CC BY
186
УДК 617.7-007.681 © А.Ш. Загидуллина, 2016
А.Ш. Загидуллина ЭВОЛЮЦИЯ ПОНЯТИЯ «ГЛАУКОМА» И КЛАССИФИКАЦИИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье представлены этапы формирования представлений о глаукоме со времен Гомера до наших дней. Отражены периоды перехода от клинической классификации второй половины XVIII и первой половины XIX веков до патогенетической классификации, в основу который были положены местные механизмы, отвечающие за повышение внутриглазного давления (ВГД). В настоящее время термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей патогенеза, клиники и методов лечения. Современные классификации группируют различные формы заболевания - по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения ВГД, уровню ВГД, степени поражения, течению болезни. В последние годы в связи с развитием параклинических и молекулярно-генетических методов обследования пересмотрены существовавшие ранее представления о причинах возникновения и механизмах развития глаукомы. В современной медицине создаются предпосылки для перехода от классической систематизации болезней, основанной главным образом на клинико-патологических критериях, к молекулярно-генетической и биохимической классификациям.
Ключевые слова: глаукома, классификация, патогенез, генетика.
A.Sh. Zagidullina EVOLUTION OF THE TERM «GLAUCOMA» AND CLASSIFICATION OF THE DISEASE
The article presents the stages of formation of representations about glaucoma since the time of Homer to the present day. It describes the transition from the clinical classification of the second half of the XVIII and XIX centuries to pathogenetic classification, the basis of which make up local mechanisms responsible for the increased intraocular pressure (IOP). Currently, the term "glaucoma" brings together a large group of eye diseases with different etiologies, but having a number of common features in the pathogenesis, clinical presentation and treatment methods. Modern classifications group various forms of the disease - by its origin, the patient's age, the mechanism of IOP increase, the level of IOP, the degree of destruction, the course of the disease. In recent years, due to development of molecular-genetic and paraclinical examination methods, pre-existing ideas about the causes and mechanisms of development of glaucoma were revised. In modern medicine, there are real prerequisites for the transition from the classical sys-tematization of diseases based mainly on clinical and pathological criteria to molecular genetic and biochemical classifications.
Key words: glaucoma, classification, pathogenesis, genetics.
Термин «глаукома» происходит от древнегреческого у^аикшца - синее помутнение глаза, упоминается еще в записях Гомера. Данное толкование берет начало с древних наблюдений, а в качестве врачебного диагноза глаукома впервые упоминается в афоризмах Гиппократа.
Аэцием (Aetius), врачом императора Юстиниана (482-565 гг.) и известным офтальмологом, были выделены две формы глаукомы: одна, связанная с «излечимым» состоянием хрусталика, а другая - с «неизлечимым» состоянием, когда зрачок становится «сухим и свернувшимся» [20].
До времен Гельмгольца (1851) все, что приводило к снижению зрения и не являлось патологией внешних структур глаза, воспринимаемых визуально, могло относиться к ам-блиопии или слепоте, а если появлялись затемнение или зеленоватый оттенок зрачка, то патология могла быть признана «глаукомой». Серьезный вклад в изучение данного заболевания внесли английский исследователь Richard Banister (1626), описавший клинику глаукомы, значительно позже, Johann Platner, профессор анатомии, хирург и терапевт из Лейпцига (1738), далее George Guthrie из Лондона (1823), которые связали повышенное глазное давление
с отдельными клиническими симптомами. Тогда же, наряду с другими факторами, была признана высокая распространенность заболевания у лиц пожилого возраста [10].
Позже, с первой половины девятнадцатого века, исследования по диагностике заболеваний глаза были продолжены на более высоком клинико-функциональном уровне. Именно тогда произошел огромный скачок в понимании болезни. Глаукома стала более изученной патологией, под которой подразумевалось состояние взрослых или пожилых пациентов с наличием четырех признаков: 1) несостоятельность операций по удалению катаракты для улучшения зрения; 2) клиническое выявление заболевания в его терминальной стадии, 3) специфическая история, сопровождающаяся предвестниками тяжелой болезни, 4) повышенное внутриглазное давление.
William Mackenzie в своих публикациях описал острую и хроническую формы глаукомы (1830, 1854) [15]. Одновременно с этим известный исследователь Albrecht von Graefe первоначально именовал изменения зрительного нерва без повышения ВГД не глаукомой, а «слепотой с экскавацией» («amaurosis with excavation»). Впоследствии в 1857 году Грефе
все-таки признал описанную патологию как глаукому с мягкой гипертензией. В итоге термин «глаукома с низким давлением» в его нынешнем понимании был предложен Louis de Wecker в 1896 году.
