CC BY
70
ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ: ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ДОКТРИНЫ
Чикорин А.К.1, Епифанов С.А.1, Крайнюков П.Е.2 УДК: 616.716.1/4-001.45-089 «71»
1 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва
EVOLUTION OF TREATMENT OF WOUNDED IN THE MAXILOFACIAL REGION: THE FORMATION OF THE MODERN DOCTRINE
CHikorin A.K., Epifanov S.A., Krajnyukov P.E.
«Почему мы так мало знаем о нашем прошедшем, так скоро его забываем и так легко относимся к тому, что ожидает нас в ближайшем будущем?»
Н.И. Пирогов
Увеличение количества локальных военных конфликтов, вспыхивающих в различных регионах мира, активизация деятельности террористических организаций, совершенствование вооружения привели к значительным изменениям в структуре и тяжести огнестрельных ранений челюстно-лицевой области (ЧЛО), увеличилось число сочетанных ранений, что потребовало внедрения новых клинико-диагностических критериев и лечебной тактики. Это обстоятельство подчеркивает актуальность изучения особенности огнестрельных ранений ЧЛО.
Дошедшие до наших дней опубликованные сообщения по лечению огнестрельных ран ЧЛО датируются концом XVIII века. В трудах русского хирурга А.Г. Рихтера (1792 г.) обращено внимание на особенности хирургической обработки огнестрельных переломов челюстей и наложения швов на лице. Опираясь на медицинский опыт времен военных походов Наполеона, французский хирург Д. Ларрей в 1829 г. описал особенности огнестрельных повреждений лица и челюстей, полученных ранеными в Египетской войне, отметив часто наблюдавшиеся благоприятные исходы после закрытия огнестрельных ран лица. В книге «Военно-полевая медицина», вышедшей в Санкт-Петербурге в 1837 г., знаменитый военный врач, профессор Аким Чаруковский посвятил несколько десятков страниц особенностям патологии и лечения огнестрельных повреждений лица и челюстей.
Огромную роль в становлении военной челюстно-лицевой хирургии сыграл основоположник военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов. Ему принадлежат указания, которые актуальны и сейчас, «о щадящей обработке костной раны челюстей». Им впервые предложена подбородочная праща, фиксирующая отломки челюстных костей, а для питания раненых в челюсти разработаны и внедрены в практику поильник и зонд. Каждый хирург
знаком с термином «треугольник Пирогова». Этот топо-графо-анатомический термин возник после того, как он разработал классическую операцию перевязки язычной артерии при кровотечениях, и который сыграл неоценимую роль в определении тактики лечения огнестрельных ранений ЧЛО. Ему принадлежат работы, ставшие «шедевром» медицины,: «Anatomía topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplicedirectione ductis, illustrate» - «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях». Он дал первую классификацию огнестрельных повреждений полости рта, которая решала сугубо практические вопросы лечения огнестрельных ранений ЧЛО и зависела от трёх важных факторов: «нанесена ли рана спереди или сбоку»; «осложнена ли она раздроблением одной челюсти или обеих»; «ранен ли язык или нет». Утверждение Н.И. Пирогова «о положительных способностях к заживлению и благоприятных исходах лечения огнестрельных ран челюстно-ли-цевой области, не требующих особых усилий от хирурга для достижения положительного прогноза в лечении раневого процесса», стало постулатом в современной военно-полевой хирургии. Делясь своим опытом о ранениях ЧЛО, он говорил, что «заживление здесь шло как нельзя лучше без всяких операций, повязок и приборов» в сравнении с заживлением огнестрельных ран других областей тела. В основе такого вывода, по мнению Н.И. Пирогова, лежит повышенная регенеративная способность тканей лица и выраженная резистентность повреждённых тканей ЧЛО к микробному загрязнению. Из всех частей тела, лицо, несмотря на свою близость к головному мозгу, что потенциально опасно при огнестрельных ранениях, лучше чем другие области переносит самые значительные повреждения. Из этого следует, что при хирургической обработке ран на лице требуется бережное и тщательное соблюдение хирургических приёмов и манипуляций с тканями. Н.И. Пирогов: «Высокая регенеративная способность тканей лица позволяет рассчитывать на быстрое восстановление, несмотря на кажущуюся нежизнеспособность». Углублённое изучение этого филогенетически обусловленного феномена подтвердилось поздними ис-
Чикорин А.К., Епифанов С.А., Крайнюков П.Е.
ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ: ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ДОКТРИНЫ
следованиями на клеточном уровне, обнаружившими в приротовой и ротовой областях значительное количество соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися «потенциалом регенерации тканей» (И.В. Давыдовский, 1952). Таким образом, можно констатировать формирование первого этапа доктрины о боевой огнестрельной травме лица, которая по праву принадлежит великому русскому хирургу Н.И. Пирогову.
После Н.И. Пирогова развитие военной челюст-но-лицевой хирургии, как отрасли медицинской науки, значительно замедлилось. Следующим витком развития хирургической обработки ран ЧЛО принято считать год окончания Первой мировой войны. Об огнестрельных ранениях ЧЛО в период Гражданской войны в России, военных событий на Халхин-Голе, Финской войне и других военных конфликтов за рубежом и в России, произошедших до начала Великой Отечественной войны (ВОВ) 1941-1945 гг., в доступной научной медицинской литературе мы нашли лишь отдельные сообщения, носящие в целом описательный и отчётный характер, не дающие чёткого представления об их особенностях.
Значительный вклад в дальнейшее развитие учения о боевой огнестрельной травме внёс 16-ти томный фундаментальный труд - «Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», опубликованный в 1946-1954 гг., и, в частности, VI том (1951 г.), посвящённый оценке огнестрельных ранений ЧЛО под редакцией профессора Д.А. Энтина. Так в своей работе он отмечал, что перед и в самом начале ВОВ у хирургов отсутствовало единое мнение по вопросу закрытия огнестрельной раны лица. А.А. Лимберг (1940) настаивал на обязательном закрытии огнестрельной раны лица.
В изданных в начале ВОВ «Указаниях по военно-полевой хирургии» в разделе «Закрытие раны лицевых покровов» рекомендовалось следующее: «1. Раны лицевых покровов в области век, носа и губ, окружность и поверхность которых поддаются быстрому очищению, могут быть закрыты глухим швом на протяжении 36 часов с момента ранения. Размозженные и истонченные края раны подлежат частичному, весьма экономному иссечению. До 12 часов шов может быть наложен без освежения, а после этого срока - с освежением краев раны. 2. В области дна полости рта, угла и восходящей ветви нижней челюсти, шеи, лба и подбородка, а также при хирургической обработке раненого позже 36 часов после ранения и в случае большого загрязнения (затрудненного очищения) кожи глухой шов вокруг раны не накладывается».
При одновременном огнестрельном ранении костных структур и мягких тканей ЧЛО сначала должна проводиться фиксация костных фрагментов, а затем обработка мягких тканей лица.
Таким образом, к началу и в период ВОВ были сформированы основные положения по ведению огне-
стрельных ран лица и челюстей, что, на наш взгляд, соответствует второму этапу развития доктрины о боевой огнестрельной травме ЧЛО.
Учитывая огромное значение для дальнейшего развития этого раздела военно-полевой хирургии, следует отметить, что значительное число нерешённых проблем, связанных с особенностями диагностики и лечения огнестрельных ранений ЧЛО остаются и требуют дальнейшего научного исследования, что связано прежде всего с изменением вида ранящего снаряда и его характеристик.
Конец ХХ и начало XXI веков характеризуется увеличением числа региональных военных конфликтов, где используются новые виды стрелкового вооружения и боеприпасы взрывного действия (БВД) и, как следствие, изменяется статистическая, баллистическая, патогенетическая, клиническая и хирургическая характеристики боевой огнестрельной травмы. С середины прошлого века боевые действия все чаще ведутся в населенных пунктах, вплоть до мегаполисов. Это позволило академику Б.В. Петровскому ввести понятие «военно-городская хирургия». По нашему мнению, достаточно объёмный накопленный опыт лечения раненых в современных боевых условиях изучен далеко не полностью и требует дальнейшего осмысления, особенно в свете фундаментальных положений, выдвинутых Н.И. Пироговым. Отдельные работы, выполненные отечественными авторами (А.К. Чикорин, 1980-1983; Н.М. Александров, В.Н. Балин, 1983; В.Н. Ба-лин, Г.И. Прохватилов, А.В. Лукьяненко, В.И. Захаров , 1991; М.Б. Швырков и др., 1988; А.В. Лукьяненко 2003 и др.), внесли определенный вклад в понимание современной огнестрельной патологии ЧЛО, но многие вопросы ещё требуют своего решения и уточнения, что является основой формирования третьего этапа доктрины. Особо следует отметить значение масштабных исследований научных школ профессоров Е.А. Дыскина и А.Н. Беркутова с применением желатиновых блоков и высокоскоростной киносъемки.
