CC BY
24
УДК [616.33-002.44:579.84]-008.615+615.212:616.12-089.12-005 ВАК 14.01.05
этиологическая роль стресса, Helicobacter pylori и применения аспирина в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения
Е.А. Сорокина, В.Б. Лоенко, В.Н. Цеханович, Н.А. Морова*, Г.И. Ситников, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук,
А.В. Павлов
ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница», 644111, Омск, ул. Березовая, 3, [email protected] * Омская государственная медицинская академия, 644043, Омск, ул. Ленина, 12
На основании 90 клинических случаев пациентов, которые были обследованы перед оперативным лечением заболеваний сердца (ишемической болезни и пороков сердца) в условиях искусственного кровообращения, изучена частота инфицированности Helicobacter pylori, роль применения аспирина, структура и выраженность невротических изменений, а также соотношение этих факторов у данной категории пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны (группа 1, n=60) и их отсутствии (группа 2, n = 30). В результате проведенного обследования предложено выделение этиологических вариантов эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны и алгоритм их диагностики.
Ключевые слова: гастродуоденальные эрозии и язвы; искусственное кровообращение; Helicobacter pylori; стресс.
the etiolocic role of stress, Helicobacter pylori and aspirin using in process of formation of gastroduodenal erosions and ulsers in patients during the period of preparation for on-pump cardiac manipulation
E.A. Sorokina, V.B. Loenko, V.N. Tsehanovich, N. A. Morova*, G.I. Sitnikov, S.A. Kopeikin, V.V. Safechuk, A.V. Pavlov
The National Establishment of the Omsk Region «The Regional Clinic Hospital», 3, Beryozovaya, 644111, Omsk, Russia, [email protected] * The Omsk State Medical Academy, 12, Lenina str., 644043, Omsk, Russia
Based on 90 clinic cased of patients, who were examined before on-pump surgical treatment of cardiac diseases (ischemic disease and heart vices) the frequency of Helicobacter pylori infection, the role of aspirin using, structure and degree of neurotic disturbances and also relationship of these factors in described patients category with gastroduodenal erosions and ulcers (group 1, n=60) and without one (group 2, n=30) were studied. The dedication of etiologic variants of gastroduodenal erosive and ulcerous lesions and the algorithm of their diagnostic was suggested based on implemented examination.
Key words: gastroduodenal erosions and ulcers; on-pump circulation; Helicobacter pylori; stress.
Со времени открытия H. pylori в научной литературе отмечается определенная тенденция, проявляющаяся снижением интереса к этиологической роли стресса как причинного фактора деструктивных изменений гастродуоденальной зоны и увеличением количества исследований, посвященных ульцеро-генной роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и сочетанию этого фактора с ин-фицированностью H. pylori. Результатом этих научных исследований стало формирование положений «Маастрихт III», согласно которым наличие в слизистой оболочки гастродуоденальной зоны микроорганизма Н. pylori является абсолютным показанием для проведения эрадикационной терапии у пациентов, которым показано длительное применение НПВП с целью предотвращения формирования, прогрессиро-вания и достижения регресса атрофии слизистой [1].
Вместе с тем, как известно, не во всех случаях формирования эрозий и/или язв желудка и двенад-
цатиперстной кишки выявляется Н. pylori или присутствует факт применения НПВП, что не исключает этиологической роли других факторов, в частности стресса, в генезе формирования деструкции слизистой оболочки у данной категории пациентов [2].
