CC BY
22Эволюция Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН ВНОК/ОССН с 2006 по 2009 г.
и их сравнительный анализ с международными рекомендациями ESC и АСС/АНА
Г.И. Сторожаков, Е.В. Резник
В настоящее время много внимания уделяется разработке и внедрению в клиническую практику рекомендаций по диагностике и тактике ведения пациентов с различными заболеваниями. Их цель - дать врачу "путеводную нить в море современных исследований" и тем самым улучшить диагностику и лечение заболеваний, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.
В связи с важными достижениями последних лет, ведущими к снижению заболеваемости и смертности у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в 2008 г. была издана новая редакция Рекомендаций по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов (ESC) [6]. С учетом этих рекомендаций с целым рядом уточнений, дополнений, изменений, учитывающих особенности отечественной кардиологической школы, составлены Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ВНОК/ОССН) 2009 г. [3]. После этого было опубликовано обновление Рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АСС/АНА) [8, 9].
Цель данной статьи - проследить эволюцию представлений о диагностике и лечении ХСН за последние несколько лет, а также сравнить современные отечественные и международные рекомендации (ВНОК/ОССН, ESC, АСС/АНА), выявить и оценить имеющиеся в них различия и их влияние на лечение больных.
Кафедра госпитальной терапии № 2 Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Геннадий Иванович Сторожаков - докт. мед. наук, профессор, академик РАМН, президент РГМУ, заведующий кафедрой.
Елена Владимировна Резник - канд. мед. наук, ассистент.
Эпидемиология, терминология, этиология, диагностика ХСН
Эпидемиологические данные о ХСН, приведенные в Национальных рекомендациях 2007 и 2009 годов, не отличаются друг от друга и основаны на результатах исследования ЭПОХА-О-ХСН [2, 3]. В рекомендациях ESC оговаривается, что за последние годы появились новые данные по эпидемиологии ХСН. Из >900 млн. человек из 51 страны, которые представлены в ESC, по крайней мере у 15 млн. имеется ХСН и у такого же количества - бессимптомная дисфункция левого жклудочка, т.е. у 4% населения можно говорить о наличии ХСН [6]. В РФ насчитывается 8,1 млн. больных с четкими признаками ХСН [2, 3], т.е. распространенность этого заболевания в нашей стране с учетом численности населения значительно превышает таковую в европейских странах.
В разделе "Терминология" в Национальных рекомендациях третьего пересмотра акцентируется внимание на том, что сердечную недостаточность (СН) с "нормальной или почти нормальной" фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более правильно называть не СН с сохраненной систолической функцией, а СН с сохраненной ФВ ЛЖ (предпочтение этому термину также отдает ESC) или диа-столической СН. В Национальных рекомендациях 2009 г. в качестве критерия диагностики диастолической СН приводится ФВ ЛЖ >45-50%, а не >50%, как в 2007 г. Согласно ESC, о сохраненной систолической функции говорят при ФВ ЛЖ >40-50% [2, 3, 6].
В отечественных рекомендациях 2009 г. вводится понятие острой декомпенсации СН - "состояния, потребовавшего госпитализации вследствие нарастания одышки, отеков, гипотонии, тахикардии", рекомендуется отличать это состояние от острой СН и "прогрессирования ХСН, которое можно лечить амбулаторно, увеличивая дозу принимаемого больным диуретика и ограничивая потребление жидкости" [3]. На наш взгляд, определение и указания по диффе-
ренциальной диагностике этих состояний несколько размыты и требуют доработки. В рекомендациях ESC тоже обращается внимание на то, что под "острой СН" некоторые клиницисты понимают тяжелую СН (жизнеугрожающий отек легких), другие под этим термином понимают деком-пенсированную, или недавно начавшуюся, или впервые выявленную СН. В этом документе рекомендуется не использовать термины "острая, выраженная и декомпенсирован-ная СН", а предлагается различать на основании природы клинических проявлений впервые выявленную, преходящую (транзиторную) и хроническую СН. Транзиторная сердечная недостаточность представляет собой состояние, при котором клиника ХСН имеется в течение определенного периода времени. Примерами ее могут быть миокардит с практически полным выздоровлением, инфаркт миокарда, приведший к появлению клиники ХСН и необходимости назначения диуретиков в условиях отделения интенсивной терапии, ишемия, приведшая к появлению симптоматики ХСН, исчезающей после реваскуляризации [6].
