CC BY
51
УДК 616.72-002.77-053.2 © В.А. Малиевский, 2008
В. А. Малиевский
ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТОВ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Статья посвящена историческим аспектам терминологии и диагностических критериев ювенильных артритов. Проведено сопоставление существующих отечественных и зарубежных классификационных критериев. Подробно освещены новая международная классификация ювенильных идиопатических артритов и их критерии диагностики.
Ключевые слова: артрит ревматоидный ювенильный, диагностика, младенец, дошкольники, дети, подростки
V.A. Malievsky
EVOLUTION OF VIEWS ON THE DIAGNOSTIC CRITERIA OF JUVENILE ARTHRITIDES
The paper presents historical aspects of the terminology and diagnostic criteria of juvenile arthritides. The comparison of the classification criteria existing in this country and abroad was carried out. The new international classification for juvenile idiopathic arthritides and their diagnostic criteria was described in detail.
Key words: arthritis, juvenile rheumatoid, diagnosis, infant, preschool, child, adolescence
В последнее десятилетие значительно возрос интерес к проблеме ревматических заболеваний [3]. По данным Насоновой В.А., Фоломеевой О.М., Амирджановой В.Н. и соавторов, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий; они существенно снижают качество жизни и приводят к значительному расходованию ресурсов на здравоохранение [10]. Данные официальной статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости данной патологией в Российской Федерации, особенно детей и подростков [1, 2, 9, 11,
15, 17]. Удельный вес ювенильных артритов в структуре ревматических болезней у детей составляет 25,5 - 53,4% [6, 16] , а в структуре всех артритов - 44,0 - 53,3% [4, 14].
Согласно современным представлениям, ювенильные артриты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и имеющему высокую вероятность его стойкой инвалидизации [7].
Первые научные публикации и описания артритов у детей появились в конце XIX столетия. В 1891 году Diamant - Berger M.-S. опубликовал сообщения о 38 случаях артрита у детей [23]. Автор сделал три вывода: 1) детская форма артрита отличается от артрита у взрослых; 2) артрит у детей классифицируется как острый, длительный и частичный; 3) прогноз артрита у детей лучше, чем у взрослых.
Первое детальное описание хронических заболеваний суставов было опубликова-
но G.F.Still в 1897 году [31]. Автором установлены значимые клинические различия между 22 наблюдавшимися детьми и случаями ревматоидного артрита у взрослых. Описана системная форма артрита у детей с хроническим прогрессирующим поражением суставов, связанным с лихорадкой, ознобом, генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки. Автор также отметил наличие перикардита, анемии, прекращение роста, типичной эритематозной сыпи. Учитывая заслуги педиатра, все случаи хронических артритов у детей длительное время называли болезнью Стилла. Однако по мере накопления клинических исследований стало понятным, что данное заболевание является только одним из вариантов ревматоидного артрита в детском возрасте. Кроме того, в динамике увеличивалась частота суставных форм заболевания. Не смотря на это, половину столетия ревматоидный артрит у взрослых и детей рассматривался как единая нозологическая форма.
Однако гетерогенность хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, их существенное отличие от клинической картины ревматоидного артрита у взрослых дало основание американским ученым - педиатрам Coss J.A., Boots R.H. в 1946 году использовать термин «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА) [22], широко использующийся до настоящего времени. Этот термин стал основой для создания первых критериев диагностики ЮРА, предложенных Brewer E.J., Bass J.C., Cassidy J.T. в 1972 году [19]. Они включают:
1. Начало заболевания до 16-летнего возраста.
2. Поражение одного или более суставов, определяемое как припухлость или наличие выпота, а также наличие двух и более следующих признаков:
а) ограничение объема движений,
б) чувствительность или боль при движении,
в) повышение местной температуры.
3. Продолжительность болезни более 6 недель.
4. Тип начала болезни в течение первых
3-6 месяцев классифицируется как:
а) полиартрит - 5 и более суставов,
б) олигоартрит - 4 и менее суставов,
в) системное начало (интермиттирующая лихорадка, ревматоидная сыпь, артрит, висцеральная патология).
5. Исключаются другие ревматические заболевания.
В нашей стране с 1979 года используются Восточно - Европейские диагностические критерии ЮРА, предложенные Долгополовой А.В., Бисяриной В.П., Алексеевым Л.С. [5]. Однако, по мнению отдельных авторов данные критерии на ранней стадии болезни являются низкоинформативными [12]. Клинические признаки:
1. Артрит продолжительностью более 3 месяцев.
