CC BY
95
ЭДЗ -переразгибание в локтевом суставе более 180 гр. 1 балл - тест положительный с одной стороны, 2 балла - тест положительный с 2-х сторон
ЭД4 - переразгибание коленных суставов более 180 гр. 1 балл - тест положительный с одной стороны, 2 балла - тест положительный с 2-х сторон
ЭД5 - самостоятельно достает ладонями пол, не разгибая колени.
Максимальная сумма баллов - 9.
6 баллов и более - плюс другие симптомы (перерастяжимость кожи, пролапс митрального клапана, кифоз, сколиоз и др.)-диагностируется синдром Элерса-Данло
Неврологические проявления синдрома Элерса-Данло:
При изучении психо-вегетативных нарушений у больных с синдромом Элерса-Данло и недифференцированной дисплазией соеденительной ткаин с помощью опросника для выявления признаков вегетативных изменений Вейна, шкалы тревоги Спилберга, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), опросника депрессии Бека, было отмечено, что у данных пациентов в большинстве случаев отмечались вегетативные нарушения, при которых возможна депрессия и повышенная тревожность. Исследования тревожности по шкале депрессии Спилберга на момент обследований позволило выявить выраженные нарушения. При оценке депрессии по опроснику Бека у большинства больных выявлена депрессия средней и высокой степени тяжести[4].
Недифференцированная дисплозия соединительной ткани диагностируется, если гипермобильность суставов менее 6 баллов и имеется перерастяжимость кожи, а также другие признаки слабости соединительной ткани.
Учитывая то, что наличие заболевании наследственной патологией соединительной ткани ограничивает призыв молодых людей на военную службу, при постановке диагноза в этом случае учитывают следующие критерии заболевания, влияющие на трудоспособность больного:
Синдром Элерса-Данло не менее 3-х баллов (3-5 баллов)
Плюс должно быть не менее 4 из следующих признаков: 1) Пролапсы сердечных клапанов; 2)Варикозное расширение вен; 3) Варикоцеле; 4)Миопия; 5)Вегетативно-сосудистая дистония; 6) Плоскостопие; 7) Деформация грудной клетки, сколиоз; 8) Дискинезия желчевыводящих путей; 9) Грыжи; 10) Рецидивирующие стрии.
Так как гиперэластичность кожи не влияет на работоспособность призывников, этот признак в данном случае не учитывается.
Таким образом при наследственных заболеваниях соединительной ткани возможны неврологические проявления, что имеет значение в определении тактики ведения этих больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни обмена веществ у детей. -М., Медицина, 1978 -319 С
2. Барашнев Ю.И., Ветров В.П.Барышникова С.С. Изменения нервной системы при наследственных нарушениях аминокислотного обмена.-Педиатрия, 1973 г № 11, с. 61-67
3. Курникова М.А., Блинникова О.Е., Мутовин и др. Современные представления о синдроме Элерса-Данло «Медицинская генетика» 2004 г № 1, с.10-16
4. Котов С.В., Неретин В.Я., Сидорова О.П., Попова Е.Н. и др. Психо-вегетативные нарушения у больных наследственной патологией соединительной ткани. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» 2005 г., с .19-20.
5. Barabas А.Р. Heterogeneity of Ehlers-Danlos syndrome; description of types and a hypothesis to explain the basis derect(s) Br Med J/-1967/-Vol/2(552)-P/612-613.
6. Beighton P. The Ehlers-Danlos Syndrome. London: William Heinemann (pup.) 1970
ЭПИЛЕПСИЯ И ИММУНИТЕТ У ДЕТЕЙ
Студеникин В.М., Торубарова Н.А., Звонкова Н.Г., Балканская С.В. Научный центр здоровья детей РАМН
На сегодняшний день эпилепсия считается самым распространенным пароксизмальным нарушением церебральных функций в общей и детской популяциях. Поэтому в современной нейроиммунологии в качестве одной из основных моделей традиционно принято рассматривать именно это заболевание. Это связано также с высокой вероятностью задействованности различных иммунологических реакций в
патогенезе многих форм эпилепсии, а также с возможностью применения при их лечении лекарственных препаратов, обладающих непосредственным или косвенным иммуномодулирующим действием. Вообще, как известно, нервной и иммунной системам присущ ряд общих свойств и функций: они обеспечивают взаимодействие организма со средой, обладают способностью воспринимать сигналы из внешней и внутренней среды (при этом нервная система воспринимает сенсорные сигналы, а иммунная - генетически чуждые), поддерживают постоянство внутренней среды организма, сохранение его гомеостаза [1]. Для различных нозологических форм патологии нервной и иммунной систем характерны именно сочетанные неврологические и иммунологические расстройства. Одной из удачных попыток обобщить международные данные о взаимодействии иммунной и нервной систем при эпилепсии у детей следует признать раздел «Иммунологические аспекты эпилепсии» в коллективной монографии «Диагностика и лечение эпилепсии у детей» (под ред. Темина П.А. и Никаноровой М.Ю., 1997 г.) [2]. Но, поскольку с момента выхода этой книги прошло около 8 лет, имеется необходимость представить некоторые обновленные представления по этому важнейшему вопросу, основанные на результатах исследований последних лет.
