CC BY
203
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Роман Владимирович Гаряев1
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В РОНЦ ИМ. Н. Н. БЛОХИНА РАМН
1 К. м. н., старший научный сотрудник, отдел анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24,
НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, отдел анестезиологии и реаниматологии, Гаряев Роман Владимирович; e-mail: [email protected]
В процессе разработки и внедрения в повседневную хирургическую практику продленной эпиду-ральной анальгезии выявлены основные закономерности, обусловливающие безопасность и эффективность данного метода, которые и сформулированы в этой статье.
Ключевые слова: продленная эпидуральная анальгезия, инфузионная помпа.
Внедрение эпидуральных блокад с целью обезболивания хирургических вмешательств в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН началось в 80-е годы XX века. Отдельные энтузиасты с трудом пытались пробить брешь в стене консерватизма и непонимания хирургов, администрации и самих анестезиологов. Основным препятствием являлся миф о крайней опасности проникновения иглой в область спинного мозга, о страшных неврологических последствиях метода, об осложнениях в виде нарушения функций органов малого таза, о развитии импотенции у мужчин после спинальной или эпидуральной блокады и многие другие необоснованные предубеждения. Помимо моральных, психологических и административных трудностей развитие метода сдерживало отсутствие подходящих игл и, тем более, катетеров для продленной анальгезии. Основные усилия в этот период были сосредоточены на освоении технических навыков пункции и катетеризации эпидурального пространства.
Вначале из-за отсутствия катетеров эпидурально приходилось одномоментно вводить всю дозу местного анестетика. Через 15—20 мин закономерно развивалась артериальная гипотензия. На этом фоне начиналась многочасовая операция, порой с непредсказуемым объемом вмешательства, зачастую сопровождающаяся массивной кровопотерей. Вследствие мощной симпатической блокады, вызванной эпидуральной анестезией, в случае значительной операционной кровопотери для поддержания
© Гаряев Р. В., 2011 УДК 616-006:616-009.624
кровообращения анестезиологу приходилось вводить большие дозы катехоламинов, порой с большим трудом удерживая артериальное давление на приемлемом уровне. Выключение защитных симпатических реакций при эпидуральной анестезии на фоне значительной кровопотери являлось серьезным риском для пациента и огромным стрессом для анестезиолога. При низких предоперационных функциональных резервах больного иногда само выживание его в такой ситуации было непредсказуемым, а значит, не контролируемым анестезиологом!
С 1995 г. эпидуральные блокады для комбинированной анестезии во время операции начали применять в массовом порядке, что значительно ускорило пробуждение больных, обеспечило экстубацию на операционном столе и раннее послеоперационное обезболивание в отделении реанимации, но также повысило и риски, связанные с внезапной кровопотерей, за счет увеличения доли больных с эпидуральной анестезией.
С появлением эпидуральных катетеров основное внимание уделяли возможности продления эпидураль-ной анестезии при затянувшемся вмешательстве, по-прежнему вводя перед операцией полную дозу анестетика с последующей гипотензией и плохо управляемым кровообращением в случае внезапной массивной крово-потери.
С 2002—2003 гг. в клиническую практику РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН была внедрена более прогрессивная методика дробного эпидурального введения препаратов, позволяющая «мягко» начинать эпидуральную анестезию, без резкого снижения артериального давле-
ния. Перед травматичной операцией эпидуральный катетер устанавливали на поясничном (в большинстве случаев) или среднегрудном (торакальные операции) уровне. После индукции анестезии эпидурально болюсно вводили местный анестетик (0,5% раствор бупивакаина, 0,5— 1% раствор ропивакаина) с фентанилом дробно по 2 мл с интервалом 20 мин до общего количества 10—14 мл.
После окончания операции в случае перевода больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) эпидуральный катетер оставляли и в ОРИТ продолжали дробное введение местного анестетика или фентанила, а перед переводом пациента в палату хирургического отделения эпидуральный катетер обязательно удаляли. Если при установленном в операционной эпи-дуральном катетере не планировали перевод больного в ОРИТ, то после операции катетер удаляли в палате пробуждения перед переводом пациента в хирургическое отделение.
