Картофель 568 мг 23%

Кинза (зелень) 521 мг 21%

Кресс-салат (зелень) 606 мг 24%

Лук зелёный (перо) 259 мг 10%

Лук порей 225 мг 9%

Лук репчатый 175 мг 7%

Морковь 200 мг 8%

Морская капуста 970 мг 39%

Огурец 141 мг 6%

Пастернак (корень) 529 мг 21%

Перец сладкий (болгарский) 163 мг 7%

Петрушка (зелень) 800 мг 32%

Петрушка (корень) 342 мг 14%

Помидор (томат) 290 мг 12%

Ревень (зелень) 325 мг 13%

Редис 255 мг 10%

Редька чёрная 357 мг 14%

Репа 238 мг 10%

Салат листовой (зелень) 220 мг 9%

Свекла 288 мг 12%

Сельдерей (зелень) 430 мг 17%

Сельдерей (корень) 393 мг 16%

Спаржа (зелень) 196 мг 8%

Топинамбур 200 мг 8%

Тыква 204 мг 8%

Укроп (зелень) 335 мг 13%

Хрен (корень) 579 мг 23%

Чеснок 260 мг 10%

Шпинат (зелень) 774 мг 31%

Щавель (зелень) 500 мг 20%

Приложение 4. Пищевые продукты, являющиеся источниками кальция

Название продукта Содержание кальция в 100 г

Кунжутное семя 1474 мг

Сыр Пармезан 1184 мг

Молоко сухое 1155 мг

Сыр Голландский, Пошехонский и Чеддер 1000 мг

Сыр Российский 880 мг

Сыр Гауда 700 мг

Сыр Сулугуни 650 мг

Сыр Адыгейский 520 мг

Семена подсолнечника 367 мг

Соя (высушенное зерно) 348 мг

Шпроты в масле 300 мг

Миндаль 273 мг

Зелень петрушки 245 мг

Зелень укропа 223 мг

Нут 193 мг

Маш 192 мг

Фундук 188 мг

Горбуша (консервы) 185 мг

Чеснок 180 мг

Творог 4%, 5%, 9% 164 мг

Курага 160 мг

Фасоль (зерно, высушенное) 150 мг

Инжир 144 мг

Козье молоко 134 мг

Хурма 127 мг

Кефир, молоко и простокваша нежирные 126 мг

Ряженка и йогурт 124 мг

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Хлеб цельнозерновой 107 мг

Шпинат 106 мг

Фисташки 105 мг

Лук зелёный 100 мг

Горох (сушеный) 89 мг

Грецкий орех 89 мг

Сметана 15% 88 мг

Сливки 20% 86 мг

Чечевица (зерно, высушенное) 83 мг

Кресс-салат 81 мг

Изюм, чернослив 80 мг

Салат листовой, пекинская капуста 77 мг

Арахис 76 мг

Название продукта Содержание кальция в 100 г

Кинза 67 мг

Финики 65 мг

Крупа овсяная 64 мг

Краснокочанная капуста 53 мг

Репа 49 мг

Белокочанная капуста 48 мг

Щавель, капуста брокколи 47 мг

Красная рябина 42 мг

Рис 40 мг

Морская капуста 40 мг

Киви, малина, земляника 40 мг

Редис 39 мг

Свекла 37 мг

Вишня 37 мг

Смородина всех видов 36 мг

Мандарин 35 мг

Апельсин 34 мг

Черешня 33 мг

Виноград, ежевика 30 мг

Черноплодная рябина, абрикос 28 мг

Морковь 27 мг

Алыча 27 мг

Тыква 25 мг

Огурец 23 мг

Грейпфрут 23 мг

Облепиха, крыжовник 22 мг

Спаржа 21 мг

Крупа гречневая, кукурузная, манная 20 мг

Папайя, персик 20 мг

Груша 19 мг

Фейхоа 17 мг

Яблоки, дыня 16 мг

Баклажаны, кабачки, капуста савойская 15 мг

Помидор 14 мг

Картофель 10 мг

Перец сладкий 8 мг

Приложение 5. Пищевые продукты, являющиеся источниками витамина D

Естественные пищевые источники МЕ витамина D или D3)

Дикий лосось 600-1000 МЕ на 100 г

Лосось, выращенный на ферме 100-250 МЕ на 100 г

Сельдь 294-1676 МЕ на 100 г

Сом 500 МЕ на 100 г

Консервированные сардины 600 МЕ на 100 г

Консервированная скумбрия 250 МЕ на 100 г

Консервированный тунец 236 МЕ на 100 г

Рыбий жир 1000 МЕ на 1 ст. ложку

Грибы, облученные УФ 446 МЕ на 100 г

Грибы, не облученные УФ 100 МЕ на 100 г

Сливочное масло 52 МЕ на 100 г

Молоко 2 МЕ на 100 г

Молоко, обогащенное витамином D 100 МЕ на стакан

Сметана 50 МЕ на 100 г

Яичный желток 20 МЕ в 1 шт

Сыр 44 МЕ на 100 г

Говяжья печень 45 МЕ на 100 г

Приложение 6. Содержание пищевых пуринов (мг) в 100 г продуктов

Группы продуктов

А (150-1000 мг) В (50-150 мг) С (0-50 мг)

1. Овощи (за

1. Печень 1. Тощее мясо исключением вошедших в группу В)

2. Фрукты (за

2. Почки 2. Нежирные сорта рыбы исключением вошедших в группу В)

3. Мясные бульоны и экстракты 3. Крабы, мидии, креветки 3. Молоко и молочнокислые продукты

4. Жирные сорта мяса 4. Мозги 4. Яйца

5. Мясо молодых животных 5. Сало 5. Крупы

6. Жирные сорта рыбы 6. Фасоль 6. Мед

7. Анчоусы 7. Горох 7. Хлеб

8. Язык 8. Грибы 8. Орехи

9. Шпроты, сардины 9. Шпинат 9. Зерновые

10. Копчености (мясные и рыбные) 10. Щавель

11. Кофе 11. Цветная капуста

12. Какао 12. Малина

13. Шоколад 13. Инжир

ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2024) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стародубова А. В., Чазова И. Е., Тутельян В. А., Никитюк Д. Б., Павловская Е. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стародубова А. В., Чазова И. Е., Тутельян В. А., Никитюк Д. Б., Павловская Е. В.

EURASIAN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DIETARY MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES (2024)

Текст научной работы на тему «ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2024)»