CC BY
79
УДК: 616.381-092-053.2/5-084
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ БЕЗОАРОВ У ДЕТЕЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
М.И. Давидов, О.Е. Никонова,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Никонова Ольга Евгеньевна - e-mail: [email protected]
В двух отделениях за 25 лет наблюдали 18 детей с безоарами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в возрасте от 1 года до 16 лет (10 девочек, 8 мальчиков). Большинство безоаров сформировались в желудке (у 13 чел.) или в двенадцатиперстной кишке (у 4 чел.), в 4 случаях они затем мигрировали в тонкую кишку; у 1 больного камень образовался в дивертикуле Меккеля. По составу преобладали фитобезоары (10): из хурмы (у 7), апельсинов, орехов и винограда. В других случаях это были миксобезоары (у 4), трихобезоары (у 2), пиксо- и лактобезоары (по 1). Основными причинами образования безоаров явились бесконтрольный прием большого количества безоарогеннных растительных продуктов и веществ, непереваримых в ЖКТ, трихотилломания. Кроме того, у 6 больных в качестве этиологического фактора установлена роль аномалий ЖКТ. Определены меры профилактики безоаров у детей. После хирургического или эндоскопического удаления безоаров больные наблюдались до 18-летнего возраста с соблюдением мер профилактики. Рецидивы безоаров не установлены.
Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, инородные тела, безоары, этиология, патогенез, профилактика, детский возраст.
In two departments for 25 years observed 18 children with a bezoar of the gastrointestinal tract (GIT) aged 1 to 16 years (10 girls and 8 boys). Most bezoar formed in the stomach (from 13 pers.) or in the duodenum (for 4 pers.). In 4 cases, they then migrated to the small intestine; 1 patient stone formed in Meckel's diverticulum. In terms of composition dominated phytobezoars (10) of persimmon (in 7), oranges, nuts and grapes. In other cases they were miksobezoars (y 4), trichobezoars (y 2), and pikso- laktobezoary (1). The main reasons for the formation of a bezoar were uncontrolled reception of a large amounts bezoaro-gennnyh plant products and substances, indigestible in the stomach, trichotillomania. In addition, 6 patients as a causative factor established role gastrointestinal abnormalities. Bezoar defined prevention in children. After surgical or endoscopic removal of a bezoar patients were followed until the age of 18 in compliance with preventive measures. Relapses bezoar not installed.
Key words: gastrointestinal tract, foreign bodies, bezoars, etiology, pathogenesis, prevention, children's age.
Введение
Безоарами называют образования, формирующиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), преимущественно в полости желудка, из различных проглоченных веществ.
Заболевание это редкое. В.А. Арабаджян и соавт. [1] к 1996 г. нашли в мировой литературе описание всего около 400 наблюдений безоаров ЖКТ. К 2007 г. в мировой литературе отыскали описания лишь 118 безоаров желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей [2]. В педиатрической литературе эта проблема становится все более актуальной [3-7]. Безоары часто становятся причиной тяжелых и опасных для жизни ребенка осложнений. Они вызывают образование язв желудка, пенетрацию, перфорацию, острую непроходимость, анемию, кахексию и другие осложнения [8-11].
Цель исследования: изучение этиопатогенеза формирования безоаров у детей и разработка мер по их профилактике.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера за последние 25 лет наблюдали 18 детей с
безоарами. Среди больных было 10 девочек и 8 мальчиков.
Для диагностики безоаров большое значение придавали анамнезу и физикальному исследованию. У ребенка и его родителей выясняли, употреблял ли он безоарогенные продукты (особенно хурму), имеет ли наклонность к жеванию серы и смолистых веществ, проглатыванию волос и шерсти. Осматривали волосяной покров для обнаружения трихотилломании. У пяти больных удалось пропальпиро-вать подвижное плотное образование в эпигастральной области или правом подреберье.
Эндоскопическое исследование выполняли инструментами фирмы «Olympus». При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в желудке или ДПК обнаруживали инородное тело, диагностировали местные осложнения безоара (язвы, эрозии) и возможные причины его формирования (например, мембраны и дивертикулы ДПК). Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппаратах «SSD-5000» фирмы «Алока» (Япония) и «Logiq 400 CL» (США).
В комплекс рентгенодиагностики входили обзорная рентгенография органов брюшной полости,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
рентгеноконтрастное исследования ЖКТ, компьютерная томография на аппарате «Picker PQS» (США).