Несовершенство ранних методик эпидуральной анестезии заключалось в использовании высоких доз местного анестетика и фентанила, что было чревато развитием артериальной гипотензии, депрессии дыхания, излишней седации, сонливости, а порой и дезориентации больного. Этих потенциально опасных для жизни возможных осложнений было достаточно для того, чтобы продленную эпидуральную анестезию применяли только под постоянным наблюдением больного в условиях ОРИТ.
С научно-практической точки зрения не было четкого понимания разницы между эпидуральной анестезией и анальгезией. Отсутствовала методика эпидуральной анальгезии (ЭА), позволяющая устранять боль с сохранением двигательной функции больного.
В ОРИТ часто для предотвращения артериальной гипотензии эпидурально вводили только фентанил без местного анестетика (опиоидная ЭА), однако для адекватного обезболивания требовались такие высокие дозы фентанила, что не представлялось возможным проводить обезболивание без постоянного наблюдения медперсоналом, ингаляции кислорода, мониторинга SpO2 и наличия аппарата искусственной вентиляции легких.
Таким образом, продолжительность эпидурального обезболивания определялась длительностью нахождения больного в ОРИТ, а не фактической потребностью в обезболивании. Зачастую ЭА прекращали сразу после операции или на следующий день после нее.
Основной целью установки эпидурального катетера являлось обеспечение адекватного обезболивания в ОРИТ у тяжелых больных после обширных высокотравматичных вмешательств или в отдельных случаях (патологическое ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких) для возможности экстубации больного на операционном столе. Большая группа больных после травматичных полостных вмешательств, не требующих наблюдения в ОРИТ, оказывались лишенными ЭА и, соответственно, качественного обезболивания.
Очень редко после нефрэктомии или гемиколэкто-мии дежурный анестезиолог по устной договоренности мог оставить эпидуральный катетер под свое наблюдение. В течение суток каждые 2—3 ч он посещал пациента и вводил болюсы концентрированного или разведенного
местного анестетика по 4—6 мл. После окончания дежурства катетер приходилось либо удалять, либо передавать под наблюдение следующему дежурному анестезиологу. Методика была небезопасна, трудоемка, так как постоянно (в том числе за ночь 2—3 раза) нужно было подходить к пациенту, а с организационно-административной точки зрения не имела никаких оснований.
ПРОТОТИП ПРОДЛЕННОЙ ЭА
В 2005 г. руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проф. Е. С. Горобец поставил задачу: разработать безопасный метод продленной эпидуральной анальгезии (ПЭА), пригодный для применения не только в ОРИТ, но и в условиях хирургического отделения. Предпосылками к этому служили низкий уровень послеоперационного обезболивания в хирургических отделениях и указанные случаи преждевременного удаления эпидурального катетера после операции, вызванные не медицинской целесообразностью, а отсутствием методики и организации обезболивания (рис. 1).
За основу была принята предложенная норвежскими анестезиологами H. Breivik и G. Niemi схема трехкомпонентной смеси для эпидурального введения, включающая небольшие концентрации (0,2%) ропивакаина с добавлением низких доз фентанила 2 мкг/мл и адреналина
2 мкг/мл [1—3]. Сутью ее является соблюдение принципа мультимодальной анальгезии, предложенного датским хирургом H. Kehlet в 1993 г. Этот принцип заключается в использовании низких доз нескольких однонаправленно действующих препаратов с разными механизмами действия, чем достигается максимальный положительный эффект с минимальным побочным действием благодаря уменьшению обычных доз [4].
В указанной схеме ропивакаин блокирует натриевые каналы, фентанил — опиоидные рецепторы, а адреналин как имеет собственный анальгетический потенциал за счет стимуляции а2-адренорецепторов в задних рогах спинного мозга, так и благодаря вазоконстрикции (стимуляция а^адренорецепторов) уменьшает резорбцию ропивакаина и фентанила в кровоток, длительно сохра-
Рисунок 1. Преждевременное удаление эпидурального катетера при отсутствии организации продленного обезболивания. ЭТН — эндотрахеальный наркоз.
