CC BY
151
ISSN 2077-8333 (print) ISSN 2311-4088 (online)
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные
состояния
EPILEPSY AND PAROXYSMAL CONDITIONS
2020 Vol. 12 №1
www.epilepsia.su
EPILEPSY
2020 Vol. 12 (1) andPŒni
(сс)Ь'Д,Ч-»,1 ISSN 2077-8333 (print)
DOI: 10.17749/2077-8333.2020.12.1.84-88 ISSN 2311-4088 (online)
Эпилепсия и COVID-19. Тактика и лечение. Рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России
3 ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» М
4 Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы
РЕЗЮМЕ
В статье представлены рекомендации Российской противоэпилептической Лиги по тактике и лечению эпилепсии в условиях пандемии короновирусной инфекции COVID-19.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Эпилепсия, COVID19, противоэпилептические препараты, ПЭП, короновирусная инфекция. Статья поступила: 08.04.2020 г.: Принята к печати: 08.04.2020 г. Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Авторы заявляют, что работа не была ранее опубликована в других изданиях. Для цитирования
Карлов В. А., Бурд С. Г., Лебедева А. В., Миронов М. Б., Рублева Ю. В. Эпилепсия и COVID-19. Тактика и лечение. Рекомендации Российской Противоэпилептической Лиги. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2020; 12 (1): 84-88. DOI: 10.17749/2077-8333.2020.12.1.84-88.
« 5
Сведения об авторах:
Карлов Владимир Алексеевич - Президент Российской Противоэпилептической Лиги, заслуженный деятель ^ а науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета МГСМУ ; 0
Ч
Бурд Сергей Георгиевич - д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ле- I я чебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Адрес: ул. Островитянова 1; руково- и а
им. А. И. Евдокимова (г. Москва). https://orcid.org/0000-0001-5344-6178.
х к
с
«
а
a
о «
j
а
«
S S о a
Карлов В. А.1, Бурд С. Г.23, Лебедева А. В.24, Миронов М. Б.3, Рублева Ю. В.3
о
Е ■
1 Кафедра нервных болезней лечебного факультета МГСМУ им. А. И. Евдокимова
к Т
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета
о „
« я
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
IV с
Для контактов: Бурд Сергей Георгиевич, e-mail: [email protected]
№
ЗГ
Tï Е а «
дитель отдела пароксизмальных заболеваний ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Министер- I ства Здравоохранения Российской Федерации, Москва, ул. Островитянова д. 1 стр. 10, Москва, 117997, д. 1, els Москва, Россия, 117997. Tel.: +7(901)5481785. https://orcid.org/0000-0003-0804-7076. E-mail: [email protected].
Лебедева Анна Валерьяновна - д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Адрес: ул. Островитянова 1, зав. ОМО по неврологии НИИ ОЗММ, (г. Москва). https://orcid.org/0000-0001-8712-4775.
о
84 www.epilepsia.su
Epilepsy and Paroxysmal Conditions
Миронов Михаил Борисович - к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела пароксизмальных заболеваний ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, ул. Островитянова д. 1 стр. 10, Москва, 117997. https://orcid.org/0000-0003-4844-8042.
Рублева Юлия Владимировна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела пароксизмальных заболеваний ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Москва, ул. Островитянова д. 1 стр. 10, Москва, 117997; заведующая отделением неврологии ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий». https://orcid.org/0000-0002-3746-1797.
В конце 2019 года в городе Ухань (Китайская Народная Республика) впервые зарегистрирована вирусная инфекция, вызванная новым коро-новирусом 2019-п^, проявившаяся многочисленными случаями развития неизвестной ранее пневмонии.
В феврале 2020 года ВОЗ переименовала данную инфекцию, предложив термин COVID-19. По классификации международного комитета по таксономии вирусов данному вирусу присвоено название - SARS-CoV-2.
Вирус SARS-CoV-2 - одноцепочечный РНК-со-держащий вирус, который относится к семейству Coronoviridae и отнесен ко второй группе патогенности.