В основу настоящего сообщения положен опыт оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи 828 пострадавшим с огнестрельными ранениями ЧЛО среди военнослужащих и лиц гражданского персонала в период Афганской войны с 1978 по 1982 годы, (582 человека, 70% от общего количества); во время гражданской войны в Эфиопии с 1990 по 1991 г., (всего поступило на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы Красного Креста им. Балчи в городе Адисс-Абеба 69 человек, 9%); 12 (1%) лечились в отделении челюстно-лицевой хирургии НМХЦ им Н.И. Пирогова, которые получили ранение в лицо при вооружённых конфликтах в районах Северного Кавказа, и кроме того, изучены архивные данные 165 (20%) раненых военнослужащих российской армии, получивших огнестрельные ранения ЧЛО в период боевых действий на Северном Кавказе в девяностые годы.
Огнестрельные ранения лица, полученные во время боевых действий в региональных военных конфликтах, характеризуются большим клиническим разнообразием, в том числе по объёму и степени повреждения тканей ЧЛО. Создать какую - либо унифицированную классификации по данным наших наблюдений не представляется возможным, а имеющиеся классификации далеко не в полной мере отображают специфику и статистику современных огнестрельных челюстно-лицевых ранений. Клинически, наряду с большим количеством ранений, приведших к значительным разрушениям мягких и костных тканей, наблюдаются небольшие по размеру раны с рвано-ушибленными краями, а иногда слабо заметные точечные раны на поверхности лица, но порой со значительным повреждением глубжележащих мягких и костных тканей. К особенно тяжёлым относятся ранения с разрушением или отрывом нескольких отделов лица: языка, губ, щёк, подбородка, носа и т.д., когда составные части раны сливаются в одну большую глубокую зону размозжённых тканей. Чаще такие ранения встречаются после попадания в лицо современного пулевого снаряда, реже крупного осколка.
Касательные ранения, относящиеся к числу наиболее лёгких (если они не сопровождаются отрывом подбородка, носа, губ и других органов лица), характеризуются в большинстве случаев зиянием раневой поверхности (Рис. 1).
Часто они напоминают рубленные или резаные раны от холодного оружия, но отличием всегда является присутствие размозжённых и ушибленных краёв. Частота касательных ранений в современных военных конфликтах заметно снижена в сравнении с частотой огнестрельных ранений ЧЛО другого характера (слепых, сквозных, множественных разнохарактерных).
Слепые ранения по опыту прошлых войн, включая Крымскую войну, относятся к наиболее распространённым повреждениям ЧЛО. В большинстве своём эти ранения являются осколочными вследствие применения бомб, снарядов, мин, гранат и т.д., что более характерно для позиционных войн с широким фронтом боевых действий, которые редко встречаются в современных локальных конфликтах. Например, боевые действия в Афганистане с 1978 по 1983 гг. характеризовались тактикой ближнего боя, что и обусловило преобладание огнестрельных повреждений стрелковым пехотным оружием. В дальнейшем, ход этих боевых действий приобрёл характер позиционный с преобладанием оружия минно-взрывного действия, в связи с чем количество тяжёлых пулевых ранений челюстно-лицевой области существенно уменьшилось, и при этом стали преобладать ранения минно-взрывного осколочного характера (Рис. 2 ).
