CC BY
105
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ В ПИЩЕВОДЕ, ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Чернеховская Н. Е. 1, Поваляев А. В. 2, Ляшенко Г. А. 3
1 ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО)
2 Федеральное государственное унитарное предприятие «Главное производственно-коммерческое управление по обслуживанию дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации».
3 ГБУЗ Калининградская областная клиническая больница
AETIOLOGY AND PATHOGENESIS GASTRO-DUODENALES ULCERATIVE LESIONS IN ELDERLY
Chernekhovskaya N. E. 1, Povalayev A. V. 2, Layshenko G. A. 3
1 Russian medical academy of Postgraduate education
2 Main Administration for Service to the Diplomatic Corps (GlavUpDK).
3 Kaliningrad Regional Hospital
Чернеховская Наталья Евгеньевна
Chernekhovskaya Natalia E.
E-mail:
Чернеховская Наталья Евгеньевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры эндоскопии ГБОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Поваляев Алексей Владимирович — к.м.н., врач-эндоскопист филиала «Мединцентр» ГлавУпДК МИД России. Ляшенко Геннадий Александрович — врач-эндоскопист ГБУЗ Калининградская областная клиническая больница. Chernekhovskaya N. Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Endoscopy Povalayev A. "Medincenter", the branch of GlavUpDK under MFA of Russia, endoscopy unit, Layshenko G. A. Kaliningrad Regional Hospital, endoscopy unit
Резюме
В обзоре освещены современные представления об этиологии и патогенезе острых эрозий и язв у больных пожилого и старческого возраста. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь являются причинами острых эрозий и язв у больных пожилого и старческого возраста. Ведущую роль в язвенных поражениях играют нарушения микроциркуляции.
Ключевые слова: эрозия, острая язва, микроциркуляция, старики
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):48-52
Summary
In review today conceptions of view to aetiology and pathogenesis gastro-duodenales ulcerative lesions in elderly. Atherosclerosis, ischemic disease of the heart and hypertension are reasons of acute ulcers and erosions in elderly. The breaking of microcirculation are very importance.
Keywords: acute ulcer, erosion, microcirculation, elderly.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):48-52
В последние годы здоровье людей пожилого и старческого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во многих развитых странах.
Согласно классификации ВОЗ (2000), выделяют больных пожилого возраста (60-75 лет), старческого возраста (75-90) и долгожителей (старше 90 лет). Медицинские проблемы больных пожилого
и старческого определяются физиологическими проблемами основ старения организма и нередко различными сопутствующими заболеваниями [1].
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) продолжают оставаться одним из серьезных осложнений различных заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и являются следствием патологии других органов и систем, что затрудняет своевременную диагностику и лечение [2]. Больные с желудочно — кишечными кровотечениями
составляют 3-6 % всех хирургических стационарных больных [3]. Существует более 200 причин кровотечений из желудочно-кишечного тракта [4, 5, 6]. Оно может развиться вследствие нарушения целостности слизистой оболочки, приводящего к обнажению глубоких сосудов, их эрозии; проникновения крови через стенку сосуда (per diapedesum) вследствие повышения проницаемости; нарушения свертывающей системы крови [7, 8].
Среди причин желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого возраста на первом месте находится эрозивный гастродуоденит (69,4 %), далее следует геморрагический гастрит (30 %) и острые язвы. [9]. Эрозии впервые были описаны итальянским анатомом Морганьи в 1761 г. в труде «О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом». К. Рокитанский в 1846 г. называл острые язвы и эрозии пролежнями желудка у больных после пневмонии и считал их посмертными изменениями. До эндоскопической эры эрозивный гастродуоденит и геморрагический гастрит относили к тем случаям, когда источник кровотечения не диагностировали. Данные различных авторов свидетельствуют о том, что в 79 % случаев эрозивно-язвенные поражения локализуются в желудке, в 14 % — в ДПК, а в 6 % случаев — в желудке и ДПК [10]. Чаще всего ОЭЯП выявляют в теле и кардиальном отделе желудка (74 %), реже — в антральном отделе (11 %), а все отделы поражаются у 15 % пациентов [11].
