CC BY
35
УДК 616.618.98-085
Этиотропное лечение больных
о о 1 о
хламидиино-микоплазменои инфекциеи
Дюдюн А.ДД Полион Н.НД Захаров В.КД Нороха И.И.§
т Днепропетровская государственная медицинская академия, * Днепропетровский национальный университет, §17 городская клиническая больница г. Днепропетровска
ЕТ1ОТРОПНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ З ХЛА-М1Д1ЙНО-М1КОПЛАЗМЕНОЮ 1НФЕКЦ16Ю Дюдюн А.Д., Полiон Н.М., Захаров В.К., Нороха 1.1.
Наведенi дат лкування Вiльпрафеном 59 па^етчв 3i змiшаною хламiдiйно-мiкоплазменою iнфекцieю. Зроблено висновки про те, що Втьпрафен мае ви-значену антимiкробну та протизапальну дю, сприяе ерадикацií iнфекцií у 94,6 % хворих чоловтв та 83,3 % жшок. Клiнiчну ефективнють було визначено у 89,9 % па^енпв. Вiльпрафен може бути рекомендо-ваний для застосування в практик лiкування пацiентiв 3i змiшаною хламщшно-мкоплазменою iнфекцiею.
ETIOTROPIC TREATMENT OF PATIENTS WITH CHLAMIDIA TRACHOMATIS AND MYCOPLASMAL INFECTION Djudjun A.D., Polion N.M., Zakharov V.K., Noroha I.I.
The data on treating 59 patients with mixed Chlamidia trachomatis and mycoplasmal infection by Wilprafen have been presented. The conclusions on Wilprafen having the expressed antimicrobial and anti-inflammatory action and promoting eradication of infection at 94,6 % of male and 83,3 % of female patients have been made. Clinical efficacy has been marked at 89,9 % of the patients. The preparation can be recommended for use in practice of treatment of patients with mixed Chlamidia trachomatis and mycoplasmal infection.
Проблема высокой заболеваемости инфекци ями, которые преимущественно передаются половым путем (ИППП), продолжает оставаться актуальной во всём мире. Несмотря на то что за последние годы в страх Европы, США и Украине отмечается стойкая тенденция к снижению заболеваемости гонореей и сифилисом, в то же время заболеваемость другими урогени-тальными инфекциями продолжает оставаться на высоком уровне; это, в первую очередь, относится к хламидийной, микоплазменной и трихо-монадой инфекциям. Современный уровень развитие медицины, биологии, усовершенствование диагностических методов позволили подойти к пониманию роли этих инфекций в возникновении воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Результаты анализа клинико-эпи-демиологических исследований позволяют кон -статировать, что частота заболеваемости уро-генитальным хламидиозом (УГХ) и уреаплазмо-зом весьма высока. Так, у пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) Chlamydia trachomatis диагностируется:
- в США - у 51-57 % пациентов;
- в Англии - у 40-58 %;
- во Франции - у 56,3 %;
- на территории СНГ - у 58,3 %.
Ureaplasma urealyticum, как причинный фактор возникновения воспалительных явлений в органах мочеполовой системы, диагностируется у 10-40 % больных [1-3].
Известно, что хламидии являются микроорганизмами с облигатным внутриклеточным па-разитированием в эукариотных клетках. Из-за несостоятельности ряда ферментных систем они не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ; Chlamydia trachomatis получает все необходимые для жизнедеятельности микроорганизма из клеток хозяина. Цикл размножения хламидий состоит из двух фаз:
- внутриклеточной - с формированием ретикулярных телец;
- внеклеточной - с образованием элементарных телец, обладающих инфекционностью и участвующих в передачи хламидийной инфекции.
Знание морфологических особенностей Chlamydia trachomatis, цикличности развития их является важными для практического врача, так как это дает возможность правильного выбора лечебной тактики и диспансерного наблюдения за данной категорией больных. Выраженный тропизм Chlamydia trachomatis к цилиндрическому эпителию обусловливает первоочередное поражение:
- уретры;
- придатков яичек;
- цервикального канала шейки матки;
- прямой кишки;
- слизистой оболочки глотки;
- конъюнктивы глаз, -
а в дальнейшем - других органов и систем при УГХ [4-8].
Последствия УГХ в виде хронических воспалительных заболеваний придатков матки, ВЗОМТ, трубного бесплодия, эктопической беременности после восходящего инфицирования отражаются на репродуктивной функции женщин. Частота УГХ, диагностируемого у женщин, составляет 10-12 %. УГХ передается от инфицированной матери плоду в 50-70 % случаев. Таким образом, можно ожидать, что инфицирован-ность хламидиозом новорожденных в среднем составит 6-9 %. У новорожденных детей чаще развиваются конъюнктивиты, назофарингиты, пневмонии и поражение органов мочеполовой системы [3, 7, 8].