В доступной литературе последних десятилетий до недавнего времени были недостаточно полно представлены публикации, касающиеся иммунологических аспектов эпилепсии и ее лечения. При этом ключевым моментом продолжает оставаться достоверная дифференцировка изменений иммунологических показателей, отражающих течение эпилептического процесса от таковых, вызванных лечением самого заболевания (фармакотерапии и иных способов воздействия), а также иных влияний на иммунный статус [3, 4]. Зачастую различить их бывает крайне трудно или почти невозможно. Исторические аспекты изучения иммунитета при эпилепсии В мировой практике принято считать, что гипотеза о задействованности иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии была высказана свыше 35 лет назад Walker А.Е. (1969) [5]. Мало кому известно, что отечественные ученые Адо А.Д. и Царегородцева Т.М. (1968) описали механизмы аллергических реакций при аутоиммунных поражениях нервной системы еще до Walker А.Е., что указывает на интерес российских исследователей к направлению нейроиммунологии (называемой также иммунофизиологией, нейроиммуномодуляцией или психонейроиммунологией) [6, 7]. Как это не парадоксально, за прошедший период времени попытки осветить указанный аспект эпилептологии были весьма немногочисленными, причем большинство из них основывались на модели совершеннолетних пациентов [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 19, 20, 21]. Отметим, что по сути лишь с появлением иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител (МКА) исследования клеточного иммунитета (основного звена иммунного статуса, подверженного изменениям при эпилепсии и других видах патологии ЦНС) стали воспроизводимыми и достоверными [22].
В 1980-х гг. Eeg-Olofsson О. et al (1986) впервые выявили аномалии соотношения субпопуляций CD4/CD8 (хелперов и супрессоров) у пациентов с эпилепсией [23]. В начале 1990-х сообщалось о выявлении изменений соотношения каппа-/лямбда- легких (L-) цепей иммуноглобулинов у детей с резистентными формами эпилепсии [24].
Считается, что генетическая предрасположенность свойственна отдельным иммунным аномалиям, как и взаимоотношениям между аутоиммунными заболеваниями и различными формами эпилепсии [2]. Иммуногенетические исследования в области эпилептологии преимущественно были сосредоточены на изучении системы HLA (аббревиатура от англ. «human leukocyte antigen»), вследствие чего при HLA-типировании van Engelen D. et al (1994) и Obeid T. et al (1994) были обнаружены, в частности, следующие закономерности:
повышение встречаемости аллели HLA-DRW13(W6) у пациентов с ювенильной миоклонус-эпилепсией (39,5% случаев),
повышение встречаемости HLA-DR5 и снижение HLA-DR4 при криптогенном синдроме Леннокса-Гасто (у 55% пациентов),
повышение встречаемости HLA-A2 у пациентов с семейными случаями генерализованной формы эпилепсии (89%) [2, 18, 25].
Среди российских исследователей, изучавших показатели иммунного статуса у детей с эпилепсией, следует отметить Темина П.А. с соавторами (1996, 1997), но число пациентов в их группах наблюдения было весьма ограниченным [24, 26]. Тем не менее, помимо изменения соотношения L-цепей иммуноглобулинов, этой группой исследователей сделаны указания о целом ряде других клинически значимых находок,
например: снижение уровней IgA (25% случаев) и повышение концентрации IgG (в 47% наблюдений) в сыворотке крови, повышенный уровень общего IgE в крови (у 33% детей), увеличение числа Т-хелперов (CD4+) у 50% пациентов и снижение процентного количества Т-супрессоров (CD8+) в 53% случаев (при различных формах эпилепсии в условиях отсутствия проведения противосудорожной терапии) [2]. Эти данные позволили заключить, что и отсутствии лечения (АЭП) при эпилепсии отмечаются изменения показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом все наблюдаемые пациенты были детского возраста, что отличает обследуемый контингент от таковых, обычно описываемых в зарубежной литературе.
Хоршевым С.К. и соавторами (2003) в доклиническом периоде эпилепсии обнаружено повышение числа лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD22+, а также умеренное повышение численности CD8+ Т-клеток, что также не противоречит данным более ранних публикаций [27].
В Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук (ГУ НЦЗД РАМН) в последние годы широко проводятся комплексные исследования важнейших показателей гуморального и клеточного иммунитета у детей с эпилепсией и другими видами неврологической патологии [28, 29,
30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. На возможную взаимосвязь показателей клеточного иммунитета, уровня аутоантител к NMDA-подтипу глутаматных рецепторов и нарушений церебральной перфузии указывают Балканская С.В. с соавторами (2003, 2004, 2005) [32,
33, 34]. В международной практике детской неврологии подобных исследований ранее не проводилось. Как правило, нарушения иммунного статуса у пациентов с эпилепсией принято расценивать, как вторичное иммунодефицитное состояние, хотя у этой позиции имеются оппоненты [21].
Влияние антиэпилептических препаратов на иммунитет
Ранее в медицинской литературе указывалось, что лечение некоторыми антиэпилептическими препаратами (АЭП) может сопровождаться изменениями иммунологических показателей [3, 20, 30, 38]. В частности, довольно полно изучено влияние на гуморальное звено иммунитета АЭП группы гидантоина (фенитоин, дифенин), выражающееся в супрессии IgA, хотя эти данные противоречивы [15, 39, 40, 41, 42, 43]. В РФ фенитоин в практике лечения эпилепсии используется не столь широко, как в ряде других стран, что, по-видимому, связано с отсутствием парентеральной формы препарата; поэтому отечественные исследователи преимущественно ограничиваются цитированием данных зарубежной литературы по этому вопросу [2, 26].
