CC BY
120
Этиопатогенез и диагностика параректальных свищей. Обзор литературы
Сеидова К. Р.
Азербайджанский медицинский университет
Параректальные свищи имеют древнюю историю и восходят к древней китайской и арабской медицине. (19, 33). Еще в произведениях Гиппократа, жившего в 460-377 годы до н.э., встречается отдельный раздел под названием «О свищах», посвященный острым парапроктитам и параректальным свищам. Здесь дается подробная информация об этиологии, клиническом ходе, лечении свищей, в том числе о лигатурном методе (11, 33). Абу Али ибн-Синой (980-1037) в книге из серии «Канон медицины» преставлена отдельная глава о свищах.
Имея такую древнюю историю, параректальные свищи и в настоящее время очень часто встречаются (у 0,01-0,06% населения). (10, 22, 27, 33, 46). Параректальные свищи, составляющие 15-20,8% проктологических заболелеваний, остаются патологией, способной причинить достаточно серьезное неудобство как для хирурга, так и для пациента. (23, 28, 1, 5, 58, 51, 27). Данная патология считается в значительной степени социальной, сексуальной и эмоциональной проблемой (34, 49).
Вследствие достаточно широкой распространенности рецидивов и последствий, иногда доводящих больного до инвалидности, параректальные свищи всегда были объектом внимания проктологов. (13, 19, 23, 41, 46, 49). Даже ряд известных проктологов с большим опытом иногда не могли избежать рецидивов и других последствий свищей (1, 34).
Почти у 1/3 больных с инконтиненцией недержание кала и газов происходило в связи с операцией по поводу острого и хронического парапроктита (1, 16, 19). Еще 100 лет назад Е.Ме!сМог (1910) писал о нелегкой и горькой судьбе больного, с развившейся недостаточностью анального сфинктера и рецидивом после хирургической операции по поводу пара-ректального свища.
Несмотря на предложения многочисленных хирургических методов, достаточно частое появление после них таких серьезных неудовлетворительных результатов, как рецидив в 11-38% (20, 22, 38, 48, 56), недостаточность сфинктера в 3-45% случаях (1, 16, 19, 39, 46, 57, 59), свидетельствует о наличии все еще множества проблем, связанных с данной патологией.
Обычно больные обращаются к врачу с жалобой на гнойные выделения из свищевого отверстия вокруг анального отверстия, что бывает достаточно для вынесения диагноза параректального свища 1, 5, 38, 40, 51, 53). Однако, в некоторых случаях подтверждение этого диагноза представляется легким лишь на первый взгляд. При тщательном обследовании наряду с вульгарными парапроктитами, существует ряд других патологий, связанных либо несвязанных с прямой кишкой, которые проявляются в форме параректальных свищей. Иногда отсутствие наружного отверстия затрудняет диагностику хронического парапроктита. Например, безсвищевые хронические парапроктиты проявляются в виде малоболезненного воспалительного инфильтрата, развивающегося месяцами и без серьезного субъективного неблагоприятного чувства или иногда вообще без жалоб. Или внутренние неполные свищи в большинстве случаев не причиняют неудобств больному и не ощущаются им вплоть до обострения. А это требует достаточного опыта у хирурга для выяснения диагноза.
Для установления хронического парапроктита или параректального свища, правильного выбора его всесторонней характеристики и соответствующей им дальнейшей тактики лечения необходимо проведение дополнительных обследований (27, 49, 50, 51, 58).
Этиопатогенез параректальных свищей (хронических парапроктитов)
Прежде всего, невозможно выбрать правильную тактику лечения без установления этиологической причины хронического парапроктита (3, 4, 5, 20). В литературе встречаются несколько соображений по поводу причин образования парапроктитов. В настоящее время в развитии парапроктитов большинство авторов отдают предпочтение криптогландулярной теории (1, 2, 6, 21, 24, 26, 36, 42, 50, 54, 57). Сторонники этой теории (6, 21) изображают острые парапроктиты как один из промежуточных этапов в развитии свища. I этап - формирование «первичного гнойного хода» длиной 3-4 см, начиная со входа анальных желез, проходящего от стенки кишки до параректальной клетчатки; II -прохождение экссудата через первичный ход в параректальную клетчатку и образование абсцесса; III - превращение первичного хода в свищ прямой кишки. Вот почему авторы при острых пара-проктитах рассматривают целью удаление первичного гнойного хода, а вскрытие абсцесса - важным моментом операции (39, 48, 51). Впервые в 1954 году С.Эйзенхаммер назвал острый парапроктит «свищевым абсцессом» (21). Аминев А.М. (1975), Когон А.И. (1957) рассматривают анальные железы и синусы Германа железистого эпителия, входящие в подслизистый слой, как причину развития парапроктитов (1, 6). Задержка секрета в анальных железах, поступление инфицированных масс из просвета кишки в синусы играют главную роль в развитии па-рапроктитов. Железистая структура эпителия, постиляющая свищевой ход, предлагается как фактор, подтверждающий эту теорию (6). Аснач И.Т. (1965) обнаружил в анальном отверстии две группы желез: циркуманальную и прокдеальную, и выдвинул идею об образовании поверхностных параректальных свищей при воспалении первой группы желез и глубоких параректальных свищей при воспалении второй группы желез, проникающих дальше сфинктера (3). Аминев В. А. (1975) пытается доказать, что в каждую крипту открывается 6-8 анальных желез, а 70% желез имеет от 1 до 46 разветвлений (1). Показано, что свищи чаще всего встречаются при наличии больших разветвлений анальных желез. Как правило, параректальные свищи чаще всего встречаются у лиц с хорошо развитыми криптами с глубокими карманами, чем у лиц с рудиментарными либо полностью неразвитыми криптами (1).
