CC BY
1
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13185
Эволюция в тактике периоперационного ведения больных с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек
^ А.А. Щеголев1' 2, А.А. Ларин1, 3, А.В. Потемкин3, Ю.В. Чешуина3, 4, О.Б. Когут1, 2
1 Кафедра госпитальной хирургии Института хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России (Пироговский университет), Москва 2ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева" Департамента здравоохранения города Москвы 3 ФГБУЗ "Клиническая больница № 85" ФМБА России, Москва 4 Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского Медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы", Москва
В период с 2005 по 2023 г. было проведено хирургическое лечение 415 пациентов с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) на фоне хронической болезни почек (ХБП) в университетской клинике ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России на базе ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева" Департамента здравоохранения города Москвы и в Центре эндокринологии ФГБУЗ "Клиническая больница № 85" ФМБА России. С 2016 г. проводится внедрение инновационных технологий и протоколов ускоренной реабилитации. Целью исследования являлись оптимизация периоперационного ведения и ускорение реабилитации. Дизайн исследования: многоэтапное исследование, сочетающее рандомизированные и нерандомизированные сравнительные элементы, направленное на оценку эффективности и безопасности современных методик периоперационного ведения пациентов с ВГПТ на фоне ХБП. Оценивались следующие методы: отказ от шейного валика и дренирования раны; применение мультимодальной анестезии; ранняя активизация и пероральное питание через 4—5 ч после операции. Оценивались исходы: основной — уровень паратиреоид-ного гормона после операции; второстепенные — частота осложнений, выраженность боли, длительность госпитализации, косметический эффект послеоперационного рубца. Отказ от шейного валика снизил частоту обострений шейного остеохондроза (16,7 против 80,0%; p = 0,01). Отказ от дренирования не увеличил частоту осложнений, но сократил количество перевязок (p = 0,01). Мультимодальная анестезия уменьшила потребность в обезболивании (78% пациентов не нуждались в обезболивании; p = 0,01). Ранняя активизация и питание оказались безопасными, осложнений не выявлено. Нежелательные эффекты: парез возвратного нерва (3,3%), кровотечения и гематомы — не отличались от таковых при традиционном подходе (p = 0,99). Внедрение современных методик позволило сократить длительность госпитализации до 1—2 сут, исключить необходимость гемодиализа в стационаре, снизить частоту осложнений. Полученные данные демонстрируют высокую эффективность и безопасность указанных методик, что позволяет рекомендовать их для повсеместного использования в клинической практике.
Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек, паратиреоидэкто-мия, протокол ускоренной реабилитации, мультимодальная анестезия, ранняя активизация, ERAS, fast track хирургия, фосфорно-кальциевый обмен, костно-минеральные нарушения.
Введение
Одним из наиболее неблагоприятных осложнений хронической болезни почек (ХБП) является неизбежно развивающееся нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Минеральные и костные нарушения (МКН) при ХБП представляют собой системное нарушение костно-минерального метаболизма, обусловленное нарушением функции почек. Это состояние проявляется одним или несколькими из следующих признаков: отклонения в метаболизме кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) и витамина D; нарушения обмена кости, ее минерализации, объема, линейного роста или прочности; сосудистая или тканевая кальцификация. Эти нарушения могут приводить к значительному ухудшению качества жизни пациентов, увеличивая риск переломов, болевых синдромов и даже преждевременной смерти [1—5].
У пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе, развивается резистентность к действию ПТГ, что требует увеличения количества продуцируемого ПТГ в 2—3 раза по сравнению с показателями у здоровых людей, чтобы поддержать костное ремоделирование на уровне, близком к нормальному [1, 5, 6]. Таким образом, у большинства больных, получающих заместительную почечную терапию, развивается вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — повышенная продукция ПТГ [1, 4].
