CC BY
96
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ХИРУРГИЯ
УДК 616.381-002.3:612.23
А. Б. Ларичев1, Е. Ж. Покровский2
ЭТАПНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ: ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
1 Ярославская государственная медицинская академия, Российская Федерация, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5
2 Ивановская государственная медицинская академия, Российская Федерация, 153012, Иваново, Шереметевский пр., 8
Цель работы — сравнительная оценка изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы в процессе перитонеального лаважа при лечении гнойного перитонита. Критериями включения были распространенная форма перитонита с полиорганной дисфункцией в стадии субкомпенсации и необходимость этапной санации брюшной полости, которую проводили во время релапаротомии (33 человека) или посредством видеолапароскопической процедуры (32 человека). Сравниваемые группы статистически однородны. Для оценки функционального статуса сердечно-сосудистой системы использовали расчетные критерии — сердечный объем и общее периферическое сосудистое сопротивление, а дыхательной — результаты капно-метрии и пульсоксиметрии. При статистической обработке использовали критерий Стьюдента, за числовую меру объективной возможности события считали вероятность 95% (p < 0,05).
Отмечаемое в ходе релапаротомии недостоверное снижение Pet CO2, нормальная форма капнограммы, неменяющаяся артериальная оксигенация и стабильность гемодинамики свидетельствовали, что выполняемый при этом этапный перитонеальный лаваж не оказывал существенного влияния на дыхание и сердечно-сосудистую систему. При эндоскопической санации в период создания карбоксиперитонеума до 14 мм рт. ст. наблюдалось ухудшение альвеолярной вентиляции (Pet CO2 = 45,3±2,6 мм рт. ст.; p < 0,05), которое после стабилизации интраабдоми-нального давления возвращалось в рамки нормокапнии, артериальная оксигенация оставалась неизменной. Создание карбоксиперитонеума сопровождалось также увеличением тахикардии (110,1±2,9), повышением систолического и диастолического давления на 20-21% и уменьшением сердечного объема (38,2±7,8 мл), которые в дальнейшем возвращались к исходному уровню. При ликвидации карбоксиперитонеума общее периферическое сопротивление сосудов снижалось (1588±139 дин/сек/мин; p < 0,05). Таким образом, выполнение эндоскопической санации брюшной полости при перитоните сопряжено с дисфункцией дыхательной и сердечно-сосудистой системы, которая максимально выражена в период создания карбоксиперитонеума. При его ликвидации отмечается повторный «всплеск гемодинамических эмоций». Перечисленные изменения не критичны, быстрое их нивелирование обеспечивает возможность использования видеолапароскопической методики перитонеального лаважа в лечении распространенного гнойного перитонита. Библиогр. 20 назв. Ил. 2. Табл. 3.
Ключевые слова: распространенный перитонит, перитонеальный лаваж, гемодинамика, функция дыхания.
STAGING PERITONEAL LAVAGE AT THE DIFFUSE PURULENT PERITONITIS: CHANGES OF THE HEMODYNAMIC AND FUNCTION OF RESPIRATION
A. B. Larichev1, E. J. Pokrovskiy2
1 Yaroslavl State Medical Academy, 5, ul. Revolyutsionnaya, Yaroslavl, 150000, Russian Federation
2 Ivanovo State Medical Academy, 8, Sheremetevskiy pr., Ivanovo, 153012, Russian Federation
Object: comparative evaluation of respiratory and cardiovascular systems changes in the course of peritoneal lavage at purulent peritonitis treatment. Diffuse form with multiple organ dysfunction at the stage of subcompensation and the necessity of staging abdominal cavity sanitation, which was carried out with the relaparatomy (33 persons) or with the help of videolaparoscopy procedure (32 persons) was inclusion criteria. Compared groups are statistically similar. For physical function evaluation of cardiovascular system rated criteria were used — cardiac output and total peripheral vascular resistance, and respiratory — the results of carbonometry and pulseoximetry. Student's test was used for statistical processing, probability 95% (p < 0,05) was used as numeric scale of objective possible event.
