CC BY
15УДК 616.24-002-053.2
ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
РАЙМЖАНОВА ГУЛЬЧЕХРА МИНУАРБЕКОВНА
Врач педиатр, КГП на ПХВ «Многопрофильная детская больница города Караганды»
Караганда, Казахстан
Аннотация. В данной статье обсуждаются вопросы этиологии заболевания пневмония у детей, которая является одной из актуальных проблем в медицине, это обусловлено большой распространённостью и повышенной заболеваемостью бронхолегочной системы среди различной возрастной группы детей, а также сложностью в диагностике.
Ключевые слова: пневмония, этиологические факторы, клиника.
Введение. Исследование ретроспективное, проведен анализ этиологии заболевания пневмонии у детей. Изучены доступные материалы этиологии и клиники пневмонии у детей.
Основная часть.
Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся очаговым поражением респираторного отдела легких с наличием внутриальвеолярной экссудации и инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Пневмония различается по этиологии, патогенезу, патоморфологии, клинической картине и характеру поражения легочной ткани по данным визуализационных методов исследования [15, 21, 26]. Клинически значимой является классификация пневмонии по условиям возникновения на внебольничную и внутрибольничную. Критерии такого деления несколько отличаются в литературных источниках, однако в большинстве отечественных и зарубежных публикаций внебольничной называют пневмонию, развившуюся вне стационара или в первые 48-72 часов с момента госпитализации [20, 30].
Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости и смертности, отмечается тенденция, чем младше ребенок, тем серьезнее данная проблема. Одно и то же заболевание респираторного тракта может иметь различное клиническое течение у детей раннего и старшего возраста [3,5,8,10]. Бронхолегочная система очень уязвима к воздействию различных неблагоприятных факторов, которые в последующем приводят зачастую к воспалительным процессам. Это связанно с тем, что к моменту рождения ребенка морфологическое строение легких еще не совершенно, интенсивный рост дифференцировка дыхательных органов продолжается в течение первых месяцев и лет жизни [1,4,6,7,12]. Окончательное формирование и созревание органов дыхания у детей заканчивается в среднем к 7 годам, а в дальнейшем происходит только их увеличение в размерах.
По данным одних авторов, в этиологии пневмонии доминирует роль респираторных вирусов, других - респираторно-вирусная инфекция, третьих - присоединение бактериальной инфекции. Выявлена доминирующая роль патогенного стафилококка при тяжелых формах острой очаговой и сегментарной пневмонии [2,5,9,11].
Внебольничная пневмония является одной из актуальных проблем здравоохранения. До пандемии новой коронавирусной инфекции в мире регистрировали около 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет, их них на долю тяжелых пневмонии приходилось 7-13% случаев. В педиатрической популяции пневмонии обусловливают более 20 миллионов госпитализаций каждый год [31]. Показатели заболеваемости и смертности при пневмонии различаются в странах с высоким и низким уровнем дохода. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2019 год, во всем мире от пневмонии умерло 740180
ГОРДИЕНКО МАРИЯ ЯКОВЛЕВНА
Врач педиатр, ТОО «Детский медицинский центр» Караганда, Казахстан
детей в возрасте до пяти лет, большинство неблагоприятных исходов пневмонии наблюдались в странах Южной Азии и Африки [21]. В допандемический период в США на пневмонию приходилось около 2 миллионов амбулаторных обращений, а частота госпитализации составила 15,7-22,5 на 100 тысяч детей [27]. Заболеваемость пневмонии в Европе оценивалась в 14,5 на 10 тысяч детей и 33 на 10 тысяч детей младше 5 лет [29]. В России в 2019 году заболеваемость пневмонией у детей составила - 977,5 на 100 тысяч. Смертность от пневмонии в общей популяции оценивается в 3,73 на 100 тысяч, у детей - 0,28 на 100 тысяч [18]. До настоящего времени заболеваемость и летальность при пневмонии не имели тенденцию к снижению, что обусловливает ряд факторов: широкая распространенность респираторных патогенов и их высокая изменчивость, рост числа отказов от вакцинации против управляемых инфекций (грипп, пневмококковая инфекция, инфекция, ассоциированная с H. influenzae типа b, коклюш, корь); повышение удельного веса детей групп риска по развитию инфекций нижних дыхательных путей (недоношенность, наличие бронхолегочной дисплазии, врожденных пороков развития, иммунодефицита, муковисцидоза, органической патологии центральной нервной системы и др.) [16,24]. Появление новых респираторных патогенов оказывает значимое влияние на эпидемиологические показатели пневмонии. Так, распространение нового коронавируса SARS-CoV-2 способствовало резкому росту заболеваемости пневмонии, которая в 2020 году составила 1856,18 на 100 тысяч населения
Респираторные вирусы имеют существенное значение в механизме развития острой пневмонии. Это выражается в том, что вирусемия в начальном периоде острой респираторно-вирусной инфекции способна вызывать циркуляторные расстройства в легочной ткани, эмфизематозные изменения, образование ателектазов и благоприятствовать внедрению бактериальной флоры, особенно стафилококка. В последние годы установлено синергическое действие некоторых вирусов и бактерий, к примеру, аденовирусной инфекции и стафилококка, вируса гриппа и стафилококка. Острая вирусно-бактериальная пневмония возникает преимущественно в первые 3 - 5 дней от начала респираторного вирусного заболевания.