Немедикаментозная терапия ХСН
В российских рекомендациях 2007 и 2009 годов в разделе о немедикаментозных методах лечения большое место отводится нутритивной поддержке у больных ХСН, при этом оговаривается, что уровень доказанности ее применения только С [2, 3]. Европейские рекомендации по питанию включают в себя лишь ограничение поваренной соли, жидкости, алкоголя [4-6]. В американских рекомендациях нутритивная поддержка больным со всеми стадиями ХСН (от А до С) не рекомендуется (степень (уровень) доказанности С, класс рекомендаций III) [7-9].
В последней версии Национальных рекомендаций в "Немедикаментозные методы лечения ХСН" добавлен раздел о применении пробиотиков. Отмечается, что селективная деконтаминация у пациентов с высокими ФК ХСН оказалась неэффективной и сопровождалась большим количеством побочных эффектов. Не совсем понятно, почему в сочетании с приемом пробиотиков селективная деконтаминация становится средством лечения больных ХСН. О применении пробиотиков у больных ХСН ни в рекомендациях ESC, ни в рекомендациях АСС/АНА не упоминается [4-9].
В последней версии Национальных рекомендаций в "Немедикаментозные методы лечения ХСН" добавлен раздел о методике тренировки дыхательных мышц, который не включен в международные рекомендации, и усиленной наружной контрпульсации - "дополнительном методе лечения пациентов с ХСН ФК II-III в период полной компенсации на оптимальной медикаментозной терапии (класс рекомендаций IIb)", который по данным исследования PEECH и небольших пилотных работ "увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни" [3]. В европейских рекомендациях усиленная наружная контрпульсация не рассматривается, в американских - указывается, что этот метод активно изучается в
долгосрочных широкомасштабных исследованиях, и, пока результаты их не станут доступными, это вмешательство не может быть рекомендовано к применению у больных ХСН. Кроме того, на стадии изучения находятся и пока не могут быть рекомендованы больным ХСН антагонисты рецепторов вазопрессина, интермиттирующая инфузия несиритида, пероральный прием ингибиторов фосфоди-эстеразы III, применение имплантируемого монитора гемодинамики и внутренних устройств, поддерживающих сердечную деятельность и снижающих внутрисосудистый объем, лечение ночных расстройств дыхания, назначение миокардиального фактора роста и трансплантация стволовых клеток [4-9].
Лекарственная терапия
Отечественные рекомендации выделяют три категории лекарственных препаратов для лечения ХСН: основные, дополнительные и вспомогательные средства. Основные средства - лекарственные препараты, эффект которых доказан (степень доказанности А). К ним Национальные рекомендации (ВНОК/ОССН) относят ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), блокаторы ß-адренерги-ческих рецепторов (ß-АБ), антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды и ra-3-полиненасыщен-ные жирные кислоты (га-3 ПНЖК) [2, 3].
Дополнительные средства - лекарственные препараты, эффективность и/или безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В). К ним ВНОК/ОССН относят ста-тины (только при ишемической болезни сердца), непрямые антикоагулянты (при мерцательной аритмии). Вспомогательные средства - лекарственные препараты, эффект и влияние которых на больных ХСН не доказаны (степень доказанности С). К этой категории относятся нитраты, блока-торы медленных кальциевых каналов, антиаритмические средства, аспирин и другие дезагреганты, негликозидные инотропные стимуляторы. Подход к назначению дополнительных и вспомогательных лекарственных препаратов при эволюции Национальных рекомендаций в период с 2007 по 2009 г. существенно не изменился [2, 3, 12].