In the course of relaparatomy marked inaccurate decrease of Pet CO2, normal form of capnography trace, steady arterial oxygenation and strength of hemodynamic were the evidence of the applied staging peritoneal lavage doesn't have a great impact on respiration and cardiovascular system. At endoscopic sanitation in the period of carboxyperitoneum making up to 14 mm Hg deterioration of alveolar ventilation was noticed (Pet CO2 = 45,3±2,6 mm Hg; p < 0,05), which after stabilization of intraabdominal pressure went back in the form of normocapnia, arterial oxygenation was steady. Carboxyperitoneum making is also attended by tachycardia increasing (110,1±2,9), systolic and diastolic pressure increasing by 20-21% and cardiac output depression (38,2±7,8 ml), which later on went back to basal value. At carboxyperitoneum eradication, peripheral resistance depressed (1588±139 dyne/sec/ min; p < 0,05). Consequently, carrying out of abdominal cavity endoscopic sanitation at peritonitis is mated with respiratory and cardiovascular systems' dysfunction, which maximum falls on the period of carboxyperitoneum making. At pneumoperitoneum eradication occasional deterioration of hemodynamic parameters was marked. These enumerated changes are not critical, fast leveling of them provides using of videolaparoscopic technique of peritoneal lavage at diffuse purulent peritonitis treatment. Refs 20. Figs 2. Tables 3.
Keywords: diffuse peritonitis, peritoneal lavage, hemodynamic, respiratory function.
Основу лечения распространенного гнойного перитонита составляет комплекс мероприятий, включающий в первую очередь оперативное вмешательство, во время которого устраняют источник поражения брюшины, назогастроинтестинальную интубацию, промывание и дренирование брюшной полости [1-3]. В перечне этих жизненно важных мер особое место занимает этапный перитонеальный лаваж, реализуемый в серии релапаротомий «по программе» или посредством видеолапароскопической санации [4-10]. Всякий раз сдерживает их практическую реализацию выраженность полиорганной дисфункции. При этом не без основания возникают опасения относительно агрессивности повторных санационных манипуляций, которая может привести к срыву компенсаторных возможностей организма на фоне распространенного гнойного перитонита [2, 3, 5, 11-13]. Отсюда представляется чрезвычайно важным изучение влияния этапной санации на функцию витальных систем во время релапаротомии или при использовании эндоскопических технологий. В связи с изложенным целью работы является сравнительная оценка изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, возникающих в процессе перитонеального лаважа у больных распространенным гнойным перитонитом с полиорганной дисфункцией в стадии субкомпенсации.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты обследования 65 больных, лечившихся по поводу гнойного перитонита в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Ивановской государственной медицинской академии (МУЗ 4-я городская клиническая больница, г. Иваново) в период
с 2010 по 2012 г. Во всех наблюдениях срок госпитализации превышал 2 суток от начала заболевания, что определило развитие распространенного поражения брюшины с мультисистемными нарушениями. Средний возраст пациентов составил 57±7 лет. Чуть чаще встречались лица мужского пола (52,3%). Возникновение перитонита обусловили деструктивные формы острого аппендицита (33,8%) и холецистита (29,2%), а также кишечная непроходимость (10,8%), значительно реже встречался гнойный оментит, перфорация абсцесса селезенки или гнойников брюшной полости. Большинство больных имели сопутствующую патологию: гипертоническую болезнь (67,7%), ишемическую болезнь сердца (76,9%), заболевания дыхательных путей — хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, бронхиальная астма (23,1%).
Одним из главных критериев включения в исследование было наличие полиорганной дисфункции в стадии субкомпенсации, при которой отмечается клинически отчетливо верифицируемая напряженность функционального статуса витальных систем [3, 5]. В качестве подтверждения мультисистемных нарушений использовали физикальные параметры, клинико-лабораторные методы, включая общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (содержание общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), которые определяли на анализаторе «Сапфир-400» и «KONE» по общепринятым методикам. Функцию желудочно-кишечного тракта оценивали с помощью компьютерной фоноэнтерографии посредством электронного прибора ФЭГ «Спектр» (фирма «Нейрософт»). Контроль интраабдоминальной гипертензии осуществляли непрямым методом цистоманометрии [14]. Для оценки функционального статуса сердечно-сосудистой системы использовали расчетные критерии — сердечный объем и общее периферическое сосудистое сопротивление, а дыхательной — результаты капнометрии (Pet CO2) и пульсоксиметрии (SpO2).