Puppo F. et al (1980), а впоследствии также Spiers Е. et al (1987) описаны иммуномодуляторные эффекты АЭП группы фенобарбитала (включая супрессию лимфоцитарной реакции на стимуляцию фитогемагглютинином) [44, 45]. Считается, что препараты карбамазепина оказывают депрессивное влияние на гуморальное звено иммунитета (в виде снижения в сыворотке крови lg всех основных классов (А, М, G), возникающие чаще через 1 месяц после начала приема препарата. Еще 30 лет назад на это обстоятельство указывали Sorrell Т. et al (1975) [46]. Gilhus N.E. et al (1986, 1988) считают, что карбамазепин влияет не только на IgG (и его подклассы), но и на мононукпеарные клетки крови [47, 48]. По данным Темина П.А. с соавторами (1996) у 50% детей с эпилепсией на фоне терапии карбамазепином отмечается снижение численности В-клеток, а у 40% пациентов регистрируется повышение уровня IgM [24]. Blijham G. et al (1984) показана возможность повышения числа CD8+ Т-клеток у пациентов с гиперчувствительностью к карбамазепину [14]. По мнению Joubert P. et al (1977) вальпроаты также вызывают умеренное (обратимое) снижение сывороточного IgA [40].
Каркашадзе М.З. (2004) изучен ряд показателей иммунного статуса (гуморального и клеточного иммунитета) у детей с эпилепсией в зависимости от проводимой терапии препаратами вальпроевой кислоты (или карбамазепина), при этом данные о снижении в сыворотке крови пациентов с эпилепсией IgA (или других lg) на фоне лечения карбамазепином не были подтверждены [49]. Наоборот, автором сделан вывод о том, что в ряде случаев у детей эпилепсией отмечались повышенные уровни IgA, G и М при лечении препаратами карбамазепина [49]. Повышение уровня IgE в крови (при лечении вальпроатами или карбамазепином) было значительным, преобладая в группе детей, получавших терапию препаратами вальпроевой кислоты. Это обстоятельство является косвенным подтверждением гипотезы о главенствующей роли аллергических реакций в реализации аутоиммунных изменений при церебральной патологии, высказанной Адо А.Д. и Царегородцевой Т.М. (1968) и Walker А.Т. (1969) [5, 6].
Таким образом, подавляющее число исследований, направленных на изучение показателей иммунного гомеостаза при лечении эпилепсии, относится к использованию так называемых «традиционных» АЭП (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и вальпроаты). По-видимому, в ближайшем будущем можно ожидать появления публикаций, посвященных особенностям иммунологических реакций при использовании «новых» АЭП, вошедших в клиническую практику в 1990-2000-х годах (таких как ламотриджин, топирамат и др.). Их иммуномодуляторное действие (или отсутствие такового) еще только предстоит задокументировать.
Результаты нейроиммунологических исследований при эпилепсии последних лет (2000-2005 гг.)
Повторный всплеск интереса к нейроиммунологическим исследованиям в нашей стране в области детской эпилептологии пришелся на 2000-е годы, о чем свидетельствует целый каскад публикаций в российской медицинской периодике. Так, Буртолик Е.В. и Афанасьевым В.А., (2002), Беловой Е.М. с соавторами (2003), а также Балканской С.В. с соавторами (2003, 2004, 2005), Каркашадзе М.З. (2004) и Звонковой
Н.Г. с соавторами (2004) были представлены основные тенденции, касающиеся изменений традиционных («классических») показателей иммунного статуса у детей с эпилепсией [32, 33, 34, 35, 50, 51, 52, 53]. В целом можно констатировать, что они по большей части соответствовали таковым, приводимым в более ранних публикациях 1970-1990-х гг., хотя методические подходы и техническое оснащение исследований были более прогрессивными, а репрезентативный объем наблюдений обусловливал большую достоверность полученных результатов. Вообще же использование при изучении показателей клеточного иммунитета панелей МКА, включающих только традиционные маркеры (например, CD3, CD4, CD8, CD22 или CD3, CD4, CD8, CD16 и CD22), как это было сделано в сравнительно недавних исследованиях, соответственно, Буртолик Е.В. и Афанасьева В.А. (2002) и Перерва И.Г. с соавторами (2002), не соответствует требованиям времени и может быть нацелено лишь на верификацию изменений иммунных показателей, которые уже были описаны в прошлом [50, 54]. Так называемый «количественный рост всех исследуемых популяций лимфоцитов» (по сравнению с контролем), выявленный исследователями из г. Челябинска, не может приниматься в расчет, так как практически все анализируемые маркеры у пациентов с эпилепсией и в группе контроля соответствовали норме, поэтому вывод об «активации клеточного звена иммунитета течением эпилептической болезни» не выглядит достоверным [54].
Каркашадзе М.З. (2004) удалось выявить ряд других, не описанных ранее изменений иммунного статуса, так как была применена расширенная панель моноклональных антител для идентификации субпопуляций иммунокомпетентных клеток (впоследствии она неоднократно модифицировалась другими исследователями НЦЗД РАМН при проведении дальнейших исследований) [49]. Так, автором впервые отмечены изменения в структуре популяций иммунокомпетентных клеток, характеризующих систему цитокинов. Речь идет о маркерах CD25 (низкоаффинная субъединица рецептора ИЛ-2) и CD122 (высокоаффинная субъединица рецептора ИЛ-2). Впоследствии указанные изменения были также обнаружены и подтверждены в исследованиях Звонковой Н.Г. (2004) [53]. Следует отметить, что Мазуриной Е.М. (2005), наблюдавшей группу детей грудного и раннего возраста, страдающих эпилепсией, они не идентифицировались, что по-видимому указывало на возраст-зависимую природу феномена [37].