Особенности течения УГХ, характер клинических проявлений, зависящий от топического поражения, закономерности жизненного цикла Chlamydia trachomatis обусловливают выбор антибактериального препарата, длительность проводимой терапии и сроки проведения контроля излеченности больных УГХ.
Способность микоплазм к адгезии и парази-тированию на мембране клеток эукариот отличает их от хламидий. У человека выделяется 16 видов микоплазм, 6 из которых находятся в органах урогенитальной системы:
- M. hominis;
- U. urealyticum;
- M. primatum;
- M. genitalium;
- M. spermatophilum;
- M. penetrans.
Наиболее значимыми для патологии органов мочеполовой системы человека являются три представителя генитальных микоплазм [9-11]:
- M. genitalium;
- U. urealyticum;
- M. hominis.
Микоплазмы играют важную роль в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний человека. Определена их роль в развитии различных осложнений, которые могут развиваться спустя длительное время после ин-фекционно-воспалительного процесса. Патологические состояния возникают со стороны центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы и органов дыхательной, включая бронхиальную астму и перикардит, панкреатит. К основным факторам патогеннос-ти микоплазм относятся:
- адгезины;
- токсины;
- ферменты агрессии;
- продукты метаболизма.
Адгезины входят в состав поверхностных антигенов и способствуют адгезии микоплазм на клетках хозяина, инициируя инфекционный процесс. Урогенитальные микоплазмы обладают способностью вырабатывать эндотоксины, которые отличаются по структуре и свойствам от эндотоксинов бактерий, а введение их лабораторным животным сопровождается пирогенным эффектом, лейкопенией, геморрагическими высыпаниями и коллапсом.
К ферментам агрессии микоплазм относятся:
- фосфолипаза А;
- аминопептидазы, гидролизирующие фосфо-липиды мембран клеток.
Ряд микоплазм синтезирует нейроаминидазу, взаимодействие которой с поверхностными структурами клетки нарушает структуру клеточных мембран. Среди других, продуцирующих микоплазмами ферментов, имеют значение:
- протеазы, вызывающие дегрануляцию тучных клеток, расщепление молекул антител и незаменимых аминокислот;
- РНК-азы, ДНК-азы и тимидинкиназы, которые способствуют нарушению метаболизма нуклеиновых кислот в клетках макроорганизма.
До 20 % общей ДНК-азной активности сосредоточено в мембранах микоплазм, что обеспечивает способность фермента нарушать метаболизм клетки хозяина. Характерной особенностью U. urealyticum является наличие системы уреаз. Доказано, что рост U. urealyticum инги-бируется ацетатом талия, к которому нечувстви-
тельны другие микоплазмы. Поэтому в состав питательной среды для культивирования M. hominis и M. genitalium входят глюкоза, Z-аргинин и ацетат талия. M. hominis разлагает аргинин, не гидролизует глюкозу, слабо взаимодействует с метиленовым синим, а также не обладает фосфатазной, липазной и уреазной активностью и не вызывает реакцию тетразолия, гемолиза и агглютинации эритроцитов. Колонии M. hominis на твердых плотных питательных средах представлены в виде так называемой «яичницы-глазуньи» .
M. genitalium разлагают глюкозу и не разлагают аргинин и мочевину, обладая чувствительностью к ацетату талия. Рост колоний M. genitalium ингибируется тетрациклином и эритромицином. В литературе имеются указания о возможности гематогенного распространения M. genitalium при наличии урогениталь-ной инфекции и способности микроорганизма к колонизации на слизистых оболочках органов дыхательной и желудочно-кишечной систем. Для M. genitalium установлено наличие такого специализированного механизма паразитирования, как органелла, способствующая колонизации и инвазии в клетку. Описаны избирательная адгезия M. genitalium к муцину цервикального канала и влагалища, а также адгезия микроорганизма к человеческим клеткам и тканям, которая может приводить к длительной персистенции и репликации M. genitalium в течение длительного времени [9-14].
У мужчин генитальные микоплазмы являются причиной уретрита и его осложнений в виде простатита, везикулита, эпидидимита, баланопо-стита. Урогенитальные микоплазмы приводят к нарушению процесса сперматогенеза, способствуя нарушению подвижности сперматозоидов, их спирализации, появлению морфологически измененных и незрелых форм клеток. Среди больных хроническим простатитом микоплаз-менный генез заболевания выявляются у 49 % пациентов, причем U. urealyticum выявляется чаще, чем M. hominis [14, 15].