Важный аспект ведения пациентов с ХБП — раннее выявление и лечение МКН, что помогает избежать развития ВГПТ или замедлить его прогрессирование. При своевременном начале терапии, особенно на додиализном этапе, удается контролировать ВГПТ у большинства пациентов с помощью диетических ограничений и фармакотерапии. Современные подходы к управлению ХБП и МКН включают в себя использование новых медикаментов, таких как кальцимиметики и селективные моду-
Контактная информация: Ларин Александр Александрович, [email protected]
ляторы витамина D, которые могут помочь в контроле уровня ПТГ и улучшении минерально-костного метаболизма. Важным является и поддержание оптимального уровня фосфора в крови, для чего рекомендуются диетические ограничения и прием фосфатсвязывающих препаратов. Однако существует когорта пациентов, резистентных к консервативным методам лечения. Это прежде всего касается пациентов, длительное время находящихся на заместительной почечной терапии, у которых ВГПТ и нарушения фосфорно-кальциево-го обмена продолжают прогрессировать.
Таким пациентам, чье состояние не поддается коррекции медикаментозными методами, может потребоваться хирургическое вмешательство. Оптимальным видом хирургического лечения является тотальная паратиреоидэктомия с аутотранс-плантацией фрагмента околощитовидной железы в предплечье [7—9]. Эта процедура позволяет существенно уменьшить уровень ПТГ в крови, улучшая тем самым фосфор-но-кальциевый обмен и снижая риск развития или прогрессирования МКН. Статистика показывает, что хирургическое вмешательство необходимо приблизительно 10—40% больных, страдающих ВГПТ. После проведенного хирургического лечения обнаружение ПТГ в лабораторных анализах подтверждает наличие активной паратиреоидной ткани у пациента. Учитывая, что целевым диапазоном уровня ПТГ является 150—300 пг/мл, достижение целевых или более низких показателей ПТГ после операции может рассматриваться как индикатор успешного хирургического вмешательства. Уровни ПТГ в интервале от 300 до 800 пг/мл хоть и превышают установленные цели, позволяют эффективно управлять фосфорно-кальциевым балансом с помощью лекарственных препаратов, что соответствует удовлетворительным результатам лечения. Однако уровень ПТГ >800 пг/мл является показанием к проведению повторного хирургического вмеша-
тельства и классифицируется как неудовлетворительный исход операции [10—12].
В 1990-х годах группой хирургов во главе с H. Kehlet была заложена основа для развития концепции быстрого восстановления после оперативных вмешательств, известной как fast track [13]. Эта стратегия направлена на уменьшение продолжительности госпитализации пациентов, минимизацию хирургических осложнений и ускорение процесса реабилитации. Дальнейшее развитие этой инициативы произошло в 2001 г., когда была предложена концепция enhanced recovery after surgery (ERAS) ("ускоренное восстановление после операции"). Данный протокол, основанный на качественных научных исследованиях, предлагает более систематизированный подход к ускоренной реабилитации пациентов. В течение 2000-2010-х годов протоколы ERAS нашли широкое применение в международной хирургической практике, их успешная интеграция в клинические процедуры способствовала значительному сокращению сроков пребывания пациентов в медицинских учреждениях, уменьшению числа осложнений после операций и повышению удовлетворенности пациентов результатами лечения. В настоящее время fast track и ERAS представляют собой ключевые элементы в хирургии, способствующие не только улучшению исходов лечения, но и снижению расходов на здравоохранение, а также минимизации негативного влияния на состояние пациентов после хирургического вмешательства [14].
В период с 2005 по 2023 г. было проведено хирургическое лечение 415 пациентов с ХБП, всем пациентам была выполнена тотальная паратиреоидэктомия. Хирургические вмешательства выполнялись в университетской клинике ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России на базе ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева" Департамента здравоохранения города Москвы и в Цент-
ре эндокринологии ФГБУЗ "Клиническая больница № 85" ФМБА России. При этом с постепенным накоплением опыта хирургических вмешательств тактика периопера-ционного ведения пациентов претерпела значительную эволюцию. Стандартная тактика, которой мы придерживались в период с 2005 по 2015 г., включала амбулаторное обследование пациента, госпитализацию за 1—2 сут до хирургического вмешательства, осмотр анестезиолога в день госпитализации, при необходимости дообследование в стационаре. После этого выполнялось хирургическое вмешательство, активизация пациента проводилась на следующий день после операции, выписка — на 3-4-е сутки после операции, амбулаторное снятие швов с послеоперационной раны — на 7-й день после операции. При этом возникала необходимость выполнения 2—3 процедур гемодиализа за период нахождения пациента в хирургическом стационаре, что предполагало транспортировку больного в диализный центр, к которому прикреплен пациент, либо смену места выполнения гемодиализа на время пребывания в стационаре, что в ряде случаев вызывало выраженный психологический дискомфорт у пациентов. Всё вышеперечисленное замедляло процесс реабилитации больных и обусловливало высокую стоимость лечения.
