CC BY
24
Эпилептические припадки
при беременности как проявление
кавернозной ангиомы головного мозга
Меликова Ш.Я.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Melikova ShY.
Azerbaijan Medical University, Baku
Epileptic seizures during pregnancy as a manifestation
of cerebral cavernous angioma
Резюме. Кавернозные мальформации - врожденные очаговые сосудистые аномалии, которые могут наблюдаться и у беременных. Однако сегодня во всем мире описано лишь несколько случаев беременных женщин с кавернозными мальформациями головного мозга. В статье приведен клинический случай пациентки с простыми парциальными припадками с трансформацией в сложные парциальные припадки, которая обратилась за медицинской помощью на 34-й неделе беременности. На магнитно-резонансной томографии головного мозга в правой височной доле обнаружена кавернозная ангиома. Беременность завершилась плановым кесаревым сечением на сроке 37 недель и рождением здорового ребенка. В литературе также описаны случаи развития эпилептических припадков во время беременности у женщин с кавернозной ангиомой, которая может выступать в качестве одной из причин парциальных припадков.
Ключевые слова: беременность, кавернозная ангиома, простые парциальные припадки, сложные парциальные припадки.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 31—33. Summary. Cavernous malformations are common type of vascular malformation that can be observed also in pregnant women. However, to date, only a few cases of pregnant women with cerebral cavernous malformations have been described worldwide. We present the clinical case of the patient with focal aware and focal impared awareness seizures that referred to us at the 34th week of pregnancy. A cavernous angioma in the right temporal lobe was found on magnetic resonance imaging. Caesarean section was performed at 37 weeks of pregnancy and she delivered a healthy child. Several relevant reports regarding development of epileptic seizures during pregnancy in women with cavernous angioma have been described in literature. Thus, the cavernous angioma may be the one of the causes of seizures during pregnancy. Keywords: pregnancy, cavernous angioma, focal aware seizures, focal impared awareness seizures. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 31-33.
Кавернозные мальформации (кавернозные ангиомы) - врожденные очаговые сосудистые аномалии, наиболее часто встречающиеся в области нервной системы [16]. Частота встречаемости кавернозных мальфор-маций (КМ) головного мозга составляет 0,4-0,8%. Наиболее распространенными клиническими проявлениями КМ головного мозга являются эпилептические приступы, внутричерепные либо субарахноидальные кровоизлияния, очаговая неврологическая симптоматика [15]. Лечебная тактика при КМ центральной нервной системы определяется характером и выраженностью клинических проявлений, размерами и локализацией мальформаций. При бессимптомно протекающих КМ обычно ограничиваются длительным наблюдением, при массивных КМ, располагающихся в области полушарий большого мозга, при значительных по объему кровоизлияниях, выраженном неврологическом дефиците вопрос об их хирургическом удалении сомнений не вызывает. Когда КМ сопровождаются эпилептическими припадками, хирур-
гическая помощь требуется только в случаях частых тяжелых приступов, не поддающихся медикаментозной терапии [1].
Кавернозные ангиомы (КА) могут наблюдаться и у беременных [11, 13]. Однако сегодня во всем мире описано лишь несколько случаев беременных с КА головного мозга [5, 14]. В частности, беременные женщины, у которых наблюдаются эпилептические приступы и КА, встречаются редко [16]. В связи с этим ограничены и сведения об опыте ведения этих пациенток. В исследовании J.C. Lynch и соавт. указывается, что материнская и перинатальная смертность при КМ головного мозга составляет 20% и 30%, но данные показатели могут снизиться после консервативной терапии [9]. Также считается, что у беременных женщин, не получающих лечения по поводу КА головного мозга, довольно сложным является выбор метода родоразреше-ния (например, кесарево сечение или естественные роды) [9].
В данной работе описывается клинический случай ведения беременной,
у которой была обнаружена кавернозная гемангиома и наблюдались эпилептические припадки. Также проведен обзор литературы, в которой приводятся сведения о беременных с КА головного мозга, сопровождающимися эпилептическими припадками.