Комитет ESC по разработке рекомендаций рассматривает лекарственные препараты для лечения ХСН, не объединяя их в группы [4-6]. Рекомендации АСС/АНА классифицируют препараты, применяемые для лечения ХСН, на 4 группы: препараты для рутинного использования (диуретики, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС - ИАПФ, АРА, антагонисты альдостерона), ß-адреноблокаторы, сердечные гликозиды); препараты для применения у отдельных категорий больных (ресинхронизация работы сердца, физические тренировки) -изосорбида динитрат, гидралазин и их комбинация; препараты, находящиеся на стадии активного изучения (антагонисты рецепторов вазопрессина, несиритид); препараты, польза которых не доказана и, следовательно, не ре-
(
Степени доказанности и классы рекомендаций для применения лекарственных препаратов разных групп у больных ХСН (по [11] с изменениями)
ESC ACC/AHA
Группы лекрственных препаратов степень класс степень класс
доказанности рекомендаций доказанности рекомендаций
ИАПФ А I А I
Р-адреноблокаторы А I А I
Антагонисты альдостерона В I B I
при умеренно выраженной и тяжелой ХСН
АРА
при непереносимости ИАПФ B I А I
на фоне лечения ИАПФ - - В IIb
для снижения смертности В IIa - -
для снижения частоты госпитализаций А I - -
Дигоксин (при синусовом ритме) А IIa В IIa
Гидралазин-изосорбида динитрат
при непереносимости ИАПФ/АРА В IIa С IIb
на фоне лечения ИАПФ - - В IIa
комендованные больным ХСН (гормоны, пищевые биодобавки, периодическое внутривенное назначение положительных инотропных препаратов). В рекомендациях АСС/АНА 2009 г. по сравнению с предыдущей версией принципиальных изменений в назначении препаратов для рутинного использования нет [7-9].
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
В рекомендациях ВНОК/ОССН, ESC и АСС/АНА подчеркивается, что ИАПФ, как и р-АБ, являются препаратами первой линии для лечения ХСН. Применению этих препаратов и европейские, и американские рекомендации присваивают степень доказанности А и I класс рекомендаций (таблица).
Рекомендации ВНОК/ОССН, как и в предыдущей версии, отмечают, что в России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН. К ним относятся бена-зеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазо-прил, эналаприл. Однако степень доказанности их эффективности при лечении ХСН различна. В первую очередь для профилактики и лечения ХСН могут быть рекомендованы 4 ИАПФ: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, хотя это не исключает возможности применения других представителей этого класса. Максимальная степень доказанности эффективности в лечении всех стадий ХСН у "классических" ИАПФ - каптоприла и энала-прила, которым следует отдавать предпочтение в терапии ХСН (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Лечебная эффективность фозиноприла и периндоприла при ХСН соответствует степени доказанности В, классу рекомендаций I.
АСС/АНА указывает в своих рекомендациях те же ИАПФ, что ВНОК/ОССН, кроме спираприла [7-9]. ESC ре-
комендует использовать определенные ИАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) в тех дозах, которые доказали влияние на смертность и частоту госпитализаций в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях [4-6].
В разделах "Побочные эффекты" и "Практические вопросы применения ИАПФ при ХСН" Национальных рекомендаций в 2009 г. по сравнению с 2007 г. кардинальных изменений нет [2, 3]. В европейских рекомендациях 2008 г расширены противопоказания к назначению ИАПФ: помимо ангионевротического отека и двустороннего стеноза почечных артерий среди них указываются: уровень калия в крови выше 5 ммоль/л и креатинина выше 220 мкмоль/л (2,5 мг/дл). При этом, если проявления дисфункции почек наступают на фоне лечения ИАПФ, то приемлемым считается увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным или до 265 мкмоль/л (3 мг/дл). Если креатинин становится выше 265 мкмоль/л (3 мг/дл), но ниже 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), следует уменьшить дозу ИАПФ вдвое и тщательно следить за биохимическими показателями крови. При увеличении уровня креатинина до 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) и выше необходимо немедленно отменить ИАПФ [6]. АСС/АНА при ухудшении функции почек рекомендуют снизить дозу назначенных диуретиков или примириться с легкой и умеренной азотемией для продолжения лечения ИАПФ [7-9]. Причем никаких указаний на необходимость замены препаратов на имеющие двойной путь выведения (фозиноприл, спираприл), которые даются в российских рекомендациях, у ESC и АСС/АНА нет [4-9].