Для удаления безоаров у детей использовали оперативный и эндоскопический методы.
Отдаленные результаты изучены у всех детей до их 18-летнего возраста.
Результаты и их обсуждение
Удаленные безоары имели различные размеры: от 2 см в наибольшем диаметре до гигантских, наполняющих всю полость желудка и даже продолжающихся из него на большую часть ДПК. По одному безоару имели 16 больных, по два - 2 пациента.
Чаще всего основной фрагмент безоара формировался в желудке (у 13 человек) или в ДПК (у 4 детей), затем мигрировав в тонкую кишку (у 4 детей). Лишь в одном случае формирование безоара произошло вне гастродуо-денальной зоны - в дивертикуле Меккеля.
По составу преобладали фитобезоары, встретившиеся у 10 больных. Среди них диоспиросбезоар (образования из хурмы) наблюдали у 7 детей, по одному ребенку имели камни из апельсинов, грецких орехов и винограда.
Относительно часто (в 4 случаях) выявлялись смешанные камни (миксобезоары). У 3 больных они состояли из уплотненных, спрессованных «старых» пищевых масс с включением растительного компонента (семена яблока, виноградные косточки, мандарин). Еще у одного ребенка основу миксобезоара составлял проглоченный пластилин, перемешанный с растительной клетчаткой. У 2 детей обнаружены трихобезоары, у 1 - пиксобезоар, у 1 - два отдельных лактобезоара (желудка и ДПК).
Среди причин образования безоаров у детей, в отличие от взрослых пациентов с безоарами, выявили большую роль аномалий ЖКТ, которые встретились у 6 пациентов (фенестрированная мембрана ДПК, кольцевидная поджелудочная железа и другие).
Нарушение моторики ЖКТ способствует задержке и уплотнению пищевых масс, концентрации в аномальном участке труднопереваримых веществ и, в конечном счете, быстрому образованию безоара. Для профилактики подобных камней необходима ранняя диагностика аномалий, еще до формирования камня, и своевременная реконструктивная операция.
У этих детей выполнена одномоментная, с удалением безоара, реконструктивная операция, направленная на коррекцию врожденного порока развития. Отдаленные результаты хорошие (нормальный пассаж по ЖКТ, отсутствие рецидива безоара).
К аномалиям ЖКТ тесно примыкает другая местная причина образования безоаров - нарушения в ЖКТ после произведенных хирургических вмешательств на нем (снижение моторики и секреции желудка, спаечный процесс в брюшной полости и др.). Формирование безоаров чаще всего происходит в послеоперационном периоде, чему способствует именно у детей нарушение диеты с неконтролируемым приемом большого количества фруктов и овощей (бананов, апельсинов, персиков и др.).
У 2 мальчиков в возрасте 13 лет и 9 лет после аппендэкто-мии развилась острая кишечная непроходимость, вызванная фитобезоарами из грецких орехов и апельсинов.
В настоящее исследование мы включили лишь 2 пациентов с данной причиной образования безоаров, у которых последние имели определенную форму и плотную консистенцию. Однако подобных больных значительно больше, если отнести к ним все случаи формирующихся безоаров после обильного употребления фруктов и овощей в послеоперационном периоде, когда «парез кишечника» и неполная кишечная непроходимость разрешаются после очистительных и сифонных клизм и других консервативных методов, с отхождением пищевых масс еще на стадии «рыхлого», недостаточно плотного безоара.
По нашему мнению, для предупреждения образования «послеоперационных» безоаров из передач больным, оперированным на ЖКТ и органах брюшной полости, необходимо исключать хурму, цитрусовые, виноград, бананы и другие безоарогенные фрукты и овощи, а после выписки из стационара необходим тщательный контроль на протяжении около 1 года за количеством и характером употребляемой ребенком пищи.
Прием безоарогенных растительных продуктов послужил причиной образования безоаров у 13 больных, в том числе у 7 детей в качестве единственной причины заболевания (у всех 7 сформировались диоспиросбезоары), а у 6 явился одним из этиологических факторов.
Безоары состояли из кавказской хурмы (у 7 больных), винограда (у 2), апельсинов, мандаринов, грецких орехов и яблок. При этом в 10 случаях отмечены монофитобезоа-ры, а у 3 детей растительный компонент входил в состав миксобезоаров.