Слепые ранения в ряде случаев следует относить к категории неясных и чреватых проявлениями тяжёлых осложнений в отсроченном периоде. Они могут таить в себе скрытую, непредсказуемую опасность в виде тяжё-
Рис. 1. Разновидности касательных пулевых и осколочных ранений ЧЛО. А - вид «рубленной» огнестрельной раны; Б - вид «резанной» огнестрельной раны; В - размозженные и осадненные края раны
А , Б
Рис. 2. Разновидности слепых пулевых и осколочных ранений ЧЛО. А - последствия осколочного ранения при взрыве снаряда, Б - последствия осколочного ранения при взрыве мины, В - множественные слепые ранения ЧЛО дробовым зарядом
лого повреждения головного мозга, поражений крупных сосудов лица и шеи, нервов, гортани, трахеи, а в более позднем периоде развития гнойного или гнойно-гнилостного процесса в глубине повреждённых тканей. Весьма существенную трудность представляет собой извлечение инородных тел по жизненным показаниям из глубоких, пограничных с жизненно важными органами и образованиями, областей (Рис. 3).
Опыт лечения этой категории раненых показал, что целенаправленная операция по извлечению инородных огнестрельных тел в таких случаях не является обязательной. Здесь методом выбора может стать выжидательная тактика, так как ряд операций оставались безуспешными, и найти инородное тело в толще тканей, в основании черепа, в глубоких мышечных массивах шеи, в крылонёбном, окологлоточном и паравертебральном пространствах не представлялось возможным, несмотря на тщательный поиск, который нередко был сопряжён с тяжёлым риском повреждения жизненно важных образований. Топическая диагностика с применением рентгенографии в различных укладках, контрастная рентгенография по раневому каналу или свищу с йодоформ-
Чикорин А.К., Епифанов С.А., Крайнюков П.Е.
ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ: ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ДОКТРИНЫ
Рис. 3. Рентгенограммы локализаций инородных тел (пуль, осколков). А - локализация пули в окологлоточном пространстве, Б - локализация пули в подчелюстном пространстве, В - локализация осколка в паравертебральном пространстве
ной эмульсией, растворами сульфата бария, йодолипола и др., зондирование металлическими инструментами по сложноструктурным раневым каналам с одновременной интраоперационной рентгенографией, использование маркёров и радиоэлектронного зонда Б.С. Крылова, часто, но не всегда, облегчали поиск металлических инородных тел с последующим их извлечением из глубоких, анатомически сложных для препарирования и ревизии тканей ЧЛО. Вместе с тем, мы согласны с утверждением о том, что в достаточно большом количестве случаев оставление инородного тела в таких областях после тщательной оценки клинической ситуации и степени операционного риска не приводит к каким-либо отрицательным последствиям на протяжении многих лет после ранения (Н.М. Александров и соавт,1974). Анализируя материал, мы наблюдали и случаи самопроизвольной дислокации металлического инородного тела в более «благоприятные» для хирургического вмешательства области, причем иногда в достаточно короткие периоды времени после ранения. Выжидательная тактика при слепых огнестрельных ранениях, отсрочка или отказ от удаления инородного тела основана на опыте великого хирурга Н.И. Пирогова, и она приносила в высшей степени положительные результаты.
Современные сквозные огнестрельные ранения и, особенно пулевые, в подавляющем большинстве относятся к категории самых тяжёлых и характеризуются значительным (две и более области) разрушением лица и челюстей в силу огромной кинетической энергии современного пулевого ранящего снаряда (Рис. 4).
К особой категории по своей тяжести относятся ранения, нанесённые стрелковым оружием, снабжённым малокалиберной высокоскоростной пулей со «смещённым центром тяжести». Эти пули были запрещена для применения в боевых действиях Международной конвенцией по разоружению с момента её появления в конце 70-х годов прошлого столетия. Они наносят повреждения, которые с трудом или вообще невозможно назвать сквозными, так как часто входное отверстие представляет
Рис. 4. Разновидности сквозных пулевых и осколочных ранений ЧЛО. А - сквозное пулевое ранение малокалиберной пулей со «смещенным центром тяжести», Б - сквозное пулевое ранение подчелюстной области в результате отраженного попадания, В - прямое огнестрельное сквозное ранение щечной области
собой едва различимое повреждение кожи, а само же повреждение нередко представлено объёмным разрушением нескольких лицевых структур, и ни о каких раневых каналах в классическом их понимании, в большинстве случаев, говорить невозможно. Этих каналов или, правильнее, раневых ниш может быть несколько, и они носят характер множественных слепых глубоких раневых повреждений, расположенных в различных направлениях и открывающихся в обширную раневую поверхность со смещёнными тканевыми лицевыми структурами. Пуля или её разорвавшиеся в тканях фрагменты могут продолжать наносить повреждения и в любых других областях тела — шея, грудная клетка, спина, верхние конечности. Такие вторичные повреждения, находящиеся в отдалении от прицельного попадания, могут носить разнообразный характер - касательных, слепых или сквозных.