В этиологии пневмонии в настоящее время доминирующее значение имеют патогенный стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк и пневмококк. Возрастает этиологическая роль грамотрицательной флоры (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, микробы рода клебсиелла), особенно у детей первых 5 месяцев жизни. При пневмонии обнаруживаются также грибы рода Candida albicans, паразиты, из которых наибольшее этиологическое значение имеют пневмоцисты Карини, вызывающие интерстициальную пневмонию [3,6,8,9,11].
Механизм развития пневмонии изучен недостаточно. Наиболее часто возбудитель из носоглотки проникает и распространяется аэробронхогенным путем с последующим возникновением воспалительного процесса в ацинусах. В дальнейшем прогрессировать воспалительного процесса может осуществляться путем увеличения уже имеющихся очагов или появлением в более отдаленных участках легких новых очагов, возникающих преимущественно лимфогенным путем, что можно объяснить обилием лимфатических сосудов и недостаточной их барьерной функцией, особенно у детей раннего возраста [8,12].
Механизм развития пневмонии изучен недостаточно. Наиболее часто возбудитель из носоглотки проникает и распространяется аэробронхогенным путем с последующим возникновением воспалительного процесса в ацинусах. В дальнейшем прогрессировать воспалительного процесса может осуществляться путем увеличения уже имеющихся очагов или появлением в более отдаленных участках легких новых очагов, возникающих преимущественно лимфогенным путем, что можно объяснить обилием лимфатических сосудов и недостаточной их барьерной функцией, особенно у детей раннего возраста [8,12].
Возможны также лимфогематогенный и гематогенный пути развития очаговой пневмонии. Особенно обладает свойством проникать в русло крови из первичных очагов инфекции патогенный стафилококк. Гематогенное или лимфогематогенное развитие очаговой
[18,19].
пневмонии наблюдается у детей преимущественно раннего возраста, и особенно первых месяцев жизни, при наличии у них очагов стафилококковой инфекции, активизированной наслоением острой респираторной инфекцией. При лимфогематогенном распространении инфекции в патологический процесс на самых ранних этапах заболевания вовлекаются интраторакальные лимфатические узлы с последующим поражением перибронхиальных лимфатических сосудов и альвеолярных ходов.
Одним из важных условий, способствующих развитию и размножению микробов, попадающих в легкие, является нарушение лимфои кровообращения, а также развитие первичных ателектазов, эмфиземы. Наиболее часто нарушение гемо- и лимфодинамики в легких, нарушение сосудистой и тканевой проницаемости, изменения функции дыхания, его глубины, ритма, а также образование ателектазов и эмфиземы наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях.
Клиника заболевания.
Клинические проявления пневмонии полиморфны и зависят от этиопатогена, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Типичным является острое начало заболевания. В клинической картине преобладают синдромы лихорадки, интоксикации, катаральный, дыхательной недостаточности. Часто наблюдаются другие симптомы и синдромы, характерные для острых инфекционных заболеваний: диспепсия, экзантема, энантема, лимфопролиферативный, гепатомегалия, спленомегалия и др. При физикальном обследовании важное значение имеет синдром локальных изменений, который отражает основной патоморфологический признак пневмонии - очаг уплотнения легочной ткани внутриальвеолярным экссудатом [13,25]. Лихорадка традиционно рассматривается как один из основных симптомов пневмонии [13,20,25].
Предложенные ВОЗ в 1991 году клинические критерии пневмонии включают: кашель или затрудненное дыхание; возраст-зависимое тахипноэ. По данным авторов при пневмонии фебрильная лихорадка в течение более 3 дней отмечалась у 78,7% детей младше 3 лет и лишь у 21,3% детей школьного возраста [17].
