CC BY
100ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016 УДК 614.25 (616.89)
Для корреспонденции
Козлов Александр Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заместитель генерального директора ФГБУ «Федеральный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России по научной работе, главный специалист-психиатр Московской области Адрес: 119991 Россия, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-58 E-mail: [email protected]
О.И. Гусева1, Т.В. Клименко2,3, А.А. Козлов2
Этические, деонтологические и правовые аспекты охраны врачебной тайны в психиатрии и наркологии
Аналитический обзор
The ethical, deontological and legal aspects of ensuring medical confidentiality in psychiatry and addiction medicine
O.I. Gusevai, T.V. Klimenko2,3, a.A. Kozlov2
1 Министерство здравоохранения Российской Федерации
2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
3 Всероссийский государственный университет юстиции Минюста России
1 Ministry of Health of the Russian Federation
2 Federal State Budgetary Institution "V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology" of the Ministry of Health of the Russian Federation
3 All-Russia State University of Justice of the Ministry of Justice of Russia
The article presents the analysis of the ethical, deontological and legal aspects of medical confidentiality, the legal provisions for expanding and restricting it, as well as the analysis of the legislative innovations that expand access to information within the framework of medical confidentiality. Keywords: medical confidentiality, deontology, Federal Law, confidentiality, health care, medical information
Проанализированы этические, деонтологические и правовые аспекты врачебной тайны, предусмотренные законом условия ее расширения и сужения, проанализированы законодательные новеллы, расширяющие доступ к информации в рамках врачебной тайны.
Ключевые слова: врачебная тайна, деонтология, федеральный закон, конфиденциальность, охрана здоровья граждан, медицинская информация
Врачебная тайна представляет собой многогранное медицинское, правовое, социально-этическое понятие и касается сведений «...о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении» (ч. 1 ст. 13 Федерального закона № 323-ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Врачебная тайна - это важнейшее понятие деонтологии. Она является формой личной тайны, доверенной врачу, и относится к категории профессиональной тайны. Потенциальным хранителем тайны пациента помимо работников медицинской организации могут стать
иные лица, допущенные к сведениям, содержащим врачебную тайну, в силу своих служебных обязанностей, - работники государственных органов (органов здравоохранения, правоохранительных органов), страховых медицинских организаций. Они, так же как и медицинские работники, несут установленную законом ответственность за разглашение врачебной тайны с учетом причиненного гражданину ущерба. При этом обязанность сохранения врачебной тайны возложена законом не только на допущенного к ней в силу своей служебной или профессиональной деятельности работника медицинской или иной организации, но и на руководителя этой организации.
В отличие от других деонтологических понятий, врачебная тайна является еще и правовой нормой, поскольку ее сохранность гарантируется законом и обеспечивается введением разного рода запретов и юридической ответственности за ее разглашение.
В Российской Федерации (далее - РФ) охрана врачебной тайны закреплена в ст. 23 и 24 Конституции РФ, которые гласят, что каждый гражданин наделен правом на неприкосновенность частной жизни, на личную и семейную тайну. В соответствии с этими конституционными правами соблюдение врачебной тайны отнесено законодателем к основным принципам охраны здоровья граждан. Разглашение врачебной тайны не допускается и при жизни, «...и после смерти человека» (ч. 2 и 4 ст. 13 Федерального закона от № 323-ф3), а российское законодательство устанавливает уголовную, административную, гражданско-правовую и дисциплинарную ответственность за разглашение врачебной тайны.
Указом Президента РФ от 06.03.1997 № 188 (в редакции от 05.09.2005) сведения, составляющие врачебную тайну, включены в перечень сведений конфиденциального характера, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией страны и федеральными законами.
Конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, прямо закреплена Федеральным законом № 323-ФЗ (ст.4 и 13), Семейным кодексом Российской Федерации (п. 2 ст. 15) и Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных».
В Гражданском кодексе (ГК) РФ врачебная тайна включена в понятие личной и семейной тайны, которые «.неотчуждаемы и непередаваемы иным способом» (ст. 150). В Кодексе об административных нарушениях (КоАП) РФ она погружена в нарушения, связанные с «разглашением информации, доступ к которой ограничен федеральным законом, лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей» (ст. 13.14 КоАП).