Диффузное поражение слизистой оболочки желудка возникает при воздействии различных экзогенных и эндогенных факторов. Наиболее часто эрозивный гастрит возникает у больных пожилого и старческого возраста при осложненных формах атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Второе место среди этиологических факторов занимает алкоголизм и наркомания, на третьем месте стоят острые заболевания органов брюшной полости, у пациентов, подвергшихся травматичным хирургическим вмешательствам, перенесших травмы и ожоги (12).
В основе морфогенеза острых гастродуоденальных язв и эрозий лежит некротический деструктивный процесс с воспалительной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией на фоне выраженных нарушений микроциркуляции и функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки [13, 14].
Атеросклероз — основная причина ишемической болезни сердца и гипертонической болезни [15]. При атеросклерозе в результате запуска иммунологических реакций происходит высвобождение цитокинового каскада, включая интерлейкин-1 (IL-1) и альфа-фактор некроза опухоли (альфа-ФНО), что инициирует воспаление в сосудистой стенке и ее альтерацию, приводит к нарушению ламинар-ности тока крови и, в конечном итоге, к активации прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарно-го гемостаза. При ишемической болезни сердца возрастает активность тромбоцитарного и коа-гуляционного звена гемостаза, которая достигает своего максимума при нестабильной стенокардии и фибрилляции предсердий [16, 17].
Следует подчеркнуть, что одним из центральных звеньев в развитии нарушения функции тканей
с возрастом является нарушение их кровоснабжения. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о возникновении эрозий при заболеваниях сердечно-сосудистой системы за счет снижения кровотока в слизистой оболочке желудка. Ишемия значительно нарушает скорость очищения слизистой оболочки от обратной диффузии ионов водорода, и в этих условиях нарушается равновесие между концентрацией ионов водорода в просвете желудка и кровотоком слизистой оболочки. Локальная гипоксия ее отдельных участков ведет к интерстициальному отеку, ацидозу, который возникает в результате повышения проницаемости капилляров, наблюдаемого при повреждении защитного барьера слизистой оболочки [18, 19].
Кроме того, с возрастом постепенно снижается способность сосудистого эндотелия к синтезу ряда вазоактивных компонентов, факторов ферментативного фибринолиза, эндотелий-релаксирующего фактора, оксида азота, что поддерживает тенденцию к гиперкоагуляции [20, 21].
Склонность к гиперкоагуляции позволили выделить это состояние в отдельную форму — гипер-коагуляционный синдром, под которым подразумевается повышенная готовность к свертыванию крови, компенсированная противосвертываю-щими механизмами. При гиперкоагуляционном синдроме признаки потребления факторов свертывающей и противосвертывающей систем отсутствуют. Другие исследователи указывают на истощение антикоагулянтного звена гемостаза и повышение маркеров внутрисосудистого свертывания в этих же условиях. Исходный гиперко-агуляционный синдром у больных с сопутствующей сердечной патологией, вынуждает принимать их антикоагулянты и НПВП, которые в настоящее время являются одной из основных причин увеличения желудочно-кишечных кровотечений. Можно предположить, что реакция системы гемостаза на острую кровопотерю будет различной в зависимости от исходного гемокоагуляционного фона [22, 23].
Скорость развития большинства возрастных изменений значительна не в старости, а в более ранние возрастные периоды. Особенно существенно изменяются многие важные стороны обмена и функции в возрасте 50-59 лет. Именно в этом возрасте у многих людей наступают существенные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и т.д. [24]. Это создает предпосылки для развития грубой патологии.
И. И. Мечников [25] одним из первых пытался установить закономерности возрастных изменений в различных клеточных структурах организма. Он писал: «В старческой атрофии мы всегда встречаем одну и ту же картину — атрофию благородных элементов тканей и замену их гипертрофированной соединительной тканью».