Комплексный «портрет» больного распространенным гнойным перитонитом с полиорганной дисфункцией в стадии субкомпенсации выглядел следующим образом. Расстройство сознания проявлялось эйфорией или дисфорией, двигательным и речевым возбуждением. Часто определялась гипертермия тела в пределах 37-38°С (61,3%) и выше (14,2%). У каждого третьего пациента отмечался акроцианоз, одышка варьировала в пределах 24±3 дыханий в минуту, при аускультации определялись хрипы, которые чаще (76,4%) носили разнокалиберный характер, рентгенологически обнаруживалось высокое стояние купола диафрагмы (22,5%), реактивный плеврит (9,2%) и ателектазы в базальных сегментах легких (7,7%). Для больных была свойственна тахикардия в пределах 104,3±2,9 в минуту (96,8%) с артериальным давлением на уровне 130,3±6,2 / 87±2,9 мм рт. ст. (80,6%), на ЭКГ верифицировали признаки ишемии миокарда (82,1%), нарушения ритма (20,7%) и тахиаритмию (51,7%). Суточный диурез составлял 612,5±20 мл, моча имела изостенурический характер (56,3%), выявлялась цилиндрурия (100%), протеинурия (82,1%), лейкоцитурия (82,3%) и гематурия (18,8%). Со стороны живота определялась наиболее выраженная симптоматика, свойственная распространенному перитониту. Абдоминальная катастрофа объективно подтверждалась результатами компьютерной фоноэнтерографии: по сравнению с физиологической нормой наблюдалось уменьшение в 2 раза силы сокращения кишечной стенки (до 10,2±4,5 мв/мин) и количества перистальтирующих сегментов кишечника (до 30,6±9,1 в мин) при трехкратном ослаблении их продолжительности (до 0,22±0,04 в сек; p < 0,05).
Содержание указанного симптомокомплекса дополнялось имевшими гипер-эргический характер данными анализа периферической крови (лейкоцитоз — 19±3,7х109/л; нейтрофильный сдвиг влево до 16±6% палочкоядерных форм; гемоглобин — 89±9,3 г/л). В унисон этим изменениям обнаруживались девиации биохимических параметров в виде гипопротеинемии (59±7,3 г/л), умеренной ги-пербилирубинемии (25±6,1 ммоль/л) и повышенного содержания креатинина (112±19,5 мкмоль/л) в крови. Выраженность полиорганной дисфункции и эндоток-сикоза подтверждалась интегральной оценкой по шкале SOFA (4,3±3,8 баллов) и показателем ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (3,8±2,5 баллов).
После постановки диагноза и определения показаний к оперативному вмешательству пациентам проводили предоперационную подготовку, основной задачей которой являлась коррекция волемических нарушений. Об адекватности мероприятий свидетельствовало среднее артериальное давление не менее 55-60 мм рт. ст., центральное венозное давление — не менее 10 см вод. ст., частота сердечных сокращений — не более 120 в минуту, периферическая оксигенация кожи — больше 95% и диурез — в пределах 0,5 мл/кг/час. Всем больным болюсно внутривенно вводили 2 г цефотаксима или 2 г цефепима в сочетании с метронидазолом (500 мг). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений подкожно вводили 0,3 мл фрак-сипарина (2850 МЕ анти-Ха факторной активности) и продолжали лечение теми же препаратами в послеоперационном периоде.
При достижении желаемого статуса выполняли срединную лапаротомию, во время которой после устранения источника перитонита осуществляли декомпрессию желудочно-кишечного тракта посредством назогастроинтестинальной интубации до терминальных отделов подвздошной кишки. Для повышения санацион-ного эффекта во всех наблюдениях проводили перитонеальный лаваж стерильным физиологическим раствором хлорида натрия, общим объемом в 5-8 л до получения «чистой» промывной жидкости. Операцию завершали дренированием брюшной полости через контрапертуры в подвздошных областях и в подреберье с зашиванием срединной раны наглухо.
При формализации показаний к этапной санации учитывали индекс брюшной полости [2], величина которого во всех наблюдениях превышала «критический уровень» (от 13 до 23 баллов) и указывала на абсолютную необходимость повторного планового вмешательства. Это было вторым обязательным критерием включения пациентов в проводимое исследование. В зависимости от способа санации пациенты были разделены на 2 группы: в первой выполняли программированную релапа-ротомию (33 человека), во второй — лечебную видеолапароскопическую манипуляцию (32 человека). По всем параметрам (пол, возраст, причина перитонита, давность болезни, стадия полиорганной дисфункции и характеризующие ее критерии, методика первичной операции, объем и содержание до- и послеоперационного лечения) сравниваемые группы не имели статистически значимых отличий.
Этапный перитонеальный лаваж эндовидеохирургическим способом выполняли с помощью 10 мм лапароскопа с угловой 30° (предпочтительнее) или торцевой оптикой. Для создания светового потока использовали 0СЭ-100 «МВТ-ЭФА» модель 0108 с галогеновой лампой 250 Вт и освещенностью на расстоянии 25 мм от торца световодного жгута не менее 40000 Лк. Изображение на медицинском мониторе Trinitron SSM-14N5E (20N5E) получали посредством видеокамеры "Stryker"
Endoscopy 597T или «Эндокам-450» с одно- или трехчиповой головкой. Оба аппарата позволяли формировать одинаково четкую картинку, количество и величина деталей были достаточными и сопоставимыми.