Образование диоспиросбезоаров происходило при употреблении в пищу кавказской хурмы. Особую опасность представляет незрелая хурма, в которой очень много дубильных веществ. Но и зрелая хурма, безусловно, является безоарогенным продуктом, и ее ни в коем случае нельзя есть в большом количестве, особенно натощак. В пустом, не содержащем другой пищи желудке выделяющийся желудочный сок максимально расходуется на хурму, резко увеличивая образование нерастворимых смолистых веществ (шибуолов). Шибуолы под действием желудочного сока претерпевают коагуляцию и способствуют склеиванию составных частей хурмы в плотную массу наподобие камня [12].
Девочка-подросток 16 лет съела натощак одномоментно до 1 кг зрелой кавказской хурмы вместе с косточками. В желудке сформировался крупный диоспиросбезоар, который удален гастротомией после неэффективного эндоскопического лечения.
Другой мальчик съел два плода зрелой хурмы с косточками на голодный желудок. Сформировался диоспиросбезоар в желудке. Во время оперативного вмешательства из желудка путем гастротомии удалено инородное тело желто-зеленого цвета с косточками на поверхности.
Образование других фитобезоаров (или растительного компонента миксобезоаров) произошло при очевидных погрешностях в детском питании: одномоментном приеме избыточного количества (0,5-1 кг) апельсинов, мандаринов и грецких орехов, употреблении винограда (в 2 случаях) и яблок с косточками.
Изучение нами литературы за 100 лет (1898-1998 гг.) показало [12], что фитобезоары могут образовываться из
51 растительного продукта. Это груши, сливы, вишня, черешня, персики, яблоки, морковь, абрикосы, кедровые орехи, сельдерей и ряд других фруктов и овощей. Особенно много наблюдений образования фитобезоаров у детей из следующих фруктов, овощей и ягод: хурма, виноград, инжир, кизил, финики, апельсины, мандарины, бананы, гранаты, черемуха, арбуз, семена подсолнечника («семечки»), кедровые орехи, вишня. Эти плоды, содержащие большое количество дубильных и смолистых веществ, необходимо считать безоарогенными [12].
По нашему мнению и многолетнему опыту, хурма является настолько безоароопасным продуктом, что от приема ее в детском возрасте лучше вообще воздержаться. Категорически запрещается съедать более 1 плода и употреблять её натощак.
Виноград, цитрусовые, черемуху, вишню, гранаты, арбузы и другие безоарогенные продукты детям необходимо есть понемногу, без косточек и семечек, тщательно пережевывать и не спеша. В раннем послеоперационном периоде и значительном дефекте зубов от употребления их в натуральном виде лучше вообще воздержаться, заменив соответствующими свежими соками.
У двоих наших детей основной причиной формирования безоара стало проглатывание веществ, не являющихся пищевыми продуктами и по своим физическим свойствам непереваримых в ЖКТ (пиксобезоар из жевательной резинки и миксобезоар, содержащий пластилин).
Из литературы известно много случаев образования пик-собезоаров у детей после жевания ими серы, гудрона и вара [9,12]. Безусловно, родители должны предупреждать у детей жевание и проглатывание серы, гудрона, пластилина и других веществ, не являющихся пищевыми продуктами и которые не перевариваются в ЖКТ.
Педиатры должны всегда помнить, что у детей раннего возраста может образоваться лактобезоар - образование в желудке из молока и/или питательных смесей. Лактобезоары чаще всего встречаются у недоношенных детей, находящихся на высококалорийной искусственной диете, содержащей лактозу и казеин. Образование камня в желудке может произойти и при недостаточном разведении порошкового молока [12].
Мы наблюдали 12-месячного ребенка, у которого к этому времени образовались два лактобезоара диаметром 6 см. Один безоар находился в полости желудка, другой - в ДПК. Удаленные безоары содержали порошкообразные массы, напоминающие сухое молоко и фрагменты детских питательных смесей.
Для предупреждения образования лактобезоаров рекомендуется в первые месяцы жизни ребенка не назначать высококалорийную диету, а применять молоко, близкое по составу к грудному.
Трихобезоары наблюдали у 2 девочек в возрасте 6 и 12 лет.