Соединительная ткань является активным участником и регулятором обмена веществ в организме. От соединительной ткани во многом зависит питание, трофика органов, переход веществ через так называемые биологические барьеры: из крови в ткань и обратно. Вот почему изменения
соединительной ткани влияют на кровоснабжение органов, вызывая в них значительные сдвиги [26]
При старении изменяется не только количество элементов соединительной ткани, но и качественный их состав. Эти изменения соединительной ткани с возрастом вызывают кислородное голодание, ухудшение питания и ведут к гибели специфических клеток. Гибель же этих клеток ведет к дальнейшей активизации разрастания соединительной ткани. Возникает своеобразный порочный круг.
Элементы соединительной ткани могут определять межклеточный транспорт пластических веществ, способствовать восстановлению структуры клетки. Поэтому на определенных этапах процесса старения увеличение числа клеточных элементов соединительной ткани в старости может иметь и приспособительное значение, способствуя поддержанию обмена специфических клеток органа [27, 28].
Ганс Селье [29] неоднократно обращался к проблеме стресс и старение. Эта проблема имеет два важных аспекта: 1) влияние стрессовых ситуаций на развитие старения, продолжительность жизни; 2) изменение течения стресса в ходе старения.
У организма существуют общие и специфические средства защиты. Вне зависимости от того, что угрожает организму, чем вызвана напряженная деятельность, должны возникнуть сходные сдвиги в деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, в обмене тканей. Существуют и специфические защитные механизмы, например, иммунные реакции. Определенный уровень образования антител поддерживается в старости при участии большего количества иммунокомпетентных клеток, а у молодых — за счет большей активности каждой иммунокомпетентной клетки, за счет больших возможностей биосинтеза белка в них [30].
Во время хирургического вмешательства, при тяжелой травме или ожогах происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма, которые в литературе носят название стресса соответствующего генеза [31, 32]. Повреждение тканей сопровождается выбросом в кровь большого количества катехоламинов, кортизона, гистамина, серотонина и других активных аминов, что приводит к стрессовой перестройке системы кровообращения и спазму периферических сосудов даже в условиях адекватной анестезии [33].
При стрессе, при нагрузках усиленно выбрасывается адреналин из надпочечников, а норадрена-лин — из симпатических окончаний. При старении почти вдвое снижено содержание адреналина в надпочечниках, резко падает содержание кате-холаминов в крови. Важнейшее значение в приспособительных реакциях имеет система гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. При старении наступают изменения во всех звеньях этой системы. Изменения ведут, во-первых, к тому, что при старении снижается надежность, выраженность приспособительных механизмов при развитии стресса; во-вторых, быстрее возникает фаза истощения адаптационного синдрома, сокращение приспособительных возможностей организма.
У больных пожилого и старческого возраста часто имеет место хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ). Хроническое рецидивирующее воспаление слизистой оболочки бронхов может оказывать самостоятельное влияние на состояние слизистой гастродуоденальной зоны посредством изменения функции макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, гранулоцитов, которые выделяют медиаторы воспаления [34]. Особое место в этих процессах отводится фибробластам. Они являются не только эффекторными клетками, стимулирующими выработку коллагена, но и оказывают влияние на гуморальный иммунитет, активируя тромбоцитарный фактор роста, стимулируют выработку противовоспалительных цитокинов. При этом продукты метаболизма соединительной ткани и протеазы, синтезируемые в слизистой оболочке бронхов, могут способствовать развитию отека и полнокровия слизистой оболочки желудка в результате процесса кининогенеза под действием эластазы крови. Отчетливо показано повышение нейтрофильной инфильтрации и содержания гли-козоаминогликанов в слизистой оболочке желудка у больных хронической обструктивной болезнью легких в период его обострения.
Более полное представление о влиянии воспаления, имеющего место в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ, складывается при рассмотрении роли местного гуморального и клеточного иммунитета, структурной основой которого является лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (Чернеховская [35].