Вскрытие острых парапроктитов может завершиться в 3 направлениях: 1) формирование свища прямой кишки (20%-100%) (по данным Аминева (1973) - 19,6%, Рыжих (1956) - 50%, Такаак (2010) - 36 %). (1, 4, 8, 20, 54, 55); 2) образование рецидивирующего безсвищевого хронического парапроктита (7, 9, 20); 3) выздоровление. После вскрытия острых парапроктитов полное выздоровление отмечается примерно в 52-74% случаев, и это происходит при полном разрушении гнойным процессом входных ворот инфекции и образовании прочного рубца на месте внутреннего отверстия, хорошем дренировании абсцесса до его распространения в стороны (48, 54).
По данным Аминева, параректальный свищ у большинства (75%) больных образовался после самостоятельного, и только в 25% случаев - после оперативного вскрытия параректального абсцесса. По данным Бехтерева (1938) и А.Н.Львова (1942) эти показатели составляли соответственно 68,8% и 35%. А ОиаИ е! а1. (2005), в результате метаанализа 5-х исследовательских работ, установили факт тенденции относительного уменьшения образования свищей при совместном проведении вскрытия абсцесса и ликвидации свища, несмотря на более частые случаи малой инконтиненции (42).
Однако имеются и те, кто считает эти показатели образования свищей преувеличенными. РНелсон (2002) отмечает только в одном из трех случаев перианальных абсцессов (26-37%) образование анального свища и в тоже время не исключает возможности образования ложного пути при излишней попытки хирурга в поисках свища, проведения неадекватной рандомизации либо ссылки исследователей на деление, неверно обоснованное на фактах. Основываясь на выздоровление большинства больных без образования свища и ненадобности в причинени2 дополнительной травмы анальному сфинктеру, эти исследователи рекомендуют ограничиться только дренированием перианальных абсцессов (38).
Как правило, к воспалительному процессу присоединяются несколько крипт, однако, из-за более выраженного воспаления одной из них у свищей в большинстве случаев образуется одно внутреннее отверстие. Очень редко некоторыми авторами сообщалось о наличии 2-х внутренних отверстий (Рыжих (1956) - 3,7%, Назаров Л.У (1966) - 0,15%). Внутренние отверстия чаще всего расположены в задней, относительно реже - в передней, а еще реже - в боковых криптах. Согласно принципу ОооСБа!, при наружных отверстиях в заднем полукруге анального отверстия, внутренние отверстия свищей находятся в задней средней крипте, а при наружных отверстиях в переднем полукруге - внутренние отверстия находятся в более близкой крипте (20, 29, 34).
Некоторые авторы выдвинули идею о том, что в результате несвоевременного оперативного вскрытия абсцессов и неадекватного дренирования, стенки полости абсцесса покрываются грубым рубцом, вследствие чего образуются неполные наружные свищи, которые даже могут быть и несвязаны с просветом кишки. Например, Когон А.И. (1967) отмечал, что такие свищи встречаются в 24% случаев (6). Однако, другие авторы (Аминев и соав. (1975) не соглашаются с мнением о наличии наружных неполных свищей и отмечают, что все вульгарные парапроктиты тем или иным путем связаны с просветом кишки. По их мнению, причинами необнаружения внутреннего отверстия может служить временное слипание покрытых грануляциями свищевых стенок, клапанный эффект, закупорка просвета содержимым. Как и временная закупорка наружных свищевых отверстий, внутренние отверстия могут временно зажить. Иногда невозможность определения внутренних отверстий параректальных свищей связывается с закрытием мелких отвертстий в результате отека в воспаленных криптах (Боброва А.П, 1956).
Кроме внутреннего отверстия, показаны и другие причины развития параректальных свищей. В.П.Брайцев выявил следующие причины возникновения параректальных свищей: 1) слабая сопротивляемость к инфекции клетчатки ишиоректального пространства; 2) сжатие свищевого хода и задержка выделения его содержимого при сокращениях анального сфинктера; 3) нарушение покоя, необходимого для заживания воспаленных ран сокращениями сфинктера и при дефекации; 4) постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки; 5) проникновение в некоторых случаях кала и газов в свищ; 6) эпителизация концов длительно существующих свищевых ходов (1 (цитата).