С 2016 г. мы апробируем и применяем в клинической практике инновационные технологии, целью которых являются оптимизация лечебного процесса, разработка и внедрение протоколов ускоренной реабилитации пациентов с ВГПТ на фоне ХБП. Принятые меры включали в себя следующие ключевые аспекты:
1) максимальное использование амбулаторных обследований. Пациенты проходят амбулаторно полный комплекс диагностических процедур, результаты которых направляются врачу электронной почтой. Такой подход позволяет заранее подготовиться к предстоящей госпитализации. За 1—2 сут до планируемой госпитализации пациент может быть осмотрен анестезио-
логом и при необходимости пройти дополнительные исследования без пребывания в стационаре;
2) подготовка к госпитализации включала проведение гемодиализа накануне операции, что способствует лучшей подготовке пациента к предстоящему хирургическому вмешательству и минимизации рисков;
3) пациент госпитализировался утром в день операции. За 5 ч до планируемого хирургического вмешательства разрешался легкий завтрак;
4) отказ от традиционного подкладывания валика под плечи пациента во время хирургического вмешательства, направленный на предотвращение гиперэкстензии шеи с целью снижения риска развития остеохондроза за счет более физиологичного положения шейного отдела позвоночника;
5) с целью снижения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде перед ушиванием раны производилась инфильт-рационная анестезия 0,5% раствором новокаина подкожной клетчатки и мышц шеи;
6) вертикализация пациента и питание разрешались через 4—5 ч после окончания хирургического вмешательства;
7) с целью снижения негативных последствий синдрома "голодной кости", развивающегося у пациента после тотальной паратиреоидэктомии, всем пациентам при уровне общего кальция крови <2,1 ммоль/л на следующий день после операции выполнялась внутривенная инфузия 10% раствора кальция глюконата в объеме от 10 до 30 мл.
Данные технологии внедрялись поэтапно, с комплексной оценкой эффектов от их применения и возможных осложнений.
Материал и методы
Первым этапом было проведено открытое рандомизированное проспективное исследование, целью которого являлись профилактика обострения шейного остеохондроза в раннем послеоперационном периоде и оценка целесообразности дрени-
рования операционной раны. Использовалась простая рандомизация. На этом этапе в исследование было включено 60 пациентов с ХБП стадии 5, госпитализированных с целью хирургического лечения ВГПТ, которых случайным образом рандомизиро-вали в основную или контрольную группу. Основную группу составили 30 больных, у которых мы отказались от традиционного подкладывания валика под плечи с целью увеличения доступности передних отделов шеи при выполнении хирургического вмешательства, а также отказались от дренирования раны. В контрольную группу вошло 30 пациентов, у которых хирургическое вмешательство проводилось с традиционной укладкой на операционный стол и установкой дренажей в операционную рану, которые удаляли на следующие сутки после операции. Оценивались следующие параметры.
• Эффективность хирургического вмешательства. Оценка эффективности хирургического вмешательства производилась по уровню ПТГ в 1-е сутки после операции. При уровне ПТГ <300 пг/мл результат хирургического лечения оценивался как хороший. При уровне ПТГ в диапазоне 300—800 пг/мл результат оценивался как удовлетворительный, при уровне ПТГ >800 пг/мл результат оценивался как неудовлетворительный.
• Продолжительность хирургического вмешательства (в минутах).
• Конечные точки безопасности: интра-операционные (парез возвратного нерва) и ранние послеоперационные (кровотечение из послеоперационной раны; требующие операционной ревизии раны, гематомы) осложнения.
• Клинические проявления остеохондроза: боли в шее, затылке и теменной части головы, нарушение чувствительности кожи шеи.
• Осложнения со стороны послеоперационной раны, связанные с отказом от установки дренажа (формирование серомы, инфильтрат послеоперационной раны),
кратность смены повязок в 1-е сутки после операции. • Косметический эффект в отдаленном послеоперационном периоде. Оценка косметического эффекта производилась через 9—12 мес после хирургического вмешательства экспертом, который не знал, к какой группе принадлежит пациент. Оценивались общий вид рубца, ширина, цвет рубца, чувствительность в зоне рубца, спаянность с подлежащими тканями.