Эволюция классификации глаукомы до сегодняшнего дня претерпела ряд серьезных метаморфоз. Одна из ранних классификаций глауком, предложенная фон Грефе (1857), была основана на сформулированной им и его учениками теории, базирующейся на многочисленных экспериментах на кроликах и клинических наблюдениях.
Согласно данной концепции [27] острая глаукома является «арахноидитом или иридо-хориоидитом с диффузной пропиткой стекловидного тела и полостей, содержащих жидкости, экссудативным материалом, который вызывает повышение давления за счет увеличения их объема».
Второй тип представлен как «хроническая глаукома, начинающаяся с продромальных атак без каких-либо признаков раздражения с дилатацией передних ресничных вен, мелкой передней камерой, атрофией радужки, глаукомным углублением на глазном дне и снижением зрения».
Третий тип фон Грефе назвал «амавро-зом с экскавацией зрительного нерва без изменения переднего сегмента глаза».
В завершение этой классификации фон Грефе использует обозначение «заболеваний для расстройства состояний, которые вторично вызывают глаукому и, таким образом, могут привести к слепоте». Именно Грефе в своем последнем сообщении (1869) впервые ввел термины: первичная и вторичная глаукома. Течение глаукоматозного процесса Грефе разделил на 4 стадии: продромальную, развитую, абсолютную и дегенеративную.
Внедрение новых методов диагностики (офтальмоскопия и гониоскопия) во второй половине XVIII и первой половине XIX веков явилось серьезным прорывом в понимании патогенеза глаукомы. Так, немецкий анатом Генрих Мюллер [21] наряду с Грефе одним из первых описал изменения зрительного нерва, характерные для заболевания, а австрийский врач-офтальмолог Исидор Шнабель (18421908) [22] дополнил знания о глаукоме своими наблюдениями диска зрительного нерва. Далее Priestley Smith обосновал оригинальную теорию, нашедшую свое признание в настоящее время, тем, что при глаукоме на изменения диска зрительного нерва могут влиять нарушения циркуляции крови.
Немецкий анатом Швальбе [23] в 1860-е годы экспериментальными исследованиями обмена жидкостей глаза положил начало теории фильтрации, сформулированной Теодором Лебером и его учеником Эрихом Зейде-лем в 1920-х годах [24].
Истинная невоспалительная природа глаукомы [14] была освещена в 1920 году, когда Курран [13] (Канзас-Сити) и Зейдель [24] (Гейдельберг) на основании подробных клинических наблюдений независимо друг от друга объявили о концепции относительного блока зрачка при закрытоугольной форме заболевания.
Трантас (1907), затем Зальцман (19151916), Коэппе (1919-1920), Тронкозо (19251930) и, наконец, Отто Баркан (1952-1955), активно применяли гониоскопию в своих исследованиях. В основе классификации B. Becker и R. Shaffer (1961) лежат местные механизмы, отвечающие за повышение внутриглазного давления (ВГД) [10]. Авторы разделили глаукому (первичную и вторичную) на 4 основные группы: глаукома закрытого угла, открытого угла, комбинированная и врожденная (с дисгенезом угла передней камеры) [11]. Данные тенденции явились предпосылкой к современной классификации, основанной на патогенетических принципах.
Значимый вклад в создание современной классификации глаукомы внесли известные отечественные ученые-офтальмологи [6]. М.М. Красновым (1965) было предложено различать ретенционную, связанную с нарушением оттока водянистой влаги из глаза, и гиперсекреторную формы первичной глаукомы [3]. Академик С. Н. Федоров (1981) выделил три разновидности первичной открыто-угольной глаукомы: цилиарную, цилиоуве-альную и папиллярную [7].
Поляк Б.Л. (1952) предложил классификацию с делением глаукомного процесса на стадии в зависимости от состояния поля зрения и диска зрительного нерва, а также по степени компенсации уровня ВГД [4]. В его классификации, одобренной Всесоюзной конференцией по глаукоме в 1952 г., предусматривалось деление глаукомного процесса не только по клинической форме (простая и застойная), но и по стадии его развития (по изменению поля зрения и ДЗН) и состоянию компенсации ВГД. Главным преимуществом классификации Б.Л. Поляка является то, что с ее помощью можно следить за динамикой глаукомного процесса и своевременно корректировать назначенное лечение.
Классификация первичной глаукомы, предложенная А.П. Нестеровым и А.Я. Буниным [5], одобренная III Всероссийским съездом офтальмологов (1975), Пленумом правления Всесоюзного научного общества офтальмологов (1976) и утвержденная МЗ СССР, хорошо известна офтальмологам России и стран СНГ, использующим ее в своей практической деятельности.