Приводим наблюдение, которое доказывает роль трихо-тилломании в возникновении «волосяных опухолей» желудка. Девочка с 8-летнего возраста стала вырывать у себя волосы, жевать и проглатывать их. Одновременно появились психоневрологические нарушения: она стала нервной, замкнутой, резко ухудшилась успеваемость в школе. В 11-летнем возрасте появились крупные очаги
облысения на голове. В связи с диспепсическими расстройствами «случайно» была пропальпирована опухоль в животе. Диагноз безоара доказан путем ФГДС, УЗИ и компьютерной томографии. При гастротомии из полости желудка удален трихобезоар массой 900 г, состоящий из огромного клубка переплетенных и склеенных темных волос. Заключение психиатра: маскированная депрессия, проявляющаяся, в том числе, трихотилломанией. В связи с опасностью рецидива трихобезоара мы наблюдали за больной до ее 18-летнего возраста, для борьбы с трихотил-ломанией под контролем психиатра применяли психотропные средства. Рецидив в отдаленные сроки исключен (в 18 лет) при использовании ФГДС и УЗИ.
По нашему мнению, трихотилломания в большинстве случаев обусловлена психоневрологическими нарушениями. Удаление трихобезоара - лишь полдела в лечении этих больных! Им необходимо в дальнейшем наблюдение психоневролога (по показаниям - лечение) и педиатра-гастроэнтеролога с регулярным физикальным, ультразвуковым и инструментальным (ФГДС) обследованием.
После хирургического или эндоскопического удаления безоаров больные наблюдались нами до их 18-летнего возраста, с соблюдением разработанных нами и описанных выше мер профилактики образования безоаров. Рецидивы безоаров не наблюдали ни в одном случае.
Кроме того, меры профилактики образования безоаров активно внедряются в педиатрическую практику путем издания учебных пособий и методических рекомендаций, а также используются в санитарно-просвети-тельной работе среди всего населения, в СМИ (печать, радио, телевидение).
Выводы
1. Основной причиной образования безоаров ЖКТ у детей является бесконтрольный прием безоарогенных растительных продуктов (хурма, виноград с косточками и др.) и непищевых веществ (смола, пластилин и т.п.). Хурму необходимо полностью исключить из питания детей, а ряд других безоарогенных продуктов, особенно цитрусовые, в раннем детском возрасте должны употребляться под строгим контролем взрослых и в ограниченном количестве. После любых хирургических операций в течение 3-6 мес. предпочтительнее принимать фрукты и овощи в виде соков.
2. Главная причина образования трихобезоаров состоит в заглатывании волос детьми с трихотилломанией. После удаления «волосяной опухоли» для предупреждения рецидива трихобезоара необходимо диспансерное наблюдение психоневролога и педиатра-гастроэнтеролога с регулярным обследованием ЖКТ.
3. Аномалии развития ЖКТ и выполненные операции на органах брюшной полости также являются этиологическими факторами в формировании безоаров у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабаджян В.А., Лепина В.В., Громов В.Ф. Безоары желудка. Росс. мед. журнал. 1996. № 4. С. 51-53.
Arabadzhyan V.A., Lepina V.V., Gromov V.F. Bezoary zheludka. Ross. Med. Zhurnal. 1996. № 4. S. 51-53.
2. Соколов Ю.Ю., Давидов М.И. Сочетание аномалий гастродуоденальной зоны с безоарами больших размеров. Детская хирургия. 2009. № 3. С. 50-51.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Sokolov Yu.Yu., Davidov M.I. Sochetanie anomaliy gastroduodenahnoy zony s bezoarami bolshikh razmerov. Detskaya khirurgiya. 2009. № 3. S. 50-51.
3. Веселый С.В., Сопов Г.А., Латышов К.В. инородные тела желудочно-кишечного тракта у ребенка. Детская хирургия. 2012. № 1. С. 50-51.
Veselmy S.V., Sopov G.A., Latyshov K.V. inorodnye tela zheludochno-kishechnogo trakta u rebenka. Detskaya khirurgiya. 2012. № 1. S. 50-51.
4. Гиткевич А.Э., Шмаков А.П., Зуев Н.Н., Зуев Н.И. Трихобезоар желудка и тонкой кишки у ребенка. Детская хирургия. 2010. № 1. С. 48-49.
Gitkevich A.E., Shmakov A.P., Zuev N.N., Zuev N.I. Trikhobezoar zheludka i tonkoy kishki u rebenka. Detskaya khirurgiya. 2010. № 1. S. 48-49.
5. Еловой М.М., Борозна В.Г., Кухтарев А.А., Разумова Т.Е. Трихобезоары желудка и тонкой кишки у детей. Новости хирургии. 2012. № 2. C. 96-100.