В ходе хирургических вмешательств у всех пациентов использовался эндотрахе-альный наркоз в качестве основного метода обезболивания.
Вторым этапом было сравнительное нерандомизированное исследование эффективности применения дополнительной инфильтрационной анестезии с 0,5% раствором новокаина в объеме 50,0—80,0 мл мышц шеи, подкожной клетчатки и кожи перед закрытием операционной раны. Мультимодальная анестезия была проведена 50 пациентам. Группу сравнения составили 60 пациентов, которые ранее были оперированы с использованием только эндотрахеального наркоза. В послеоперационном периоде производилось обезболивание по требованию с оценкой его необходимости и кратности.
Третий этап исследования заключался в оценке безопасности перорального питания в день операции и эффективности ранней активизации пациентов. В период с января 2019 г. по декабрь 2020 г. нами было прооперировано 35 пациентов. Всем пациентам, которым планировалась операция по поводу ВГПТ на фоне ХБП, разрешался прием легкого завтрака не позднее чем за 5 ч до хирургического вмешательства, пациенты подвергались вертикализации с постановкой на ноги и им разрешался пер-оральный прием пищи через 4—5 ч после завершения операции.
Методы статистической обработки материала. Изученные показатели в основной и контрольной группах имели
нормальное распределение (использован критерий Колмогорова—Смирнова). Количественные показатели описаны в виде среднего ± стандартное отклонение, качественные — в виде абсолютных значений и процентных долей. Сравнение независимых показателей произведено с помощью двухвыборочного теста Стьюдента и точного теста Фишера. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Исследование проводилось в рамках применения стандартных методик, соответствующих общепринятым медицинским стандартам, без отклонения от стандартов лечения, при этом отсутствовали значимые вмешательства в лечение (объем хирургического вмешательства). Все вмешательства проводились в рамках стандартного лечебного процесса, пациенты были информированы о выбранной методике лечения и подписывали информированное согласие на участие в исследовании, обработку и публикацию обезличенных данных. Исследование соответствовало принципам безопасности и этичности, и его проведение не требовало дополнительного одобрения локального этического комитета.
Результаты
При анализе результатов первого этапа исследования были получены следующие данные. В основной группе возраст пациентов составил 51,1 ± 11,3 года; доля мужчин 60%. Средний уровень ПТГ до операции составил 1633,2 ± 673,4 пг/мл, после операции — 177,7 ± 128,1 пг/мл. В контрольной группе возраст пациентов составил 51,9 ± 12,7 года; доля мужчин 53,3%. Средний уровень ПТГ до операции составил 1682,6 ± 945,4 пг/мл, после операции — 173,6 ± 239,7 пг/мл. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами по этим показателям не выявлено.
Как в основной, так и в контрольной группе у 26 пациентов (86,7%) был достигнут хороший результат лечения. В основ-
ной группе удовлетворительный результат лечения был достигнут у 2 пациентов (6,7%), неудовлетворительный — также у 2 (6,7%). В контрольной группе удовлетворительный результат был достигнут у 3 пациентов (10,0%), неудовлетворительный — у 1 (3,3%). Различия результатов хирургического лечения в основной и контрольной группах не являлись статистически значимыми (р = 0,99), как и различия в продолжительности хирургического вмешательства: среднее время операции составило 49,5 ± 12,5 и 48,4 ± 13,1 мин соответственно (р = 0,99).
Также не различалось статистически значимо количество осложнений в основной и контрольной группах. Односторонний парез гортани наблюдался у 1 пациента основной группы и у 1 пациента контрольной группы. Кровотечений, потребовавших ревизии послеоперационной раны, не отмечено ни у одного пациента. У 1 пациента контрольной группы сформировалась гематома в области послеоперационной раны, которая рассосалась в течение 14 дней после операции. Других осложнений отмечено не было.
Частота обострения шейного остеохондроза была статистически значимо ниже в основной группе (13 пациентов (16,7%)), чем в контрольной (24 пациента (80,0%); р = 0,01). В связи с выраженными клиническими проявлениями остеохондроза в контрольной группе 5 больным (16,6%) были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, в основной группе показаний к их назначению не было ни у одного пациента.