2. Артрит второго сустава, развившийся через 3 месяца или позже.
3. Симметричное поражение мелких суставов.
4. Контрактура.
5. Теносиновит или бурсит.
6. Мышечная атрофия.
7. Утренняя скованность.
8. Ревматоидное поражение глаз.
9. Ревматоидные узелки.
10. Выпот в полости сустава. Рентгенологические признаки:
1 Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.
2 Сужение суставных щелей, костные эрозии.
3 Нарушение роста костей.
4 Поражение шейного отдела позвоночника.
Лабораторные признаки:
1. Положительный ревматоидный фактор.
2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
В 80-е годы Европейской противоревматической лигой (БиЬАЯ) были предложены термин «ювенильный хронический артрит» (ЮХА) и критерии его диагностики [34].
В классификационных критериях ЮРА и ЮХА предусмотрено выделение таких ва-
риантов течения болезни в первые 6 месяцев, как системный вариант, полиартрит и олигоартрит. Наиболее существенным различием между представленными вариантами классификаций является включение спондилоартро-патий в группу ювенильных хронических артритов. Кроме того, в соответствии с критериями диагностики ЮРА минимальная длительность заболевания составляет 6 недель, с критериями диагностики ЮХА - 3 месяца. В соответствии с классификацией ЮХА термин «ювенильный ревматоидный артрит» используется только у больных с положительным ревматоидным фактором.
В международной классификации болезней Х пересмотра ювенильные артриты определены как артриты, начавшиеся до 16 -летнего возраста и длящиеся более 3 месяцев, и выделены в самостоятельную рубрику М08 [13]:
М08.0 - ювенильный ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-)
М08.1 - ювенильный анкилозирующий спондилоартрит
М08.2 - ювенильный артрит с системным началом
М08.3 - ювенильный хронический полиартрит
М08.4 - ювенильный артрит с пауциар-тикулярным началом
М08.8 - другие ювенильные артриты В соответствии с МКБ - 10 в нашей стране широко используются оба термина: ювенильный ревматоидный артрит и ювенильный хронический артрит. По мнению
Н.Н.Кузьминой, А.В.Шайкова термин ЮРА следует использовать в тех случаях, когда врач полностью исключает вероятность развития в катамнезе любого другого ревматического заболевания, в том числе спондилоар-тропатий [8].
Для диагностики серонегативных спон-дилоартропатий используются диагностические критерии, разработанные Европейской группой по изучению спондилоартропатий -[32]:
Боль в позвоночнике воспалительного характера или
Артрит: симметричный, преимущест-
венно нижних конечностей
И один или несколько следующих критериев:
- семейный анамнез. Позитивный для ан-килозирующего спондилита, псориаза, реактивного артрита, болезни Крона или язвенного колита,
- псориаз, обнаруженный при осмотре или в анамнезе,
- воспалительное заболевание кишечника,
- уретрит, цервицит или острая диарея, развившиеся за 1 месяц до начала артрита,
- боли попеременно в правой и левой ягодичной области,
- боль в пятках,
-сакроилеит.
В 1982 году Rosenberg A.M., Petty R.E. описали так называемый SEA - синдром (S -seronegative, Е - enthesopathy, А -arthropathy), протекающий с поражением суставов нижних конечностей у мальчиков старшего возраста [29]. При длительном наблюдении установлен исход синдрома в спондилоартрит у взрослых. Ряд исследователей также считают сочетание артрита с энтезопатиями особенностями ювенильного дебюта спонди-лоартропатий [20, 24, 30, 33].
Ряд важных различий указанных выше классификаций препятствовал сравнению результатов исследований в различных странах. В 1994 году под эгидой Международной лиги ассоциаций ревматологов (ILAR) были предложены новые терминологические и классификационные критерии для хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, которые предложено называть ювенильными идиопатическими артритами. Основной целью ILAR явилось выделение для исследовательских целей относительно гомогенных взаимно исключающих категорий ЮИА, основанных на доминирующих клинических и лабораторных данных. В 1994 году в г. Сантьяго Комитет по разработке классификационных аспектов ЮИА впервые предложил их классификацию [25]. В 1997 году в г.Дурбан предложенные критерии были обсуждены, модифицированы и предложены для оценки педиатрическим подкомитетом ILAR [28]. Основной целью ILAR явилось выделение для исследовательских целей относительно гомогенных взаимно исключающих категорий ЮИА, основанных на доминирующих клинических и лабораторных данных. Русскоязычная версия классификации и номенклатуры ЮИА опубликована в журнале «Научно - практическая ревматология» [7].