Аминев А.М. (1975), Наварра О. е! а1. (1999) провели гистологическое исследование свищевых ходов, удаленных во время операции, при котором обнаружили в стенках грубые рубцы, фиброзные изменения, узкие кривые ходы, слепые карманы и дополнительные развлетвления, инородные тела, васкулит, склероз, сужение и облитерацию просвета вен, в 6% случаев сочетание участков разрушения эпителия с частично эпители-зированными участками свищевых ходов. В.П.Брайцев (1952) и другие рассматривают эпителизацию стенок свищевых ходов как причину, препятствующую заживлению. В.И.Селиванов (1965) выявил у 56% больных эпителизацию свищевого пространства, у 18% - гранулемы инородных тел, а у 50% - сужение артериальных вен. Он отмечал отрицательное трофическое воздействие особых наростов в виде ампутационной невриномы, обнаруженных им во время гистологического исследования
(1, 4, 6). Несмотря на то, что указанные изменения рассматриваются как факторы, создающие условия для вялого течения воспаления, нельзя лишь этим объяснить незаживление свища. Поскольку при удалении свищевого хода со всеми указанными изменениями, полном дренировании или полном зашивании раны невозможно достичь полного заживления при сохранении внутреннего отверствия свища.
Группа авторов, в том числе Рыжих А.Н. (1956), Goligher и другие (1967) выступили против того, что анальным железам, синусам Германа в развитии парапроктитов придается такое огромное значение (8, 24). Рыжих обосновал свою мысль тем, что такие анатомические структуры встречаются в относительно редких случаях. О.Н^илсон (1964) тоже отрицает роль анальных желез в развитии парапроктитов. По его мнению, если бы анальные железы действительно выполняли бы какую-то роль в возникновении парапроктитов, иссечение только кожных краев после обычного вскрытия свищевого хода никогда не привело бы к заживлению. Потому что при этом речь не идет об удалении анальных желез.
Несмотря на существование различных мнений, нельзя отрицать патогенетическую связь параректальных свищей с перенесенными острыми парапроктитами.
Некоторые формы первичных параректальных свищей (туберкулезного, актиномикозного, дермоидного происхождения и т.д.) могут начаться также в хронической форме без первоначального образования абсцесса (24, 27, 35).
Параректальные свищи иногда существуют наряду с другими заболеваниями прямой кишки (геморрой, трещина анального отверстия, язва, стриктура, ректоцеле и др.). Считается что, каждое из этих заболеваний может играть определенную роль в образовании свищей. Лобоцкий (1961) в 10%, Селиванов (1965) в 34%, а Жантро (1948) только в 2% случаев причиной парапроктитов отмечали заболевания прямой кишки.
Однако, ряд авторов (Рыжих А.Н. (1956). Е.В. Дульцев и К.Саламов (1981) выступают против преувеличения связи между заболеваниями анального канала и прямой кишки и парапроктитами.
Связь параректальных свищей с болезнью Крона была особо отмечена. При болезни Крона было зарегистрировано 17-43% случаев возникновения свищей (12, 15, 26, 50, 52, 53]). Самим Кроном (1960) был зарегистрирован острый прарапроктит в 15,8% случаев среди 542 больных. А D.A. Schwartz & C. R. Herdman (2004) отметили этот показатель в 92% при вовлечении в процесс прямой кишки. Поскольку этиология болезни Крона точно не установлена, причина тенденции возникновения параректальных свищей при этой болезни тоже остается неизвестной (52, 53). Parks & Morson объясняют это, как и при крип-тограндулярной теории, увеличением лимфоидной клетчатки в межсфинктерном пространстве вокруг анальных желез (как и в случаях с тонкой или толстой кишками), а C. E. J. Sloots (2001) - образованием интерсфинктерного свища на фоне трещины на изязвленной слизистой оболочке анального канала или пене-трацией кавернозной язвы в параректальное пространство при болезни Крона (41, 50, 52, 53). Параректальные свищи данной этиологии отличаются своей сложностью, болезненностью, вялым, а иногда асимптоматичным течением послеоперационных ран с длительным периодом (иногда месяцами) заживления, более частыми рецидивами (40-60%) (52, 53). Это связывают с низким «качеством» перианальных клетчаток при болезни Крона (15). Однако C.J.Goligher et al. (1961) рассматривали болезнь Крона как редчайшей причиной свищей прямой кишки (24).
P.J.Jachman (1954) B.M.Baukse и другие (1957) обнаружили парапроктиты у 7,5-7,8%, а Goligher C.J. (1951) - у 30% больных c неспецифическим язвенным колитом (24, 27). А Parks A.G. (1963) рассматривал язвенный колит как одну из редчайших причин свищей прямой кишки (41).