В основной группе, в которой дренирование раны не выполнялось, однократная смена повязки потребовалась 2 пациентам (6,7%). В контрольной группе, в которой дренирование раны выполнялось, 19 пациентам (63,3%) до удаления дренажа потребовалось 1—2 смены повязки в области раны из-за ее промокания серозным или серозно-геморрагическим отделяемым по дренажу. Различия в необходимости пере-
вязок между группами были статистически значимыми (р = 0,01). Непосредственно процесс заживления послеоперационной раны и косметический эффект не различались у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия дренирования раны.
При анализе результатов второго этапа исследования оказалось, что в группе с мультимодальной анестезией в первые 12 ч после операции однократное обезболивание ненаркотическим анальгетиком потребовалось 11 (22%) из 50 пациентов. Еще 35 пациентов (70%) отмечали незначительный болевой синдром в области послеоперационной раны, однако от предложенного инъекционного обезболивания отказались, 4 пациента (8%) отмечали полное отсутствие боли в области послеоперационной раны. В контрольной группе обезболивание потребовалось 56 (93,3%) из 60 пациентов, причем 7 больным (11,7%) обезболивание выполнялось дважды, еще 4 пациента (6,7%) отмечали незначительный болевой синдром, не требующий обезболивания. Различия в необходимости (р = 0,01) и кратности (р = 0,01) обезболивания у пациентов сравниваемых групп были статистически значимыми.
При оценке результатов третьего этапа исследования мы не отметили ни одного осложнения, связанного с пероральным питанием как за 5 ч до хирургического вмешательства, так и через 4—5 ч после завершения операции и с вертикализацией пациентов с постановкой на ноги в день операции.
Обсуждение
Первый этап исследования показал эффективность избегания гиперэкстензии шеи во время операции как метода профилактики шейного остеохондроза в раннем послеоперационном периоде. Также выполнение дренирования раны было признано нецелесообразным. После проведения второго этапа исследования мы внедрили в клиническую практику мульти-модальную анестезию у всех оперируемых
пациентов. Естественным противопоказанием для использования методики является непереносимость новокаина. Данные, полученные на третьем этапе исследования, свидетельствуют о том, что внедрение практики перорального питания в день операции и ранней активизации пациентов является безопасным и не сопряжено с риском развития осложнений.
В период с 2021 г. по март 2024 г. хирургическое лечение ВГПТ на фоне ХБП было проведено 98 пациентам. Всем пациентам лечение проведено с применением всех вышеперечисленных технологий, что позволило сократить период пребывания пациентов в стационаре с 5—7 до 1—2 сут, отпала необходимость выполнения гемодиализа в период пребывания пациентов в стационаре. У 1 пациента (1,02%) через 8 ч после хирургического вмешательства возникло кровотечение в области послеоперационной раны, что потребовало ревизии раны и остановки кровотечения. Период его пребывания в стационаре составил 4 сут, что потребовало выполнения 1 процедуры гемодиализа. Еще у 3 пациентов наблюдались гематомы в области послеоперационной раны, которые постепенно разрешились. Частота развития указанных осложнений статистически значимо не отличалась от таковой при традиционном подходе к послеоперационному ведению пациентов (р = 0,99). После выписки из стационара пациенты наблюдались врачами центров амбулаторного гемодиализа. За весь период наблюдения не было отмечено ни одного осложнения, ассоциированного с "ранней" выпиской из стационара.
Выводы
1. Отказ от шейного валика сопровождался статистически значимо меньшей частотой обострений шейного остеохондроза по сравнению с контрольной группой (16,7 против 80,0%; р = 0,01) при сопоставимых продолжительности и результатах хирургического вмешательства.
2. Отказ от дренирования раны способствовал снижению количества перевязок, не оказывая при этом влияния на процесс заживления раны и частоту развития осложнений со стороны послеоперационной раны.
3. Использование мультимодальной анестезии продемонстрировало статистически значимую эффективность в снижении послеоперационной боли. В послеоперационном периоде 78% пациентов основной группы не нуждались в обезболивании, в группе сравнения этот показатель составил 6,7% (р = 0,01).
4. Ранняя активизация и пероральное питание пациентов с ВГПТ на фоне ХБП в день операции безопасны и не вызывают осложнений.