Системный артрит - артрит с/или предшествующей документированной лихорадкой по крайней мере в течение 2 недель в сочетании с двумя или более признаками:
1. Мимолетная, не фиксированная эри-тематозная сыпь.
2. Генерализованное увеличение лимфоузлов.
3. Гепато - или спленомегалия.
4. Серозиты.
Олигоартрит - артрит, поражающий 1 -
4 сустава в течение первых 6 месяцев болезни. Выделяются 2 субкатегории:
1) персистирующий олигоартрит: артрит, поражающий не более 4-х суставов на протяжении всей болезни,
2) распространившийся олигоартрит: артрит, поражающий 5 или более суставов после 6 месяцев болезни.
Исключение:
1. Семейный псориаз, подтвержденный дерматологом, по крайней мере у лиц первой или второй степени родства.
2. Семейный анамнез, подтверждающий наличие ИЬА - В27 - ассоциированных болезней у лиц первой или второй степени родства.
3. Положительный РФ.
4. ИЬА - В27 положительные мальчики с началом артрита после 8 лет.
5. Наличие системного артрита. Полиартрит (РФ - негативный) - артрит,
поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, РФ - отрицательный.
Полиартрит (РФ - положительный) -артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев.
Исключение:
1. Отсутствие положительного теста на РФ в двух последовательных исследования по крайней мере в течение 3 месяцев.
2. Присутствие системного артрита. Псориатический артрит.
1. Артрит и псориаз или
2. Артрит и наличие 2-х из следующих признаков
a) дактилит,
b) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихолизис),
c) семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой степени родства.
Исключение:
1) положительный РФ.
2) Наличие системного артрита. Энтезиты, связанные с артритом.
1) артрит и энтезиты или
2) артрит или энтезит с 2-мя из следующих признаков:
a) чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине,
b) наличие ИЬА - В27,
c) семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтвержденных врачами HLA - В27
- ассоциированных болезней у лиц первой или второй степени родства,
d) передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснением и светобоязнью,
e) начало артрита у мальчиков после 8 лет.
Исключение:
1) псориаз, подтвержденный дерматологом, у лиц первой или второй степени родства,
2) наличие системного артрита.
Другие артриты:
Определение: артриты у детей неизвестной причины, персистирующие 6 недель и
a) не отвечающие полным критериям никакой категории,
b) отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.
В работе Hofer M.F., Southwood T. проведен мета - анализ 9 исследований, включивших 1870 пациентов с ювенильными идиопатическими артритами [26]. В большинстве исследований (7/9) наибольший удельный вес составили больные с олигоартритом. Реже (по 1 исследованию) отмечалось преобладание РФ - негативного полиартрита и артрита, связанного с энтезитом. Другие артриты составили 9 - 23%, в том числе не соответствующие ни одной категории - от 5 до 16%, соответствующие 2 и более категориям - от 1 до 11%. Ведущими причинами, препятствовавшими включению больных в какую - либо категорию явились семейный псориаз у больных олигоартритом и артритом, связанным с энтезитом, а также обнаружение РФ у больных олигоартритом. В группу артритов, соответствующих 2 и более категориям, вошли больные с РФ - негативным полиартритом в
связи с тем, что псориаз и HLA- В27-антиген не являлись критериями исключения. Авторы отмечают значительное число «других артритов», что требует совершенствования классификации, однако эти изменения не должны препятствовать однородности различных категорий артритов.
По мнению Manners P., Lesslie J., Speldewinde D., Tunbridge D. Дурбановские критерии показали низкую эффективность в выявлении олигоартрита, так как у половины больных артрит был признан неклассифици-руемым [21]. Авторы указывают, что данная классификация требует валидации, прежде чем ее можно будет использовать в повседневной клинической практике. Предполагается, что предложенная классификация будет претерпевать дальнейшие изменения. Классификация ЮИА доказала полезность разногласий и вопросов, возникших в ходе различных международных исследований.
Таким образом, ювенильные артриты представляют собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний суставов, начавшихся в детском и подростковом возрасте. Многие клинические варианты (ювенильный артрит с системным началом, олигоартикулярные варианты, SEA-синдром) не имеют аналогов у взрослых пациентов. В настоящее время в России широко используются термины «ювенильный ревматоидный артрит» и «ювенильный хронический артрит». Проводимые многоцентровые эпидемиологические исследования на основе классификационных критериев ЮИА будут способствовать пониманию ювенильных артритов и разработке единых международных критериев диагностики и классификации данных заболеваний.