Приведенные ниже факты, опубликованные ранее авторами настоящей статьи, а также полученные другими исследователями, иллюстрируют актуальность изучаемого вопроса. Наличие до операции эрозий и язв гастродуоденальной зоны, вне зависимости от их этиологической принадлежности, и даже при их эпителизации до операции на сердце являются основным фактором риска гастродуоденальных кровотечений и перфораций в послеоперационном периоде [3]. Кровотечения и перфорации гастроду-оденальной зоны для кардиохирургических пациентов являются потенциально фатальными, поскольку исключают возможность патогенетического лечения основного заболевания, а именно применение анти-
© Е.А. Сорокина, В.Б. Лоенко, В.Н. Цеханович, Н.А. Морова, Г.И. Ситников, С.А. Копейкин, В.В. Сафечук, А.В. Павлов, 2010
коагулянтов у пациентов с искусственными клапанами сердца и аспирина после операций коронарного шунтирования. Успешный гемостаз не является в данном случае синонимом успешного лечения кровотечения. Ранние тромбозы сердечных клапанов и коронарных шунтов после отмены патогенетической терапии, а также непосредственно последствия гас-тродуоденальных кровотечений и перфораций занимают второе место среди причин смертности после острой сердечной недостаточности у пациентов, перенесших искуспественное кровообращение [3]. По данных наших исследований, летальность при развившихся кровотечении или перфорации составляет 26,1% (1,07% для всех оперированных пациентов). Частота эрозий и язв гастродуоденальной зоны у данной категории больных существенно выше, чем в популяции и составляет 31,2% [3]. Последнее можно объяснить наличием комплекса патогенетических факторов, включающих стресс, применение аспирина, наличие Н. pylori в слизистой оболочке большинства обследованных пациентов.
С учетом вышеизложенного была сформулирована гипотеза, согласно которой у пациентов, которым предстоит операция на сердце в условиях искусственного кровообращения имеется определенная специфика процесса язвообразования гастродуо-денальной зоны, выражающаяся в увеличении роли стресса, частом применении препаратов группы НПВП (аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца, ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у всех больных), наличии в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны Н. pylori с частотой приблизительно сходной с данными популяционных исследований (при этом предполагается, что этот микроорганизм должен выявляться чаще у пациентов с наличием деструкции слизистой оболочки).
Цель исследования - изучить частоту инфициро-ванности Н. pylori, применения аспирина, структуру и выраженность невротических изменений, а также соотношение этих факторов у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения при наличии эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны и их отсутствии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 90 пациентов (66 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст 52,73±10,36 года), находившихся на стационарном лечении в отделении кардиохирургии ГУЗОО «ОКБ», которым была выполнена операция на сердце в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца (n=60) или пороков сердца различной этиологии (n=30). Все пациенты были разделены на две группы. Группа 1 (n=60) включала пациентов, которые до операции имели
эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, эпителизировавшиеся на фоне лечения; группу 2 (группа сравнения) составили пациенты, у которых при фиброэзофагогастродуоденоскопии на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству деструктивных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в этой группе выявлено не было. Группы достоверно не различались между собой по половому составу (критерий Х2=0,064; p=0,80), возрасту (критерий Стьюдента t=0,258; p=0,80), структуре сердечно-сосудистой патологии (критерий х2=0,056; p=0,81).
Инфицированность Н. pylori исследовалась с помощью уреазного теста, дополненного морфологическим исследованием (окраска Романовского-Гим-зе) в трех фрагментах слизистой тела и антрального отдела желудка, полученных при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на этапе подготовки к плановому кардио-хирургическому вмешательству.
Применение аспирина констатировалось на основании данных анамнеза и имело место у всех больных ишемической болезнью сердца (41 и 19 пациентов соответственно в группах 1 и 2).
Психологический статус пациентов был изучен с применением клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний, позволяющий количественно оценить состояние обследуемых по шкалам тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фоби-ческих нарушений и вегетативных нарушений [4].