Пациентка (41 год) обратилась за медицинской помощью на 34-й неделе беременности с жалобами на головную боль, ощущение сдавливания, исходящего из эпигастральной области, сердцебие-ние, а также обонятельные и вкусовые галлюцинации, приступы «застываний». Из анамнеза известно, что эти приступы впервые появились в возрасте 35 лет и далее повторялись с частотой 1 раз в 3 месяца, иногда -1 раз в 4-5 месяцев. Последний приступ наблюдался за 4 месяца до беременности. Во время беременности рецидив произошел на 20-й и 32-й неделях. Судя по описанию, у женщины наблюдались простые (вегетативные, сенсорные, дис-мнестические, моторные) парциальные припадки с трансформацией в сложные парциальные припадки. По поводу приступов пациентка не обращалась к не-
Обмен опытом Ц1
Кавернозная ангиома в правой височной доле на МРТ обследованной пациентки
/
(СтО
Ч 7"
врологу и соответствующего лечения не получала. Текущая беременность была второй. Первая беременность наблюдалась в 26-летнем возрасте и завершилась рождением здоровой девочки.
Неврологический статус пациентки: черепные нервы без особенностей. Сила во всех группах мышц достаточная. Мышечный тонус в норме. Чувствительность без изменений. Сухожильные рефлексы S>D. Патологических рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. При рутинной электроэнцефалографии патологических изменений не выявлено. Во время беременности (после обращения) пациентке была рекомендована антиэпилептическая терапия, однако она отказалась принимать препарат из-за опасения его тератогенного действия. Беременность завершилась плановым кесаревым сечением на сроке 37 недель и рождением здорового ребенка. После родоразрешения пациентке была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ): в правой височной доле обнаружена кавернозная ангиома размером 9х13 мм (рис.). Был назначен леветирацетам в дозе 500 мг/ сутки с последующим повышением дозы до 1000 мг/сутки. После этого приступов не отмечалось.
Литературные данные, касающиеся ведения беременных с кавернозными ангиомами, немногочисленны. Согласно данным A. Awada и соавт., потенциальными механизмами, обусловливающими обострение эпилептических приступов при сосудистой мальформации во время беременности, помимо измене-
ний в фармакокинетике противосудорожных препаратов, несоблюдения комплаентности к терапии, являются влияние эстрогена на темпоральные структуры, участвующие в эпилептогенезе, а также изменения в самой маль-формации, происходящие ввиду прямого действия эстрогена и гемодина-мических изменений во время беременности [3]. В своей работе авторы приводят два случая беременных с кавернозными ангиомами височной доли, у которых припадки наблюдались только во время беременности. Однако, в связи с тем, что обе женщины приостановили прием антиэпилептических препаратов в период между беременностями, и в это время припадков не наблюдалось, фактор снижения уровня АЭП в сыворотке крови, по мнению A. Awada и соавт., не объясняет избирательного возникновения приступов у этих женщин именно во время беременности [3].
Обзор Yalan Xu и соавт. 12 научных статей, включивших 25 беременных с кавернозными ангиомами, показал развитие геморрагии у 19, эпилептических припадков - у 8 пациенток с кавернозной гемангиомой [16]. В исследовании N.J. Hoeldtke и соавт. приводится случай развития эпилептических припадков впервые во время беременности у больной с кавернозной ангиомой лобной доли [7]. Беременность завершилась естественными родами. В исследовании Y Aladdin и соавт. описывается случай возникновения эпилепсии и эпилептического статуса (ЭС) на 10-й неделе беременности у женщины с кавернозной ангиомой лобной доли. В связи с тем, что ЭС у беременной не купировался в течение 48 часов под общей анестезией, было проведено прерывание беременности. После этого приступы у беременной купировались, это, по мнению авторов, указывает на то, что в данном случае провоцирующим припадки фактором явились гормональные изменения [2]. В трех других исследованиях также приводятся случаи развития эпилептических припадков во время беременности у женщин с кавернозной ангиомой [10,
14, 16]. Беременность всех трех женщин завершилась кесаревым сечением, акушерских осложнений не наблюдалось. В целом, согласно данным литературы, родоразрешение с помощью кесарева сечения выполнено у большинства беременных с внутримозговым кровоизлиянием и/или эпилептическими припадками [16].