АСС/АНА сводит противопоказания к назначению ИАПФ к развитию олигурии или ангионевротического отека при предшествующих попытках назначения ИАПФ. При этом указывается, что с осторожностью надо назначать ИАПФ при очень низком системном давлении (САД <80 мм рт. ст.), значительно повышенном уровне креати-
нина (>3 мг/дл), двустороннем стенозе почечных артерий или повышенном уровне калия крови (>5,5 ммоль/л). Лечение ИАПФ не следует начинать у больных с гипотонией, имеющих риск развития кардиогенного шока, до стабилизации состояния [7-9].
В российских рекомендациях отмечается, что сухой кашель (типичный побочный эффект всех ИАПФ) минимально выражен у фозиноприла (степень доказанности В), в международных рекомендациях этого замечания нет [4-9]. В рекомендациях АСС/АНА подчеркивается, что при развитии незначительного кашля у больных, принимающих ИАПФ, следует поощрять больных продолжать лечение ими. Отменять эти препараты можно только при упорном мучительном кашле, заменив на альтернативные (например, АРА) [7-9].
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
По сравнению с рекомендациями 2003 и 2007 годов в российских рекомендациях 2009 г. "повышен статус" АРА, т.е. среди основных средств для лечения ХСН они с шестого перешли на второе место (в рекомендациях ESC этого нет, АСС/АНА, как и в предыдущей версии, рассматривает АРА после ИАПФ в подразделе "Препараты, ингибирующие РААС"). Однако при этом тактика их назначения, по сути, не изменилась [2-9]. Они необходимы при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости ИАПФ. Однако рекомендации ESC приписывают назначению АРА при непереносимости ИАПФ степень доказанности В, а АСС/АНА - степень доказанности А (но и в тех, и в других это I класс рекомендаций) [4-9]. Различия в трактовке степени доказанности обусловлены тем, что комитет по рекомендациям ESC принимает в расчет то, что имеется только одно специальное исследование АРА у больных с непереносимостью ИАПФ - OHARM (Candesartan in patients with CHF and reduced LV systolic function intolerant to ACE inhibitors) -и, соответственно, только один исследованный препарат -кандесартан. Американские рекомендации, по-видимому, считают данные ретроспективных анализов о влиянии вал-сартана на больных, не леченных ИАПФ (ситуация, аналогичная той, что имеется у больных с непереносимостью ИАПФ), эквивалентными проспективным рандомизированным исследованиям. В целом это несоответствие большого влияния на лечение больных оказать не должно [11].
В российских рекомендациях отмечается, что снижение риска смерти на фоне лечения кандесартаном в исследовании CHARM было очень близко к показателям, полученным в исследовании SOLVD с "эталонным" ингибитором АПФ эналаприлом. Исходя из этого авторы постулируют, что кандесартан (степень доказанности А, класс рекомендаций I) и валсартан (степень доказанности В) не уступают ИАПФ и могут применяться для лечения ХСН "наравне с ними". Указывается, что, согласно результатам когортных исследований и данным последних метаанали-зов, АРА имеют "значительное преимущество" над ИАПФ в лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН [2, 3].
В документах ESC таких указаний нет [4-6]. АСС/АНА отмечают, что ИАПФ остаются препаратами выбора для лечения ХСН, но в настоящее время АРА могут быть для них хорошей альтернативой [7-9].
Сложнее обстоит дело с назначением АРА больным, у которых сохраняются клинические проявления ХСН, несмотря на лечение ИАПФ и р-АБ.
ESC считает, что при этом показано добавление к терапии АРА (однако АРА противопоказаны при одновременном назначении ИАПФ и антагонистов альдостерона) [6]. АСС/АНА больше склоняются к мнению, что комбинация ИАПФ и АРА неэффективна: не улучшает прогноз, но увеличивает вероятность развития побочных эффектов. АСС/АНА подчеркивают, что до получения дополнительной информации рутинно рекомендовать комбинацию трех ингибиторов РААС (ИАПФ, АРА, антагонистов альдостерона) нельзя [7-9].