Испытуемым предлагалось ответить на 68 вопросов, оценивая свое состояние по пятибальной системе: 5 баллов - никогда не было, 4 балла - редко, 3 балла - иногда, 2 балла - часто, 1 балл - постоянно или всегда. Для обработки использовались таблицы значений диагностических коэффициентов по шести вышеназванным шкалам. Показатель больше +1.28 указывал на уровень здоровья, меньше - на болезненный характер выявляемых расстройств.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Инфицированность Н. pylori среди всех обследованных пациентов составила 81,1%, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения стран Европы и США (20-65%) и сопоставима с эпидемиологическими данными, полученными в нашей стране - до 80% [7]. При этом среди пациентов с ишемической болезнью сердца этот микроорганизм выявлялся несколько чаще, чем у пациентов с пороками сердца различной этиологии: 85,0 и 73,3% соответственно, хотя полученные различия не являлись статистически достоверными (критерий Х2=1,097; p=0,3). Полученные результаты, по нашему мнению, могут быть объяснены несколькими причинами. Высокая инфицированность Н. pylori в исследуемой конкретной группе из общей популя-
ции россиян выше в силу социально-экономических условий жизни обследованных пациентов. Н. pylori, возможно, через инфекционно-иммунные механизмы способствует прогрессированию и манифестации клинических проявлений заболеваний сердца, и прежде всего атеросклероза коронарных артерий. При этом различные авторы на протяжении последних лет отмечают связь геликобактерной колонизации слизистой желудка с атеросклерозом коронарных артерий и ветвей дуги аорты через иммунные механизмы. Антигенные структуры Н. pylori также выявлены в атеросклеротических бляшках методами ПЦР-диагностики на аутопсийном материале [6].
Согласно полученным данным, в группе 1 у 50 пациентов (83,3%) в слизистой гастродуоденальной зоны был выявлен микроорганизм Н. pylori, в группе 2 - у 23 пациентов (76,7%) (х=0,227; p=0,63). Степень геликобактерной колонизации в обеих группах пациентов также существенно не различалась (Х=2,45; p=0,3) (рис. 1), хотя отмечено более частое выявление высокой степени колонизации (14% против 8,7%) у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и/или язвами по сравнению с больными, у которых не выявлялось деструктивных изменений слизистой гастродуоденальной зоны.
Таким образом, наличие Н. pylori в слизистой оболочке у исследуемой категории пациентов, вероятно, предполагает реализацию патогенного влияния этого микрорганизма через формирование деструкции в группе 1 либо воспаление с прогрессированием атрофии в группе 2. Морфологические особенности и причины, определяющие этот процесс, подробно описаны в работах Л.И. Аруина и А.В. Кононова [2, 5], где отмечено, что одним из определяющих факторов реализации патогененетического пути геликобактерной колонизации является возраст пациента, в котором происходит инфицирование, а также генетические особенности геликобактера и состояние иммунной системы пациента. При этом следует отметить, что в исследуемой группе пациентов оба эти
80 70 60 50 40 30 20 10 0
69,6
50
36
21,7
14
8,7
Группа 1 Группа 2
□ низкая Пумеренная Пвысокая
Рис. 1. Степень колонизации H. pylori у пациентов 1-й и 2-й групп.
механизма являются одинаково значимыми ввиду необходимости длительного применения аспирина, других препаратов группы НПВП и, как следствие, ингибиторов протонной помпы, когда создаются условия для распространения Н. pylori в тело желудка и прогрессирования атрофии желез [5].
Соответственно, полученные данные в отношении пациентов группы 1 позволяют предположить, что Н. pylori с учетом частоты выявления его в слизистой гастродуоденальной зоны является патогенетическим фактором формирования эрозий и язв, особенно при высокой степени колонизации. В отношении пациентов группы 2 на данном этапе исследования было сделано предположение, согласно которому отсутствие деструктивных изменений слизистой гастродуоденальной зоны при высокой частоте выявления геликобактера можно объяснить следующими причинами: позднее инфицирование с формированием патогенетического варианта заболевания по типу хронического гастрита типа В с развитием атрофии, колонизация малопатогенными штаммами Н. pylori, эффективность местных и общих факторов защиты слизистой (состояние микроциркуляции, наличие слизи, синтез простагландинов), а также, возможно, меньшим влиянием стресса и НП-ВП. Чтобы подтвердить или опровергнуть последнее утверждение, мы оценили выраженность воздействия этих факторов и их взаимоотношения с инфици-рованностью Н. pylori в группах 1 и 2.