Принята к печати 12.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути решения // Вопросы современной педиатрии. 2004. - №1. - С. 7-11.
2. Баранов А.А., Алексеева Е.И., Шувалова М.П., Сырцова Л.Е. Проблемы ревматических болезней у детей в Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2003. - № 5. С.
4-10.
3. Брундтланд Г.Х. Открытие заседания Научной группы ВОЗ по ущербу при мышечноскелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 2000 - 2010 13-January 2000, Geneva) // Научно-практическая ревматология. 2001. - № 1. - С. 5-7.
4. Васильева Т.Г., Перельштейн Н.Н., Шастун Ю.А. и др. Некоторые аспекты болезней суставов у детей Приморского края. Научно-практическая ревматология. 2002. № 4. - С. 74.
5. Долгополова А.В., Бисярина В.П., Алексеев Л.С. Диагностические критерии ЮРА // Вопросы ревматизма. - 1979. № 4. С. 3-5.
6. Кац Л.С. Распространенность ревматических болезней у детей среди общесоматической патологии // Научно-практическая ревматология 2004. № 2. С. 78.
7. Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., Никишина И.П., Салугина С.О. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов // Научно-практическая ревматология 2001; 1: 41-45.
8. Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты. Научно-практическая ревматология. - 2000. № 1. С. 35-41.
9. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса болезней МКБ -X для населения России // Научно-практическая ревматология. 2001. № 1. С. 7-11.
10. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и др. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994 -1998 г.г.) // Научно-практическая ревматология. 2000. № 2. С. 4-12.
11. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Социальная значимость заболеваний ревматического круга в России. Научно-практическая ревматология. - 2002. №1. С. 5-8.
12. Петровская Т.Ю., Саатова Г.М. Диагностические и прогностические аспекты ювенильного ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. - 2002. - № 2. С. - 45.
13. Специальные перечни для статистической разработки: в 2 ч. - М.: Медицина, 1995. - (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: (МКБ-10: Десятый пересмотр: пер. с англ. / ВОЗ).
14. Структура заболеваний суставов у детей и подростков при динамическом изучении с интервалом в 23 года / Л.С. Кац, Е.Г. Большакова, О.С. Горячева [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3: Тезисы IV съезда ревматологов России (23-26 мая 2005 г., Казань).
- С. 58.
15. Черных Т.М. Социальная значимость ревматических болезней по данным регионального мониторинга // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. С. 92.
16. Шадрина Е.А., Данилова Н.Б., Скурихина Т.В., Заболотских Т.В. Распространенность ревматических заболеваний среди детей и подростков Амурской области // Научно-практическая ревматология. - 2002. - №4. - С. 136.
17. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Проблема ревматических заболеваний в России // Русский медицинский журнал. - 2004. № 12. С. 1121-1122.
18. A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis / J.T. Cassidy, J.E. Levinson, J.C. Bass et al. // Arthritis Rheum. - 1986. - Vol. 29. - P. 274-281.
19. Brewer E.J. Criteria for the classification of juvenile rheumatoid arthritis / E.J. Brewer, J.C. Bass, J.T. Cassidy // Bull. Rheum. Dis. - 1972.- Vol. 23. - P. 712-719.
20. Burgos-Vargas R. Juvinile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects / R. Burgos-Vargas // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61. - P. 33-39.
21. Classification of juvenile idiopathic arthritis: should family history be included in the criteria? / P. Manners, J. Lesslie, D. Speldewinde, D. Tunbridge // J. Rheumatol. - 2003. - Vol. 30. - № 8. - P. 1857-1863.
22. Coss J.A. Juvenile rheumatoid arthritis. A study of forty six cases with a note on skeletal changes / J.A. Coss, R.H. Boots // J. Pediatr. - 1946. - Vol. 29. - P. 143-156.
23. Diamant-Berger M.-S. Du Rheumatisme Noueux (Polyarthrite deformante) chezles enfants / M.-S. Diamant-Berger. - Paris: Lecrosnier et Babe (reprinted in 1988 by Editions Louis Parente, Paris), 1891.
24. Epidemiology of juvenile spondyloarthropathies in Spanish hospital / M.C.Castro -Villegas, R. Roldan, V.C. Perez et al. // EULAR. - 2004. - SAT0115.
25. Fink C.W. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritis of children / C.W. Fink // J. Rheumat. - 1995. - Vol. 22. - P. 1567-1569.
