CC BY
21
Этапный хирургический и катетерный подход к лечению длительно-персистирующей фибрилляции предсердий
Артюхина Е. А., Дедух Е. В., Яшков М. В.
Российский кардиологический журнал. 2019;24(7):96-98
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-96-98
хирургия, ORCID: 0000-0002-4799-7456, Яшков М. В. — аспирант по специальности сердечно-сосудистая хирургия, ORCID: 0000-0003-3997-8252.
Ключевые слова: катерный подход, фибрилляция предсердий, длитель- *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): ность. [email protected]
Конфликт интересов: не заявлен.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, Москва, Россия.
Артюхина Е. А. — д.м.н., рук. отделения электрофизиологических рентгенэн-доваскулярных методов диагностики и лечения аритмий, ОЯСЮ: 0000-00017065-0250, Дедух Е. В.* — ординатор по специальности сердечно-сосудистая
ФП — фибрилляция предсердий, ЛП — левое предсердие, ЛВ — легочные вены, ТП — трепетание предсердий, ДЦ — длина цикла, КТИ — кава-трикуспи-дальный истмус.
Рукопись получена 21.05.2019 Рецензия получена 06.06.2019 Принята к публикации 21.06.2019
Stage surgical and catheter approach to the treatment of long-persistent atrial fibrillation
Artyukhina E. A., Dedukh E. V., Yashkov M. V.
Russian Journal of Cardiology. 2019;24(7):96-98
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-96-98
Key words: catheter approach, atrial fibrillation, duration. Conflicts of Interest: nothing to declare.
A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia.
Artyukhina E. A. ORCID: 0000-0001-7065-0250, Dedukh E. V. ORCID: 0000-00024799-7456, Yashkov M. V. ORCID: 0000-0003-3997-8252.
Received: 21.05.2019 Revision Received: 06.06.2019 Accepted: 21.06.2019
Фибрилляция предсердий (ФП) — самая часто встречающаяся в клинической практике аритмия, течение которой сопряжено с высоким риском развития инсульта, возниковением сердечной недостаточности. Наиболее трудно поддаются лечению перси-стирующие формы ФП, так как они сопряжены как со структурным (фиброз), так и с электрическим ремоделированием миокарда предсердий [1]. Данный процесс является причиной возникновения сложных механизмов поддержания ФП, что осложняет лечение [2]. Это определяет совершенствование и комбинирование методов лечения ФП.
На протяжении двух десятилетий "золотым стандартом" хирургического лечения ФП является операция "Лабиринт", разработанная J. Cox. Эта операция сопровождается травматичными разрезами на открытом сердце в условиях искуственного кровообращения. В настоящее время появились модификации с использованием альтернативных источников энергии и мининвазивных или торакоскопических доступов на работающем сердце. Однако, в ряде случаев, невозможно добиться трансмуральности воздействий. Также вмешательство на сердце может приводить к аритмиям, связанным с послеоперационными рубцами, что требует проведения вторым этапом эндокардиальной катетерной аблации [3].
Данный клинический случай — пример этапного хирургического и интервенционного лечения длительно-персистирующей формы ФП, включающего высокоплотное электроанатомическое картирование.
Клинический случай. Пациент Г., 48 лет, обратился с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, постоянное учащенное неритмичное сердцебиение.
Анамнез заболевания: В течение 5 лет регистрируется ФП неизвестной давности. Антиаритмическая терапия без эффекта.
По данным ЭхоКГ: Фракция выброса по Симп-сону — 69%. Увеличены размеры всех камер сердца. Левое предсердие (ЛП) — 51х70 мм, 32 см , 126 мл. Правое предсердие (ПП) — 48х66 мм, 29 см , 110 мл.
По данным МСКТ-АГ ЛП и легочных вен (ЛВ):
-.—.- 3 3
Объем ЛП: 162 см . Объем ушка: 4 см . В просвете ушка ЛП тромбов не определяется.
Учитывая форму ФП и объем ЛП, пациенту выполнена миниинвазивная биатриальная криомо-дификация операции "Лабиринт IV" с лигированием ушка ЛП. В течение 1 месяца после операции жалобы на сердцебиение до 120 в мин, на ЭКГ — атипичное трепетание предсердий (ТП).
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
О Б п В Ф
V.f i
Рис. 2 (А, Б, В). Трехмерная электроанатомическая активационная карта ПП, построенная во время атипичного ТП (желтым цветом обозначена зона ранней активации круга re-entry, синим — зона поздней активации, серым — область отсутствия предсердной активности, красные точки — места радиочастотных аппликаций). А — визуализация большого рубца по передней стенке ПП; Б — область замедленного проведения — с участием рубцовых полей по задне-латеральной стенке ПП; В — места аблации в зоне замедленного проведения.
Рис. 3 (А, Б, В). Вольтажная карта ЛП (фиолетовым цветом окрашены зоны, где амплитуда сигнала выше 0,5 мВ; красным — амплитуда сигнала от 0,5 до 0,2 мВ; серым — амплитуда сигнала менее 0,2 мВ; красные точки — места радиочастотных аппликаций). А — сегментарная активность в ЛВ; Б — сегментарная изоляция активности в ЛВ; В — ге-тар ЛП, компетентная изоляция ЛВ.