няя их концентрацию в эпидуральном пространстве и ограничивая системные побочные реакции.
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ
Определившись с составом эпидуральной смеси, мы приступили к отработке ее непрерывного введения пациенту после операции, поскольку болюсный способ был отвергнут как небезопасный, создающий волновые пики концентраций анестетика в крови с большой вероятностью развития гипотензии и тахифилаксии.
Прежде всего необходимо было решить вопрос скорости эпидурального введения, поскольку по данным литературы она варьировала от 4 до 15 мл/ч. Для этого больным, переведенным после вмешательства в профильное отделение, с помощью 50-миллиметрового шприца и ин-фузомата устанавливали постоянную инфузию указанной смеси в эпидуральный катетер с регистрацией уровня боли в покое и при движении.
Уровень эпидуральной катетеризации
Оптимальную скорость инфузии не удавалось определить до тех пор, пока не выяснилось, что разные анестезиологи устанавливали эпидуральный катетер на разных уровнях, причем не всегда соответствующих оптимальному. К этому времени руководителем отделения было дано распоряжение при установке эпидурального катетера для обезболивания брюшнополостных вмешательств ориентироваться на нижнегрудной отдел позвоночника (см. таблицу), однако не все врачи полностью перестроились в соответствии с новыми требованиями. Поэтому при отработке скорости инфузии мы обязательно начали учитывать уровень катетеризации эпиду-рального пространства и определять зоны кожной гипе-стезии с помощью холодовой пробы. При правильном расположении катетера вся область операционного разреза должна быть в зоне гипестезии (выше, ниже разреза и с обеих сторон).
Выяснилось, что точное расположение эпидураль-ного катетера имеет большое значение, поскольку при частичном охвате операционной раны эпидуральным обезболиванием (по уровню гипестезии) увеличение скорости эпидуральной инфузии не купирует болевой синдром, а лишь способствует развитию гипотензии, при этом переместить эпидуральный катетер после операции крайне затруднительно. В ходе исследований мы выяснили, что оптимальным для эпидурального катетера следует считать положение его кончика в области дерматома, соответствующего середине кожного разреза (при срединной лапаротомии уровень Th9—Th10; рис. 2).
При выборе уровня катетеризации эпидурального пространства помимо обезболивания кожи следует обратить внимание на будущие хирургические повреждения в зоне операции, поскольку при полостных вмешательствах боль складывается из двух компонентов: соматического (передняя брюшная/грудная стенка) и висцерального (ложе удаленного органа, вегетативные нервные сплетения, брюшина/плевра). Блокада висцерального звена, возможно, имеет большее значение, так как именно там будет находиться источник мощной болевой им-пульсации и патологических рефлексов — основы для развития пареза кишечника, дыхательной недостаточно-
Рисунок 2. Иннервация кожи в соответствии с дерматомами [6].
сти, гиперкатехоламинемии и связанных с этим нарушений микроциркуляции, ведущих к нарушению кислотноосновного состояния, водно-электролитного баланса и др. Кроме того, симпатиколизис за счет постоянной эпи-дуральной инфузии, вызванный в том числе умеренной блокадой надпочечников (иннервация Th5—Th11), будет являться основой послеоперационной патогенетической терапии. Поэтому при операциях в верхнем этаже брюшной полости (желудок, поджелудочная железа) эпиду-ральный катетер следует устанавливать на 1—2 сегмента выше, а именно на уровне Th7—Th11.