Применение аспирина имело место одинаково часто в обеих группах пациентов: 68,3 и 63,3% соответственно (х2=0,056; p=0,81). В группе 1 частота применения аспирина у геликобактер-позитивныхх пациентов составила 72%, у геликобактер-негатив-ных 50% (х2=0,98; p=0,32). С нашей точки зрения, отсутствие достоверных различий в частоте применения аспирина у пациентов с наличием эрозий и/ или язв гастродуоденальной зоны не означает, что этот фактор не является патогенным для обследуемых пациентов. Полученные результаты можно объяснить, наиболее вероятно, успешным применением ингибиторов протонной помпы у пациентов группы 2 для защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Более того, представленные данные иллюстрируют, что эффективные профилактические мероприятия могут нивелировать патогенное влияние аспирина у обследованных пациентов. Однако в этой связи необходимо напомнить, что в группе 2 76,7% больных являются геликобактер-позитивны-ми и, соответственно, имеют абсолютные показания для проведения эрадикационной терапии с целью воздействия на процесс атрофии слизистой оболочки. Очевидно, применение ингибиторов протонной помпы в этой группе являлось успешным для предотвращения формирования деструкции слизистой, однако не оказывало влияния и даже способствовало процессу распространения геликобактерной инвазии и прогрессированию желудочной атрофии. С учетом
полученных данных, применение ингибиторов протонной помпы является целесообразным у пациентов на этапе подготовки к плановой операции в условиях искусственного кровообращения при условии обязательного обследования пациентов на наличие Н. pylori в слизистой оболочке желудка, а в случае его выявления - проведения эрадикационной терапии.
Наконец, третьим фактором, который был определен в качестве потенциально патогенного при формировании гипотезы исследования, являлся стресс. Кардиохирургическое вмешательство, особенно выполняемое в условиях искусственного кровообращения, является высоко стрессирующим жизненным событием и, наряду с другими «стрессорами» (фрустрации на работе, проблемы в семье, неудовлетворенные потребности, крушение жизненных планов или угроза такого крушения), запускает патогенетическую цепь адаптивных и дезадаптив-ных последствий стресса, одним из которых является деструкция слизистой гастродуоденальной зоны, обусловленная повышением активности симпатических влияний (ишемия слизистой за счет вазоспазма, повышенная кислотная продукция, обусловленная непосредственным влиянием норадреналина [7]) и секрецией глюкокортикоидов, способных ингиби-ровать процессы репарации эпителия желудочно-кишечного тракта [8]. В ряде случаев психосоматические последствия стресса реализуются через
парасимпатические влияния и непосредственное повышение секреции соляной кислоты, если центр значимого для личности события расположен в коре головного мозга в связи с центрами, определяющими активность блуждающего нерва. Особенности реакции организма на стресс, а также выраженность повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны отчасти генетически детерминированы [9], что определяется особенностями центральной нейрохимической организации отрицательного эмоционального состояния.
В своем исследовании мы сравнили средние значения показателей, полученных по шкалам тревоги, депрессии, истерического реагирования, астении, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 1), а также дифференцированно у геликобактер-позитивных и гели-кобактер-негативных пациентов 1-й группы. Психологическое тестирование с применением опросника К. К. Яхина и Д. М. Менделевич позволило получить следующие результаты.