В настоящее время термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения. Для глаукомы характерны повышение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД) и развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (экскавацией) головки зрительного нерва (ГЗН) и возникновением типичных дефектов поля зрения. [2,8]. Такие поправки в определении данного термина оправданы, так как ТВГД индивидуально для каждого пациента, даже может различаться на обоих глазах и к тому же может оказаться ниже верхней границы статистически нормального ВГД в результате генотипически обусловленных особенностей строения структур глаза и его кровоснабжения (морфологические изменения решетчатой пластики склеры, ишемия и гипоксия ГЗН и др.).
Современные классификации группируют различные формы заболевания по происхождению (первичная, вторичная и соче-танная с дефектами развития глаза или других структур организма), по возрасту пациента (врожденная, инфантильная, ювенильная, глаукома взрослых), по механизму повышения ВГД (открытоугольная, закрытоугольная, с дисгенезом угла передней камеры, с претра-бекулярным блоком, с периферическим блоком), по уровню ВГД (гипертензивная и нор-мотензивная), по степени поражения ДЗН (начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную), по течению болезни (стабилизированную и нестабилизированную).
В последние годы в связи с развитием молекулярно-генетических и параклинических методов обследования пересмотрены существовавшие ранее представления о причинах возникновения и механизмах развития глаукомы [9].
Несмотря на то, что в настоящее время активно ведутся исследования в сфере морфо-функциональных и молекулярно-генетических особенностей глаукомы, многие звенья патогенеза этой группы заболеваний остаются недо-
статочно изученными. В клинике глаукомы мы имеем дело с большой вариабельностью течения глаукомы и существованием многих фенотипов заболевания. Совершенствуются моле-кулярно-генетические технологии, позволяющие, с одной стороны, тестировать состояние генов у отдельных индивидуумов, а с другой -изучать на уровне целого генома закономерности развития нормальных и патологических процессов.
При анализе генома человека найдены несколько десятков участков (локусов) ДНК, изменения в которых вызывают глаукому [16, 17, 18]. В литературе описан как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный тип наследования первичной глаукомы [25, 26, 12]. Наряду с этим клинический полиморфизм аллельных заболеваний объясняется не только тканеспецифическим характером экспрессии гена, но и различиями в характере функций, выполняемых одним и тем же белком в разных тканях. Вместе с тем среди всех форм ПГ различают моногенные наследственные формы и отдельные формы глаукомы, фенотипы которых имеют многофакторную природу [9].
Степень участия разных генов в развитии патологических процессов далеко не одинакова: можно выделить главные гены, продукты которых играют ключевую роль в инициации патологии, и второстепенные, чьи продукты играют дополнительную роль. Глаукома относится к мультифакториальным заболеваниям, и, следовательно, генетические полиморфизмы, в отличие от мутаций, могут приводить к патологическим изменениям и снижать жизнеспособность, проявляясь в фенотипе менее однозначно. Современное ведение глаукомы требует тщательного анализа факторов, ответственных за развитие и про-грессирование заболевания с учетом клинических и биологических фенотипов болезни.
Таким образом, в основе современной тенденции формулирования классификации различных нозологических форм лежит проведение планомерного поиска ассоциаций между различными патологическими состояниями человека и структурными особенностями его генома. Это приводит к более глубокому пониманию, а иногда и кардинальному изменению представлений специалистов различных медицинских профилей о молекулярных основах этиологии и патогенеза не только относительно редких наследственных заболеваний, но и широко распространенных многофакторных болезней человека. Таким образом, создается база для разработки новых персонализированных
методов патогенетической терапии, направленных на лечение самого больного, а не болезни в целом [4]. В современной медицине создаются предпосылки для перехода от классической си-
стематизации болезней, основанной главным образом на клинико-патологических критериях, к биохимической [1] и молекулярно-генетической классификациям.
Сведения об авторе статьи:
Загидуллина Айгуль Шамилевна - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)275-97-65.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома: национальное руководство/ под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.
2. Земцовский, Э.В. Общая характеристика наследственных нарушений (дисплазий) соединительной ткани / Э.В. Земцовский, В.Н. Горбунова // Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - М.: Изд-во «Фонд высоких медицинских технологий». - 2013. - С.47-56.
3. Краснов, М.М. Анализ непосредственных причин повышения внутриглазного давления при первичной глаукоме / М.М. Краснов // Материалы симпозиума по вопросам патогенеза первичной глаукомы. - М., 1970. - С. 47-53.
4. Ненашева, Н.М. Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии / Н.М. Ненашева // Практическая пульмонология. - 2014. -№ 2. - С. 2-11.
5. Нестеров, А.П. О новой классификации первичной глаукомы / А.П. Нестеров, А.Я. Бунин // Вестник офтальмологии. - 1977. -№ 5.- С. 38-42.