Воспалительные процессы в простате, вызванные хламидиями, микоплазмами, как правило, поддерживаются микробными агентами, ко -торые обычно находятся на слизистой оболочке урогенитального тракта, приобретая патоген-ность благодаря особым условиям, возникшим в результате формирования патологического очага.
У женщин микоплазменная инфекция приводит к:
- развитию уретрита, вагинита, цервицита, фоновых заболеваний шейки матки, эндометрита, сальпингоофорита, ВЗОМТ, пиелонефрита;
- преждевременным родам, самопроизвольным выкидышам, мертворожденным.
Осложнениями воспалительных процессов, обусловленных генитальными микоплазмами в органах урогенитальной системы, является бесплодие как у мужчин, так и женщин. Обнаружение U. urealyticum в мочеполовой системе имеет большое значение, так как они могут быть связаны с разнообразными патологическими состояниями у взрослых обоего пола, у беременных и новорожденных [7, 8, 14].
В связи с широкой распространенностью микст-инфицирования урогенитального тракта хламидиями и микоплазмами, возникает вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии, в равной степени эффективной в отношении как хламидийно-микоплазменной, так и других бактериальных инфекций.
В настоящее время для лечения воспалительных процессов, вызванных урогенитальными микоплазмами, применяются:
- препараты тетрациклинового ряда;
- макролиды;
- фторхинолоны.
Следует отметить, что U. urealyticum устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам, а M. hominis - к некоторым макролидам. Оба вида проявляют чувствительность к тетрацик-линам и фторхинолонам. Тетрациклины (докси-циклин и миноциклин) широко применяются при лечении больных урогенитальными инфекциями, в том числе уреаплазменной этиологии, а неудачи лечения чаще всего обусловлены неадекватным лечением или реинфекцией. Однако до 10 % штаммов урогенитальных микоплазм обладают резистентностью к препаратам из группы тетрациклинов и макролидов [14, 16-18].
Ряд авторов считает, что при воспалительных процессах, обусловленных M. genitalium, целесообразно назначать лечение препаратами из группы тетрациклинов или макролидов не менее одного месяца. При лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями, вызванных M. genitalium, с применением этиотроп-ного препарата эритромицина, который назначали по 500 мг 4 раза в день в течение 4-6 недель, отмечено клиническое и микробиологическое
излечение у 82 % наблюдений.
При мониторинге чувствительности гениталь-ных микоплазм было установлено, что с 2001 по 2003 гг. возросла резистентность этих возбудителей к:
- рокситромицину;
- азитромицину;
- левофлоксацину;
- офлоксацину;
-клиндамицину;
при этом сохранилась чувствительность к:
- доксициклину;
- миноциклину;
- джозамицину.
Исходя из этого, авторы рекомендуют использовать джозамицин, как препарат выбора в лечении заболеваний, ассоциированных с гениталь-ными микоплазмами [16-19].
Цель исследования - определение эффективности применения Вильпрофена (Джозамицина) при лечении больных хламидийно-микоплазмен-ной инфекцией.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 117 больных с урогениталь-ными инфекциями (70 мужчин и 47 женщин в возрасте от 27 до 59 лет). Комплексное обследование наблюдаемых больных, проводимое до и после лечения, включало общеклинические лабораторные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимические исследования крови, включающие определение:
1) общего и прямого билирубина;
2) тимоловой пробы;
3) печеночных трансаминаз.
Для типирования микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс урогенитальных органов, использовались микробиологические, бактериологические и некультуральные методы исследования согласно пособию [20].
Комплексное лечение наблюдаемых больных состояло из назначения этиотропной терапии в сочетании с гепатопротекторами, адаптогенами, препаратами, улучшающими функцию микроцир-куляторного русла и стабилизирующими состояние микробиологического пейзажа желудочно-кишечной системы.
Основанием для выбора в качестве этиотроп-ного препарата Вильпрафена (Джозамицина) производства «Heinrich Mack» Германия послужило то, что он среди макролидов обладает наибольшей активностью в отношении большинства
как патогенных, так и условно патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания урогенитальной системы. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 0,5-2 часа после приема; период полувыведения составляет в среднем 1,5 часа. Минимальная ингибирующая концентрация Вильп-рафена составляет для:
- C. trachomatis - 0,03;
- M. hominis - 0,02-0,5;
- U. Urealyticum - 0,05-0,8, -
что подтверждает высокую активность препарата в отношении ИППП.