Табл. 1 иллюстрирует, что в обеих группах имеются патологические изменения практически по всем исследуемым шкалам при отсутствии достоверных межгрупповых различий, что свидетельствует о наличии стресса у обследуемых больных, однако не подтверждает его связь с формированием деструктивных изменений слизистой верхнего отдела
Таблица 1
Показатели невротических изменений у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны перед операцией на сердце в условиях ИК (группа 1) и контрольной
группы (группа 2)
Наименования шкал Группа 1 Группа 2 Критерий t p
Тревога 1,24±3,68Л* 0,99±3,69л* 0,52 0,61
Депрессия 0,62±4,06л* 1,44±3,44л -0,95 0,34
Истерическое реагирование -0,09±3,32л* 0,51±3,11л* -0,83 0,41
Астения 1,46±3,93л* 0,91±4,18л* 0,61 0,54
Обсессивно-фобические нарушения 1,20±3,01л* 0,86±2,79л* 0,52 0,61
Вегетативные нарушения -0,38±7,49л* -0,02±5,85л* -0,23 0,82
* средние значения находятся в зоне патологических изменений; л различия статистически недостоверны
Таблица 2
Показатели невротических изменений у геликобактер-позитивных (НР±) и геликобактер-негатив-ных (НР-) пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной группы 1
Наименования шкал HP± HP- Критерий t Р
Тревога 1,74±3,60л -1,25±3,18л* 2,44 0,16
Депрессия 0,90±3,98л* -0,82±4,3бл* 1,23 0,22
Истерическое реагирование 0,61±2,88* -3,63±3,27* 4,16 <0,001
Астения 1,46±3,93 -0,84±2,54* 2,06 0,042
Обсессивно-фобические нарушения 1,58±3,00 -0,69±2,37* 2,25 0,036
Вегетативные нарушения 0,62±7,37* -5,39±6,19* 2,41 0,019
* средние значения находятся в зоне патологических изменений; Л различия статистически недостоверны
желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем следует отметить, что в группе 1 стресс - реагирование происходило чаще по типу депрессии либо истерии, которые являются наиболее дезадаптивными формами поведения в условиях стресса и заболевания как компонента стресса. Истерия и депрессия не предполагают конструктивной активности личности, направленной на преодоление проблемы и являются наиболее сложными не только для лечения, но и для формирования комплаентности к лечению.
Истерический тип реагирования, как правило, связан с особенностями характера пациента, который, как известно, является малоизменяемым свойством личности. При этом типе невротической реакции наиболее перспективно применение психотерапевтических методов (методики личностного роста, телесно-ориентированная психотерапия), которые в реальной практике могут быть реализованы в отделении реабилитации.
Депрессивная реакция также является дезадап-тивной, поскольку предполагает отсутствие конструктивной деятельности, направленной на процесс выздоровления. На этапе подготовки пациента к операции депрессия обычно формируется на базе неизвестности ближайшего и отдаленного будущего. По нашему мнению, существует целесообразность применения групповой рациональной психотерапии в условиях отделения реабилитации, предполагающей конкретизацию послеоперационного периода и физических возможностей пациента при общении не только с медицинским персоналом, но и другими больными, находящимися на этапе восстановительного лечения.
Вторым этапом оценки способов и выраженности невротических реакций у обследуемых пациентов являлось сравнение данных у геликобактер-позитив-ных и геликобактер-негативных пациентов. Логичным обоснованием необходимости проведения этих расчетов послужил факт, что в группе 1 в 16,67% случаев были выявлены гастродуоденальные эрозии и язвы у пациентов при отсутствии в слизистой Н. pylori, в 8,33% у пациентов, не принимающих аспирин. В результате исследования были получены следующие результаты (табл. 2, рис. 2).
Полученные данные показывают, что гелико-бактер-негативные пациенты с эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны достоверно отличаются от больных, инфицированных Н. pylori по выраженности невротических изменений, в большей степени по шкалам истерического реагирования, астении, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных нарушений, что определяет явную неоднородность этиологии деструкции слизистой в группе 1 и иллюстрирует доминирующую роль стресса в формировании геликобактер-негативных деструкций слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Соответственно, при выявлении у пациентов эрозивных или язвенных поражений гастродуоденальной зоны
-2
А X А
тревога
истерия
фобия
депрессия
астения
Норма
Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей невротических изменений у геликобактер-позитивных (НР+) и геликобактер-негативных (НР-) пациентов группы 1.