Существуют также различные мнения о туберкулузном происхождении свищей (27, 35). Если в недалеком прошлом туберкулезные палочки обнаруживали в 50% и более этих свищей, то дальнейшие исследования в очень редких случаях (0,23-0,5%)
отмечали туберкулезную этиологию параректальных свищей (35). Аминев и сотр. выявили гигансткие клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса в 19% случаев воспалительного инфильтрата при гистологическом исследовании свищевых ходов, удаленных во вермя операции. Эти клетки способствовали образованию своеобразных гигантоклеточных гранулем. Во многих случаях в центре этих гранулем были обнаружены частицы инородных тел растительного происхождениям (1). М.И.Никифоров назвал эти гранулемы ложным туберкулезом.
Среди редко встречающихся причин хронических парапрок-титов выделяют другие специфические воспалительные заболевания (сифилис, актиномикоз), злокачественные опухоли прямой кишки и соседних органов, остеомиелит тазовой, крестцовой и копчиковой костей, заболевания простаты и мочеиспускательного канала, бартолинит, абсцесс дугласова пространства, пиодермия перианальной и ягодичных областей и т.д. (1, 4, 7, 24, 27, 36, 38). Среди причин параректальных свищей особое место уделяют дермоидным кистам параректального пространства, эпителиальным копчиковым ходам (5, 9, 20, 28). Иногда из-за недостаточности обычных методов исследования эти патологии можно различать только во время операции.
Диагностика параректальных свищей
Наличие большого количества этиологических причин требует большой внимательности при диагностике параректальных свищей. Несмотря на существование самых различных точек зрения, большинство авторов рассматривают внутренние отверстия свищей, открывающиеся в просвет кишки, как открытыми воротами для поступления инфицированного кишечного содержимого в стенку кишки, и придают особое значение их выявлению в диагностике свищей (7, 9, 13, 22, 25, 57).
При диагностике и последующем лечении параректальных свищей принципиальное значение имеет определение свищевого хода (14, 18, 19, 27, 29, 32, 33, 37). Не имея полного представления о ходе сложных свищей, хирургическая операция ведется вслепую. В этом случае могут остаться боковые разветвления, что впоследствии может привести к рецидиву. Различают 4 степени сложности в зависимости от прохождения свищевого хода. При этом за основу были приняты дополнительные боковые разветвления, бухты, абсцессы, инфильтративные участки вдоль прохождения свищевого хода в параректальном пространстве (27, 31, 33).
Определение отношения свищевого хода к анальному сфинктеру считается важным моментом при выборе оптимального вида хирургического вмешательства (1, 3, 4, 7, 16, 52). В зависимости от отношения центрального хода свища к наружному анальному сфинктеру, некоторые авторы ( 1, 6, 7, 9) различают три: экстрасфинктерный, транссфинктерный и интрасфин-ктерный, а некоторые 4 вида свища, включая дополнительно супрасфинктерный тип (20, 41, 50).
Что же предлагается для определения свищевых ходов и внутренних отверстий? Для этого применяются пальцевое и зеркальное исследование прямой кишки, зондирование и обследование красящим раствором свищевого хода, аноскопия или ректороманоскопия, фистулография, УЗИ, КТ, ЯМРТ.
Одним из основных методов исследований параректальных свищей является зондирование (31, 49, 52, 57). С помощью зондирования, наряду с внутренним отверстием свища, можно определить глубину свищевого хода, его связь с просветом кишки, отношение свища к анальному сфинктеру, по движению кончиком зонда в канале бухтообразные расширения, дополнительные разветвления. Недостатком данного метода исследования является его болезненность. Спазм анального сфинктера из-за болезненности препятствует правильному проведению исследования. Ввиду болезненности дааного исследования, многие авторы предлагают проводить его после применения болеутоляющих средств, а некоторые - после обезболивания непосредственно до операции (Аминев и др.). Обезболивание создает условия для расслабления мышц тазового дна и сфинктера и более удобного прохождения зонда.
Другими методами исследования являются исследование прямой кишки с помощью зеркала и проктоскопия. (13, 52). Цель данного исследования - различить измененные крипты, а самое главное внутреннее отверстие свища. Порой из-за маленького размера трудно увидеть внутреннее отверстие. И поэтому введение красящего вещества в наружное отверствие свища позволяет более четко различить внутреннее отверстие (57). Для этой цели были предложены 1%-ный водный раствор метиленового синего, йодный, чернильный, марганцовый и др. растворы. По количеству раствора, необходимого для заполнения свищевого хода, предлагается косвенно судить о приблизительном объеме просвета свища, наличии дополнительных расширений и полостей. Для более легкого проникновения красящего вещества было предложено разбавить его 3%-ным раствором пероксида водорода в отношении 1:3 (1, 52).