В послеоперационном периоде до стабилизации функции жизненно важных органов и систем все больные находились в отделении реанимации, где им проводили инфузионную терапию с использованием коллоидных (альбумин 100-500 мл в сутки) и кристаллоидных растворов (глюкоза 0,25% — 400-800 мл, Рингера — 5001000 мл, лактасол — 500-1000 мл в сутки). Нутритивную поддержку осуществляли парентеральным введением жировых эмульсий (липофундин 20%), аминоплазмаля Е 10%, аминосола 800, аминовена 6%. Для продолжения начатой до операции антибактериальной терапии использовали комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон по 2 г в сутки, цефепим по 4 г в сутки) и метронидазола по 1,5 г в сутки. Из противогрибковых средств практиковали внутривенное введение пефлокса-цина по 800 мг в сутки. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при необходимости проводили смену антибактериальных препаратов.
Статистическую обработку материала выполняли с помощью стандартного программного обеспечения OpenOfficeCalc 3.1.1. При этом вычисляли среднюю арифметическую и коэффициент достоверности значений по Стьюденту. За числовую меру объективной возможности определенного события считали вероятность 95% (p < 0,05).
Результаты и их обсуждение. В ближайшие сутки послеоперационного периода вне зависимости от планируемого метода санации все больные находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), поэтому их психоневрологический статус объективно оценить не представлялось возможным. Частота дыхания определялась режимом ИВЛ, которая обеспечивала адекватность газообмена (Pet CO2 = 41,2±2,1 мм рт. ст., SpO2 = 97±1%). На этом фоне частота сердечных сокращений соответствовала 90,3±1,7 в минуту, а артериальное давление имело склонность к гипотонии — 113,2±5,2 / 84,3±3,3 мм рт. ст., не требующей корригирующей медикаментозной поддержки. Картину функционального статуса сердечно-сосудистой системы дополняли систолический объем (44,3±7,9 мл) и общее периферическое сосудистое сопротивление (2023±137 дин/сек/мин), которые свидетельствовали о стабильности гемодинамики.
В эти сроки (через сутки после операции) более чем у половины больных (61,3%) сохранялась гипертермия до 38°С, а у 14,2% пациентов она имела фебрильный характер. Суточный диурез характеризовался олигурией, при этом лабораторные показатели мочи соответствовали предоперационным значениям. Отмечено незначительное (до 17±2,9х109/л) снижение лейкоцитоза при сохраненном сдвиге формулы влево (до 14±2% палочкоядерных нейтрофилов). Напряженность гомеостаза подтверждалась «стабильностью» биохимических показателей (общий белок крови — 59±7,3 г/л, общий билирубин — 25±4,2 ммоль/л, креатинин — 112±19,3 мкмоль/л). Интегральные показатели были аналогичны их предоперационному уровню: SOFA — 4,1±2,9; ЛИИ — 3,6±2,3 (p > 0,05).
Динамику развития синдрома кишечной недостаточности объективно отражали данные компьютерной фоноэнтерографии. К сожалению, оцениваемые при этом показатели были неутешительны: на фоне неменяющейся силы сокращения
кишечной стенки и количества перистальтирующих сегментов продолжительность пропульсивных волн уменьшалась в 2 раза (p < 0,05), что свидетельствовало о сохранении напряженной «обстановки» в брюшной полости. Косвенным подтверждением тому были результаты цистоманометрии: величина внутрибрюшного давления (19,4±3,1 мм рт. ст.) указывала на 2-ю степень выраженности синдрома ин-траабдоминальной гипертензии [14, 15]. В связи с этим можно констатировать, что спустя сутки после первичной лапаротомии проблема продолжающегося воспаления в брюшной полости во всех клинических наблюдениях определяла абсолютную необходимость планового перитонеального лаважа.
С целью санации брюшной полости у 33 больных выполнили релапаротомию «по программе», во время которой осуществляли мониторинг респираторных и гемоди-намических критериев. В момент снятия швов с лапаротомной раны и вхождения в свободную брюшную полость режим дыхания определялся заданными параметрами ИВЛ. Благополучие функционального статуса дыхательной системы подтверждалось стабильностью альвеолярной вентиляции (Pet CO2 = 42,7±1,5 мм рт. ст.) и артериальной оксигенации (SpO2 = 97±1%). В ходе оперативного вмешательства оцениваемые показатели имели достаточно устойчивый характер. Снижение Pet CO2 было статистически незначимым (p > 0,05) и отражало лишь тенденции к гипокапнии, которая не имела клинического значения, артериальная оксигенация оставалась на том же уровне. Примечательно, что до завершения операции величина оцениваемых параметров не изменялась, а капнограмма имела нормальную форму (табл. 1).