Национальные рекомендации отмечают, что тройная комбинация ИАПФ, АРА и р-АБ может приводить к чрезмерному снижению АД и реактивации нейрогуморальных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ (АРА) + + р-АБ в качестве третьего нейрогуморального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона, а не АРА (ИАПФ) [2, 3].
Блокаторы 0-адренергических рецепторов
И ВНОК/ОССН, и ESC, и АСС/АНА рекомендуют назначать р-АБ, как и ИАПФ, для лечения всех больных (II-IV ФК NYHA) со стабильной легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии и снижением ФВ ЛЖ, на фоне стандартного лечения, включающего диуретики и ИАПФ, за исключением тех больных, которым р-АБ противопоказаны (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Все источники рекомендуют применять для лечения больных ХСН один из трех Р-АБ, доказавших свою эффективность в крупных рандомизированных исследованиях: бисопролол или мето-пролола сукцинат замедленного высвобождения (SR/XL), которые селективно блокируют р,-адренорецеп-торы, или карведилол, который блокирует а,-, рг, р2-ад-ренорецепторы и имеет свойства антиоксиданта и анти-пролиферативного средства (степень доказанности А, класс рекомендаций I) [2-9]. Как и в предыдущей версии рекомендаций (в отличие от проекта этих рекомендаций 2006 г.), ВНОК/ОССН подчеркивают, что применение ате-нолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А) [1-3].
Авторы рекомендаций ESC и АСС/АНА обращают внимание, что не проводилось исследований, рассматривающих вопрос, является ли благоприятное влияние карведи-лола на выживаемость большим, чем влияние метопроло-ла сукцината, при использовании обоих препаратов в целевых дозах. То есть преимущество какого-либо одного из
предлагаемых трех р-АБ в настоящее время не доказано [4-9]. Авторы российских рекомендаций отмечают, что препаратом выбора при нетяжелом хроническом бронхите у больных ХСН является бисопролол (степень доказанности С), а при сахарном диабете 2-го типа - карведилол, который в отличие от других р-АБ улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А) [2, 3].
Кроме вышеперечисленных трех р-АБ, ESC рекомендует для лечения больных ХСН небиволол (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Рекомендации АСС/АНА не включают небиволол в список препаратов, рекомендуемых для лечения ХСН. В Национальных рекомендациях 2009 г. подчеркивается, что небиволол не показал способности снижать общую смертность у больных ХСН, хотя у пожилых (старше 70 лет) больных он уменьшает заболеваемость, число повторных госпитализаций, риск внезапной смерти (степень доказанности В) [2-9].
Существенных изменений по противопоказаниям к назначению, особенностям начала терапии, дозировкам, побочным эффектам, связанных с лечением препаратами этой группы, в рассматриваемых рекомендациях по сравнению с их предыдущими версиями нет [12].
Антагонисты альдостерона
Назначению антагонистов альдостерона (малых доз спиронолактона, эплеренона) рекомендации ESC и АСС/АНА предписывают степень доказанности В, класс рекомендаций I, российские рекомендации - степень доказанности А [2-9].
И ESC, и АСС/АНА рекомендуют назначать антагонисты альдостерона в дополнение к ИАПФ, р-АБ и диуретикам при выраженной ХСН (III-IV NYHA) для снижения заболеваемости и смертности. Все рекомендации отмечают, что благоприятные эффекты антагонистов альдостерона были доказаны у больных ХСН (независимо от ее этиологии) III-IV ФК, поэтому в настоящее время нельзя строго рекомендовать назначение этих препаратов больным ХСН I-II ФК [2-9].