По данным Аминева, выявление внутреннего отверстия сопровождалось определенными трудностями в 19,6% случаях в общей группе, а в группе сложных свищей - в 23,6% случаев. Несмотря на все попытки, в случаях непрохождения красящего раствора в просвет кишки, для установления внутреннего отверстия Блинничев предложил использовать косвенные признаки: 1) определение папилломатозного образования на краю крипты; 2) воспалительные симптомы крипты - гиперемия, отек; 3) прохождение зонда до подслизистого слоя при осторожном зондировании; 4) рубцевание с утончением слизистой оболочки на месте приближения зонда; 5) ограничение подвижности слизистой оболочки в этой части за счет рубцовых изменений подслизистого слоя; 6) втягивание рубцово измененной стенки кишки или шероховатость ее поверхности; 7) «Проба с раствором новокаина» - при инфильтрации подслизистого слоя раствором новокаина более четкое воронкообразное втягивание крипты или стенки кишки вовнутрь на месте внутреннего отверстия; 8) выявление наиболее болезненной точки; 9) «динамическое испытание» - движение ограниченной части слизистой оболочки при подтягивании за отделенного со стороны наружного отверстия свищевого хода,.
При обследовании больных параректальным свищем ряд авторов считают ректороманоскопию малоинформативным методом исследования (8). Но есть и немало авторов, придающих огромное значение этому методу исследования в установлении неполных внутренних свищей, выявлении временно закупоренного или нетипичного внутреннего отверстия (1, 7). Большинство авторов отмечают значение РРС и в выявлении сопутствующих параректальным свищам болезней прямой кишки (трещина, геморрой, неспецифический язвенный колит и др.).
Для более точного установления прохождения свищевого хода применяют фистулографию, трансректальное и трансперинеальное УЗИ, КТ, ЯМРТ (7, 14, 18, 26, 30, 32, 40, 44, 47)
Одним из методов исследования, применяемых для получения полной информации о свищевом ходе и его разветвлениях, является фистулогра-фия. Рентгеновскому исследованию парарек-
Год проведения исследования N Рецидив Малая инконтиненция Период наблюдения
Hebjorn, 1987 41 Р и Д, 3/18 (17%) Р&Д + Ф, 2/20 (10%) Р и Д, 0/18 (0%) Р и Д + Ф, 8/20 (10%) 12 мес.
Schouten, 1991 70 Р и Д, 13/34 (41%) Р и Д + Ф, 1/36 (3%) Р и Д, 6/28 (21.4%) Р и Д + Ф, 13/33 (39.4%) 42.5 мес.
Tang, 1996 45 Р и Д, 3/21 (14%) Р и Д + Ф, 0/24 (0%) Р и Д, 1/21(4%) Р и Д + Ф, 0/24 (0%) 12 мес.
Ho YH, 1997 52 Р и Д, 8/28 (29 %) Р и Д + Ф, 1/24 (0%) Р и Д, 0/28 (0%) Р и Д + Ф, 0/24 (0%) 15.5 мес.
Oliver, 2003 200 Р и Д, 29/100 (29%) Р и Д + Ф, 5/100 (5%) Р и Д, 0/100 (0%) Р и Д + Ф, 6/100 (6%) 12 мес.
Р - разрез, Д - дренирование, Ф - фистулотомия
тальных свищей был посвящен ряд работ (1, 30, 37, 50, 53). Наличие карманов, полостей, обширных бухт, дополнительных разветвлений и кривых свищевых ходов при фистулографии свидетельствует о сложной фистуле. Это дает представление о том, является ли фистула простой или сложной, что должно учитываться при разработке плана предстоящего хирургического вмешательства. В результате рентгеновского исследования по Бидеру в 40%, а по Финкельштейн в 46% случаях параректальные свищи являлись сложными свищами с боковыми разветвлениями и депо. А.В.Хейфиц отмечал, что основательное радикальное хирургическое лечение параректальных свищей невозможно без фистулографии и получение положительного результата в таких случаях является чистой случайностью (1 (цитаты). Однако, некоторые авторы не считают фистулографию особо важным методом исследования. Они объясняют это положительными результатами у 70-80% и даже у 90% больных параректальным свищем, прошедших хирургическое лечение без проведения фистулографии (30).
Несмотря на то, что фистулография является достаточно информативным методом исследования, в тоже время отмечаются и некоторые недостатки. Достоверность фистулографии отмечается в пределах 16-50% (30, 32). Обострение воспалительного процесса является относительным противопоказанием проведению этого исследования. Образование бариевой гранулемы, обострение воспалительного процесса считаются возможными осложнениями фистулографии. С другой стороны, отрицательное воздействие рентгеновского облучения на органы таза, в частности у мужчин на простату и яички, также относится к недостаткам этого исследования. А с другой стороны, обратный отток контраста или его выделение через другие действующие наружные отверстия свища, приводя артефактам может уменьшать информативность исследования. Фистулография не позволяет точно определить отношение свищевого хода к анальному сфинктеру (30, 32).