Звонковой Н.Г. (2004) изменения маркеров CD25 и CD122 в сторону значительного повышения оценены, как явный признак аутоиммунного компонента эпилептического процесса, а особое внимание было уделено иммунологическим особенностям фармакорезистентных форм эпилепсии (на фоне традиционного и альтернативного лечения, включая кетогенные диеты), о чем речь пойдет ниже [53]. Отметим, что зарубежными исследователями у детей с резистентными формами эпилепсии (синдром Веста, Леннокса-Гасто) в крови обнаруживались даже кортикальные тимоциты (CD1).
Мазуриной Е.М. (2005) исследованы иммунофенотипические особенности клеточного иммунитета у детей первых 3-х лет жизни в аспекте изучения кальциевого гомеостаза у детей с патологией ЦНС, в том числе, с эпилепсией [37]. При этом выявлено, что в грудном и раннем возрасте у пациентов, страдающих эпилепсией, отмечаются тенденции направленности, сходной с таковой у детей более старшего возраста, хотя для них не столь характерно нарастание содержания в крови IgE [55]. Показатели гуморального иммунитета (IgG, А, М) при этом практически всегда
находились в пределах нормативных значений или были умеренно повышенными (с учетом возраста наблюдаемых детей). Снижение содержания кальция в крови, являвшееся в ряде случаев прямым следствием назначения АЭП, сопровождалось умеренными изменениями клеточного иммунитета (преимущественно по активированным субпопуляциям иммунокомпетентных клеток), а уровни в крови иммуноглобулинов в, А и М были мало подвержены статистически значимым изменениям.
В качестве отдельного направления нейроиммунохимии следует упомянуть изучение при эпилепсии глутаматных рецепторов (различных типов) [21]. В 2003-2004 гг. велось изучение титров аутоантител к (глутаматным) АМРА- и ЫМйА-рецепторам при указанном виде пароксизмальной церебральной патологии, что нашло отражение в публикациях в отечественной и международной прессе [56, 57, 58, 59, 60]. Эта поисковая тематика отражает аппликационный характер базисных научных исследований, имеющих фундаментальное и теоретическое значение, но их практическая реализация во многом остается задачей будущего.
Некоторые аспекты нейроиммунологических корреляций при эпилепсии
Некоторые виды альтернативной терапии эпилепсии потенциально имеют прямое отношение к иммунологическим процессам при этом спектре патологии, в частности, использование КД (при которых липидный субстрат может рассматриваться, как потенциально иммуногенный), а также применение стероидных гормонов и АКТГ (его синтетического аналога), противовирусных средств (ацикловир и др.), внутривенное введение человеческого иммуноглобулина - их иммуномодулирующий эффект общеизвестен, хотя и дискутабелен [24, 61, 62, 63]. В то же время, АгатаподЬи А. е1 а1 (2004) отмечают, что эффективность терапии человеческими иммуноглобулинами еще только предстоит продемонстрировать, так как по состоянию на 2004 г., в литературе было представлено лишь периодическое и неполное ее описание [64, 65]. По мнению \Л11ат Р. и Ауапг1т С. (2002), хотя внутривенные иммуноглобулины могут оказаться ценным методом лечения при рефрактерных эпилепсиях, указывается, что необходимы контролируемые исследования с систематическим мониторированием иммунологических маркеров (для уточнения показаний к их применению и оптимизации протоколов) [66]. Другие методы альтернативного лечения (стимуляция блуждающего нерва, нейрохирургические вмешательства, акупунктура, психо- и фитотерапия), по-видимому, не оказывают значимого непосредственного влияния на показатели иммунитета. Публикации по этому направлению нейроиммунологии чрезвычайно малочисленны, хотя Корнева Е.А. (2003) указывает, что (по экспериментальным данным) при нейрохирургических вмешательствах могут отмечаться изменения иммунологических реакций [1].
Практика использования в детской неврологии КД, начатая в ряде специализированных клиник Российской Федерации, начиная с 2000-х гг., отражает интенсификацию разработки альтернативных методов лечения эпилепсии у детей. Звонковой Н.Г. с соавторами (2004) проведены первичные исследования иммунологических показателей с сопоставлением влияния традиционной терапии эпилепсии (различные АЭП в режимах моно- и политерапии) и альтернативных лечебных методик (при резистентных формах заболевания), включая КД [53]. Инициация в организме детей с фармакорезистентными эпилепсиями состояния кетоза (кетоацидоза) вследствие применения в качестве основного источника энергии преимущественно жирового компонента также может сопровождаться особенностями иммунологических реакций. К сожалению, ограниченное число наблюдений пациентов с эпилепсией, получающих КД в нашей стране, пока что не позволяет в полной мере оценить роль и клиническую значимость иммуномодуляторного эффекта КД при эпилепсии, поскольку, как указывалось выше, вновь возникают сложности дифференциации влияния самой альтернативной терапии от такового эпилептического процесса, а также от эффектов АЭП, используемых параллельно. Нет сомнений, что в ближайшем будущем (по мере накопления клинической информации) эта проблема будет изучена более углубленно.