До сих пор нет единого мнения относительно лечения КМ, сочетанной c эпилептическими приступами во время беременности. С целью уменьшения ва-зоспазма было предложено назначение таких препаратов, как нимодипин, однако это, в свою очередь, не исключает вероятность развития аномалий у плода [12]. Что же касается эффективности хирургического лечения, этот вопрос все еще остается спорным. Одни исследователи настаивают на проведении хирургического вмешательства с обязательным удалением прилежащей мозговой ткани, пропитанной гемосидерином, являющейся источником ирритации [4, 6], согласно мнению других, - для пациентов с легкой или бессимптомной КМ консервативная терапия может быть оптимальным вариантом [8]. По данным G. Simonazzi и соавт., ретроспективно изучивших случаи кавернозных ангиом у беременных, четырем из 16 беременных с КМ головного мозга было проведено нейрохирургическое вмешательство, трем из них - во время беременности. В своей работе авторы указывают на то, что симптоматические КМ редко требуют нейрохирургического вмешательства во время или после беременности и не повышают риск развития преждевременных родов [14].
Таким образом, при эпилептических припадках, наблюдающихся во время беременности, необходимо учитывать также вероятность наличия кавернозной ангиомы головного мозга. Своевременное обследование женщины и тщательное наблюдение во время беременности помогут избежать развития осложнений как у матери, так и у ребенка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Орлов Ю.А., Орлов М.Ю. // Украшський нейрохiрургiчний журнал. - 2004. - №4. -С.38-45.
2. Aladdin Y., Gross D.W. // Epilepsia. - 2008. -Vol.49. - P.1627-1629.
3. Awada A., Watson T., Obeid T. // Epilepsia. - 1997. -Vol.38, N7. - P.844-846.
4. De Tribolet N., Kaech D., Perentes E. // Acta Neuro-chir. - 1982. - Vol.60. - P.37-43.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 9 • 2017
32
5. Del Curling 0. J, Kelly D.i. J, Elster A.D. II J. Neuro-surg. - 1991. - Vol.75. - P.702-708.
6. Fokersma H, Mooij J.J. II Clin. Neurol. Neurosurg. -2001. - Vol.103. - P.67-71.
7. Hoeldtke N.J., Floyd D., Werschkul JB., Calhoun B.C., Hume R.F II Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. - Vol.178. - P.612-613.
8. Kalani MY., Zabramski J.M. II J. Neurosurg. - 2013. -Vol.118. - P.50-55.
9. Lynch J.C., Andrade R., Pereira C. II Arq. Neuro-psiquiatr. - 2002. - Vol.60. - P.264-268.
10. Nossek E, Ekstein M, Rimon E, Kupferminc M.J., Ram Z. // Acta Neurochirurgica. - 2011. - Vol.153. -P.1727-1735.
11. Pozzati E, Acciairi N, Tognetti F, Maiiliani F, Giangaspero F. // Neurosurgery. - 1996. - Vol.38. -P.662-670.
12. Prabhu TR. // J. Obstet. Gynaecol. India. - 2013. -Vol.63. - P.108—111.
13. Safavi-Abbasi S., Feiz-Erfan I,, Spetzler R.F., et al. // Neurosurg. Focus. - 2006. - Vol.21. - e12.
14. Simonazzi G, Cut A, Rapacchia G, et al. // J.
Matern. Fetal Neonatal Med. - 2014. - Vol.27. -P.261-264.
15. Tokunaga K, Date I. // Brain Nerve. - 2011. -Vol.63, N1. - P.17-25.
16. YalanXu, Yijun Song, Xiya Zhou, et al. // Int. J. Clin. Exp. Med. - 2017. - Vol.10, N3. - P.5705-5710.
Поступила 22.05.2017 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Опыт применения
лекарственного средства «Эндоферин» в клинической практике
Колобухова Л.В.