В декабре 1994 г. в Уголовный кодекс (УК) РСФСР была введена ст. 128.1, предусматриваю-
щая за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, уголовную ответственность вплоть до лишения свободы сроком до 2 лет. В действующем УК РФ (1996) нет прямого указания о нарушении врачебной тайны. Это понятие погружено в ст. 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни». Также ответственность вследствие разглашения врачебной тайны может наступить в соответствии со ст. 286 УК РФ, которая касается совершения должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов гражданина.
Согласно ГК РФ, «.если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права (а врачебная тайна - это неимущественное право гражданина), то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда» (ст. 151) в «полном объеме» (ст. 59). При этом, согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, т.е. денежную компенсацию пациенту будет выплачивать не физическое лицо, причинившее вред, а организация, в которой он работает.
Трудовым кодексом РФ (2001) предусмотрено 3 вида дисциплинарной ответственности работника за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на него трудовых обязанностей: замечание, выговор и увольнение по соответствующим основаниям (ст. 192). Это относится и к разглашению врачебной тайны «лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей» (ст. 13.14 КоАП).
В ст. 13 Федерального закона № З23-Ф3 перечислены все обстоятельства, при которых допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам без согласия гражданина или его законного представителя: возраст или психическое состояние лица, не позволяющие выразить осознанно свою волю; ситуации, когда это противоречит интересам общества; при проведении разного рода экспертных исследований и освидетельствований; при расследовании несчастных случаев на производстве и при оказании медицинской помощи потерпевшим от противоправных действий, а также по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания. Согласно ч. 3 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с письменного согласия гражданина или его законного представителя. На основании п. 7 ч. 5 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ паци-
ент имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
В целях обеспечения врачебной тайны сравнительно недавно законодательно введен запрет на указание медицинского диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам. Широко известен случай из судебной практики, когда был удовлетворен судебный иск к психоневрологическому диспансеру за нарушение врачебной тайны от гражданина, которому был выдан для предъявления по месту работы больничный лист, содержащий штамп и круглую печать лечебного учреждения, в данном случае - психоневрологического диспансера.
Однако наряду с ужесточением законодательных требований к сохранению конфиденциальности сведений о состоянии здоровья гражданина к настоящему времени по инициативе силовых структур в федеральное законодательство были внесены изменения, существенно расширяющие границы конфиденциальности в рамках врачебной тайны.
Федеральным законом № 205-ФЗ от 23.07.2013 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с уточнением полномочий органов прокуратуры Российской Федерации по вопросам обработки персональных данных» были внесены дополнения в ст. 2.1. Федерального закона № 2202-1-ФЗ от 10.01.1992 «О прокуратуре Российской Федерации», в Федеральный закон № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» и в ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ, согласно которым допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну и являющихся персональными данными, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора.
Указанные законодательные новеллы были введены в российское законодательство при поддержке органов прокуратуры, которые последние несколько лет все чаще обращаются в медицинские наркологические и реже - психиатрические организации с требованиями по предоставлению им списков и персональных сведений на всех лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в данной медицинской организации.
Ниже приведены примеры таких требований органов прокуратуры.
«Прокуратурой Советского района г. Астрахани со ссылкой на ст. 6.22 Федерального закона «О прокуратуре» и ст. 13 Федерального закона № 323-ф3 направлено требование в ГБУЗ Астраханской области «Областной наркологический диспансер» о «... предоставлении ежеквартально до 30 числа первого месяца квартала информации о состоящих под диспансерным наблюдением лицах, страдаю-
щих хроническими формами наркологических заболеваний,. с указанием данных об их фамилии, имени и отчестве, числе, месяце, годе рождения, адресе места жительства, основании и дате постановки на учет».
«Органы прокуратуры муниципальных образований Республики Саха (Якутия) требуют от наркологических организаций предоставлять им к 15 числу ежемесячно и без напоминаний персональные данные на всех лиц, состоящих на наркологическом учете у психиатра-нарколога, с отражением следующих данных: фамилия, имя и отчество, дата и место рождения, паспортные данные, адрес проживания (регистрации), телефон, семейное положение, профессия, специальность, занимаемая должность (при наличии), результаты медицинского обследования на предмет наличия зависимости от алкоголизма, наркомании и токсикомании».
«Прокуратура Республики Хакасия просит предоставить доступ к «единому регистру наркологических больных по Республике Хакасия» с целью подготовки компьютерной программы, позволяющей при совмещении регистра с базами данных лиц, получивших водительские удостоверения, и лиц, имеющих разрешение на хранение оружия, выявить совпадения, то есть лиц, состоящих на диспансерном учете и имеющих специальные права».