Таблица 1. Изменение респираторных показателей в ходе этапной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом
Этап исследования Вариант санации брюшной полости
релапаротомия (n = 33) эндовидеохирургический (n = 32)
Pet CO2 (мм рт. ст.) SpO2 (%) Pet CO2 (мм рт. ст.) SpO2 (%)
Перед операцией 41,2±2,1 97±1 41,2±2,1 97±1
Начало операции 42,7±1,5 97±1 45,3±2,6* 96±1
В ходе операции 38,7±1,2 98±2 39,2±3,3 98±2
Конец операции 39,7±1,4 98±2 39,5±1,3 98±2
Примечание: * — p < 0,05, в остальных случаях — p > 0,05.
Более наглядно этот процесс иллюстрируется с помощью графического изображения интраоперационного мониторинга Pet CO2 с регистрацией его результатов каждые 5 мин. Для «чистоты» эксперимента помимо распространенного гнойного перитонита и абсолютной необходимости перитонеального лаважа «по программе» критериями включения служили отсутствие в анамнезе хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также отсутствие рентгенологических изменений со стороны легких и признаков острой ишемии миокарда на ЭКГ. В анализируемую группу вошло 15 пациентов, средний возраст которых составил 55,3±5,1 года. На момент исследования были учтены такие клинически значимые параметры, как частота сердечных сокращений (90,3±1,7 в минуту), величина систолического (113,2±5,2 мм рт. ст.) и диастолического (84,3±3,3 мм рт. ст.) артериального давления, систолический объем (44,3±7,9 мл) и общее периферическое сосудистое
сопротивление (2023±137 дин/сек/мин), а также исходная альвеолярная вентиляция (38,4±1,3 мм рт. ст.) и сатурация кислорода (98±2%).
При выполнении санации брюшной полости посредством программированной релапаротомии мониторирование Pet CO2 осуществляли после снятия швов со срединной раны до момента зашивания передней брюшной стенки. Полученные при этом кривые, соответствующие минимальному и максимальному значению исследуемого показателя в конкретный временной промежуток, в виде пологой волны окаймляют с обеих сторон линию нормального уровня альвеолярной вентиляции. Во всех контрольных точках различия между Pet CO2-min и Pet CO2-max статистически не значимы (p > 0,05; рис. 1). Это свидетельствовало о том, что выполняемый во время релапаротомии этапный перитонеальный лаваж не оказывал существенного влияния на функцию дыхания.
Время мониторирования (в минутах) -О- Pet С02-ср -0-PetC02-max -«-Pet C02-min
Рис. 1. Мониторинг альвеолярной вентиляции во время релапаротомии при распространенном гнойном перитоните
Эндоскопическая санация брюшной полости сопровождалась несколько иной динамикой оцениваемых параметров. Начало исследования соотносили с созданием карбоксиперитонеума. Происходящее при этом повышение внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением вентилируемого пространства и кратковременным ухудшением альвеолярной вентиляции в среднем на 9% (Pet CO2 = 45,3±2,6 мм рт. ст.), и данные показатели выходили за пределы физиологической нормы (p < 0,05). Сравнивая его динамику на фоне разных видов перитоне-ального лаважа, следует обратить внимание на значительное колебание показателей, характеризующих альвеолярную вентиляцию от 39,2±3,3 мм рт. ст. в ходе видеолапароскопической санации (min) до 45,3±2,6 (max) мм рт. ст. в момент создания карбоксиперитонеума. Оно в 1,5 раза превышает размах числового выражения оцениваемого критерия у пациентов, которым выполняли санационную релапаротомию. Появление гиперкапнии, вероятнее всего, было связано со снижением дыхательного
объема в противовес артифициально создаваемой интраабдоминальной гипертен-зии. Определенную лепту в подобное изменение изучаемого критерия могла внести абсорбция углекислого газа через брюшину [11, 16-19]. Однако, следуя логике рассуждений, уместно заметить, что такой механизм формирования гиперкапнии должен существовать на протяжении всего периода карбоксиперитонеума. По нашим данным, этого не наблюдалось и, следовательно, поступление СО2 из брюшной полости в системный кровоток оказывало минимальное влияние на повышение Pet CO2. Очевидным является и другой факт: состояние гиповентиляции не отражалось на уровне сатурации кислорода — SpO2 = 96±1% (p > 0,05; табл. 1).