Дискутабельные вопросы и перспективы изучения иммунологических показателей при эпилепсии
В настоящее время клиническое значение нейросенсибилизации лимфоцитов при эпилепсии остается не ясным. Известно, что при эпилепсии в ЦНС индуцируется синтез аутоантител различной нейроспецифичности, их потенциальный вклад в патогенетический механизм заболевания считается чрезвычайно значимым у детей, хотя речь может идти не о всех формах эпилепсии. Крыжановский Г.Н. с соавторами (2003)
указывают, что при эпилепсии предположительно патогенетическое значение могут иметь нейроиммунные процессы, вызываемые антителами к специфическим сайтам глутаматных и холиновых рецепторов, ганглиозидам, а также нейрональным элементам эпилептических очагов (таких, как кора, гиппокамп, амигдала, наружное коленчатое тело), что косвенно подтверждается другими исследователями [21, 67]. Лисяный Н.И. (2002) указывает, что в свете трансформации представлений об иммунной изолированности головного мозга, следует считать, что «резидентные» клетки ЦНС, нейроны, астроглия, микроглия, паравентрикулярные макрофаги, эндотелий мозговых капилляров выполняют целый ряд иммунных процессов: синтез хемокинов, цитокинов, и нейротрофических факторов; экспрессию антигенов ГКГС, молекул костимуляции или иммунодепрессии и адгезии; антигенпрезентацию; фагоцитоз; клеточную цитотоксичность и апопотоз (по мнению украинского исследователя, среди этих клеток имеется разделение иммунных функций) [68]. По-видимому, приходится согласиться с тем мнением, что чаще нейроиммунные процессы не индуцируют патологию ЦНС, а возникают на стадии прогрессирующей нейропатологии неиммунного генеза и становятся одним из компонентов ее патогенеза, поскольку для формирования истинной нейроимунопатологии необходимы такие патофизиологические предпосылки, как повреждение нейрональных структур и нарушение гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), как, например, при рассеянном склерозе [21, 28].
В целом можно однозначно констатировать, что изучение иммунологических показателей при эпилепсии у детей не лишено клинической целесообразности и является необходимым при обследовании пациентов с этой патологией. Ценность указанного исследования может варьировать, но в любом случае необходимо выявление маркеров аутоиммунного процесса. При этом выбор анализируемых показателей зависит от возраста пациентов, формы эпилепсии, сопутствующих заболеваний, объема проводимого лечения и ряда других факторов. Ограниченная доступность современных методов изучения иммунного статуса (иммуноцитофлуометрия и др.) во многих лечебнопрофилактических учреждениях страны существенно ограничивает рутинизацию указанных исследований в России.
Нейроиммунологические исследования при эпилепсии в детском возрасте продолжают оставаться сравнительно мало изученной областью неврологии, что является основанием для проведения интенсивных исследований в этом направлении с использованием всех лабораторно-инструментальных методов, доступных в настоящее время. Исторически сложившийся приоритет отечественных исследователей в области нейроиммунофизиологии не позволяет игнорировать возможность дальнейшего развития столь важного направления неврологии, находящегося на стыке интересов представителей целого ряда медицинских специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнева Е.А. Введение в иммунофизиологию.- Элби,- СПб.- 2003.- 48 с.
2. Диагностика и лечение эпилепсий у детей/Под ред. Темина П.А., Никаноровой М.Ю. -М.: Можайск-Терра,- 1997,- 656 с.
3. De Ponti F., Lecchini S., Cosentino M. et al. Immunological adverse effects of anticonvulsants//Drug safety.- 1993. - vol. 8,- P. 235-250.
4. Gilhus N., Thorsby E., Aarli J. HLA antigens in epileptic patients with drug-induced immunodeficiency//lnt. Immunopharmacol.- 1982.- vol. 4,- P. 517-520.
5. Walker A.E. Allergic phenomena as basic mechanism in epilepsy. In: «Basic mechanisms of the epilepsies» (Jasper H.H., Ward A., Pope A., eds.).- London. - Churchill.- 1969.- P. 812.
6. Адо А.Д., Царегородцева Т.М. Механизмы аллергических реакций при аутоиммунных поражениях нервной системы//Ж. невропат, психиатр, им. С.С. Корсакова,- 1968.- №3,- С. 321.
7. Семенов С.Ф., Семенова К.А. Иммунобиологические основы патогенеза нервных и психических заболеваний.- Т. - Медицина,-1984.- 356 с.
8. Slavin В., Fenton G., Laundy М., Reynolds Е. Serum immunoglobulins in epilepsy//J. Neuro. Sci. - 1974,- vol. 23,- P. 353-357.
9. Kanoh Т., Uchino H. Immunodeficiency and epilepsy//Lancet.- 1976.- vol. 1.- P. 860-861.
10. Aarli J. Drug-induced immunodeficiency in epileptic patients//Arch. Neurol. -1976.- vol. 33.- P.
296-299.
11. Aarli J.A., Fontana A. Immunological aspects of epilepsy//Epilepsia. - 1980. - vol. 21,- S. 451-
457.
12. Fontana A., Grob P.J. Immunodeficiency in epilepsy: a new view//J. Neurology.- 1979,- vol.
2,-P. 228-231.