Вместе с тем варианты сквозных (в подавляющем большинстве пулевых) огнестрельных ранений также характеризуются разнообразием повреждений - от одно-канальных с небольшим увеличением диаметра канала, до вышеупомянутых гигантских многообластных раз-
Д
и > чй л /
4 > 'Чч
Ж Е
- л
Ж
Рис. 5. Результаты комплексного хирургического лечения тяжелых огнестрельных повреждений ЧЛО. А, Б, В - результаты комплексного хирургического лечения сквозного ранения ЧЛО; Г, Д - результаты комплексного хирургического лечения слепого ранения ЧЛО; Е, Ж - результаты комплексного хирургического лечения касательного ранения ЧЛО
рушений ЧЛО на выходе ранящего снаряда. При этом, входное отверстие может находиться удаленно, в том числе не только на лице или шее. Средний размер входного отверстия современного пулевого снаряда равен 2-3 мм. Проблема наименования таких разрушительных ранений остаётся дискутабельной. Термин «сквозное», по нашему мнению, недостаточно точно ориентирует и характеризует степень и объём разрушений тканей лица и челюстей при таких огнестрельных ранениях, а лечебно-диагностическая тактика коренным образом меняется и усложняется в сравнении с тактикой при сквозных ранениях в классическом их понимании.
По данным архивного материала лечебная тактика складывалась из бережного и сохраняющего ткани хирургического одномоментного реконструктивного лечения с широким применением пластики местными тканями.
В своей монографии «Огнестрельный остеомиелит» В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко (2000 г.) указали, что при огнестрельных переломах, нанесённых даже высокоскоростными нутирующими пулями, большое число костных осколков сохраняют связь с окружающими мягкими тканями, а свободно лежащие костные осколки являются гистобластическим потенциалом консолидации огнестрельного перелома.
А.В. Лукъяненко (2003 г.) также рекомендует применение «первично-восстановительных исчерпывающих» одномоментных хирургических операций. Такую тактику применяли с 1980 года в ЦВГ ДРА (центральный военный госпиталь Демократической Республики Афганистан) во время Саурской Революции, которая в дальнейшем повлекла за собой длительную масштабную войну, в том числе с участием Советского военного контингента (Рис. 5 ).
Особенно благоприятными оказались результаты лечения с соблюдением вышеуказанных принципов хирургической обработки огнестрельных ран ЧЛО у афганских военнослужащих, что во многом связано с адаптацией коренного населения к жаркому сухому климату в условиях среднего высокогорья, низким уровнем сенсибилизации и аллергизации коренного населения.
Огнестрельный остеомиелит нами зарегистрирован лишь в 2% случаев, в последующем поддавшийся успешному излечению без последствий. Летальность в наших наблюдениях не превысила 1,0%, причиной которой явились тяжелые сочетанные ранения, не совместимые с жизнью.
Таким образом, в ходе аналитического изучения пролеченного контингента лиц с огнестрельными ранениями ЧЛО и архивного материала установлено:
1. Увеличение числа раненых в ЧЛО до 11,6%, что более чем в три раза превышает удельный вес челюстно-ли-цевых ранений, отмеченный в период ВОВ (1941-1945 гг.). В абсолютных числах, например, по Афганистану: из общего числа раненых в количестве 5120 человек, пролеченных в ЦВГ Афганистана за четырёхлетний период, 582 (11,3%) военнослужащих Афганской армии были госпитализированы по поводу огнестрельных ранений лица и челюстей.