После стабилизации интраабдоминального давления показатели альвеолярной вентиляции входили в рамки нормокапнии (Pet CO2 = 39,2±3,3), на этом фоне артериальная оксигенация сохраняла свое постоянство. В дальнейшем на протяжении всей операции, вплоть до завершения перитонеального лаважа и ликвидации кар-боксиперитонеума, результаты капнометрического исследования и пульсоксиме-трии свидетельствовали о стабильности функции дыхательной системы (табл. 1). Вместе с тем, представленные в виде графика результаты мониторирования альвеолярной вентиляции у 15 пациентов, подвергшихся стратометрическому отбору по тем же критериям, что и при оценке Pet CO2 на фоне релапаротомии, в известной степени подвергают сомнению справедливость подобного высказывания.
Стартовой отметкой этого исследования служил момент стабилизации альвеолярной вентиляции по достижении необходимого уровня интраабдоминальной гипертензии, а завершалось же оно моментом полной ликвидации карбоксипери-тонеума. Полученное при этом графическое изображение максимальной и минимальной величины Pet CO2 напоминало синусоиды (рис. 2). Такой волнообразный ее характер обусловлен, по-видимому, изменением альвеолярной вентиляции под влиянием смены положения тела больного на операционном столе. Периодически наблюдаемые колебания Pet CO2-min и Pet CO2-max не выходили за пределы нор-мокапнии, однако разница между ними в каждый конкретный временной отрезок была статистически значимой (p < 0,05).
Время мониторирования (в минутах)
Pet С02-ср —^^ Pet COrmax » Pet C02-min
Рис. 2. Мониторинг альвеолярной вентиляции во время этапной видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните
Таким образом, при распространенном гнойном перитоните выполнение этапной эндоскопической санации брюшной полости сопряжено с нарушением функции дыхания в момент создания карбоксиперитонеума, когда наблюдается кратковременное несоответствие степени альвеолярной вентиляции и «физиологической нормы» этого показателя. В дальнейшем в процессе перитонеального лаважа имеется существенный разброс между Pet CO2-min и Pet CO2-max, указывающий на напряжение функционального статуса дыхательной системы, что необходимо учитывать при организации анестезиологического пособия в ходе оперативного вмешательства.
При лечении больных распространенным гнойным перитонитом с полиорганной дисфункцией в стадии субкомпенсации не менее важным является знание реакции сердечно-сосудистой системы на плановую санацию брюшной полости. По нашим данным, с учетом исходно имеющихся отклонений от «физиологической нормы» по гиподинамическому типу в виде умеренной тахикардии, тенденции к гипотонии и приближении к нижним границам нормы сердечного объема и общего периферического сопротивления можно с уверенностью констатировать, что рела-паротомия «по программе» не оказывала существенного влияния на перечисленные гемодинамические параметры. На протяжении всего периода исследования, включая момент снятия швов со срединной раны и вхождение в брюшную полость, этап собственно перитонеального лаважа и завершение пособия установкой дренажей с зашиванием лапаротомного доступа, изменения перечисленных критериев носили статистически незначимый характер и не отличались от исходного уровня (p > 0,05; табл. 2).
Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики в ходе этапной релапаротомии «по программе» у больных распространенным гнойным перитонитом (п= 19)
Оцениваемый параметр Этапы исследования
1 — перед операцией 2 — начало операции 3 — в ходе операции 4 — конец операции 5 — после операции
ЧСС (в мин.) 92,2±1,9 91,2±2,2 89,3±2,5 90,2±1,9 90,2±1,8
АД-с (мм рт. ст.) 110±4,9 115±5,2 120±5,9 115±4,4 113±4,8
АД-д (мм рт. ст.) 87,1±4,1 91,1±4,3 84,1±4,1 90,3±4,3 87,6±4,3
СО (мл) 45,1±7,3 46,1±7,9 44,1±7,4 48,2±7,1 55,1±7,9
ОПСС (дин/сек/мин) 2014±139 2010±142 2017±141 2018±131 2054±135
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений; АД-с — систолическое артериальное давление; АД-д — диастолическое артериальное давление; СО — систолический объем; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление. * — р < 0,05 (1-2 этапы); ** — р < 0,05 (2-3 этапы); *** — р < 0,05 (3-4 этапы); **** — р < 0,05 (4-5 этапы); в остальных случаяхр > 0,05.