13. Bassanini М., Baez A., Sotelo J. Immunoglobulins in epilepsy//J. Neuro. Sci.- 1982,- vol. 56.-P. 275-281.
14. Blijham G., Blaauw I., Schutte В., Mendes de Leon M. Increased number of suppressor-cytotoxic cells in a patient with carbamazepine hypersensitivity//! Immunopharmacol. - 1984.- vol. 56.- P. 79-85.
15. Basaran N., Kansu E., Hincal F. serum immunoglobulins, complement levels and lymphocyte subpopulations in phenytoin-treated epileptic patients//lmmunopharnacol. Immunotoxicol. - 1989,- vol. 11.-P. 335-346.
16. Aarli J.A. Immunological aspects of epilepsy//Brain&Development.- 1993.- vol. 15.- P. 41-45.
17. Bouma A.D. Determining the prognosis of childhood epilepsies by establishing immune abnormalities//Clin. Neurol. Neurosurg.-1994.- Suppl. - P. 54-56.
18. Van Engelen D., de Waal L., Weemaes C., Renier W. Serologic HLA typing in cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome//Epilepsy Res.- 1994.- vol. 17,- P. 43-47.
19. Koning H., Baert M.R.M., Oranje A.P., Savelkoul H.F.J. et al. Development of immune functions related to allergic mechanisms in young children//Pediatr. Res.- 1996.- vol. 40,- P. 363-375.
20. Студеникин В.М., Каркашадзе М.З., Маслова О.И., Шелковский В.И. и др. Тромбоцитопенический эффект препаратов вальпроевой кислоты при лечении эпилепсии у детей с позиций иммуногематологии//Мат. Xl-й Всеросс. конф. «Нейроиммунология».- СПб.-15-18 мая 2002 г.- С. 275-276.
21. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В., Сепиашвили Р.И. Нейроиммунопатология (руководство).- М.: Изд-во НИИ общей патологии и патофизиологии.- 2003.-438 с.
22. Белова Е.М., Звонкова Н.Г., Балканская С.В., Студеникин В.М. и др. Метод иммунофлуметрии в оценке состояния клеточного иммунитета у детской неврологии//Вопр. соврем, педиатрии.- 2004,- том 3.- Прилож. 31.- С. 50.
23. Eeg-Oloffson О., Janjua N., Andermann Е., Guttmann R. et al. Immunological and genetic studies in primary generalized corticoreticular epilepsy//Acta Neurol. Scand. -1986. - vol. 74. - P. 425-431.
24. Temin P., Vinogradova Т., Krapivkin A., Belousova E. et al. Changes in the immunological profile of patients with epilepsy//Epilepsia.- 1996.- vol. 37,- Suppl. 4,- S. 108-109.
25. Obeid Т., el Rab М., Daif A., Panayiotopoulos C. et al. Is HLA-DRW13(W6) associated with juvenile myoclonic epilepsy in Arab patients?//Epilepsia.- 1994.- vol. 35.- S. 319-321.
26. Темин П.А., Стефани Д.В., Виноградова T.B., Крапивкин А.И. и др. Иммунологические аспекты эпилепсии. В кн.: «Диагностика и лечение эпилепсии у детей».- М. - Можайск-Терра.- 1997.-С. 449-461.
27. Хоршев С.К., Бессмельцев С.С., Поляков Ю.И., Машукова Ю.И. Нарушение иммунного гомеостаза в доклинической стадии эпилепсии и коррекция их цикпофероном//Нейроиммунология.-2003.-том 1,- №2,- С. 152.
28. Быкова О.В. Особенности рассеянного склероза у детей//Автореф. дис. ... канд. мед.наук.- М.- 2002,- 24 с.
29. Студеникин В.М., Маслова О.И., Аникин А.В., Шелковский В.И. и др. Иммунологические аспекты поражения органов желудочно-кишечного тракта у детей с эпилепсией, получающих препараты вальпроевой кислоты//Мат. I-го Всеросс. конгр. по дет. аллергологии «Проблемы раннего выявления и терапии атопических заболеваний».- М.- 2001.- С. 93.
30. Студеникин В.М., Маслова Каркашадзе М.З., Аникин А.В. и др. Иммунологические механизмы реализации побочных эффектов препаратов вальпроевой кислоты при лечении детей с эпилепсией//Вопр. совр. педиатрии,- 2002.- том 1.- Прилож. 1.- С. 47.
31. Хачатрян Л.Г., Щербакова И.В., Клюшник Т.П., Маслова О.И. Клинико-иммунологические корреляции у детей с задержкой психомоторного развития//Вопр. совр. педиатрии.- 2003.- том 2.-№1.- С. 389.
32. Балканская С.В., Каркашадзе М.З., Звонкова Н.Г. Белова Е.М. Показатели иммунного статуса при эпилепсии у детей//Нейроиммунология. - 2003.- том 2.- №2.- С. 16.
33. Балканская С.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., Сорокина Е.Г. и др. Взаимосвязь показателей уровня аутоантител к NMDA-подтипу глутаматных рецепторов, клеточного иммунитета и нарушений перфузии мозга у детей с патологией ЦНС//Аллергология и иммунология. - 2004,- том
5.-№1,-С. 217-218.
34. Балканская С.В., Маслова О.И., Студеникин В.М., Сорокина Е.Г. и др. Показатели церебральной ишемии, уровня аутоантител (ААТ) к NMDA подтипу глутаматных рецепторов и клеточного иммунитета у детей с патологией ЦНС//Вопр. совр. педиатрии.- 2005.- том 4.- Прилож.
1.-С. 31.