В настоящее время во всем мире известно о более, чем 1.200.000 подтверждённых случаев заражения короновирусной инфекцией COVID-19, включая более шести тысяч пациентов в России. Число погибших от данной инфекции в мире приближается к 70.000 человек. За счет широкого и быстрого распространения вируса SARS-CoV-2 предложено называть ситуацию вокруг данной инфекции пандемией.
Источником заражения является больной человек. Пути передачи - воздушно-пылевой и контактный.
В настоящее время единственным специфическим методом лабораторной диагностики является выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.
Клинические особенности СОУГО-19.
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
На первый план выходят симптомы острой вирусной инфекции:
- повышение температуры тела (>90%)
- кашель (сухой или с небольшим количества мокроты) - в 80% случаев
- одышка (55%)
- миалгии и утомляемость (44%)
- ощущение заложенности в грудной клетке (>20%)
К основным вариантам течения COVID-19 относят:
острую респираторную вирусную инфекцию легкого течения, пневмонию без дыхательной недостаточности, пневмонию с острой дыхательной недостаточностью, острый респираторный дистресс- сидром, сепсис, септический шок.
У 25% пациентов заболевание протекает в тяжелой форме, включая около 4% смертельных случаев.
С учетом быстрого и широкого развития пандемии COVID-19, нередко с тяжелым клиническим течением, во всем мире, включая Россию, возникла необходимость уточнения рекомендаций для пациентов с эпилепсией и эпилептологов с учетом всех особенностей короновирусной инфекции.
До настоящего времени нет никаких свидетельств прямого влияния COVID-19 на эпилептические приступы или эпилепсию. Тем не менее, пациенты могут испытывать усиление приступов из-за системного воздействия заболевания, межлекарственного взаимодействия противоэпилептических препаратов (ПЭП) и препаратов используемых для лечения COVID-19. В связи с введением во многих городах ограничительных мер могут возникнуть перебои с обеспечением ПЭП, снизится доступность к выписке препаратов и врачебной помощи, что может привезти к стрессу пациента, нарушению комплаентности (люди могут самостоятельно снижать дозу ПЭП, чтобы продлить возможность приема препарата). В связи с этим пациенты с эпилепсией требуют особого внимания и помощи. Также необходима разработка и проведение соответствующих мероприятий, направленных на профилактику ухудшения в состоянии больных.
Одной из важнейших задач Российской противоэ-пилептической Лиги (РПЛ) в условиях пандемии COVID19 является методологическая работа, направленная на повышение знаний врачей, чья работа напрямую связана с оказанием помощи пациентам с COVID-19 и эпилепсией.
При лечении пациентов с сочетанной патологией необходимо использовать рекомендации Всемирной противоэпилептической Лиги (1ЬАЕ), о рисках межлекарственного взаимодействия ПЭП и препаратов применяемый для лечения COVID-19 (табл. 1). В ряде случаев совместное применение ПЭП и препаратов антивирусного и антибактериального назначения возможно появление и усугубление таких нежелательных явлений как кардиотоксичность и гепатотоксичность, а ряде случаев, при применении препаратов бензодиа-зепинового ряда, появление или усугубление уже имеющихся дыхательных нарушений.
Анализируя табл. 1 можно говорить, что основное межлекарственное взаимодействие можно ожидать между препаратами, метаболизм которых в первую очередь связан с системой цитохрома 450. Фермент индуцирующие противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал (необходимо помнить, что в ряде случаев в условиях реанимационных отделений используются барбитураты в качестве наркоза), могут индуцировать многие препараты для лечения COVID-19, и в свою очередь данные препараты могут усиливать элиминацию ПЭП, что может провоцировать учащение и/или возобновление приступов. (5)
Особую важность приобретает тот факт, что один из наиболее часто назначаемых противоэпилептиче-
х к с ф я
а
о
ф у
а
ф 2 2 О
а
к V
с <л
11 ё о ±
5 ®
V о
я ,Е х ..