При операциях на органах малого таза1 анестетик должен блокировать все поясничные и крестцовые сегменты, а также область кожного разреза (обычно нижняя срединная лапаротомия, Th10—Th12). Для обезболивания таких вмешательств достаточно установить эпиду-ральный катетер на поясничном уровне, однако следует помнить о том, что поясничная эпидуральная блокада у пациентов с нарушенным коронарным кровотоком может вызвать или усугубить ишемию миокарда [3]. В осно-
1 Симпатическая иннервация тазовых органов представлена крестцовыми узлами, получающими предузловые нервные волокна от симпатических ядер, которые расположены в боковых рогах L1 —L3 сегментов спинного мозга. Отходящие от крестцовых узлов правый и левый подчревные нервы (nn. hypogastrici dexter et sinister), содержащие послеузловые ветви, принимают участие в формировании нескольких вегетативных тазовых сплетений (основное — нижнее подчревное, plexus hypogastricus inferior), куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов (тазовые внутренностные нервы, nn. splanchnici pelvini, отходящие от клеток парасимпатических крестцовых ядер S2—S4).
Таблица
Преимущества грудной эпидуральной анальгезии по сравнению с поясничной [3, 5]
Грудная эпидуральная анальгезия Поясничная эпидуральная анальгезия
Расширяет стенозированные коронарные артерии и увеличивает доставку кислорода миокарду Расширяет сосуды нижней части тела с компенсаторной вазокон-стрикцией остальных сосудов, в том числе коронарных артерий
Уменьшает потребление миокардом кислорода Снижает доставку кислорода миокарду
Снижает частоту развития ишемии и инфарктов миокарда после операции Может вызывать двигательную слабость в нижних конечностях и нарушение мочеиспускания
Улучшает функцию легких и оксигенацию Не улучшает функцию легких
Стимулирует перистальтику ЖКТ Не стимулирует перистальтику ЖКТ
Не повышает частоту развития несостоятельности анастомозов у пациентов, оперированных на ЖКТ Снижает частоту развития тромбозов аутовенозных шунтов при реваскуляризирующих операциях на нижних конечностях
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. ве данного явления лежат расширение сосудов нижних конечностей и малого таза (симпатическая блокада) с развитием относительной гипотензии и компенсаторный спазм сосудов верхней половины туловища, в том числе коронарных, с нарушением питания миокарда. Кроме того, поясничная эпидуральная блокада практически не способна активировать перистальтику кишечника (иннервация двенадцатиперстной и тонкой кишки Th7—Th11, толстой и прямой кишки Th9—L3, S2—S4),поэтому при операциях на органах малого таза, связанных с резекцией кишки (для профилактики/лечения послеоперационного пареза кишечника), или при наличии у больных сопутствующей ишемической болезни сердца следует устанавливать эпидуральный катетер на нижнегрудном уровне (Th10—Th12). В остальных случаях при хирургических вмешательствах на органах малого таза допустима поясничная эпидуральная блокада (L1—L2). Выбор скорости введения эпидуральной смеси После того как был обозначен точный уровень расположения эпидурального катетера (больных с частичной гипестезией раны исключали из дальнейшего исследования), опытным путем мы определили достаточную и безопасную скорость введения эпидуральной смеси, которая составила 5 мл/ч. При данной скорости эпиду-ральной инфузии у больных после окончания операции и пробуждения в большинстве случаев обезболивание было хорошим. В то же время при условии коррекции ги-поволемии и анемии отсутствовала опасность развития гипотензии вечером и ночью после операции. Однако возникла другая проблема: эффективная в первые сутки скорость эпидурального введения смеси на 2-й день становилась недостаточной. Например, вечером и ночью после операции при скорости 5 мл/ч обезболивание идеальное, а со следующего утра часто было необходимо повысить скорость до 5,5—6,5 мл/ч. Об этом явлении также упоминается в монографии М. Ферранте [7]. Он объясняет данный феномен различными факторами: тахифилаксией, смещением катетера из эпидурального пространства в подкожную клетчатку, вытеканием раствора из отверстия в коже, неточной установкой катетера в месте его введения. Мы склонны придерживаться версии тахифилаксии, поскольку тщательно следили за правильностью установки и дальнейшего функционирования катетера, а главное, замечали, что зоны кожной ги-пестезии, четко выявляемые сразу после операции, бывали трудно