Последнее время значение трансректального или транспери-неального ультразвукового исследования, широко внедряещего-ся при проктологических патологиях, возрастает и в диагностике параректальных свищей (хронических парапроктитов) (17, 18, 44, 47, 52). Трансректальное УЗИ позволяет проследить свищевой ход в параректальной клетчатке, наличие дополнительных полостей по ходу, отношение свища анальному сфинктеру, определения внутренного отверстия свища, дифференцации от параректальных новообразований (17, 57). УЗИ считается информативным и при определении недостаточности анального сфинктера после операций у больных с параректальными свищами. (22). Sloots C.E.J. et al. (2001), Macconi F. et al. (2002) добились более четкой картины свища с помощью введения перекиси водорода, которое еще и позволило различать активные свищи от рубцовых тканей ранее перенесенных операций. (32, 52). Учитывая безопасность для организма и с этой точки зрения возможности неоднократного применения, некоторые авторы трансректальное УЗИ считают более информативной, чем фистулография при прослеживании свищевых ходов (53).
Некоторые авторы в особо сложных случаях, например, у больных, ранее перенесших несколько хирургических операций в связи с рецидивами параректальных свищей или имеющих сложно протекающие свищи, использовали КТ, ядерно-магнитно-резонансную томографию с более высокими разрешающими возможностями и степенью точности в пределах 24-60% (12, 14, 18, 26, 32, 40, 43). J.H.Scholefield (1997) посредством предоперационной МРТ и последующим сравнением результатами интраоперационной ревизии в 42-50% случаях правильно установил тип свища, в 64-74% случаях наружные, в 33-44% случаях внутренние отверстия, а в 33% случаях абцессы, боковые разветвления или полости. Для повышения степени информативности ЯМРТ было сделано несколько предложений. Например, deSouza NM et al. (1995) для точной визуализации внутреннего сфинктера использовал внутривенное контрастирование, Van Beers B et al. (1994) введение воздуха, а Myhr GE et al. (1994) солевого раствора в наружное отверстие, а также мишени (32).
Надо отметить, что вышеуказанные исследования (зондирование, фистулография, УЗИ и др.) не позволяют точно определить отношение свищевого хода к анальному сфинктеру. Поэтому во многих случаях при выборе вида операции в отношении анального сфинктера приходится субъективно полагаться на интуицию и опыт хирурга (42).
У больных с хроническим парапроктитом ( с параректальным свищом) даже в периоды обострения не было обнаружено в серьезных изменений в лабораторных анализах. Такую слабую реакцию со стороны крови авторы связывали со слабой реакцией висцеральной и соматической системы тазового дна на раздражение, связанной с жизнедеятельностью патогенных микробов (1).
Бактериологическому исследованию выделений из параректальных свищей было посвящено много работ. Большинством авторов обнаружены полимикробная флора (стафилококки, стрептококки, протеи и пр.) с почти обязательным присутствием кишечных палочек (1, 8). В большинстве случаев была изучена чувствительность микрофлоры выделений из свищевого хода к антибиотикам, и при этом была установлена их особая стойкость. Например, по данным А.М.Аминева, в 77% случаев была получена микрофлора, нечувствительная к антибиотикам. Это еще раз расценивается как факт, свидетельствующий о незначительной эффективности антибиотиков при лечении параректальных абсцессов и свищей.
Параректальные свищи в меньшей или большей степени оказывают влияние на деятельность анального сфинктера (1, 4, 16, 19, 22, 45, 46, 59). С одной стороны, длительный воспалительный процесс в свище усиливает его тонус, а с другой стороны, образуя дегенеративные рубцовые изменения в сфинктере, ослабляет его функцию. Повторные хирургические операции, ранее перенесенные многими больными в связи с параректальными свищами, в меньшей либо большей степени находят свое отражение в деятельности анального сфинктера (13, 22, 30, 31, 59). С другой стороны, существующие долгое время параректальные свищи могут стать причиной рубцовых стриктур анального канала и пектеноза в результате фибротиче-ских изменений подэпителиальных клетчаток между слизистой оболочкой и наружным сфинктером (по данным Аминева при хронических парапроктитах - 4%, транссфинктерных и экстрас-финктерных свищах - 9%, подковообразных свищах - 58,8%, согласно А.Н.Рыжих и Баркану - 1,7%). С этой точки зрения, у больных с параректальными свищами особое внимание уделяется изучению функции анального сфинктера. В связи с этим самым предпочтительным методом исследования считается сфинктероманометрия (1, 13, 19, 22).
Диагностирование развития рака из параректального свища представляется сложным. Согласно Аминеву, следующие состояния могут вызвать подозрение на развитие рака из свища: возникновение болей при нормальном оттоке из свища при отсутствии обострения, а также в периоды вне дефекации; изменение характера отделяемого - приобретение кровянистого или слизистого характера; расширение свищевых отверстий и потеря округлости; возникновение выпуклой клетчатки по краям; увеличение затвердевшего участка и жесткости клетчатки при отсутствии температурной реакции и сохранении адекватного дренирования раны. При возникновении таких симптомов цитологическое исследование отделяемого из свища, гистологическое исследование удаленного свищевого хода позволяют определить малигнизацию параректальных свищей (1).