Вильпрафен не подвергается разрушению желудочными кислотами, хорошо всасывается, создавая оптимальную концентрацию в сыворотке крови с достаточно хорошим распределением в органах, тканях и межтканевых жидкостях. Вильпрафен хорошо проникает внутрь клеток, создавая высокую внутриклеточную концентрацию, превышающую МИК, что является важным фактором при лечении урогенитальных инфекций с внутриклеточным видом паразитирования. Проникновение Вильпрафена в клетки фагоцитарного ряда, способствует депонированию препарата непосредственно в очагах воспаления, а также в железистых тканях, паренхиматозных органах и лимфоидных структурах. Вильпрафен имеет более благоприятный профиль безопасности, в сравнении с другими макролидами. Отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта объясняется особенностями метаболизма препарата. В основном, макролиды метаболизируются при помощи печеночного ферментативного комплекса. Вильпрафен не связывается с цитохромом .Р-450 - важным компонентом метаболических процессов и, в отличие от эритромицина, не влияет на них. Кроме того, не отмечено влияние джозамицина на другой важный фермент - НАДФ-цитохром С-ре-дуктазу. Одним из преимуществ Вильпрафена является практическое отсутствие побочного и токсического действия на макроорганизм, что обеспечивает возможность применения его для лечения воспалительных заболеваний у беременных без отрицательного воздействия на плод.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате комплексного обследования 117 наблюдаемых нами больных, была выявлена:
- моноинфекция - у 12 (10,3 %) больных;
- микст-инфекция - у 105 (89,7%).
Установлено сочетание хламидийной и микоп-лазменной инфекций у 59 (50,4 %) обследованных больных, из них у 18 (15,4 %) больных диагностирован урогенитальный трихомониаз. Дальнейшее динамическое наблюдение проводили за 59 больными со смешанной хламидийно-микоп-лазменной инфекцией; отмечены клинические проявления среди больных этой группы:
- зуд, жжение и дискомфорт в уретре - у 35 (59,3 %) мужчин и четырёх (6,8 %) женщин;
- гиперемия и отечность наружного отверстия уретры с различной степенью выраженности - у 37 (62,7 %) мужчин и 6 (10,2%) женщин;
- слизисто-гнойные необильные выделения и учащенное мочеиспускание - у 30 (50,8 %) мужчин и 6 (10,2 %) женщин;
- неприятные ощущения в виде тяжести в промежности - у 8 (13,6 %) мужчин, боли внизу живота - у трёх (5,1 %) женщин.
Таким образом, у подавляющего числа больных клинические проявления урогенитальных инфекций носили невыраженный характер. На первом этапе лечения, 18 больным, где микст-инфекция представлена и Tr. vaginalis, назначали антипротозойное лечение, с последующим контролем излеченности протозойной инфекции. Этиотропное лечение больных с хламидийно-микоплазменной инфекцией проводили, назначая Вильпрафен по 500 мг три раза в сутки в течение 15 дней.
Контроль эрадикации возбудителей урогени-тальных инфекций у наблюдаемых больных осуществляли через 30 дней после окончания лечения. После проведенной терапии, из 59 наблюдаемых больных:
- элиминация возбудителей констатирована у 56 (94,9 %);
- клиническое излечение с разрешением объективных и субъективных симптомов заболевания достигнуто у 53 (89,9 %).
Анализ клинических проявлений в группе наблюдаемых больных показал:
- у 53 больных наступило полное разрешение клинических симптомов, включая отсутствие выделений из уретры, разрешение эритемы и отечности наружного отверстия уретры, отсутствие дизурических явлений; в мазках обнаруживали слизь, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты;
- у двух больных с уретропростатитом наблюдали необильные слизисто-гнойные выделения, ощущения дискомфорта, наличие умеренно вы-
раженной эритемы и отечности слизистой губок уретры; при исследовании окрашенных мазков констатировано наличие лейкоцитов от 10 до 30 в поле зрения; проведенные исследования ПЦР и ПИФ позволили идентифицировать Chlamydia trachomatis, что рассматривалось нами, как отсутствие этиологического и клинического выздоровления, возможно, связанного с употреблением алкоголя и наличия половых контактов в процессе лечения с использованием презерватива;
- у одного больного отмечено наличие незначительных слизистых выделений по типу проста-тореи, ощущение дискомфорта и склеивание губок уретры, что рассматривалось нами как затянувшиеся явления специфического уретрита с наличием в мазках 3-5 лейкоцитов, эпителиальных клеток и слизи; процесс разрешился в течение последующих двух недель без проведения дополнительного лечения;
- у одной больной клинические проявления эндоцервицита не разрешились и после проведенного лечения; с помощью ПЦР и ПИФ у данной пациентки вновь были идентифицированы Chlamydia trachomatis.