различимы или полностью отсутствовали на следующий день, хотя скорость эпидуральной инфузии сохранялась прежней. Не исключено, что причиной снижения эффективности эпидуральной смеси со временем являлся распад ее компонента адреналина под действием солнечного света. В исследованиях G. Niemi и H. Breivik было доказано, что минимальная эффективная концентрация адреналина в эпидуральной смеси составляла 1,5 мкг/мл. Дальнейшее снижение его концентрации приводило к появлению боли у пациента, а при возвращении к концентрации адреналина в смеси 2 мкг/мл боль исчезала [2]. Так или иначе, встал вопрос о возможности изменения скорости эпидуральной инфузии с целью коррекции обезболивания. Распространение раствора в эпидуральном пространстве Продолжительные эпидуральные инфузии заставляют по-новому взглянуть на проблему распространения анестетиков в эпидуральном пространстве и их системной токсичности. При введении раствора в эпидуральное пространство мы добиваемся орошения стольких позвоночных сегментов, сколько необходимо при данной операции. Например, при гастрэктомии следует блокировать 7 сегментов (от Th6 до Th11—12), поэтому с момента начала эпидуральной инфузии мы вправе рассчитывать на полный охват операционной раны лишь после того, как будет введено не менее 7 мл раствора (из прибли-
зительного расчета 1 мл на сегмент). Затем необходимо подобрать оптимальную скорость эпидуральной инфузии у конкретного больного2, опираясь на клинические признаки. Продолжительная эпидуральная инфузия подразумевает, что скорость поступления смеси анестетиков должна соответствовать скорости ее вымывания и при этом должны орошаться необходимые позвоночные сегменты (содержащие проводящие нервные стволы, которые будут активированы данным вмешательством). В идеале не следует увеличивать скорость инфузии больше необходимой, тем самым орошая незадействованные сегменты и усугубляя гипотензию. В то же время даже один незаблокированный сегмент может отразиться в виде жалоб на боль (пациент бодрствует) или признаков гиперкатехоламинемии (пациент под наркозом). Достичь указанного равновесия введения смеси и ее выведения с необходимой зоной орошения порой бывает не просто, особенно если учесть меняющееся положение больного и возможное развитие тахифилаксии.
Тахифилаксия — до настоящего времени недостаточно изученное явление, означающее острое развитие нечувствительности (устойчивости) к препаратам, ослабление и прекращение их действия. При продолжительных инфузиях назначенные дозировки анестетиков начинают оказывать все более слабое действие.
Объем и скорость введения местного анестетика при непрерывной его инфузии не влияют на темпы развития тахифилаксии [8]. Считается, что низкая концентрация местного анестетика (для бупивакаина 0,125%) вызывает тахифилаксию реже, чем более концентрированные растворы [9]. Добавление адреналина к раствору местного анестетика амидного типа короткого действия пролонгирует его эффект и снижает частоту развития тахифилаксии [9]. Эпидуральное введение местных анестетиков с одновременным внутривенным или эпидуральным введением опиоидов позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень анальгезии [7].
Как было отмечено выше, длительное эпидуральное введение смеси анестетиков должно находиться в динамическом равновесии с вымыванием ее из эпидурального пространства путем поступления в кровоток и «переработки» препаратов в печени. Таким образом, в плазме крови в течение всего периода инфузии можно обнаружить определенную концентрацию вводимых нами ро-пивакаина, фентанила и адреналина.
При повышении концентрации местных анестетиков в плазме могут наблюдаться признаки интоксикации ЦНС (от легкой головной боли и онемения носогубного треугольника до судорог и комы) и сердечно-сосудистой системы (брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения проводимости и ритма, коллапс и остановка кровообращения).
2 Распространение анестетика в эпидуральном пространстве индивидуально и зависит от объема и растворимости анестетика, объема эпидурального пространства и диаметра межпозвонковых отверстий, положения катетера, наличия в эпидуральной жировой ткани перемычек, гравитации (опасно длительно вводить эпидуральную смесь в положении Тренделенбурга). Мы можем повлиять на положение катетера и больного, остальные факторы мало предсказуемы (наибольшая их корреляция может быть связана с возрастом и ростом пациента).