г
Ч
ф Е
с с
® "
£ "> ? +
^ с
а Ф
" я
0 Ф
я а
X м
1 *
2 р
0 >
Я 5
* £
I- о в!
1 1 а &
® с
Ев ф
н а
® л
х 0
а о
И 81
I I
¡4 х
2020 Том 12 №1
ЭПИЛЕПСИЯ
и пароксизмальные состояния
Таблица 1. Клинически значимое межлекарственное взаимодействие между ПЭП и лекарственными средствами, используемыми при лечении СОУГО-19.
х к
с
«
а
a
о «
j
а
«
S S
0 a и К
s
1
IS и о n X Q о
К Y
С 1Л
«ё о ±
ï ® V о
т 'S я ,Е
X ..
¡3 g
Ч
« с
• ÜL
ÜB №
■Л
a
i» а (в
iv " ™ m
îi S +
i С
a «
Совместное применение препаратов не рекомендовано
Потенциальные взаимодействия лекарственных препаратов может потребовать изменения/коррекции дозы
Потенциальные взаимодействия препаратов незначительны. Дополнительный мониторинг и коррекция дозировок не требуется
Не ожидается клинически значимых взаимодействий препаратов
| - потенциально усиливает эффект ПЭП I - потенциально уменьшает эффект ПЭП
О - потенциально усиливает эффект препарата для лечения СОУЮ £ - потенциально уменьшает эффект препарата для лечения СОУЮ
¥ - не оказывают влияния друг на друга - один или оба препарата приводят к удлинению QT и/или PQ
ских препаратов, карбамазепин в сочетании с противовирусными препаратами, используемыми для лечения COVID-19, снижает их эффективность, тем самым может утяжелять состояние пациента, и снижать эффективность терапии.
При возобновлении/учащении приступов у пациентов с COVID-19 и эпилепсией в ряде случаев требуется увеличение дозы ПЭП или добавление дополнительного препарата, в случае если базовый препарат - индуктор ферментов печени, для чего целесообразно использовать (для быстрого достижения эффекта) инъекционные препараты (левети-рацетам, а при фокальных приступах лакосамид).
CLQ - хлорохин, HCLQ - гидроксихлорохин, IFN-ß-1a - интерферон ß-1 a, LPV/r - лопинавир/ритонавир, CLQ - хлорохин, HCLQ - гидроксихлорохин, TCZ - то-цилизумаб (разрешенные к применению для терапии COVID-19 в РФ препараты из таблицы 1).
На основании предложенных рекомендацией Международной противоэпилептической Лиги и вре-
менных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой короновирусной инфекции СОУЮ 19 от 27.03.2020 Министерства здравоохранения РФ, нами составлена таблица (Табл. 2) рисков межлекарственных взаимодействий наиболее назначаемых в РФ ПЭП и препаратов рекомендованных для лечения СОУЮ 19, согласно приложению №2 «Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых» (4): Препарат (МНН) Лопинавир+ Ритонавир Хлорохин Гидроксихлорохин Тоцилизумаб Рекомбинантный интерферон бета-1Ь Рекомбинантный интерферон альфа
>5 *
8 t и «
IS 11
X м
^
2 P
о >
« 5
M
ш = * g
H о
SI il
a a
iv с M ф
h a
x 0 a о
H s i ¡1 ¡4 âÉ
Таблица 2. Риски межлекрственных взаимодействий наиболее назначаемых ПЭП и препаратов, рекомендованных для лечения COVID 19.