Рис. 1 (А, Б, В). Интраоперационная электрограмма, где I-III, aVL, aVR, aVF, V1-V6 — отведения ЭКГ, NAV (1-4) — запись электрограмм аблационного электрода, ORIO (1-16) — электрограммы, регистрируемые на катетере Orion,CS (1-10) — запись электрограмм с электрода, размещенного в коронарном синусе. А — атипичное ТП с ДЦ — 235 мс; Б — удлинение ДЦ атипичного ТП с 235 мс до 266 мс; В — восстановление синусового ритма.
Через 3 месяца после проведенного вмещательтва, пациент госпитализирован для выполнения катетер-ного лечения атипичного ТП (рис. 1-4).
В электро-физиологической лаборатории, после позиционирования электрода в коронарный синус, отмечается атипичное ТП с длинной цикла (ДЦ) 235 мс и правосторонним фронтом активации (рис. 1 А).
Выполнен транссептальный доступ и анатомическая реконструкция ЛП с использованием катетера "Orion" навигационной системы "Rhythmia" (Boston Scientific). Постороена биполярная карта для верификации компетености изоляции ЛВ и задней стенки ЛП. Верифицирована активность в отдельных сегментах ЛВ (рис. 3 А).
Следующим этапом построена вольтажная карта ПП с визуализацией большого рубца по передней стенке ПП и рубцами по задне-латеральной стенке (рис. 2 А, Б). При визуализации в режиме "распространения возбуждения" область замедленного про-
Рис. 4 (А, Б, В, Г). Трехмерная электроанатомическая активационная карта ПП, построенная во время атипичного ТП (желтым цветом обозначена зона ранней активации круга re-entry, синим — зона поздней активации, серым — область отсутствия предсердной активности, красные точки — места радиочастотных аппликаций). А — РЧА в области замедленного проведения между рубцом на передней стенке и нижней полой веной; Б — re-map после РЧ-воздействий, прорыв возбуждения ("gap") на передней стенке ПП; В — РЧА в области КТИ с восстановлением синусового ритма; Г — верификация блока проведения в зоне РЧА.
ведения — с участием рубцовых полей по задне-лате-ральной стенке (рис. 2 Б). Здесь отмечается положительная стимуляция "епИаттеШ" и выполнены РЧ-воздействия с удлинением ДЦ с 235 до 266 мс (рис. 1 Б). Повторное построение карты на ДЦ 266
мс — зона замедленного проведения между рубцом на передней стенке и нижней полой веной (рис. 2 В). РЧА в этой области — с эффектом удлинения ДЦ с 266 до 290 мс (рис. 4 А). При повторном картировании — отмечается прорыв возбуждения ("gap") (рис.4 Б). В этой области выполнены РЧ-воздействия с восстановлением синусового ритма (рис. 1 В, рис.4 В). Выполнен re-map в этой зоне с построением дополнительного объема в области кава-трикуспи-дального истмуса (КТИ) (рис. 4 Г).
Следующим этапом выполнена сегментарная изоляция активности с верификацией блока проведения (рис. 3 Б). После выполнения re-тар ЛП верифицирована компетентная изоляция ЛВ (рис. 3 В).
При динамическом наблюдении, которое составило 9 месяцев, — без нарушений ритма.
Обсуждение
Неоднородность миокарда, связанная с послеоре-пационными повреждениями, приводит к формированию "каналов" замедленного проведения, что и является условием для возникновения тахикардий по механизму re-entry. Обнаружение и устранение проведения по таким "каналам" стало возможным благодаря использованию высокоплотного электроанатомического картирования.
Литература/References
1. Dzeshka MS, Lip GY, Snezhitskiy V, Shantsila E. Cardiac Fibrosis in Patients With Atrial Fibrillation: Mechanisms and Clinical Implications. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(8):943-59.
2. De Bakker JM, Van Dessel PF. Long-standing persistent atrial fibrillation: can we distinguish ectopic activity from reentry by epicardial mapping? Circulation. 2015;132(22):2103-5.
3. Ong CS, Kofidis T. Hybrid approach to treatment of atrial fibrillation. Continuing Cardiology Education. 2015;1(1):19-24.
Современные системы навигации, такие как Rhythmia (BostonScientific), позволяют быстро автоматически получить большое количество точек с помощью применения катетера "Orion" (Boston Scientific), который содержит 64 электрода (расстояние между центрами электродов 2,5 мм), что помогает минимизировать отдаленные сигналы и фоновый шум [4]. Автоматические фильтры системы позволяют точно обнаруживать низкоамплитудные сигналы для верификации зон фиброза. Система позволяет реализовать геометрию камеры с одновременным построением активационной и вольтажной карт. Главное преимущество системы в том, что в большинстве случаев не требуется вмешательство оператора для ручной коррекции и проверки полученных точек [5].
Заключение
Представленный случай демонстрирует этапный хирургический эпикардиальный и катетерный эндо-кардиальный подход к лечению длительно-персисти-рующей ФП, включая устранение атипичного ТП с использованием высокоточного картирования.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
4. Anter E, Tschabrunn CM, Contreras-Valdes FM, et al. Pulmonary vein isolation using the Rhythmia mapping system: Verification of intracardiac signals using the Orion mini-basket catheter. Heart Rhythm. 2015;12:1927-34.
5. Bun SS, Latcu DG, Delassi T. Ultra-High-Definition Mapping of Atrial Arrhythmias. Circulation. 2016;80(12):579-85.