У пациентов другой группы, где использовалась видеолапароскопическая санация, динамика показателей, характеризующих функциональное состояние сердечнососудистой системы, имела выраженные изменения. Повышение внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст., которое было обусловлено созданием карбоксиперитоне-ума, сопровождалось увеличением частоты сердечных сокращений на 17,3% — до 110,1±2,9 в минуту. Аналогичным образом реагировало систолическое и диастоли-
ческое давление, возраставшее на 20,2% и 21,4% соответственно. В свою очередь, сердечный объем уменьшался в среднем до 38,2±7,8 мл, его величина вплотную приближалась к нижней границе нормы. Более того, у ряда больных в момент достижения максимально заданного уровня интраабдоминальной гипертензии он достигал критических цифр, требовавших интенсификации анестезиологического пособия. Касаясь общего периферического сопротивления сосудов, стоит заметить, что оно достоверно увеличивалось, однако оставалось в пределах физиологических границ. Все перечисленные изменения носили статистически значимый характер не только по сравнению с исходными данными, они существенно отличались от аналогичных критериев при открытой санации брюшной полости (р < 0,05; табл. 3).
Таблица 3. Изменение показателей гемодинамики в ходе видеолапароскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом (п = 22)
Оцениваемый параметр Этапы исследования
1 — перед операцией 2 — начало операции 3 — в ходе операции 4 — конец операции 5 — после операции
ЧСС (в мин) 91,3±2,7 110,1±2,9* 90,2±2,8** 96,3±2,8 88,3±2,6****
АД-с (мм рт. ст.) 111,2±5,1 139,6±6,1* 121±5,3** 130,2±4,6 115,1±5,2****
АД-д (мм рт. ст.) 88,3±4,3 112,3±5,3* 85,3±4,4** 98,3±4,2*** 88,3±4,4
СО (мл) 44,1±8,9 38,2±7,8* 43,1±7,9** 54,1±8,6 54,1±8,8
ОПСС (дин/сек/мин) 1989±142 2432±154* 2089±138** 1588±139*** 2069±140****
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений; АД-с — систолическое артериальное давление; АД-д — диастолическое артериальное давление; СО — систолический объем; ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление. * — р < 0,05 (1-2 этапы); ** — р < 0,05 (2-3 этапы); *** — р < 0,05 (3-4 этапы); **** — р < 0,05 (4-5 этапы); в остальных случаях — р > 0,05.
После нормализации давления в брюшной полости и адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям происходило достаточно быстрое выравнивание оцениваемых показателей. Они возвращались к исходным величинам и оставались таковыми на протяжении всего оперативного приема (табл. 3). В отличие от «поведения» таких показателей, как альвеолярная вентиляции и артериальная оксигенация, ни один из рассматриваемых гемодинамических параметров не реагировал на смену положения больного при осуществлении эндоскопических манипуляций.
На завершающем этапе операции при ликвидации карбоксиперитонеума отмечалось незначительное увеличение частоты сердечных сокращений, повышение систолического и диастолического давления, а также возрастание сердечного объема. Иначе реагировало общее периферическое сопротивление сосудов, величина которого уменьшилась на 20,2% — до 1588±139 дин/сек/мин (р < 0,05; табл. 3). Справедливости ради следует отметить, что их динамика не носила катастрофического характера и не требовала дополнительного вмешательства извне.
Обсуждение. Выполнение эндоскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом сопряжено с нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Первый период их формирования приходится на создание карбоксиперитонеума в начале операции, когда наблюдаются кратковременное ухудшение альвеолярной вентиляции, тахикардия, повышение
систолического и диастолического давления, а также увеличение общего периферического сопротивления и уменьшение сердечного объема, которые, впрочем, не выходят за пределы физиологической нормы. В дальнейшем в процессе перитоне-ального лаважа имеется существенный разброс между Pet CO2-min и Pet CO2-max, указывающий на напряжение функционального статуса дыхательной системы. В свою очередь, после быстро наступающей стабилизации гемодинамики основные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы не претерпевают каких-либо изменений до окончания эндоскопического пособия. На завершающем его этапе, связанном с ликвидацией пневмоперитонеума, отмечается повторный «всплеск гемодинамических эмоций», характерной особенностью которого является увеличение сердечного объема и уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления. Перечисленные изменения не критичны для организма, достаточно быстрое их нивелирование за счет сохранившихся компенсаторных механизмов обеспечивает возможность проведения видеолапароскопической санации брюшной полости как обязательного средства в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.