2. Преобладание госпитализированных с пулевыми ранениями (на 8,4%) над раненными с осколочными ранениями, нанесенными БВД (раненных стрелковым оружием было госпитализировано 449 военнослужащих из общего числа 828 т.е. 54,2%, раненных осколками различного вида БВД госпитализировано 379 из 828 человек т.е. 45,8%).
Следует отметить выявленную в современных локальных боевых конфликтах зависимость огнестрельных поражений от способа ведения боевых действий. Афганские боевые действия с 1979-1983 гг., эфиопский вооружённый конфликт 1990-1991 гг. характеризовались, в большей степени, нахождением противоборствующих сторон на близком расстоянии, и, зачастую, стрельба из стрелкового оружия велась на расстоянии полёта пули в условиях населённых пунктов, где применение этого вида вооружения являлось более целесообразным по сравнению со снарядами, минами, гранатами и другими видами БВД. По данным архива 165 историй болезни раненых в ЧЛО в период чеченских событий 120 человек (72,7%) госпитализированы с осколочными ранениями, а 45 человек - с пулевыми ранениями (27,3%). Почти трёх-
Чикорин А.К., Епифанов С.А., Крайнюков П.Е.
ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ: ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ДОКТРИНЫ
кратное превышение осколочных ранений над пулевыми, наблюдаемое во время ведения боевых действий в чеченских войнах свидетельствовало о совершенно противоположном способе ведения боёв, с преобладанием БВД. Аналогичная ситуация наблюдалась в Афганскую войну с 1983 до 1987 г. К этому временному периоду способы ведения боевых действий были изменены на дистанционно-позиционные, т.е. с преобладанием орудийного, бомбового, миномётного, гранатомётного и других видов вооружения, поражающим агентом которых являлись БВД, обусловливающих формирование минно-взрывных поражений ЧЛО. Количество минно-взрывных осколочных ранений стало заметно преобладать над пулевыми ранениями. По данным Э.А. Нечаева и соавт. (2002 г.), при преобладании оппозиционных боевых действий в локальных конфликтах, осколочные ранения могут составить 89,5 % от всех раненых и только 10% - пулевые.
3. Преобладание числа раненых со сквозными и множественными разнохарактерными ранениями, относящимися к категории тяжёлых. В исследуемом контингенте 538 раненых (65%) из 828 соответствовали этому виду огнестрельного повреждения ЧЛО. 290 (35%) пострадавших были госпитализированы с огнестрельными ранениями средней и лёгкой степеней тяжести как по объёму разрушенных тканей ЧЛО, так и по общему состоянию в момент доставки в смотровое отделение госпиталей. Однако, по данным доступной литературы, в подавляющем большинстве исследователи отмечали более низкий показатель (в пределах 30-40%) по сравнению с нашим показателем в 65% сквозных тяжёлых огнестрельных ранений (с преобладанием пулевых ранений).
По опыту ВОВ и в публикациях о войнах более позднего периода (Корейская (1950-1953) и Вьетнамская (1973) войны, Эфиопские события 1973-1974 гг.), касающихся других многочисленных вооружённых конфликтов, сообщается о преобладании слепых ранений над сквозным, зачастую относящихся к категории ранений лёгкой и средней степени тяжести.
4. Оценённые нами как «особо тяжёлые» и «потенциально тяжёлые ранения» (с учётом возможных операционных и послеоперационных осложнений) диагностированы у 406 (75,4%) из 538 человек со сквозными и разнохарактерными (в основном пулевыми) ранениями ЧЛО. В целом, в изучаемой группе военнослужащих с огнестрельными ранениями ЧЛО из 828 раненых эти особо тяжёлые в количестве 406 раненых составили 49%. В доступной литературе, опубликованной за последние 10 лет, процент подобных раненых, относящихся к категории особо тяжелых колеблется от 30 до 40.
5. Заметно увеличилось количество раненых с много-оскольчатыми переломами и дефектами костей лица. Костные повреждения лицевого скелета различной степени выраженности выявлены у 506 раненых из 828 (61,1%), при этом, у 415 раненых из 449 (82%) они наблюдались при пулевых ранениях. По данным литературы более раннего периода процент огнестрельных переломов
костей лицевого скелета составляет 30-40%. Указанный статистический показатель свидетельствует о нарастании из года в год сложности проблемы огнестрельных повреждений ЧЛО.