Несмотря на наличие многочисленных методов исследования для диагностики параректальных свищей, иногда представляется невозможным собрать полную информацию о свище до операции, и выбор хирургической тактики зависит от результатов интраперационной ревизии (3, 5, 13, 27, 28, 33).
Таким образом, как видно из обзора литературы, несмотря на многовековую историю, в диагностике хронических парапроктитов и параректальных свищей немало проблемных сторон. Иногда ограниченность возможностей диагностических методов затрудняет правильное установление вида параректальных
свищей и выбор соответствующей правильной тактики хирургического лечения. А неправильно или неадекватно проведенная хирургическая операция при этих патологиях порой может оставлять неблагоприятные следы в дальнейшей судьбе больных. Все это указывает на необходимость продолжения исследований по этиопатогенезу и диагностике хронических парапроктитов и параректальных свищей.
Литература
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1975, том 3.
2. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология Москва, 2003, 143 с.
3. Аснач А.И. Анатомические основания к хирургическому лечению свищей заднего прохода. Труды Киргиз. науч. общ.-ва анат., гист., эмбриол., 1961
4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, 414 с.
5. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. Москва, 1981, 208 с.
6. Когон А.И. Материалы к патогенезу, клинике и терапии прямокишечных свищей. Докт. диссертация, Днепропетровск-Харков, 1957
7. Ривкин В.Л, Бронштейни А.С., Файн С.Н. Руководство по колопрок-тологии. Москва, 2001, 300 стр.
8. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки (Основы проктологии). М., 1956
9. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. Москва, 1984, 392 стр.
10. Abbas M, Lawes D, Tejirian T et al Anal fistula plug for the treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum (2007)50:749-756
11. Adams F. On Fistulae by Hippocrates (translation).2007 (Available at http://www.4literature.net/Hippocrates. October 1997).
12. Ardizzone S., Maconi G., Colombo E., Manzionna G., Bollani S., and Bianchi G Perianal Fistulae Following Infliximab Treatment Clinical and Endosonographic Outcome (Inflamm Bowel Dis 2004;10:91-96)
13. Athanasiadis S., K.Shler A, Nafe M. Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space and mucosal advancement flap. Int J Colorect Dis (1994)9:153-157
14. Beets-Tan RG et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas: does it
15. really help the surgeon? Radiology (2001)218 (1):75-84
16. Bell SJ, Williams AB, Wiesel P, Wilkinson K, Cohen RC, Kamm MA. The clinical course of fistulating Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(9): 1145-51.
17. Belliveau P, Thomson JPS, Parks AG Fistula-in-ano: a manometric study. Dis Colon Rectum (1983)26:152-154
18. Belmonte Montes C, Ruiz Galindo GH, Montes Villalobos JL, Decanini Teran C. Fistulotomy vs fistulectomy. Ultrasonographic evaluation of lesion of the anal sphincter function. Rev Gastroenterol Mex 1999; 64: 167-70.
19. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, et al. Clinical examination, endosonography and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004;233:674-681.
20. Chang S., Lin J. Change in anal continence after surgery for intersphincteral anal fistula: a functional and manometric study Int J Colorectal Dis (2003) 18:111-115
21. Corman M.L., Alison S.i., Kuehne J.P. Kolon & rektal cerrahinin el kitabi (tercuma redaktoru Omer Alabaz), 2004, 811 sah.
22. Eisenhammer S The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet (1956)103:501-506
23. Engel A.F., Lunniss P.J., Kamm M.A., Phillips R.K.S. Sphincteroplasty for incontinence after surgery for idiopathic fistula in ano. Int J Colorectal Dis (1997) 12:323-325
24. Garci'a-Aguilar J, Davey CS, Le CT, LowryAC, RothenbergerDA. Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2000; 43:1206-12.
25. Goligher JC, Ellis M, Pissidis AG A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br J Surg (1967) 54:977-983
26. Ho KS, Ho YH. Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Coloproctol 2005; 9: 166-8.
27. Hussain SM, Outwater EK, Joekes EC, et al. Clinical and MR imaging features of cryptoglandular and Crohn_s fistulas and abscesses. Abdom Imaging. 2000;25:67-74.