Для периферической блокады местные анестетики применяют преимущественно однократно, а в выборе дозы ориентируются на высшую разовую дозу препарата. В условиях длительной эпидуральной инфузии с точки зрения токсичности большее значение имеет часовое и суточное количество введенного препарата, которое для ропивакаина не должно превышать 28 мг/ч в течение 3 сут [12]. В целях предотвращения побочного действия местных анестетиков следует подобрать скорость эпидуральной инфузии, минимально необходимую для данного больного. Доза же фентанила в эпидуральной смеси настолько ничтожна, что мы ни разу не наблюдали депрессии дыхания или седации больного.
Итак, с помощью инфузомата и круглосуточного наблюдения за больными в хирургическом отделении был определен оптимальный уровень катетеризации эпи-дурального пространства и подобрана рациональная скорость инфузии анальгетической смеси. После этого следовало решить задачу технического обеспечения постоянной инфузии, так как частая замена шприцов в ин-фузомате трудоемка, а инфузоматов для всех послеоперационных больных не предусмотрено.
Инфузионная помпа
Одноразовая инфузионная помпа применяется в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 2006 г. За 5-летний период было выполнено более 5000 продленных эпидураль-ных анальгезий с помощью одноразовых инфузионных помп, а общее число10-летнего применения эпидураль-ных блокад для комбинированной анестезии при хирургических вмешательствах составило более 14 000 (рис. 3).
К 2005—2006 гг. в зарубежной литературе мы встречали несколько сообщений о применении одноразовых эла-стомерных помп для продленного обезболивания [11— 16]. В Российской Федерации изредка их применяли для проведения химиотерапии. Это были помпы с фиксированной скоростью введения 2, 3, 4, 5 или 10 мл/ч.
2189
2025
1933
1566
1402
1260 1232
959 955
1049
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рисунок 3. Абсолютное число эпидуральных блокад, выполненных в качестве компонента комбинированной анестезии при хирургических вмешательствах в НИИ КО РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, динамика за 10 лет.
Выбрав помпы 5 мл/ч, мы неожиданно столкнулись с гораздо худшим обезболиванием, чем при той же скорости, но с помощью инфузомата. Оказалось, что указанная на помпе базальная скорость инфузии действительна для внутривенного, а не эпидурального пути введения. Экспериментальным путем мы выяснили, что при эпидуральном введении с использованием катетеров 18G скорость инфузии снижается на 1—1,5 мл/ч. Дополнительное сопротивление инфузии оказывает антибактериальный фильтр, входящий в эпидуральный набор3, и малый диаметр самого эпидурального катетера (в инструкции к одноразовой помпе есть указание на невозможность ее применения для введения растворов в эпидуральные катетеры размером менее 22G). Таким образом, действительная скорость эпидуральной инфузии через помпы оказалась меньше, чем указанная изготовителем, чем и объяснялось худшее обезболивание.
Неточность дозирования через помпы (изготовителем указано на допустимость отклонения ± 10% от заявленной скорости), уменьшение за счет дополнительного сопротивления эпидурального катетера и фильтра, а также необходимость увеличивать скорость при длительном обезболивании заставили нас задуматься о возможности регулирования скорости помп. Мы поставили такую задачу перед инженерами одного из производителей одноразовых помп, и в результате сотрудничества в течение года были разработаны помпы с регулируемым базальным потоком и болюсом для дополнительного введения (рис. 4).
В качестве базовых были определены необходимые нам скорости 4, 6, 8 и 10 мл/ч; при недостаточном обезболивании больной мог дополнительно вводить по 2 мл смеси, lockout-интервал 15 мин (контролируемая пациентом анальгезия).
В ходе изучения метода и накопления опыта был выявлен целый ряд закономерностей, несоблюдение которых не позволяет не только использовать на практике лечебные свойства эпидуральной блокады, но даже обезболить пациента. Сейчас, когда методика ПЭА отработана и применяется в нашем учреждении повседневно, качество послеоперационной анальгезии после полостных операций с комбинированным обезболиванием на порядок выше существовавшего ранее. По нашим данным, при применении ПЭА хорошее обезболивание в покое (не выше 3 баллов) в течение первых 3 сут отмечается у 80% больных, а при движении или кашле (не выше 4 баллов) — у 70%.