Полученные результаты говорят об изменениях гемодинамики и функции внешнего дыхания, которые имеют место при выполнении лапароскопического вмешательства в плановой хирургии [11, 16-20]. Их основу составляют универсальные патофизиологические механизмы реагирования организма на создание искусственного пневмоперитонеума. В результате повышения внутрибрюшного давления в сочетании со специальным положением пациента на операционном столе формируется возрастание системного сопротивления сосудов и уменьшение венозного притока, что сопряжено с ухудшением функционального статуса сердечно-сосудистой системы в виде уменьшения сердечного выброса. В свою очередь, смещение диафрагмы приводит к возрастанию общего легочного сопротивления и снижению функциональной емкости легких. Закономерным следствием этого становится нарушение соотношения вентиляция — перфузия, которое определяет дыхательную недостаточность [16-18, 20]. Перечисленные обстоятельства приобретают особую важность у больных распространенным гнойным перитонитом, у которых в спектре мультисистемной дисфункции наблюдается поражение органов дыхания и кровообращения в результате эндотоксикоза и, особенно, при наличии сопутствующей патологии со стороны этих витальных систем.
Литература
1. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М.: ГЭОТРА-Медиа, 2002. 238 с.
2. Перитонит: практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. 208 с.
3. Ларичев А. Б., Волков А. В., Абрамов А. Ю. Лечение распространенного послеоперационного перитонита // Российский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 8-12.
4. Даминова Н. М., Курбонов К. М. Программные лапароскопические санации в лечении распространенного послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2009. № 4. С. 17-21.
5. Ларичев А. Б., Давыдов А. Ю., Волков А. В., Абрамов А. Ю. Полиорганная дисфункция и возможности ее коррекции при распространенном перитоните: метод. пособие для врачей. Ярославль, 1997. 36 с.
6. Малков И. С., Салахов Е. К. Лапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93, № 2. C. 287-289.
7. Миронов П. И., Сатаев В. У., Макушкин В. В., Гумеров А. А. Плановые видеолапароскопические санации в лечении распространенного перитонита у детей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2007. № 8. С. 29-32.
8. Покровский Е. Ж., Станкевич А. М., Коньков О. И. и др. Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при вторичном распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. 2010. № 1. C. 13-15.
9. Miyano G., Okazaki T., Kato Y., Marusasa T. et al. Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated appendicitis in children: a prospective analysis // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2010. Vol. 20 (7). Р. 655-657.
10. White S. I., Frenkiel B., Martin P. J. A ten-year audit of perforated sigmoid diverticulitis: highlighting the outcomes of laparoscopic lavage // Dis Colon Rectum. 2010. Vol. 53 (11). Р. 1537-1541.
11. Баранов Г. А., Кононенко С. Н., Борушко М. В., Харламов Б. В. Пневмоперитонеум как фактор хирургической агрессии // Материалы 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. С. 39-40.
12. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю., Иванов П. А. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Эндоскопическая хирургия. 2011. № 5. C. 3-8.
13. Шаповальянц С. Г., Тимофеев М. Е., Федоров Е. Д., Плахов Р. В. и др. Применение видеолапароскопических вмешательств при лечении больных с распространенным перитонитом (методика и результаты) // Эндоскопическая хирургия. 2013. № 2. C. 3-14.
14. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Подачин П. В. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии: метод. рекомендации. Новосибирск: Сибирский успех, 2008. 32 с.
15. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2003. 271 с.
16. Виталев Н. А., Климович С. П., Стебунов С. С. Изменение системы дыхания при пневмопери-танеуме. М., 1998. 117 с.
17. Малоштан А. В., Бойко В. В., Тищенко А. М., Криворучко И. А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию. Харьков: СИМ, 2005. 367 с.
18. Corwin C. L. Pneumoperitoneum // Scott-Conner CEH The SAGES manual: fundamentals of lapa-roscopy and GI endoscopy. NewYork; Berlin: Springer-Verlag, 1999. Vol. 4. Р. 372-387.
19. Hasukis S., Mesic D., Duzdarevic E. et al. Pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy // Surg. Endosc. 2002. Vol. 15, N 11. P. 1299-1300.
20. Голубев А. А., Никольский А. Д., Ситкин С. И. Характерные изменения регуляции сердечного ритма в ходе выполнения лапароскопических вмешательств с использованием карбоксиперитонеума // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 2. C. 45-48.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Ларичев Андрей Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
общей хирургии; [email protected]
Покровский Евгений Жанович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой;
Larichev Andrey B. — Doctor of Medicine, Professor, Head of department; [email protected]
Pokrovskiy Evgeniy Ja. — Doctor of Medicine, Associate Professor, Head of department;