При этом отмечается, что кашель и фебрильная лихорадка являются наиболее постоянными симптомами пневмонии, а продолжительность фебрильной лихорадки более трех дней позволяет дифференцировать пневмонию от других нозологических форм респираторной инфекции [23]. Считается, что типичные бактериальные пневмонии преимущественно ассоциированы с фебрильной лихорадкой, вирусные и атипичные бактериальные пневмонии могут протекать без повышения температуры или сопровождаться легким субфебрилитетом [32]. Считается, что типичные бактериальные пневмонии преимущественно ассоциированы с фебрильной лихорадкой, вирусные и атипичные бактериальные пневмонии могут протекать без повышения температуры или сопровождаться легким субфебрилитетом [32]. Пневмонию, как и большинство инфекционных заболеваний, практически всегда сопровождает синдром интоксикации.
Кашель часто рассматривается как облигатный симптом пневмонии. Встречаются описания взаимосвязи фенотипов кашля с морфологической формой и длительностью течения пневмонии. Так, при очаговой пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста наблюдается непродуктивный, болезненный за грудиной кашель в начале болезни, который затем сменяется продуктивным с отхождением слизисто-гнойной мокроты. У детей раннего возраста при очаговой пневмонии характерен сухой кашель в дебюте, который далее усиливается, оставаясь малопродуктивным.
У детей раннего возраста пневмония может протекать со слабым редким кашлем и преобладанием в клинической картине явлений интоксикации и дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность (ДН) закономерно развивается в структуре многих пневмоний и включает ряд симптомов [25]. На развитие явлений ДН при пневмонии также оказывает влияние возрастной фактор. Одышка и цианоз наблюдались у 22% детей с
[32].
пневмонией, в основном у детей до 3 лет (ДН I - 45,8%, ДН II - 20,8%); у пациентов школьного возраста ДН отсутствовала [22]. По данным авторов 25% госпитализированных с пневмонией дети имели ДН II—III, из них более 75% пришлось на пациентов младше 3 лет [17].
При долевой пневмонии притупление перкуторного тона встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание — в 53%, мелкопузырчатые хрипы — в 39%. В 30% всех пневмонии характерные физикальные изменения отсутствуют, что обусловило появление термина «немые» пневмонии [23].
У многих детей пневмония сопровождается катаральными изменениями со стороны верхних дыхательных путей, которые чаще встречаются при вирусных и вируснобактериальных пневмонии [14,25].
Торакалгии с возможной иррадиацией в спину, плечо, подреберья характерны для долевой пневмонии у детей старшего возраста; в этом случае отмечается вынужденное положение на «больном» боку с подтянутыми к груди ногами [25].
Таким образом, отсутствуют патогномоничные симптомы пневмонии у детей. Клиническая картина не позволяет надежно дифференцировать этиологию инфекционного процесса и прогнозировать тяжесть заболевания [23, 28,32]. Выводы:
1. Изложенное выше свидетельствует о том, что в основе развития патофизиологических процессов при пневмонии у детей лежат сложные и многообразные механизмы, сущность которых сводится к дыхательной недостаточности, обусловленной изменением функции внешнего дыхания и нарушением тканевых окислительных процессов.
2. Пневмония у детей протекает в структуре острой респираторной инфекции и характеризуется тенденцией к неосложненному течению (88,5%). Клиническая картина заболевания у детей характеризуется полиморфизмом, отсутствием патогномоничных симптомов и неспецифичностью при различной этиологии заболевания. У детей раннего возраста с пневмонией преобладали системные проявления — симптомы интоксикации, диспепсия, экзантема, гепато- и спленомегалия; у детей старшего возраста отмечалось более частое развитие тонзиллита, болей в животе, грудной клетке и менингеальных симптомов. Тяжелая степень тяжести ВП преобладала у детей младше 4 лет, не зависела от этиологии и на 86,7% была обусловлена дыхательной недостаточностью, основной причиной которой являлся бронхообструктивный синдром (84,6%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Самсыгина Г.А., Козлова Л.В. Пневмония. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. С. 119-139.
2. Таточенко В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач. 2002. № 10. С. 56-60.
3. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии // Consilium medicum. Приложение«Педиатрия». 2002. № 2. С. 6-16.
4. Самсыгина Г.А. Врожденная пневмония // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина,Г.А. Самсыгиной. М.: Литтера, 2007. Т. 1. С. 209-218.
5. Дворецкий, Л.И. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии [Электронный ресурс] / Л.И. Дворецкий // Российский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 14
6. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний / М.Н. Зубков, E.H. Гугуцидзе // Пульмонология. - 1997. - № 1. - С. 41-45.
7. Козлов, P.C. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее [Текст] / P.C. Козлов. -Смоленск.: Смоленская государственная медицинская академия, 2005. - 128 с.