Преждевременное прекращение эпидуральной анальгезии
Непреднамеренное удаление эпидурального катетера раньше срока или временное прекращение эпидураль-ной инфузии приводило к возникновению через 60— 90 мин сильного болевого синдрома (рис. 5). Причиной резкого появления боли являлось быстрое восстановление афферентной болевой импульсации вследствие пре-
3 В эпидуральных наборах разных фирм-изготовителей содержатся разные фильтры, поэтому величину снижения указанной на помпе скорости эпидуральной инфузии следует определять для каждого производителя эпидуральных наборов.
Рисунок 4. Одноразовые помпы с регулируемой базальной скоростью и болюсным модулем.
кращения блокады этих импульсов эпидуральной анальгезией.
Особенность комбинированного обезболивания заключается в использовании низких доз фентанила во время наркоза: 100—200 мкг перед интубацией трахеи и 100 мкг перед кожным разрезом. Добавлять 100 мкг фентанила в ходе операции приходилось редко. Небольшая потребность в фентаниле позволяла экстубировать на операционном столе практически всех больных после окончания операции. По этой же причине сразу после пробуждения (и в последующие дни) в плазме пациента нет достаточной концентрации опиоидов, поэтому после удаления эпидурального катетера и окончания действия местного анестетика пациент ничем практически не обезболен! В этом причина сильнейшей боли, которую при внутримышечном пути доставки лекарственных препаратов с большим трудом удается купировать лишь через 2—4 ч путем многократного введения всех доступных анальгетиков. Если эпидуральный катетер не удален, а только прекращена инфузия смеси, то введение болюса и возобновление эпидуральной инфузии быстро снимает боль.
Подобный феномен некоторые хирурги расценивали как «эпидурит» и поначалу не разрешали устанавливать «своим» больным эпидуральные катетеры.
Для предотвращения этого неблагоприятного эффекта необходимо проводить эпидуральную анальгезию не-
Рисунок 5. Схема преждевременного прекращения эпидуральной инфузии после травматичной операции. ЦРШ —
цифровая рейтинговая шкала боли.
прерывно, а продолжительность ее должна составлять не менее 50—72 ч. В случае непреднамеренного выпадения эпидурального катетера необходимо сразу же, не дожидаясь возникновения боли, ввести наркотический анальгетик, нестероидный противовоспалительный препарат и внутривенно парацетамол, а затем тщательно наблюдать за пациентом и дополнительно вводить анальгетики. Предпочтительнее использовать внутривенный путь введения анальгетиков (при наличии отработанной методики).
ЗАКЛюЧЕНИЕ
Для безопасного и успешного проведения продленной эпидуральной анальгезии необходимо соблюдение следующих правил.
Состав эпидуральной смеси, основанный на принципе мультимодальности, должен содержать низкие дозы нескольких препаратов: в i мл 2 мг ропивакаина, 2 мкг фентанила и 2 мкг адреналина.
При брюшнополостных вмешательствах катетеризацию эпидурального пространства следует проводить на нижнегрудном уровне. Кончик эпидурального катетера должен находиться в области дерматома, соответствующего середине кожного разреза.
Скорость эпидуральной инфузии должна быть минимальной и достаточной для достижения хорошего обезболивания и предотвращения артериальной гипотензии, в среднем 5—7 мл/ч.
При применении одноразовых эластомерных помп для продленной эпидуральной инфузии следует учитывать снижение указанной на помпе базальной скорости вследствие установки антибактериального фильтра и тонкого диаметра катетера.
Продленная эпидуральная анальгезия должна проводиться непрерывно и длительно на протяжении не менее 50—72 ч. Перед удалением катетера следует убедиться в отсутствии боли при временном прекращении эпидуральной инфузии в течение 2—3 ч.