Кроме того, ESC рекомендует назначать антагонисты альдостерона в дополнение к ингибиторам АПФ и р-АБ больным после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <40%) и проявлениями сердечной недостаточности (или сахарным диабетом) для снижения заболеваемости и смертности (степень доказанности В, класс рекомендаций I) [4-6]. Однако американские и российские рекомендации подчеркивают, что недостаточно данных для строгих рекомендаций в пользу назначения антагонистов альдостерона больным с "легкой или умеренно выраженной" ХСН даже после перенесенного инфаркта миокарда и при снижении систолической функции ЛЖ. ВНОК и ОССН также отмечают, что назначение малых доз спиронолактона больным ХСН II ФК, даже перенесшим инфаркт миокарда, пока не может быть строго рекомендовано и "остается на усмотрение врача" [2, 3, 7-9].
Кроме того, американские рекомендации подчеркивают, что, так как эффективность и безопасность лечения антагонистами альдостерона не была показана без применения петлевых диуретиков, в настоящее время назначение их нельзя рекомендовать больным с ХСН без соответствующей диуретической терапии. Более того, АСС/АНА рекомендуют инструктировать больных о необходимости отмены антагонистов альдостерона во время перерывов в приеме петлевых диуретиков [7-9].
Российские Национальные рекомендации четко разграничивают две фазы лечения больных ХСН спиронолак-тоном. При декомпенсации ХСН он рекомендуется как ка-лийсберегающий диуретик в высоких дозах (100-300 мг однократно или в два приема утром и в обед в течение 1-3 нед) на фоне тиазидных или петлевых диуретиков до достижения компенсации. В период достижения компенсации (особенно у больных III-IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо, и можно не бояться сочетания его высоких доз с ИАПФ или АРА при достижении положительного диуреза [2, 3]. В дальнейшем рекомендуется длительное назначение малых доз (25-50 мг) спиронолактона дополнительно к ИАПФ и р-АБ [2-9].
Диуретики
Принципиальных разногласий по применению диуретиков в рекомендациях ESC, АСС/АНА и ВНОК/ОССН нет. Их следует назначать всем больным с признаками задержки жидкости. Применение диуретиков приводит к быстрому уменьшению выраженности одышки и увеличению переносимости нагрузок (степень доказанности А, класс рекомендаций I) [2-9].
В последней версии российских рекомендаций отдается предпочтение торасемиду, который в отличие от других диуретиков блокирует РААС, замедляет прогрессирование ХСН и улучшает прогноз. Он лучше всасывается в ЖКТ, и при его применении гораздо реже по сравнению с другими диуретиками развивается ранняя рефрактерность. Малым дозам торасемида наряду с гипотиазидом следует отдавать предпочтение при начале мочегонной терапии (застой у больных ХСН II ФК). Только при их недостаточной эффективности надо увеличивать дозу торасемида или переходить к назначению таких петлевых диуретиков, как фуросе-мид, этакриновая кислота и буметанид [2, 3]. Это согласуется с международными рекомендациями [4-9].
Диуретики всегда следует назначать с ингибиторами АПФ и p-адреноблокаторами при условии их хорошей переносимости (степень доказанности С, класс рекомендаций I). Степень доказанности С обусловлена тем, что контролируемых рандомизированных исследований для оценки влияния диуретиков на клинические проявления и выживаемость не проводилось и рекомендации основываются на мнении экспертов.
ESC, как и АСС/АНА, обращает внимание, что тиазид-ные диуретики менее эффективны при снижении СКФ <30 мл/мин, и не рекомендует использовать их в этой си-
\
туации. Исключением является назначение их для усиления эффекта петлевых диуретиков [4-9].
Также ESC подчеркивает, что калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и относительно высокие дозы - 50-100 мг - спиронолактона) следует использовать только при гипокалиемии, сохраняющейся, несмотря на лечение ИАПФ, или при тяжелой ХСН, несмотря на комбинацию ИАПФ и низких доз спиронолактона (степень доказанности С, класс I). Препараты калия в этой ситуации чаще всего неэффективны (степень доказанности С, класс III). Спиронолактон в меньших дозах (см. выше) как калийсбе-регающий препарат не рассматривается [4-6].
Отметим, что, как и ранее, Национальные рекомендации считают обязательным применение ацетазоламида (0,25 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней с 2-недельным перерывом) у больных с ХСН и легочной патологией (степень доказанности В). Кроме того, в них отмечается, что в РФ так и не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков - метазолон, который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам [2, 3].