В иммунной системе слизистых выделяют эф-фекторные и индукторные отделы. Подобное деление условно, так как лимфоциты — практически единственные клетки, которые способны мигрировать от одних органов к другим. При этом они заселяют только характерные для каждой популяции зоны обитания (хомминг-эффект), следствием чего является одновременное включение иммунного ответа во всех слизистых оболочках вне зависимости от очага воспаления.
Имеются данные о роли гиперкапнии в возникновении эрозивно-язвенных процессов в желудке. При наличии гиперкапнии увеличивается активность карбоангидразы в желудке. Это способствует концентрации Н-ионов и повышению кислотности, что приводит к развитию эрозий [36]. Однако такой важный для язв желудка фактор, как кислотно-пептический, вряд ли играет главную роль у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью, он может быть лишь вспомогательным. У этой категории больных большое значение имеет снижение регенераторной способности слизистой оболочки гастродуоденальной области в условиях дыхательных расстройств.
У подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста нет язвенного анамнеза. Нередко первым и единственным признаком кровотечения является коллапс. Поэтому в первую очередь врачи думают об остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или панкреатите. Треть таких больных погибает от кровотечения еще до появления у них рвоты или мелены. Такие клинические признаки кровотечения как рвота кровью или рвота типа «кофейной
гущи», мелена наблюдаются только у 36-37 % больных с эрозивно-язвенным кровотечением [37, 38].
До сих пор не потеряла актуальности проблема определения лечебной тактики при гастродуоде-нальных кровотечениях (ГДК), включающая способы гемостаза, объем экстренных диагностических методик и определение показаний к оперативному лечению. Важность проблемы лечения больных с эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями возрастает, прежде всего, в связи со старением населения и увеличением мульт-морбидности пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, составляющими основную и наиболее тяжело поддающуюся лечению группу [39].
Несмотря на успехи в диагностике эрозив-но-язвенных желудочно-кишечных кровотечений, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность среди больных пожилого и старческого возраста с эро-зивно-язвенными процессами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением, остается высокой и колеблется в широких пределах от 3,3 до 12 % [40, 41].
При продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении или в случае его неудачной эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения преобладающее большинство авторов рекомендует неотложное (экстренное) оперативное вмешательство, однако уровень послеоперационной летальности при гастродуоденальных кровотечениях колеблется от 20 до 23 % [42], а при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность достигает 23-50 % [43].
По мнению большинства хирургов, тяжесть кровопотери до поступления является наиболее
Литература
1. Мирошников Б. И., Чечурин Н. С. Язвенное гастро-дуоденальное кровотечение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями//Вестник хирургии 2000; 1: 106-109.
2. Ворончихин В. В., Арсютов В. П., Волков А. Н. и др. Желудочно-кишечные кровотечения при хроническом панкреатите, осложненном ложными аневризмами артерий чревного ствола//Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1 2014; 22-23.
3. Ботезату А. А., Райляну Р. И., Паскалов Ю. С. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта//Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1. 2014; 17.
4. Дмитриев И. М., Чигрин С. Г., Сундеев С. В. и др. Особенности лечения желудочно-кишечных кровотечений в терминальной стадии хронической почечной недостаточности//Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1. 2014; 32-33.
5. Ермолов А. С., Тверитнева Л. Ф., Пахомова Г. В. и др. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях//Хирургия 2004; 8: 41-45.
6. Кубачев К. Г., Уханов А. П., Артюхов С. В. Желудочно-кишечные кровотечения у больных хроническими психическими заболеваниями//Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1. 2014; 48-49.
важным прогностическим критерием в возникновении рецидива кровотечения [44, 45, 46]. Наибольшее их количество наблюдается при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере, когда в организме происходят выраженные патофизиологические сдвиги. Нестабильная гемодинамика подчеркивает массивный характер кровопотери и указывает на возможность возобновления кровотечения [47, 48]. Это позволяет считать геморрагический шок одним из наиболее информативных признаков в прогнозе рецидива геморрагии [49].