Elovoy M.M., Borozna V.G., Kukhtarev A.A., Razumova T.E. Trikhobezoary zheludka i tonkoy kishki u detey. Novosti khirurgii. 2012. № 2. S. 96-100.
6. Петлах В.И., Сергеев А.В., Виноградов А.Я. Трихобезоары желудка у детей. Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2013. № 2. С. 70-73.
Petlakh V.l., Sergeev A.V., Vinogradov A.Ya. Trikhobezoary zheludka u detey. Ross. Vestn. perinatologii i pediatrii. 2013. № 2. S. 70-73.
7. Al Wadan A. H., AI Kaff H., Al Senabani J., AI Saadi A.S. Rapunzel syndrome trichobezoar in a 7-year - old girl: a case report. Cases J. 2008. № 1. 205 р.
8. Gorter R. R.,Kneepkens C. M., Mattens E. C. Management of trichobezoars: case report and literature review. Pegiatric. Surgery International.2010. Vol. 26. № 5. P. 457-463.
9. Koulas S.G., Zikos N., Charalampous C. Management of gastrointestinal bezoars: an analysis of 23 cases. Int. Surg. 2008. Vol. 93. P. 95-98.
10. Ladas S.D., Kamberoglou D., Karamanoli G. Systematic review: Coca-cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013. Vol. 37. № 2. P. 169-173.
11. Naik S., Gupta V., Rangole A. Rapunzel syndrome reviewed and redefined. Digestive Surg. 2007. Vol. 24. № 3. P. 157-161.
12. Давидов М.И. Безоары. Пермь. ПГМА. 1998. 168 с.
Davidov M.I. Bezoary. Perm'. PGMA. 1998. 168s. fT»«
УДК: 612.15-07-053.31
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ, РОДИВШИХСЯ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
В.С. Верещагина1, Л.В. Ледяйкина2, А.В. Герасименко2, Т.И. Раздолькина1,
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск, 2ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», г. Саранск
Верещагина Вероника Сергеевна - e-mail: [email protected]
В статье изучена динамика показателей крови у детей Республики Мордовия, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Уровни гемоглобина и эритроцитов при рождении у недоношенных детей были ниже показателей контрольной группы; стабилизация уровня гемоглобина происходила лишь к полугоду жизни ребенка, что сопровождалось одновременным повышением уровня эритроцитов и выраженным тромбоцитозом.
Значимой зависимости между показателями массы и уровнем гемоглобина ни в одной исследуемой группе нами выявлено не было, однако сильная корреляционная зависимость выявлена между приростом массы тела и показателями эритроцитов в группе детей с ЭНМТ.
Ключевые слова: недоношенные, показатели крови, экстремально низкая масса тела.
The paper studied the dynamics of the blood indices in the Republic of Mordovia children born with extremely low birth weight. Levels of hemoglobin and red blood cells at birth in very preterm infants were lower than the control group; stabilization of hemoglobin levels occurred only a half of life, accompanied by a simultaneous increase in the level of red blood cells and severe thrombocytosis. No significant relationship between the indices of mass and hemoglobin level in either study group we have not been revealed, however, a strong correlation was found between the increase in body weight and indices of red blood cells in children with extremely low weight.
Key words: premature, blood counts, extremely low body weight.
Введение
В последние несколько лет проблема сохранения жизни и здоровья детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, резко возросла в связи с утверждением в России новых критериев живорожденно-сти, принятых ВОЗ [1, 2, 3]. Такие дети рождаются, как правило, в результате преждевременных родов, составляющих от 6 до 12%, причем в последнее десятилетие имеющие тенденцию к повышению [4].
Смертность преждевременно родившихся детей значительно превышает показатели доношенных новорожденных. У недоношенных детей чаще развиваются различные заболевания и осложнения, многие из которых могут привести к летальному исходу или существенно ухудшить
состояние здоровья в последующие периоды жизни [5]. Значительная доля маловесных детей погибает в раннем неонатальном периоде. У 50% выживших выявляется различная патология: детский церебральный паралич, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. В дальнейшем происходит инвалидизация детей: помимо патологии центральной нервной системы (ЦНС) развиваются хронические заболевания лёгких, желудочно-кишечного тракта. На современном этапе недостаточно изучены показатели здоровья маловесных детей как в неонатальном периоде, так и в последующие периоды. В связи с этим представляет интерес изучение некоторых особенностей крови у детей, родившихся с экстремальной и очень низкой массой тела, в Республике Мордовия.