врач-акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог Медицинский центр «ЛОДЭ», Минск, Беларусь
Kolobukhova L.V.
Medical center «LODE», Minsk, Belarus
Experience in the use of the drug Endoferin in clinical practice
Резюме. Представлен клинический случай, который демонстрирует эффективность применения лекарственного препарата «Эндоферин» для лечения болевого синдрома, вызванного наличием аденомиоза, а также для устранения такого тяжелого осложнения, как бесплодие. Ключевые слова: болевой синдром, аденомиоз, бесплодие, эффективное лечение, эндоферин.
Медицинские новости. - 2017. - №9. - С. 33-34. Summary. A clinical case is presented that demonstrates the effectiveness of the use of the drug "Endoferin" for the treatment of pain caused by the presence of adenomyosis, as well as to eliminate such a serious complication as infertility. Keywords: pain syndrome, adenomyosis, infertility, effective treatment, endoferin. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 33-34.
В настоящее время врачи-гинекологи отмечают неуклонный рост заболеваемости аденомиозом, в том числе у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Частота выявления аденомиоза в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61% [1, 2, 4-6].
Аденомиоз является третьим по распространенности гинекологическим заболеванием после аднексита и миомы матки и часто сочетается с последней. По данным отечественных и зарубежных авторов, аденомиоз является возможной причиной развития дисменореи, менометроррагии, бесплодия, хронических тазовых болей различной интенсивности [4, 5, 7]. Среди всех причин женского бесплодия на долю аденомиоза приходится около 20% [4]. При гистерэктомии частота обнаружения аденомиоза достигает 46-70% [4, 6]. Одним из новых направлений фармакологической коррекции при аденомиозе является поиск препаратов, блокирующих процесс пролиферации, неоангиогенеза и инвазии, индуцирующих апоптоз [3].
Ниже описан клинический случай вторичного бесплодия сочетанной этиологии, ассоциированный с эндометрио-зом. Молодая женщина наблюдалась с 2015 года, диагноз: Бесплодие вторич-
ное. НГЭ. Аденомиоз 2 ст. Эндометриоз 2-3 ст. с вовлечением тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, брюшины пузырно-маточной складки. Хронический двухсторонний сальпингоофорит, тор-пидное течение с частыми рецидивами. ОАА (самопроизвольный выкидыш при беременности 8 недель в анамнезе). Хроническая рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей.
Клинический случай
Пациентка О., 25 лет, обратилась с жалобами на отсутствие беременности в браке при регулярной половой жизни без предохранения в течение 2 лет. Брак первый у обоих. В анамнезе - самопроизвольный выкидыш при беременности 8 недель, проводилось выскабливание полости матки. Затем около 3 месяцев предохранялась барьерным методом. После отмены контрацепции появились жалобы на ноющие боли внизу живота, учащенное болезненное мочеиспускание. При обследовании по результатам бактериологического и микробиологического анализов отделяемого из цервикального канала и влагалища, а также бактериологического исследования мочи выявлены условно-патогенная кишечная флора, уреаплазмы в высоком титре. После курса противовоспалительной и антибактери-
альной терапии, назначенной совместно урологом и акушером-гинекологом, проводимой обоим супругам, наступил период улучшения. По результатам рент-генконтрастной метросальпингографии, проходимость труб сохранена.
После возобновления половой жизни вновь появились боли внизу живота с момента овуляции, усиливались к началу менструации. Накануне менструации появились мажущие коричневато-кровянистые выделения. Проведено УЗИ органов малого таза - выявлены признаки аде-номиоза, функциональная киста левого яичника. Контрольные обследования обоих супругов на инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, - отрицательные. Назначен дигидростерон по 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение двух циклов, а также лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
На фоне лечения наступило резкое ухудшение. Появились интенсивные боли внизу живота в параовуляторный период, госпитализирована в Родильный дом Минской области. Проведена экстренная лапароскопия, в ходе которой выявлены множественные эндометриоидные гетеро-топии тазовой брюшины, эндометриоидная киста левого яичника около 5 см, эндомет-