«Горно-Алтайская городская прокуратура 5 августа 2013 г. затребовала от психиатрической больницы Республики Алтай списки лиц, состоящих на диспансерном учете у врача-нарколога, «для проверки соблюдения законодательства о безопасности дорожного движения».
Истребование списков с персональными данными пациентов медицинских наркологических и психиатрических организаций сотрудники органов прокуратуры обычно объясняют необходимостью выявления нарушений, допускаемых органами государственной власти и местного самоуправления при осуществлении ими лицензионно-разреши-тельных функций в отношении видов деятельности и профессий, связанных с источником повышенной опасности, в частности при выдаче водительских удостоверений, разрешений на владение оружием и т.д. При этом утверждается, что такого рода требования органов прокуратуры направлены на обеспечение безопасности государства и общества, а действия администрации медицинских наркологических и психиатрических организаций по «. сокрытию информации о состоянии здоровья лиц, страдающих наркологическими заболеваниями и состоящих на учете у врача-нарколога, под предлогом сохранения врачебной тайны, создают угрозу нарушения прав неограниченного круга лиц на безопасность дорожного движения».
В некоторых субъектах РФ в отношении главных врачей медицинских наркологических
и психиатрических организаций, которые отказывались предоставлять органам прокуратуры списки и персональные данные на пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, прокуратурой было вынесено постановление о возбуждении дела об административном правонарушении, но судами выносилось решение об отказе в удовлетворении этих требований органов прокуратуры.
Это было связано с тем, что такого рода действия органов прокуратуры противоречат п. 15 Приказа Генеральной прокуратуры РФ от 7.12.2007 № 195 «Об организации прокурорского надзора за исполнением законов, соблюдением прав и свобод человека и гражданина», в котором прокурорам предписано исключить факты возложения на контролирующие и иные органы и организации и их должностных лиц обязанности по предоставлению в органы прокуратуры сведений, не относящихся к предмету проверки либо выходящих за ее пределы.
В соответствии с текстом и смыслом п. 2 ст. 21 Федерального закона № 2202-1 объектом прокурорского надзора могут быть только юридические лица, в частности - юридические лица, деятельность которых связана с недопущением к работам на объектах повышенной опасности лиц, которые имеют к этому противопоказания, в том числе связанные с наличием психических и наркологических заболеваний. Соблюдение норм законодательства гражданами (физическими лицами) не включено в предмет прокурорского надзора. Следовательно, требования органов прокуратуры о предоставлении им сведений и персональных данных в отношении неопределенного круга лиц, а не на конкретного гражданина, и тем более возведение данной информации в статус ежемесячно или ежеквартально отчетной, не подпадает под предмет прокурорского надзора, предусмотренного ст. 21 Федерального закона № 2202-1 и противоречит положениям ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ.
Федеральным законом № 2202-1 также не предусмотрено по результатам прокурорских проверок прокурорское преследование физических лиц (граждан) и их ограничение в правах. Однако, как показывает практика, полученные от медицинских наркологических и психиатрических организаций списки и персональные данные пациентов, находящихся под диспансерным наркологическим или психиатрических диспансерным наблюдением, сопоставляются со списками граждан, получивших разного рода лицензионно-разрешительные документы в органах государственной власти и местного самоуправления (например, права на вождение транспортного средства, право на владение оружием и т.д.). По результатам сверки выявляются лица, имеющие в связи с наличием психического или наркологического расстройства противопоказания к деятельности или профессиям, связанным с источником повышенной опасности, но, несмотря
на это, получившие разного рода разрешительно-лицензионные документы, а также лица, незаконно выдавшие эти лицензионно-разрешительные документы. В отношении установленных должностных лиц возбуждаются уголовные дела, а выданные лицензионно-разрешительные документы в судебном порядке признаются недействительными и подлежат изъятию у граждан с наркологическими и психическими расстройствами.
При этом не учитывается, что лишение гражданина права на виды деятельности и профессии, связанные с источником повышенной опасности, возможно только при наличии медицинских противопоказаний, выявленных по результатам медицинского освидетельствовании (ст. 23 и 26 Федерального закона № 196-ФЗ от 15.11.1995 «О безопасности дорожного движения»; ст. 13. Федерального закона № 150-ФЗ от 13.12.1996 «Об оружии»). В ч. 1 ст. 28 Федерального закона № 196-ФЗ прямо сказано, что «основаниями прекращения действия права на управление транспортными средствами наряду с другими является ухудшение здоровья водителя, препятствующее безопасному управлению транспортными средствами, подтвержденное медицинским заключением». Вопрос о наличии или отсутствии противопоказаний решается врачами индивидуально в отношении каждого конкретного гражданина.