Сердечные гликозиды
ESC присваивает применению дигоксина у больных с ХСН вследствие систолической дисфункции ЛЖ и синусовым ритмом степень доказанности А, тогда как ACC/AHA -степень В. И ESC, и АСС/АНА дают класс рекомендаций IIa. Причем следует отметить, что в предыдущей версии рекомендаций АСС/АНА 2001 г. сердечные гликозиды имели класс I. Различия по уровням доказанности легко объяснить. Имеются несколько метаанализов рандомизированных исследований относительно применения дигоксина, поддерживающих степень доказанности А, хотя, конечно, данные, использовавшиеся в них, главным образом исходят из исследования DIG. Возможно, комитет ACC/AHA не рассматривал некоторые метаанализы как более информативные по сравнению с единственным большим рандомизированным исследованием исходов, проведенным с этим препаратом [11].
Класс рекомендаций II означает, что нет единодушного мнения специалистов о применении и пользе какого-либо вида лечения. Имеются доказательства, что дигоксин улучшает симптомы и уменьшает риск декомпенсации и частоту госпитализаций. Имеющаяся несогласованность рекомендаций по дигоксину связана с различной степенью доказанности (А или В) и вряд ли повлияет на лечение больных [11].
При наличии мерцания предсердий, согласно рекомендациям ESC, сердечные гликозиды показаны при ХСН любой степени выраженности при наличии или отсутствии ле-вожелудочковой сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды замедляют желудочковый ритм, что улучшает работу сердца и уменьшает выраженность симптомов (степень доказанности В, класс рекомендаций I). Однако комбинация сердечных гликозидов и ß-адреноблокаторов эф-
фективнее для больных с мерцанием предсердий, чем любой из этих препаратов по отдельности (степень доказанности В, класс рекомендаций IIa) [4-6].
АСС/АНА подчеркивают, что, хотя дигоксин рутинно назначается больным с ХСН и хронической фибрилляцией предсердий, ß-АБ обычно более эффективны для контроля ЧСС при их назначении совместно с дигоксином, особенно при нагрузке. Так как ß-АБ улучшают выживаемость и могут быть эффективны для контроля ЧСС при изолированном назначении, АСС/АНА рекомендуют рассматривать дигоксин у этих больных лишь как дополнительный препарат для контроля ЧСС [7-9].
Национальные рекомендации относят дигоксин при мерцательной аритмии к средствам "первой линии", а при синусовом ритме считают его лишь пятым препаратом после ИАПФ, ß-адреноблокаторов, антагонистов альдо-стерона и мочегонных. В 2009 г ВНОК/ОССН акцентируют внимание на том, что применение низких доз дигоксина (0,125-0,25 мг/сут) позволяет достоверно снижать риск смерти больных с ХСН и синусовым ритмом на 6% и риск обострений ХСН на 30%, что делает отказ от применения этого препарата в лечении ХСН совершенно необоснованным. Применение лантозида С и строфантина К у больных с ХСН нецелесообразно и должно быть ограничено [2, 3].
Национальные рекомендации акцентируют внимание на том, что мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 375 мг/сут), однако это чревато развитием интоксикации и негативным влиянием на прогноз (степень доказанности А). Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах (до 0,25 мг, для больных с массой тела выше 85 кг - до 0,375 мг), в которых он действует преимущественно как нейрогумораль-ный модулятор и оказывает слабое положительное ино-тропное действие [2, 3]. ESC констатирует, что можно начинать лечение с дозы 0,25 мг 2 раза в день в течение 2 дней. Перед началом лечения всегда следует измерять уровень калия в плазме и состояние функции почек. При почечной недостаточности должна быть пропорционально уменьшена суточная доза дигоксина [4-6].
Национальные рекомендации, как и АСС/АНА, отмечают, что применение дигоксина требует особой осторожности у больных с коронарной патологией и стенокардией, и советуют при этом сочетать дигоксин с ß-АБ [2, 3, 7-9].