Безопасность применения Вильпрафена в комплексном лечении больных УГИ оказалась высокой. Переносимость препарата была хорошей, развития аллергических реакций и других соматических жалоб в виде тошноты, отрыжки, горечи во рту не наблюдалось. Результаты общеклинических анализов крови и мочи, а также исследуемые биохимических показателей крови до и после проведенного лечения находились в пределах референтных значений, что указывает на отсутствие гемато-, нефро-, гепатотоксическо-го действия применяемого препарата в комплексном лечении больных.
Таким образом, клиническую оценку эффективности применения Вильпрафена в лечении больных хламидийно-микоплазменной инфекцией по предложенной методике можно считать, как успешную; констатировано:
- этиологическое излечение - у 94,9 % наблюдаемых больных;
- клиническое - у 89,9 %.
На основании проведенных клинических исследований можно сделать следующие Выводы
1. Вильпрафен обладает выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, способствуя эрадикации возбудителей у
94,6 % пациентов мужского и 83,3 % женского
пола.
2. Клиническая эффективность отмечена у
89,9 % наблюдаемых пациентов.
3. Переносимость и эффективность примене-
ЛИТЕРАТУРА
1. Мавров И.И. Половые болезни: Руковод. для врачей, интернов и студентов. - Харьков: Факт, 2002. - 789 с.
2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руковод. для врачей. - М.: Медицинская книга, 1999. - 654 с.
3. Chiarin F Mansi A, Tomao P. Chlamydia trachomatis genitourinary infections laboratory diagnosis and therapeutic aspect // Institute of Microbiology, University of Rove La Sapienza. Italy Chyemother. - 1994. - Aug. G (4). - Р. 238242.
4. Гомберг М.А., Ковылок В.П. Хламидиоз и простатиты // ИППП. - 2002. -№ 4. - С. 3-8.
5. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Спидан Н.И., Кузнецова Ю.В., Нехамкин П.Б., Марченко Н.В. Эффективность новой схемы применения Сумамеда для больных хламидий-ной инфекцией // ИППП. - 2002. - № 1. -С. 20-24.
6. Молочков В.А. Кожные болезни и ИППП. -М.: Медицина, 2002. - С. 322-340.
7. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - 1999. - № 2. - С. 5-10.
8. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. -182 с.
9. Определитель бактерий Берджи: В 2-х тт. / Под ред. Хулта Дж., Крига Н., Снита П. и др. - М., 2001. - 800 с.
10.3убакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2001. -26 с.
11.Maeda S., Deguchi Т., Ishiko H. et al. Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis,
ния Вильпрафена по предлагаемой нами методике можно считать хорошей и рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.
Ureaplasma parvum (biovar 1) and Ureaplasma urealyticum (biovar 2) in patients with non-gonococcal urethritis using polymerase chain reactionmicrotiter plate hybridization // Int. J. Urol.
- 2004. - Vol. 11, No 9. - P. 750-754.
12.Медицинская микробиология / Под ред.
B.И. Покровского, О.К. Поздеева.- М., 1999.
- 1200 с.
13. Razin S., YogevD., Naot Y Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas // Microbiol. Mol. Biol. Rev. - 1998. - Vol.62, No 4. - P. 10941156.
14.Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вуль-фович Ю.В. Медицинская микоплазмология.
- М.: Медицина, 1995.- 225 с.
15.Байцур М.В., Екимов А.Н. Уреаплазменная инфекция // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2000. - № 3. - С. 54.
16.Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем / Под ред. К.К. Борисенко. - М.: Ассоциация Санам, 1998. -
C. 3-5, 105-107.
17. Manhart I.E., Critchlow C.W., Holmes K.K. et al. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium // J. Infect. Dis. - 2003 - Vol. 15, No 4. - P. 650-657.
18.Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л. Критерии выбора рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций / Трудный пациент. - 2005. - Т. 3, № 2. - С. 3-6.
19.Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения // Клиническая фармакология и терапия. 2005.
- Т. 14, № 4. - С. 66-70.
20. Умф1кац1я лабораторних методiв дослщ-ження / Укладачi I. I. Мавров, О.П. Белозоров, Л.С. Тацька та ш. - Харюв: Факт, 2000.
- 120 с.