26. Hofer M.F. Evaluation of the ILAR classification for juvenile idiopathic arthritis: a meta - analysis / M.F. Hofer, T. Southwood // EULAR. - 2002. - SAT0224.
27. Positive family history of psoriasis does not affect the clinical expression and course of juvenile idiopathic arthritis patients with oligoarthritis / E. Tsitsami, E. Bozzola, S. Magni-Manzoni et al. // Arthritis Rheum. - 2003. - Vol. 49. - № 4. - P. 488-493.
28. Revision of the Proposed Classification Criteria for juvenile idiopathic arthritis. Durban 1997 / R.E. Petty, T.R. Southwood, J. Baum et al. // J. Rheumat. - 1998. - Vol. 25, N 10. - P. 1991-1994.
29. Rosenberg A.M. A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children / A.M. Rosenberg, R.E. Petty // Arthritis Rheum. - 1982. - Vol. 25. - P. 1041-1046.
30. Sherry D.D. Enthesalgia in childhood: site - specific tendeness in healthy subjects and in patients with seronegative enthesopathic artropathy / D.D. Sherry // J. Rheumatol. - 2003. - Vol. 30. - № 6. -P.1335-1340.
31. Still G.F. On a form of chronic joint disease in children. Medico - Chirurgical Transactions 80: 97 reprinted in 1978 / G.F. Still // Am. J. Dis. Child. - 1978. - Vol. 132. - P. 195-200.
32. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy / M. Dougados, S. van der Linden, R. Juhlin et al. // Arthritis Rheum. - 1991. -Vol. 34, N 10. - P. 1218-1227.
33. Tse S.M. Juvenile spondyloarthropathy / S.M. Tse, R.M. Laxer // Curr. Opin. Rheumatol. - 2003.
- Vol. 15. - N 4. - P. 374-379.
34. Wood P.H.N. Special Meeting on: nomenclature and classification of arthritis in children / P.H.N. Wood // The Care of Rhematic Children / ed. E. Munthe. Basel: EULAR Publishers, 1978. - P. 47-50.
УДК 618.3-06:616.155.194.8]-036.8
© У.Р. Хамадьянов, И.М. Таюпова, А. У. Хамадьянова, 2008
У.Р. Хамадьянов, И.М. Таюпова, А.У. Хамадьянова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
В статье отражены современные данные литературы об этиологии, патогенезе железодефицитной анемии у беременных. Особое внимание обращено на экстрагенитальные заболевания, способствующие развитию дефицита железа в организме беременной женщины. Рассмотрены наиболее тяжелые осложнения, возникающие на фоне железодефицитной анемии в период беременности, родах, послеродовом периоде, а также со стороны плода и новорожденного.
Ключевые слова: анемия железодефицитная, беременности осложнения, родов осложнения, беременности исход, плода гипоксия, новорожденный, болезни.
U.R. Khamadianov, I.M. Tayupova. A.U. Khamadianova MODERN ASPECTS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF IRON DEFICIENCY ANEMIA IN PREGNANCY AND ITS IMPACT ON HEALTH STATUS OF THE MOTHER, FETUS AND NEWBORN
The paper presents literature findings on the etiology and pathogenesis of iron deficiency anemia in pregnancy. Extragenital diseases leading to iron deficiency in pregnant women are being focused. Severe complications accompanied by iron deficiency anemia in pregnancy, delivery, postpartum as well as the fetus and newborn are considered.
Key words: anemia, iron-deficiency, pregnancy complications, labor complications, fetal anoxia, newborn, deseases.
Анемия в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных занимает ведущее место и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве и перинатологии [12]. Установлено, что среди болезней крови у беременных на долю различных форм анемии приходится 90%, из которых 75-90% составляет железодефицитная анемия (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются не чаще, чем в популяции небеременных женщин [1, 18].
Для ЖДА характерно снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что прежде всего приводит к нарушению синтеза молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части - гема.
Частота ЖДА у беременных, определяемой по уровню гемоглобина с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира от 21 до 80% и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа [16,18].
Этиология
Известно, что каждая беременность сопровождается развитием дефицита железа, который усугубляется в послеродовом периоде.
К причинам, способствующим развитию ЖДА при беременности и после родов, относятся: состояние дисбаланса железа до наступления беременности (у 40-60% женщин детородного возраста запасы железа истощены); увеличение потребления экзогенного железа в связи с интенсификацией эритропоэза;