при отсутствии Н. pylori следует, по возможности проводить психологическое обследование пациентов и планировать стресс-протективные мероприятия, описанные ранее.
На основании результатов исследования нами предложена следующая этиологическая классификация эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к плановому кардиохирургическому вмешательству:
1. Ассоциированные с Н. pylori.
2. Стрессовые.
3. Смешанные - сочетание агрессивных влияний: а) Н. pylori и НПВП; б) Н. pylori, НПВП и стресса.
Определение этиологического варианта поражения основано на простом алгоритме, включающем проведение фиброгастродуоденоскопии, дополненной уреазным тестом и морфологическим исследованием на Н. pylori, установление факта применения НПВП, тестирование пациента с помощью опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича. Представленный перечень обследований также актуален для применения у пациентов без деструкции слизистой оболочки для оценки риска их формирования и планирования профилактических мероприятий.
По нашему мнению, целесообразно проведение эрадикационной терапии при выявлении Н. pylori как при наличии эрозий и/или язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, так и при их отсутствии; применение ингибиторов протонной помпы при выявлении эрозивно-язвенных поражений вне зависимости от их этиологии до момента операции (а также в течение месяца после, что было ранее показано в наших исследованиях [11]), а также у пациентов, принимающих аспирин без деструктивных измене-
2
0
4
ний слизистой; проведение комплекса антистрессовой защиты пациента в случае выявления сомато-психических реакций.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов на этапе подготовки к плановой операции в условиях искусственного кровообращения в большом числе случаев (76-83%) выявляется колонизация слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori. При этом патогенное влияние микроорганизма реализуется в зависимости от сопутствующих условий формированием эрозий и/или язв (группа 1) либо развитием хронического гастрита типа В (группа 2).
2. Стресс и применение аспирина являются составляющими комплекса факторов агрессии, при этом наиболее значимым стрессовое воздействие является у пациентов с геликобактер-негативными язвами.
3. Целесообразно выделение следующих этиологических вариантов эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны: ассоциированные с Н. pylori, стрессовые и смешанные (сочетание агрессивных влияний Н. pylori и НПВП; сочетание агрессивных влияний Н. pylori, НПВП и стресса).
4. Диагностика перечисленных вариантов основана на алгоритме, включающем проведение фиброгас-тродуоденоскопии, дополненной уреазным тестом и морфологическим исследованием на Н. pylori, установление факта применения НПВП, тестирование пациента с помощью опросника К.К. Яхина и Д.М. Мен-делевича.
5. Выявление этиологии поражения слизистой гастродуоденальной зоны и оценка сопутствующих условий для реализации патологического процесса является основой дифференцированного планирования лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Malfertheiner P., Megraud F., O'morain C. et al. // Gut. 2007. V. 56. № 6. P. 772-781.
2. Кононов А.В. // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1А. С. 69-78.
3. Сорокина Е.А., Морова Н.А., Цеханович В.Н. и др. // Клиническая медицина. 2007. № 2. С. 51-55.
4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс, 1999. 514 с.
5. Аруин Л.И. // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1А. С. 12-18.
6. Zeman K. // Vnitr. Lek. 2006. V. 56. № 9. P. 768-770.
7. Лазебник Л.Б., Арбузова В.Г., Соколова Г.Н. и др. // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2002. № 5. С. 30-33.
8. Zhang C., Yang Z., Li A. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2002. V. 18. № 3. P. 163-165.
9. Stratakis C.A., Chrousos G.P. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1995. V. 771. P. 1-18.
10. Han K.S. // Int. J. Nurs. Stud. 2002. V. 39. № 5. P. 539-548.
11. Сорокина Е.А., Морова Н.А., Копейкин С.А. и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2006. № 1-2. Р. 144.
Поступила в редакцию 23 марта 2010 г.