35. Белова Е.М., Звонкова Н.Г., Балканская С.В., Студеникин В.М. и др. Предварительные данные иммунофенотипической характеристики лимфоидных популяций крови у детей с неврологической патологией//Вопр. совр. педиатрии.- 2003. - том 3.- Прилож. №1.- С. 50.
36. Высоцкая Л.М. Состояние популяций иммунокомпетентных клеток крови у детей и подростков с ремиттирующим течением рассеянного склероза вне обострения//Сб. тез. к научно-практ. конф. молод, ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-СПб. - 2005.- Изд. дом «СПб МАПО».- С. 339-341.
37. Мазурина Е.М. Нарушения обмена кальция у детей первых трех лет жизни при неврологической патологии//Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М. - 2005.- 26 с.
38. Marcoli М., Gatti G., Ippoliti G., Lombardi M. et al. Effect of chronic anticonvulsant monotherapy on lymphocyte subpopulations in adult epileptic patients//Human Toxicol.- 1985. - vol. 4 - P. 147-157.
39. Fontana A., Grob P.J., Sauter R., Joller H. IgA deficiency, epilepsy and hydantoin medication//Lancet.- 1976.- vol. 2,- P. 228-231.
40. Joubert P., Aucamp A., Pagieter G., Verster F. Epilepsy and IgA defiociency: the effect of
sodium valproate//South Afr. Med. J. - 1977. - vol. 52,- P. 642-644.
41. Gilhus N., Aarli J. The reversibility of phenytoin-induced IgA deficiency//J. Neurology.- 1981.-vol.226.-P. 53-61.
42. Meissner O., Joubert H., Joubert P., Van der Meyden C. et al. IgA in epileptics, receiving anticonvulsant therapy//Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1983,- vol. 25,- P. 491-495.
43. Burks A., Charlton R., Casey P., Poindexter A. et al. Immune function in patients treated with phenytoin//J. Child. Neurol. - 1989. - vol. 4,- P. 25-29.
44. Puppo F., Adami G., Corsini G., Zavarise G. et al. Effect of a single oral dose of
phenobarbitone on lymphocyte blastogenic response in man//Br. J. Anaesthesia.- 1980.- vol. 52 - P. 1205-
1207.
45. Spiers E., Potts R., Simpson J., MacConnachie A. et al. Mechanisms by which barbiturates suppress lymphocytes responses to phytohaemagglutinin stimulation//lnt. J. Immunopharmacol.- 1987,-vol. 9,- P. 505-512.
46. Sorrell Т., Forbes I. Depression of immune competence by phenytoin and carbamazepine. Studies in vivo and in vitro//Clin. Exp. Immunol. - 1975. - vol. 20.- P. 273-285.
47. Gilhus N., Matre R. Carbamazepine effects on mononuclear blood cells in epileptic patients//Acta Neurol. Scand. - 1986.- vol. 74,- P. 181-185.
48. Gilhus N.E., Lea T. Carbamazepine: effect on IgG subclasses in epileptic patients//Epilepsia.-1988,- vol. 29,-S. 317-320.
49. Каркашадзе М.З. Терапевтическая эффективность и побочные действия препаратов вальпроевой кислоты при эпилепсии у детей//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- М. - 2004.- 24 с.
50. Буртолик Е.В., Афанасьев В.А. Изменения иммунного статуса у детей больных различными формами эпилепсии//Нейроиммунология,- 2002.- том 1.- №2.- С. 37-38.
51. Буртолик Е.В., Афанасьев В.А. Влияние антиконвульсантов (вальпроатов) и карбамазепина на иммунологическую реактивность детей больных эпилепсией//Мат. Xl-й Всеросс. конф. «Нейроиммунология».- СПб.- 2002,- С. 35-36.
52. Балканская С.В., Каркашадзе М.З., Звонкова Н.Г. и др. Показатели иммунного статуса при эпилепсии у детей//Нейроиммунология,- 2003.- том 1.- №2.- С. 16.
53. Звонкова Н.Г., Балканская С.В., Каркашадзе М.З., Белова Е.М. и др. Показатели клеточного иммунитета у детей с эпилепсией//Вопр. совр. педиатрии.- 2004. - том 3,- Прилож. №1,-С. 161.
54. Перерва И.Г., Флигиль И.А., Каляберов А.Б., Чухарева Е.А.. Изучение состояния клеточного иммунитета у больных эпилепсией с психическими нарушениями//Мат. Xl-й Всеросс. конф. «Нейроиммунология».- СПб.- 2002.- С. 214-215.
55. Мазурина Е.М., Звонкова Н.Г., Студеникин В.М., Балканская С.В. и др. Показатели иммунитета у детей первых трех лет жизни при эпилепсии//Нейроиммунология. - 2005,- том 3,-№2,-С. 150.
56. Globa О., Sorokina Е., Studenikin V., Basargina Е. et al. Neurochemical investigation in patients with epilepsy and syncopes//Abstr.:lnt. Symp. of Child. Neurol.- Prague.- 2003,- P. 44.
57. Глоба О.В., Сорокина Е.Г., Маслова О.И., Щелковский В.И. и др. Изучение содержания аутоантител к глутаматным рецепторам АМРА в сыворотке крови детей с эпилепсией и синкопальными состояниями//Мат. Х-го Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство».- М.- 2003.- С. 148-149.