6. У 379 (46%) пострадавших с ранениями БВД в 248 (30%) случаев отнесены к классификационной категории комбинированных, так как они сопровождались различной степени выраженности ожогами лица, волосистой части головы и шеи. Мы отнесли выявленный факт к отягощающим современное положение об огнестрельных ранениях ЧЛО, так как в литературе такой вид комбинированных ранений встречается от 12% до 20% случаев.
7. Увеличилось число раненых в ЧЛО, огнестрельные ранения которых сочетались с повреждениями головного мозга различной степени выраженности. Их выявлено у 258 (31,2%) раненый из 828, что несколько отличается от показателей, опубликованных в доступной литературе, где эти показатели колеблются от 10% до 30% выявленных случаев повреждений головного мозга, сочетающихся с огнестрельными пулевыми и осколочными ранениями лица и челюстей.
8. Удельный вес ранений ЧЛО, сочетающихся с повреждением органов зрения, был довольно высоким: такие повреждения выявлены в 21% случаев. Основной причиной повреждения органов зрения явились осколки вследствие применения БВД. Кроме того, число раненых с сочетанными ранениями увеличивается в связи с возросшим одномоментным повреждением ЧЛО и ЛОР-органов. Именно по этой причине особенностью оказания хирургической специализированной помощи при первичной хирургической обработке современных огнестрельных ранений ЧЛО является заметный прирост симультанных операций с одновременным участием в них нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР - специалиста, травматолога и других врачей хирургического профиля.
9. С тяжёлыми, объёмными, множественными и глубокими повреждениями органов лица и костных структур госпитализировано 278 (33,6%) раненых. По своей клинической картине эти ранения фактически невозможно отнести ни к одному виду ранений обозначенных в современных классификациях. Разрушения столь значительны по своему объёму, что характеризовать их как сквозные, по нашему мнению, не представляется возможным. При этом в 195 случаях из 278 (70%) эти повреждения были обусловлены разрушительным действием пулевого снаряда.
10. Истинные дефекты костных и мягких тканей ЧЛО, требующие первичных и повторных пластических и восстановительных операций, зарегистрированы у 263 раненых (т.е. в 31,8% случаев из 828 раненых). Как указывалось ранее, подобная категория повреждений в основном была обусловлена пулевыми ранящими снарядами.
11. С симптомами шока поступило 218 раненых (т.е. 31,6% из 828 раненных в ЧЛО). В большинстве
случаев, несмотря на объёмные локальные разрушения преобладал шок лёгкой степени, который устраняли стандартными противошоковыми мероприятиями в приёмном отделении, с последующей транспортировкой в операционную. Наши данные о преобладании у подобных раненых шока лёгкой степени согласуются с публикациями других авторов.
12. Случаи интенсивного кровотечения и асфиксии, несмотря на высокий показатель удельного веса раненых с тяжёлыми объёмными повреждениями тканей лица и челюстей, встречались относительно нечасто. Так, за весь период наблюдений выполнено 22 трахеотомии (3,6%) и 28 (5,6%) перевязок наружной сонной артерий.
13. Значительно высоким оказался удельный вес со-четанных ранений ЧЛО, что ещё раз подтверждает вывод о заметном увеличении тяжести огнестрельных повреждений в современных региональных боевых конфликтах. Такие ранения мы наблюдали у 450 человек (т.е. в 54,4% случаев). Это согласуется с современными данными о том, что количество раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями в современных региональных войнах возросло в 2-3 раза (Э.А. Нечаев и соавт., 1994, 2002 ; А.В. Лукьяненко, 2003). По данным литературы прошлых десятилетий такой показатель не превышал 30% случаев среди огнестрельных ранений ЧЛО.