Заключение
Внедрение описанных выше методик в клиническую практику позволило сократить период пребывания пациентов в стационаре до 1—2 сут, исключить необходимость проведения гемодиализа во время госпитализации, снизить нагрузку на медицинский персонал и значительно ускорить процесс реабилитации. Кроме того, применение данных подходов способствовало уменьшению частоты послеоперационных осложнений, таких как обострение шейного остеохондроза, и снизило потребность в обезболивании в послеоперационном периоде. Данные результаты подтверждают, что интеграция современных методов позволяет не только повысить эффективность лечения, но и снизить финансовые затраты на здравоохранение. Эти изменения обеспечивают значительные преимущества как для пациентов, так и для медицинских учреждений, способствуя внедрению принципов ускоренной реабилитации в хирургической практике.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Evolution in the Tactics of Perioperative Management of Patients with Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Kidney Disease A.A. Shchegolev, A.A. Larin, A.V. Potemkin, Yu.V. Cheshuina, and O.B. Kogut
Between 2005 and 2023, surgical treatment was performed on 415 patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT) associated with chronic kidney disease (CKD) at the University Clinic of Pirogov Russian National Research Medical University, based at the Inozemtsev Clinical Hospital of the Moscow Department of Health, and the Endocrinology Center of Clinical Hospital No. 85 of the Federal Medical-Biological Agency of Russia. Since 2016, innovative technologies and enhanced recovery protocols have been introduced. The aim of this study was the optimization of perioperative management and acceleration of rehabilitation. This was a multi-phase study combining randomized and non-randomized comparative elements aimed at assessing the effectiveness and safety of modern perioperative management techniques for patients with SHPT associated with CKD. The following methods were evaluated: avoidance of cervical rolls and drain placement; application of multimodal anesthesia; early mobilization and oral feeding 4—5 hours after surgery. Postoperative parathyroid hormone levels were evaluated as primary outcomes. Secondary outcomes were complication rates, pain severity, length of hospital stay, and cosmetic outcomes of the postoperative scar. Avoidance of cervical rolls reduced the exacerbation rate of cervical osteochondrosis (16.7 vs 80%, p = 0.01). Omission of drainage did not increase complication rates but reduced the number of dressing changes (p = 0.01). Multimodal anesthesia decreased the need for postoperative pain relief (78% of patients did not require analgesics, p = 0.01). Early mobilization and oral feeding were safe, with no complications observed. Such adverse effects as recurrent laryngeal nerve palsy (3.3%), bleeding, and hematomas were comparable to traditional approache (p = 0.99). The implementation of modern techniques reduced hospital stays to 1—2 days, eliminated the need for in-hospital hemodialysis, and decreased complication rates. The findings demonstrated their high effectiveness and safety, allowing to recommend them for widespread clinical application. Key words: secondary hyperparathyroidism, chronic kidney disease, parathyroidectomy, accelerated rehabilitation protocol, multimodal anesthesia, early mobilization, Enhanced Recovery After Surgery, fast-track surgery, calcium and phosphorus metabolism, bone and mineral disorders.
Новпя книги издательства "ПтМОСфЕРП"
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ОБРАЗОВАНИЕМ ПОЛОСТЕЙ
Неинфекционные заболевания легких, сопровождающиеся образованием полостей: Монография / Под редакцией А.С. Белевского
В серии изданий Российского респираторного общества вышла уникальная монография "Неинфекционные заболевания легких, сопровождающиеся образованием полостей" под редакцией профессора А.С. Белевского. Членами авторского коллектива издания стали академик РАН С.Н. Авдеев, профессора Э.Х. Анаев, А.А. Визель, И.Е. Тюрин, доктор медицинских наук Н.А. Карчевская, доцент М.А. Макарова и др. Монография посвящена таким заболеваниям, как интерстициальные поражения легких, эмфизема легких, поражение легких при онкологических заболеваниях, другие сосудистые поражения, COVID-19, поражения легких при ревматических заболеваниях, лимфангиолейомиоматоз, полостные изменения при саркоидозе и др. Издание предназначено для пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, педиатров, лучевых диагностов, патомор-фологов, студентов и ординаторов медицинских вузов, а также других специалистов, интересующихся сложными вопросами пульмонологии.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и https://www.ozon.ru