ЛИТЕРАТУРА
i. Niemi G., Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyle and adrenaline after major surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1998. — Vol. 42. — P. 897—909.
2. Niemi G., Breivik H. The minimally effective concentration of adrenaline in a low-concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2003. — Vol. 47. — P. 439—450.
3. Breivik H. How to implement an acute postoperative pain service — an update / H. Breivik, M. Shipley (eds.). Pain: Best Practice & Research Compendium. — London: Elsevier, 2006. — Р. 77—87.
4. Kehlet H., Dahl J. B. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 77. — P. 1048—1056.
5. Acute Pain Management: Scientific Evidence / Macintyre P. E., Schug S. A., Scott D. A., Visser E. S., Walker S. M., Working group of the Australian and New Zeland College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. — 3rd ed. — Melbourne, 2010. — 491 p.
6. Meier G., B tter J. Regional anaesthesia. Pocket Compendium. — 6th ed. — Arcis Verlag GmbH, 2008. — 97 p.
7. Ферранте Ф. М., ВейдБонкор Т. Р. Послеоперационная боль. — М.: Медицина. — 1998. — 619 с.
8. The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion / Mogensen T., Scott N. B., Hjortso N. C., Lund C., Kehlet H. // Reg. Anesth. — 1988. — Vol. 13. — P. 122.
9. No tachyphylaxis during postoperative continuous epidural 0.125% bupivacaine infusion / Mogensen T., Dirkes W., Bigler D., Rosenberg J., Ejdrup H., Kehlet H. // Reg. Anesth. — 1988. — Vol. 13. — P. 117.
10. Bromage P. R., Pettigrew R. T., Crowell D. E. Tachyphylaxis in epidural analgesia: 1. Augmentation and decay of local anesthesia // J. Clin. Pharmacol. — 1969. — Vol. 9. — P. 30.
11. Is a portable disposable pump useful in managing postoperative pain? / Matsumoto S., Hasegawa J., Mitsuhata H., Komatsu H., Mizunu-ma T., Matsuoka T. // Masui. — 1992. — Vol. 41, N 4. — P. 638—648.
12. Valente M., Aldrete J. A. Comparison of accuracy and cost of disposable, nonmechanical pumps used for epidural infusions // Reg. Anesth. — 1997. — Vol. 22, N 3. — P. 260—266.
13. Efficacy of patient-controlled epidural analgesia using a disposable PCA device / Kakehata J., Shibuya M., Yokota S., Takigawa C., Tsu-jinaga H., Tsutahara S., Morimoto Y., Kemmotsu O. // Masui. — 2000. — Vol. 49, N 8. — P. 851—856.
14. Clinical evaluation of accuracy of a new disposable pump (Syrin-jector) for continuous epidural infusion / Tsujiguchi N., Fujita S., Kawa-mata T., Omote K., Matsumoto M., Namiki A. // Masui. — 2000. — Vol. 49, N 2. — P. 177—180.
15. Postoperative continuous epidural analgesia with portable disposable infuser pump: review of 1500 cases / Kajiyama S., Sanuki M., Kinoshita H., Fujii K. // Masui. — 2003. — Vol. 52, N 4. — P. 383—388.
16. Sumikura H., van de Velde M., Tateda T. Comparison between a disposable and an electronic PCA device for labor epidural analgesia // J. Anesth. — 2004. — Vol. 18, N 4. — P. 262—266.
Поступила 08.06.2011
Roman Vladimirovich Garyaev1
DEVELOPMENT STAGES OF PROLONGED EPIDURAL ANALGESIA AT THE N. N. BLOKHIN RCRC RAMS
1 MD, PhD, Senior Researcher, Anesthesiology and Resuscitation Department, Clinical Oncology Research. Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)
Address for correspondence: Garyaev Roman Vladimirovich, Anesthesiology and Resuscitation Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF;
e-mail: [email protected]
The paper describes basic regularities ensuring safety and efficacy of prolonged epidural analgesia as identified during development and clinical implementation of this method.
Key words: prolonged epidural analgesia, infusion pump.