Таким образом, недопустимо выносить решение о лишении гражданина права на вид деятельности или на профессию только по факту нахождения данного лица под диспансерным наркологическим или психиатрическим наблюдением. Более того, такого рода решения противоречат п. 2 ст. 21 ФЗ-2202-1, согласно которому «при осуществлении надзора за исполнением законов органы прокуратуры не подменяют иные государственные органы».
Помимо правового и нормативного аспектов проблема сохранения конфиденциальности сведений в рамках врачебной тайны имеет не менее важный медицинский аспект, поскольку неизбежно влияет на обращаемость больных с психическими и наркологическими расстройствами за необходимой им медицинской помощью.
Известно, что не все лица с наркологическими и психическими расстройствами обращаются за медицинской помощью, в которой они нуждаются. Это связано не только с клиническими особенностями психических и наркологических заболеваний, но и с тем, что в результате обращения за медицинской помощью в государственные психиатрические и наркологические медицинские организации больные с психическими и наркологическими расстройствами ограничиваются в правах: отказ в получении водительских прав и лицензии на оружие, ограничения на многие виды деятельности и профессии. Раскрытие сведений (в том числе и на системной основе) о лицах, состоящих под диспансер-
ным наблюдением в государственных медицинских наркологических и психиатрических организациях, неизбежно приведет к дальнейшему сокращению числа больных, обращающихся в государственные наркологические и психиатрические организации за медицинской помощью. Это обусловит накопление больных с психическими и наркологическими расстройствами, что в свою очередь может спровоцировать социальную напряженность в обществе, снижение его социальной безопасности, обеспечение которой является одной из главных функций всех силовых ведомств и органов прокуратуры РФ в том числе.
Таким образом, расширенное толкование законодательства РФ по вопросу раскрытия сведений, подлежащих врачебной тайне, не соответствует ст. 50 Конституции РФ, согласно которой «при осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона», а также не только не достигает цели обеспечения социальной безопасности общества, но даже может привести к росту социальной напряженности.
Сведения об авторах
Гусева Оксана Игоревна - директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности Минздрава РФ (Москва) E-mail: [email protected]
Клименко Татьяна Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-исследовательского института наркологии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ (Москва) E-mail: [email protected]
Козлов Александр Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заместитель генерального директора ФГБУ «Федеральный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России по научной работе, главный специалист-психиатр Московской области (Москва) E-mail: [email protected]
ПЕРСПЕКТИВА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Непрерывное медицинское образование — новая форма повышения квалификации медицинских работников. Эту форму отличает непрерывность, использование инновационных технологий (дистанционные, электронные, симуляционные), а также возможность выстраивания персональной траектории обучения, что обеспечивает получение знаний, умений, навыков и компетенций, соответствующих потребностям специалистов. В рамках развития этой системы Минздравом России совместно с профессиональными научными сообществами запущена модель отработки основных принципов.
Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России (http://edu.rosminzdrav.ru) обеспечивает организацию и учет образовательной активности в рамках непрерывного медицинского и фармацевтического образования.
Зарегистрированные пользователи могут:
получать общую информацию о системе непрерывного медицинского и фармацевтического образования; формировать свой 5-летний цикл обучения по специальности, планировать и учитывать свою образовательную активность; выбирать программы для обучения в рамках модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования и/или с применением образовательного сертификата вне 5-летних циклов обучения по специальности.
Для определения трудоемкости в непрерывном образовании применяется система зачетных единиц (ЗЕТ): 1 ЗЕТ равен 1 академическому часу. Общая трудоемкость индивидуального плана обучения по специальности составляет не менее 250 академических часов/ ЗЕТ с ежегодным распределением объема освоения не менее 50 академических часов/ЗЕТ, набранных за счет программ непрерывного образования и образовательных мероприятий. При этом ежегодно в зачет пойдет не более 14 академических часов/ЗЕТ за счет освоения образовательных мероприятий.
Освоение компонента индивидуального плана подтверждается соответствующим документом. Учет освоения компонентов индивидуального плана ведется с помощью Портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования. После успешного выполнения индивидуального плана специалист может быть допущен к прохождению процедуры повторной аккредитации специалиста.