ю-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ш-3 ПНЖК)
Как упомянуто выше, в 2009 г. ВНОК/ОССН к основным препаратам для лечения ХСН добавили га-3 ПНЖК, которые в прошлой версии рекомендаций не упоминались. Они рекомендуются "всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации" [2, 3].
Действительно, среди больных, включенных в итальянское рандомизированное двойное слепое плацебоконт-
(
ролируемое исследование GISSI-HF, от всех причин погибло 955 пациентов (27%), получавших га-3 ПНЖК, и 1014 (29%) в группе плацебо (относительное снижение риска составило 9%, p = 0,041). В общей сложности 1981 пациент (57%) в группе ПНЖК и 2053 пациента (59%) в группе плацебо либо умерли, либо были госпитализированы по сердечно-сосудистым причинам (относительное снижение риска составило 8%, p = 0,009). В абсолютных величинах это означает, что необходимо пролечить 56 пациентов в течение 3,9 года, чтобы предотвратить одну смерть, или 44 пациента для предотвращения либо смерти, либо госпитализации с сердечно-сосудистой причиной. При анализе около 5000 пациентов, полностью следующих протоколу, относительный риск смерти снижался на 14% (p = 0,004) [13, 14].
Однако несмотря на результаты указанного исследования, в рекомендации ESC и АСС/АНА га-3 ПНЖК не включены [4-9].
Заключение
Сравнительный анализ рекомендаций ВНОК/ОССН, ESC, АСС/АНА по лекарственной терапии больных ХСН выявил ряд различий. В большинстве случаев они не приводят к существенным разногласиям в практической деятельности и связаны с неоднозначностью данных крупных исследований и сложностью их интерпретации. В связи с этим McMurray задает вопрос: "Почему мы нуждаемся в нескольких рекомендациях, когда, может быть, достаточно одних?" [11]. Такой вопрос вполне логичен. Возможно, в дальнейшем появится возможность совместной разработ-
ки универсальной версии рекомендаций, удовлетворяющей требованиям как зарубежных, так и отечественных кардиологов и исследователей.
Список литературы
1. Агеев Ф.Т. и др. // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7. № 2. С. 52.
2. Мареев В.Ю. и др. // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8. № 1. С. 4.
3. Мареев В.Ю. и др. // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10. № 2. С. 64.
4. Krum H. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2472.
5. Swedberg K. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 1115.
6. Dickstein К. et al. // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 2388.
7. Hunt S.A. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2005. V. 46. P. e1.
8. Hunt S.A. et al. // Circulation. 2009. V. 119. P. e391.
9. Jessup M. et al. // Circulation. 2009. 119. P. 1977.
10. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003) // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 6. С. 276.
11. McMurray J., Swedberg K. // Eur. Heart J. 2006. V. 27. P. 1773.
12. Сторожаков Г.И. и др. Сравнительный анализ рекомендаций по лечению ХСН ВНОК/ОССН, АСС/АНА, ESC (2005 и 2006 гг.) // Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью: Рук. для врачей-терапевтов, врачей общей практики / Под ред. Сторожакова Г.И., Гендлина Г.Е. М., 2008. С. 36-64.
13. Gissi-HF Investigators, Tavazzi L. et al. // Lancet. 2008. V. 372. № 9645. P. 1231.
14. Эффекты ю-3 ПНЖК у пациентов с симптоматической хронической сердечной недостаточностью: Результаты испытания GISSI-HF / Пер. Ваулиным Н.А. авторского резюме доклада на Конгрессe Европейского кардиологического общества 2008. http://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/ Pages/234-tavazzi.aspx +
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 20832.
щшЕшМоШ
med-edu.ru - медицинский образовательный Интернет-портал, в котором основная часть материалов представлена в видеоформате. Сайт ориентирован на врачей и студентов медицинских вузов.
Образовательные видеоматериалы по хирургии, педиатрии, терапии и другим разделам медицины помогут вам повысить свой профессиональный уровень.
На сайте можно проследить за проведением хирургических операций, посмотреть выступления на конгрессах, видеозаписи лекций в ведущих медвузах, а также задать вопрос лекторам.