58. Globa О., Sorokina Е., Studenikin V., Basargina Е. et al. Glutamate AMPA and NMDA receptors injury in children with epilepsy and syncope//FASEB J. - 2003.- vol. 17.- P. 461.
59. Globa O., Semenova N., Sorokina E., Studenikin V. et al. Intensivity of neurochemical processes correlate with the electrophysiological changes in children with epilepsy//J. Neurol.- 2004.- vol. 251,- Suppl. 3.-P. 290.
60. Globa O., Semenova N., Sorokina E., Studenikin V. et al. Neurochemical and electrophysiological processes unity in pediatric patients with epilepsy//Eur. J. Neurol. - 2004,- vol. 11.-Suppl. 2,- P. 169.
61. Schwartz S.A. Intravenous immunoglobulin for autoimmune disorders//J. Clin. Immunol. -1990,-vol. 10.-P. 81-89.
62. Oates J.A., Wood A.J. Manipulating the immune system with immune globulin//N. Engl. J. Med.- 1992,- vol. 326,- P. 107-116.
63. Prasad A.N., Stafstrom C.F., Holmes G.L. Alternative epilepsy therapies: the ketogenic diet, immunoglobulins, and steroids//Epilepsia.- 1996.- vol. 37.- Suppl. 1.- S. 81-95.
64. Temin P., Perminov V., Krapivkin A., Belousova E. et al. Use of intravenous gamma-globulin in drug-resistant epilepsy//Epilepsia.- 1996.- vol. 37. Suppl. 4.- S. 127.
65. Aicardi’s epilepsy in children (Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J., eds.).- 3d ed.-
Philadelphia-Baltimore.- Lippincott Williams&Wilkins.- 2004,- 516 p.
66. Villani F., Avanzini G. The use of immunoglobulins in the treatment of human epilepsy//Neurol. Sci.- 2002.- vol. 23.- S. 33-37.
67. Маслова О.И., Глоба О.В., Сорокина Е.Г., Пинелис В.Г. Тест пароксизмальной активности в детской неврологии//Ж. неврол. психиатрии, им. С.С. Корсакова.- 1998.- №1.- С. 13-16.
68. Лисяный Н.И. Иммунная система головного мозга: за и против//Мат. Xl-й Всеросс. конф. «Нейроиммунология».- СПБ.- 2002,- С. 156-158.
ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЭТОЙ ГРУППЕ БОЛЕЗНЕЙ
С. В.Бал канская Научный центр здоровья детей РАМН
Широкая распространенность эпилепсии в общей и детской популяциях (от 0,5% до 1%), а также значительная пропорция фармакорезистентных случаев заболевания (около 30-40%), объясняют неослабевающий интерес неврологов к этой группе болезней [1,2].
Эпилепсии в различные периоды детского возраста нередко имеют значительные отличия от эпилепсии у взрослых [3]. Ряд анатомических и физиологических особенностей нервной системы, свойственных детскому возрасту, а также отсутствие сформированности познавательных и эмоциональных параметров личности, определяют специфику течения эпилепсии у несовершеннолетних пациентов. В частности, у детей уровень морфологической зрелости ЦНС определяет соответствующий уровень ее функциональной готовности, реакции зрительного, светового, тактильного и слухового анализаторов на внешние раздражители, что неминуемо находит выражение в особенностях клинических проявлений эпилепсии в детском возрасте. Хронические пароксизмальные нарушения церебральных функций, составляющие понятие эпилепсии как таковой, вызывают нарушения со стороны ЦНС и высших (корковых) функций у детей, которые еще не достигли уровня зрелости, соответствующего таковому у взрослых. С учетом мультифакториальности когнитивных нарушений у детей с эпилепсией, а также значительно большей частоте встречаемости болезни в детском возрасте, вопрос о долгосрочном (иногда пожизненном - до 25% случаев) приеме АЭП рассматривается в совокупности с пересмотром представлений об обеспечении пациентов ведением полноценной социальной жизни и их индивидуальных «академических» способностях.
Не случайно именно у детей регистрируются такие разновидности эпилепсии, которые не встречаются у взрослых индивидов (включая «катастрофические» и более прогностически благоприятные). В их числе так называемые «эпилептические синдромы неонатального, младенческого, раннего детского и подросткового возраста»:
в периоде новорожденности - доброкачественные идиопатические неонатальные судороги (семейные и не семейные), ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миокпонус-эпилепсия), ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (болезнь Отахара - Ohtahara),
в грудничковом периоде - инфантильные спазмы (синдром Веста - West), доброкачественная инфантильная миокпонус-эпилепсия, тяжелая инфантильная миокпонус-эпилепсия (синдром Драве - Dravet),
в более старшем возрасте - детская абсансная эпилепсия, синдром Ландау-Клеффнера (Landau-Kleffner), детская эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками, доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективными симптомами (доброкачественная психомоторная эпилепсия),
в подростковом периоде - эпилепсия чтения, фотосенситивные эпилепсии, ювенильная абсансная эпилепсия, ювенильная миокпонус-эпилепсия, эпилепсия с приступами grand mal при пробуждении, доброкачественные парциальные приступы подростков и др. [4, 5].
Подобное деление по периодам детства представляется несколько условным, но, тем не менее, отражает многообразие эпилептических синдромов и проявлений болезни у детей. Принципы классификации объективно и всесторонне представлены в в соответствующих изданиях ILAE (Международной антиэпилептической лиги - англ. International League Against Epilepsy): Международной классификацией эпилептических