В заключении необходимо отметить, что изучение клинического материала, состоящего из 828 наблюдений за ранеными в ЧЛО современными стрелковыми и осколочными огнестрельными поражающими агентами выявило ряд особенностей, подтверждающих утяжеление этого вида травмы по многим параметрам. Но главным выводом является то, что эти особенности огнестрельных ранений лица и челюстей в то же время дали основание подтвердить выводы великого хирурга Н.И. Пирогова об особенностях течения огнестрельного раневого процесса обусловленного повышенной регенеративной способностью тканей лица и их выраженной резистентностью к микробному загрязнению. На наш взгляд, несмотря на изменение вида ранящего снаряда и степени его разрушающего воздействия, в основу доктрины лечения современных повреждений ЧЛО, заложены принципы выдвинутые Николаем Ивановичем Пироговым: « ...из всех частей тела, лицо, несмотря на свою анатомическую близость к головному мозгу, хорошо переносит самые значительные повреждения». Следовательно, функциональные и эстетические нарушения при огнестрельных ранениях диктуют необходимость применения бережных и деликатных хирургических приёмов, предельно сохраняющих повреждённые ткани, а также использования максимально возможного арсенала хирургических и пластических приёмов при первичной и отсроченной хирургической обработке огнестрельных ран ЧЛО. Эти наставления великого военного хирурга должны быть неукоснительно соблюдены в практике оказания специализированной хирургической помощи в современной военной челюстно-лицевой хирургии.
Литература
1. Александров, Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Спб. , 1974. - 573 с.
2. Балин, В.Н., Прохватилов, Г.И., Лукьяненко, А.В., Захаров В.И. Боевые ранения и повреждения челюстно-лицевой области. - Л.: 1991. - Т. 1 - Ч. 2.
- C. 49-76.
3. Военная стоматология. - Л.; ВМА им. С.М. Кирова, 1985. - 366 с.
4. Гирголав, С.С. Огнестрельная рана. - Л.: Воен. - мед. акад., 1956. - 331 с.
5. Гладких, П.Ф., Косачёв, И.Д. Очерки истории отечественной военной медицины. Книга XVII. Война и хирургия . - СПб.: СпецЛит, 2016. - 559 с.
6. Давыдовский, И.В. Огнестрельная рана человека- М.:Изд-во АМН СССР, 1952. - 360 с.
7. Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1984. - 343 с.
8. Еланский, Н.Н. Военно-полевая хирургия. - Л.: Медгиз, 1950. - 287 с.
9. Колесников, И.С. О хирургической обработке огнестрельных ран. //ВМЖ.
- 1982. - №4. - С. 21-23 .
10. Кузин, М.И., Костюченок, Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1981. - 688 с.
11. Лисицин, К.М., Соколова, Г.Е., Ревской, А.К., Рязанцев В.П. Пути повышения эффективности хирургической обработки ран. //ВМЖ. - 1984.
- С. 37-40.
12. Лукьяненко, А.В. Ранения лица. - М.: Медицинская книга, 2003. - 164 с.
13. Нечаев, Э.А., Грицанов, А.И., Фомин, Н.Ф., Миннуллин, И.П. Минно-взрывная травма. - СПб.: «Альд», 1994. - 488 с.
14. Нечаев, Э.А., Грицанов, А.И., Миннуллин, И.П. и др. Взрывные поражения. - СПб.: ИКФ «Фоллиант», 2002. - 656 с.
15. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей /Под ред. Д.А. Энтина.
- Т. 6. - М.: Медгиз, 1951. - 400 с.
16. Пирогов, Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. - М. - Л.: Медгиз, 1941-1944. - 168 с.
17. Пирогов, Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. - Т. 1.
- М.: РАЕН, 2010. - 324 с.
18. Шаповалов, В.М., Овденко, А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: «МОРСАР АВ»,2000. - 144 с.
19. Шапошников, Ю.Г., Богданов, Г.Н., Варфоломеев В.Н. и др. Огнестрельная рана. Физико-химические и медико-биологические аспекты. - М.: Наука,20-02. - 243 с.
20. Швырков, М.Б., Буренков, Г.И., Деменков, В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи. - М.: Медицина, 2001. - 400 с.
21. Шевченко, Ю.Л. От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии.
- М.: РАЕН, 2009. - 21 с.
22. Шевченко, Ю.Л., Козовенко, М.Н. Предисловие к юбилейному изданию 2010 года //Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. - Т. 1. - М, 2010. - С. 4-11.
23. Указания по военно-полевой хирургии. - М.; Л., 1941. - С. 108-109.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