Пожилой возраст и сопутствующие заболевания влияют на исход и являются дополнительными факторами риска рецидива [50]. Во-первых, они снижают компенсаторные и регенераторные способности организма, а, во-вторых, распространенный атеросклероз препятствует спазму аррозированного сосуда, приводя, как правило, к тяжелой кровопотере, и уменьшает эффективность эндоскопических методов гемостаза [51, 52]. Ошибки лечебной тактики, прежде всего, у этой категории больных, ведут к резкому увеличению летальности при ЖКК. Однако, учитывая современные тенденции, снизить общую летальность можно во многом благодаря улучшению результатов лечения пациентов пожилого и старческого возрастов [53].
В заключение следует подчеркнуть, что ведущую роль в развитии эрозивно-язвенных процессов в верхних отделах пищеварительного тракта у больных пожилого и старческого возраста играют нарушения микроциркуляции вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний — атеросклероза, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.
7. Нажмудинов З. З., Магомедов М. А. Анализ результатов лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями//Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1. 2014; 59.
8. Совцов С. А. Роль внутрибольничных протоколов в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений/Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. 2014; 66-67.
9. Di Carlo L, Того A., Sparatore F., Primo S. et al. Emergency gastric ulcer complications in elderly. Factors affecting the morbidity and mortality in relation to therapeutic approaches// Minerva Chir 2006; Aug; 61 (4): 325-32.
10. Королев М. П., Федотов Л. Е., Пашков Д. В. Эндоскопическая диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. 2014; 41-42.
11. Олифирова О. С., Суслов С. В. Эзофагогастродуоде-нальные кровотечения//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. 2014; 62-63.
12. Неотложная хирургическая гастроэнтерология//Под ред. А. А. Курыгина, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. С-Пб: Питер; 2001.
13. Чечурин Н. С. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при тяжелых сопутствующих заболеваниях //Вестн. хирургии 1999; 1: 73-76.
14. Ohmann C, Imhof M., Roher H. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment //Wld J Surg 2000; 24 (3): 284-293.
15. Климович Л. Г., Иващенко А. А., Рудько И. А. Характер изменения функциональной активности и полноценности тромбоцитов у больных ИБС с различной степенью распространенности коронарного атеросклероза //Тромбозы, кровотечения и болезни сосудов 2003; 3:42-50.
16. Ройтман Е. В. Клиническая гемореология //Тромбоз, гемостаз и реол 2003; 3: 13-27.
17. Константинова Е. Э. Основные закономерности изменения реологических свойств крови и состояния микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца в условиях дислипопротеинемий //Тромбоз, гемостаз и реол 2004; 2: 62-68.
18. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Сатритди-нов М. А. и др. Значение ишемии — реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны//Анналы хирургии 2003; 3:49-53.
19. Чернеховская Н. Е., Шишло В. К., Поваляев А. В. Коррекция микроциркуляции в клинической практике. М.: БИНОМ; 2013.
20. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Физиология и патофизиология эндотелия. «В»: Н. Н. Петрищев. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. С-Пб.: Изд-во СПбГУ; 2003.
21. Петрухина Г. Н., Макарова В. А. Участие сосудистой стенки в регуляции гемостаза //Тромбозы, кровотечения и болезни сосудов. 2003; 3: 22-35.
22. ПапаянЛ.П. Новое представление о процессе свертывания крови. «В»: Н. Н. Петрищев. Система гемостаза. С-Пб.: Изд-во С-ПбГУ; 2003.
23. Шапкин Ю. Г., Федоров В. Э., Шмелев С. Н. Состояние системы гемостаза у больных с варикозным и неварикозным гастродуоденальным кровотечением// Вестник экспериментальной и клинической хирургии Приложение 1. 2014; С. 84-86.
24. Фролькис В. В. Старение и биологические возможности организма. М.: НАУКА; 1975.
25. Мечников И. И. Этюды о природе человека. 1908. Собр. соч. М. 1966.
26. Давыдовский И. В. Геронтология. М.: Медицина; 1966.
27. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис; 2003.