28. Isbister W.H. Fistula in ano: a surgical audit, Int.J.Colorect.Dis 1995, №10, P.94-96
29. Joy HA, Williams JG. The outcome of surgery for complex anal fistula. Colorectal Dis 2002; 4: 254-61.
30. KodnerI.J., Fry D.R., Fleshman W.J., Birnbaum E.H., ReadE.T. Colon, rectum and anus. (Principles of surgery! Specific considerations) NewYork, 1999, p. 1302-1306
31. Kuijpers HC, Schulpen T Fistulography for fistula-inano. Is it useful? Dis Colon Rectum (1985) 28: 1043 - 1048
32. Lenisa L. & Eloy Espin-Basany & Andrea Rusconi & Luigi Mascheroni &
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
JordiEscoll-Rufino & Roberto Lozoya-Trujillo & Francesc Vallribera-Valls & Jacques Megevand Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term Int J Colorectal Dis 2010 Maccioni F et al Value of MRI performed with phased-array coil in the diagnosis and pre-operative classification of perianal and anal fistulas. Radiol Med (Torino) (2002)104(1-2):58-67
Malik A. I. and Nelson R. L. Surgical management of anal fistulae: a systematic review Colorectal Disease, 2007: 10, 420-430 Malouf AJ, Buchanan GN, Carapeti EA et al. A prospective audit of fistula-in-ano at St. Mark's hospital. Colorectal Dis 2002; 4: 13-9. . Miloud Chourak & Kamal Bentama & Ilyass Chamlal & Mohamed Raiss & Abdelmalek Hrora & Farid Sebbah & Abdssalam Benamer & Mohamed Ahallat Anal fistula with a tuberculous origin Int J Colorectal Dis (2010) 25:1035-1036
Nadal S. R.& Manzione C. R.& Couto Horta S.H. & Calore E.E. Anal fistulas are associated with condyloma in HIV-infected patients Int J Colorectal Dis (2010) 25:663-664
Navarra G., Ascanelli S., TuriniA., Carcoforo P,. Pozza E. A stone within an anal fistula tract Int J Colorectal Dis (1999) 14:263 Nelson R. Anorectal abscess fistula: what do we know? Surg Clin North Am 2002; 82: 1139-51
Oliver I, Lacueva FJ, Perez Vicente F, Arroyo A, Ferrer R, Cansado P, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis 2003;18: 107-10.
Oliver Schaefer, Christian Lohrmann, Wolfgang Kreisel, Jens Rasenack, Guenther Ruf, Ulrich Hopt, and Mathias Langer, Differentiation of Perianal Fistulas with Digital Subtraction Magnetic Resonance Fistulography Inflamm Bowel Dis _ Volume 11, Number 4, 383-387April 2005 Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976) A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 63:1-12
Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Metaanalysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis 2005; 30: 1-8.
Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian Cuenod CA et al MR imaging of ano-perineal suppurations. J Radiol (2003) 84(4 Pt 2):516-528 Rieger N, Tjandra J, Solomon MJ Endoanal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery. ANZ J Surg (2004) 74:671-675 Ritchie R.D., J. M. Sackier and J. P. Hodde Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease, 2009,11, 564-571 Sainio P A manometric study of anorectal function after surgery for anal fistula, with special reference to incontinence. Acta Chir Scand (1985) 151:695-700
Schaffzin DM, Wong WD Surgeon-performed ultrasound: endorectal ultrasound. Surg Clin North Am (2004) 84:1127-1149 Schouten WR, van Vroonhoven TJMV (Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum (1991)34:60-63
Scholefield J. H., D. P. Berry, N. C. M. Armitage, M. L. Wastie Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano Int J Colorectal Dis 1997; 12: 276-279.
Schwartz D. A. & Herdman C. R. Review article: the medical treatment of Crohn's perianal fistulas Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 953-967. Seow-Choen F, Nicholls RJ Anal fistula. Br J Surg (1992)79:197-205, Sloots C.E.J., Felt-Bersma R.J.F., Poen A.C., Cuesta M.A., Meuwissen S. G. M. Assessment and classification of fistula-in-ano in patients with Crohn's disease by hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound Int J Colorectal Dis (2001) 16:292-297
Solomon M. J. Fistulae and abscesses in symptomatic perianal Crohn's disease Int J Colorectal Dis 1996; 11: 222-226. Takaaki Yano & Michio Asano & Yasuhide Matsuda & Kazuhiko Kawakami & Katsuhiko Nakai & Masahiko Nonaka Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess Int J Colorectal Dis 2010
Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F (1996) Prospective randomized trial of drainage alone vs. drainage and fistulotomy for acute perianal abscesses with proven internal opening. Dis Colon Rectum 39:1415-1417 (№17) D. K. Thekkinkatti, I. Botterill, N. S. Ambrose, L. Lundby, P. M. Sagar, S. Buntzen and P. J. Finan Efficacy of the anal fistula plug in complex anorectal fistulae The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease, 2009,11, 584-587 Van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, Reitsma JB, Slors JF Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum (2008) 51:1475-1481
Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, Pascual M, Herreros D, Garcia-Olmo D. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 1459-62. Zbar AP, Beer-Gabel M, Chiappa AC, Aslam M Incontinence after minor anorectal surgery. Dis Colon Rectum (2001)44:1610-1623