6. Нестеров, А.П. Классификация глаукомы / А.П. Нестеров, Е.А. Егоров // Клиническая офтальмология. - 2001. - № 2. - С. 35.
7. Федоров, С.Н. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы / С.Н. Федоров // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: сб. научн. работ Московского НИИ Микрохирургии глаза. - М., 1981. - С. 3-7.
8. Фламмер, Д. Ж. Глаукома / Д. Ж. Фламмер. - Минск, 2003. - С. 35-37, 86-91.
9. Хлебникова, О.В. Научное и практическое значение молекулярно-генетических исследований в офтальмологии / О.В. Хлебникова, Е.Л. Дадали // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - № 1. - С.48-51.
10. Barkan, O. Glaucoma. Classification, causes and surgical control: Results of microgonioscopic research / O. Barkan // Am J Ophthalmol. - 1938. - № 21. - P. 1099.
11. Becker, B. Diagnosis and Therapy of Glaucoma/ B. Becker, R.N. Shaffer //Mosby - St. Louis. - 1961. - 561 р.
12. Bias in self-reported family history and relationship to glaucoma: the Blue Mountains Eye Study / P. Mithel [et al.] // Ophthalmic Epi-demol. - 2002. - Vol. 9. - № 5. - P. 333-345.
13. Curran, E.J. A new operation for glaucoma involving a new principle in the etiologyand treatment of chronic primary glaucoma / E.J. Curran // Arch Ophthalmol. - 1920. - № 49. - P. 131.
14. Czermak W. Einiges zur Lehre von der Entstehung und dem Verlaufe des prodromalen und acuten Glaukomanfalles / W. Czermak // Prager med Wochenschr. - 1897. - № 22. - Р. 15.
15. Frezzotti, R. The glaucoma mystery from ancient times to the 21st century. The glaucoma mystery: ancient concepts / R. Frezzotti // Ophthalmology. - 1998. - № 105(4):733-739. - P. 14-22.
16. Fuse, N. Genetic bases for glaucoma / N. Fuse // The Tohoku journal of experimental medicine. - 2010. - № 221(1). - Р. 1-10.
17. Gene Finding in Primary Open-angle Glaucoma / M. E. Leonieke van Koolwijk [et al.]// J Glaucoma. - 2013. - Vol. 22. - № 6. -Р. 473-486.
18. Genome-Wide Expression Profiling of Patients with Primary Open Angle Glaucoma / D. Colak et al. // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2012. - № 53(9). - P. 5899-5904.
19. Gerinec, A., Fearak, V., Plasivova, M. Qinico-genetic types of primary congenital glaucomas in Slovakia / A. Gerinec, V. Fearak, M. Plasivova // Cesk. Slov. Oftalmol. - 1998. - Vol. 54. - № 5. - P. 289-293.
20. Marjanovic, Ivan. The History of Detecting Glaucomatous Changes in the Optic Disc/ Marjanovic, Ivan. - Medicine «Ophthalmology» "Glaucoma - Basic and Clinical Aspects", book edited by Shimon Rumelt. - 2013. - Р. 267-293.
21. Mueller, H. Anatomische Beiträge zur Ophthalmologie: Ueber Niveau-Veränderungen an der Eintrittsstelle des Sehnerven/ H. Mueller //Arch Ophthalmol. - 1858. - 4:1.
22. Schnabel, I. Die Entwicklungsgeschichte der glaukomatösen Exkavation /Schnabel I // Z Augenheilkd. - 1905. - 14: 1.
23. Schwalbe, G. Untersuchungen über die Lymphbahnen des Auges und ihre Begrenzungen/ G. Schwalbe // Arch mikrosk Anat. - 1870. - 6:261.
24. Seidel, E. Weitere experimentelle Untersuchungenüber die Quelle und den Verlaufder intraokularen Saftströmung: VI. Die Filtrationsfähigkeit, eine wesentliche Eigenschaft der Skleralnarben nach erfolgreicher Elliotscher Trepanation/ E. Seidel// Arch Ophthalmol. -1921. - 107:158.
25. Seye N. C., Ba E. A., Ndiaye M. R. Congenital glaucoma (apropos of 58 cases) / N. C. Seye, E. A. Ba, M. R. Ndiaye // Dakar. Med. -1994. - Vol. - 39. - № 1. - P. 87-93.
26. Popo, D. P., Albu, C. C., Popescu, L. E. Genetic considerations in chronic simple glaucoma / D. P. Popo, C. C. Albu, L. E. Popescu // Oftalmologia. - 1998. - Vol. 42. - №2 1. - P. 26-30.
27. Von Graefe, A. Vorläufige Notizüberdas Wesendes Glaucoms./Von Graefe //Arch Ophthalmol. - 1854. - 1:371.