28. Слесаренко С. С. Морфологические аспекты язвенных гастродуоденальных кровотечений. Материалы Всерос. конф. хирургов. Саратов. 2003.
29. Селье Г. Новое о гормонах и механизме их действия. Киев: Здоров, я; 1977.
30. Дейл М. М., Джон К. Формен. Руководство по имму-нофармакологии. М.: Медицина; 1998.
31. Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Багдатьев В. Е. и др. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом//Хирургия 1988; 2: 73-77.
32. Michek J., Svoboda P., Zeinicek P. Stress ulcers in patients with polytrauma//Rozhl Chir 1996; 75 (4): 194-196.
33. Antonsson J. B., Fiddian-Green R. G. The role of the gut in shock and multiple system organ failure//Eur J Surg 1991; 157 (1): 3-12.
34. Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А., Андреев В. Г., Кириллов М. М. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких М.: «Экономика и информатика»; 2005.
35. Чернеховская Н. Е., Шишло В. К., Андреев В. Г., Поваляев А. В. Лимфатическая терапия в практической медицине М.: «МЕД-пресс-информ»; 2011.
36. Чернеховская Н. Е., Андреев В. Г., Черепянцев Д. П., Поваляев А. В. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия М.: «МЕД-пресс-информ»; 2009.
37. Джитава И. Г., Кан В. И., Силуянов С. В., Смирнова Г. О. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пожилых// Экспериментальная и клинич. Гастроэнтерология 2009; 8: 72-78.
38. Дибиров М. Д. Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста//Эффек-тивная фармакотерапия. Гастроэнтерология 2013; 1: 18-24.
39. Бомбизо В. А., Бердинских А. Ю., Яцын А. М. и др. Организационные подходы к лечению острых гастродуоденальных кровотечений//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. 2014; с. 16.
40. Маргупов Б. А., Маликов Ю. Р., Амонов Г. М. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях// Вестник хир. гастроэнтерол 2007; 1: 44-49.
41. Trevisani L., Chiamenti C. M., Gaudenzi P. Et al. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal non-variceal bleeding//Minerva Med 2002; 93 (2):129-134.
42. Михайлов А. П., Данилов A. M., Напалков А. Н. и др. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста//Вестн. хирургии 2005; 6:74-77.
43. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений//Хирургия 2004; 5: 46-51.
44. Воробьев А. И., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Васильев Е. А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭО-ТАР. МЕД; 2001.
45. Saeed Z. A. Second thoughts about second-look endoscopy for ulcer bleeding? //Endoscopy 1998;.30 (7): 650-652.
46. Wassef W. Upper gastrointestinal bleeding //Cur Op Gastroenterol 2004; 20 (6): 538-545.
47. Laine L., Weinstein W. Subepithelial hemorrhages and erosions of human stomach // Dig Dis Sci 1988; 33 (4): 490-503.
48. Wong S. K.H., Yu L. M., Lau J. Y.W. et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer// Gut 2002; 50 (3): 322-325.
49. Thomopoulos K. C., Theocharis G. J., Vagenas K. A., et al. Predictors of hemostatic failure after adrenaline injection in patients with peptic ulcers with nonbleeding visible vessel//Scan J Gastroenterol 2004; 39 (6): 600-604.
50. Поташов Л. В. Некоторые особенности течения хирургических заболеваний у пожилых и стариков// Врач. Ведомости 1998; 1: 68-70.
51. Нестеренко Ю. А.. Силуянов С. В., Камкин Е. Г. и др. Отдаленные результаты консервативного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в группах высокого риска рецидива кровотечения//Соврем. проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Мат. научн. конф. Саратов. 2003.
52. Chiu P. W., Ng E. K., Cheung F. K., Chan F. K. et al. Predicting mortality in141 patients with bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy//Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar; 7 (3):311-6.
53. Тимербулатов В. М., Гарипов Р. М., Сагитов Р. Б. Первичный и повторный эндоскопический гемостаз: частота, результаты, эффективность//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение 1. 2014;70-72.