8. Bartlett, J.G. Community-acquired pneumonia [Text] / J.G. Bartlett , L.M. Mundy // N Engl J Med. - 1995. - N 333. - P. 1618-1624.
9. Communityacquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina [Text] / C M. Luna, A. Famiglietti, R. Absi [et al.] // Chest. - 2000. - Vol. 118.-P. 1344-1354.
10. Davey, H. Flow cytometry for clinical microbiology [Text] / H. Davey // CLI.-2004.-N2/3.-P. 12-15.
11. Ewig, S. Severe community-acquired pneumonia [Text] / S. Ewig, A. Torres // Clin Chest Med. - 1999. - Vol. 20. - N 3. - P. 575-587.
12. Expression and regulation of chemokines in bacterial pneumonia. / T.J. Standiford [et al.] // J Leuk Biol. - 1996. - Vol. 59. - P. 24-28.
13. Берман, Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т. / Р.Э. Берман, Р.М. Клигман, Х.Б. Дженсон; [пер. с англ. под ред. А.А. Баранова]. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2009.- 4 т. -1112 с.
14. Богданова, А.В. Клинико-лабораторная характеристика респираторных вирусных инфекций нижних дыхательных путей у детей первого года жизни: дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.09 / Богданова Александра Васильевна. - Архангельск, 2018. - 108 с.
15. Геппе, Н.А. Внебольничная пневмония у детей: клиническое руководство / Н.А. Геппе [и др.] - М.: МедКом-Про, 2020. - 80 с.
16. Горбич, О.А. Эпидемиологическая характеристика и профилактика внебольничных пневмоний у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.02 / Горбич Ольга Александровна. - Минск, 2018. - 28 с.
17. Ильина, Н.Н. Вариации клинических признаков пневмонии у детей / Н.Н. Ильина, М.Н. Дармаева, О.Д. Гнеушева [и др.] // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. - 2018. - № 3-4. - С. 114- 120.
18. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: государственный доклад / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. - 299 с.
19. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: государственный доклад / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. - 256 с.
20. Пневмония (внебольничная): Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2022. - 78 c. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/714_1 21. Пневмония: основные факты [Электронный ресурс] / Всемирная Организация Здравоохранения, 2022. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia.
21. Семерник, О.Е. Анализ течения внебольничных пневмоний у детей г. Ростова-на-Дону / О.Е. Семерник, А.А. Лебеденко, Е.Б. Тюрина [и др.] // Сеченовский вестник. - 2019. - Т. 10. - № 1. - С. 52-56.
22. Таточенко, В.К. Внебольничные пневмонии у детей - проблемы и решения / В.К. Таточенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2021. - Т. 66. - № 1. - С. 9-21.
23. Холодок, Л.Г. Коклюш у детей. Современный взгляд на старую проблему / Л.Г. Холодок, А.С. Манукян, О.А. Холодок // Амурский медицинский журнал. - 2018. - № 4(24). - С. 30-32.
24. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. - 7-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2013. - Т 2. - 928 с.
25. Kalil, A.C. Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilatorassociated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society / A.C. Kalil, M.L. Metersky, M. Klompas [et al.] // Clinical Infectious Diseases. - 2016. - Vol. 63. - № 5. - P. e61-e111.
26. Katz, S.E. Pediatric Community-Acquired Pneumonia in the United States: Changing Epidemiology, Diagnostic and Therapeutic Challenges, and Areas for Future Research / S.E. Katz, D.J. Williams // Infect Dis Clin North Am. - 2018. - Vol. 32. - № 1. - P. 47-63.
27. Mosenifar, Z. Viral Pneumonia [Internet] / Z. Mosenifar, A. Jeng. - URL: https://emedicine.medscape.com/article/300455-overview (2023).
28. Murphy, S. NICE community-acquired pneumonia guideline review / S. Murphy, L. Thomson // Arch Dis Child Educ Pract Ed. - 2021. - Vol. 106. - № 5. - P. 296-8.
29. Rodrigues, C.M. Community-Acquired Pneumonia in Children: the Challenges of Microbiological Diagnosis / C.M. Rodrigues // Journal of Clinical Microbiology. - 2018. - Vol. 56. - № 3. - P. e01318-17.
30. Rudan, I. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age / I. Rudan, L. Tomaskovic, C. Boschi-Pinto [et al.] // Bulletin of the World Health Organization. - 2004. - Vol. 8. - № 12. - P. 895-903.
31. Waseem, M. Pediatric Pneumonia [Internet] / M. Waseem, M. Lominy. - URL: https://emedicine.medscape.com/article/967822-overview#a1 (2023).