Препарат (МНН) / ПЭП Карбамазепин Вальпроевая кислота Леветирацетам Ламотриджин Топирамат
Лопинавир+Ритонавир ++ ++ + + 0
Хлорохин ++ ++ ?, скорее 0 ?, скорее 0 ?, скорее 0
Гидроксихлорохин + + + + +
Тоцилизумаб ++ ++ + + +
Рекомбинантный интерферон бета-1 Ь ++ ++ + + +
Рекомбинантный интерферон альфа + + ?, скорее 0 ?, скорее 0 ?, скорее 0
х к с ф я
а
о
ф у
а
ф 2
0 X а к
1
я и
о
п
•С
с о
++ - сильное взаимодействие
+ - слабое взаимодействие
0 - не доказано, или отсутствует взаимодействие
Для многих препарато,в рекомендованных для лечения COVID 19, существуют отдельные рекомендации по взаимодействию с ПЭП, а также противопоказаний к назначению при эпилепсии, в связи с риском появления приступов. Так, комбинация ло-пинавир + ритонавир метаболизируется под действием изоферментов CYP3A. Одновременное применение комбинации лопинавир + ритонавир и ЛС, которые ингибируют изоферменты CYP3A, может увеличить плазменные концентрации лопинавира (в составе комбинации лопинавир + ритонавир), что в первую очередь повышает взаимодействие с валь-проевой кислотой. Одновременное применение комбинации лопинавир + ритонавир и ЛС, индуцирующих изоферменты CYP3A, может уменьшить плазменные концентрации лопинавира (в составе комбинации ло-пинавир + ритонавир) и снизить его терапевтический эффект, такое взаимодействие может возникнуть при применении с карбамазепином и другими индукторами ферментов печени. При одновременном применении хлорохина и вальпроевой кислоты существует риск провоцирования судорожных припадков, а также хлорохин снижает противосудорожный эффект карбамазепина. В начале или при завершении курса терапии тоцилизумабом следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими ЛС, которые метаболизируются посредством изофермен-тов CYP3A4, CYP1A2 или CYP2C9. Для обеспечения терапевтического действия этих препаратов, возможно, потребуется увеличение их дозы. Рекомби-нантный интерферон бета, имеет противопоказания по эпилепсии, так же как и рекомбинантный интерферон альфа - эпилептические проявления и другие патологии ЦНС (5).
Риски возобновления приступов могут быть связанны с повышением температуры, особенно у детей младшего возраста и пожилых пациентов. Гипертермия, вызванная COVID19, может усилить или спровоцировать фебрильные приступы, как и любое лихорадочное заболевание. У взрослых пациентов могут возникнуть приступы, но это не будет симптомом COVID-19. При тяжелом течении COVID-19 может про-
изойти структурное повреждение головного мозга, как и при любой вирусной инфекции, что может стать причиной появления эпилептических приступов у человека без эпилепсии.
У пациентов с эпилепсией может быть учащение приступов, в период инфицирования COVID-19 из-за ряда факторов. Основными известными факторами риска, связанными с COVID19, являются: возраст, респираторные заболевания и другие хронические заболевания, не связанные с эпилепсией. Люди с эпилепсией должны придерживаться общих рекомендаций по профилактике короновирусной инфекции для снижения риска заражения COVID-19.
При консультировании пациентов с эпилепсией в период пандемии медицинские работники должны объяснять общие принципы стратегии защиты и профилактики заражения COVID-19 в качестве снижения рисков учащения или возобновления приступов. Рекомендовать важность соблюдения режима лечения, продумывания своевременного механизма обеспечения необходимыми медикаментами. Необходимо обратить внимание как врача, так и пациента на важность контроля количества препарата, имеющегося в наличии. В условиях необходимой самоизоляции врач должен обеспечить пациента препаратом в объеме не менее 3-х месячного запаса, выписка рецепта с возможностью обеспечения препаратом на несколько месяцев. Пациенту следует объяснить возможные варианты доставки ПЭП на дом, доступные аптеки. Данные меры позволят минимизировать контакты и риски заражения COVID-19 с одной стороны и позволит обеспечить пациента ПЭП с другой(1).
В идеале пациент с эпилепсией должен иметь контакт с врачом, не выходя из дома, с помощью телемедицины или иных вариантов дистанционной помощи, обмен сообщениями по телефону, электронной медицинской карты и других вариантов удаленного доступа.
Существуют вопросы, которые пациенты могут задать медицинскому работнику (не специалисту в области эпилепсии), связанные с повышенным риском развития COVID-19 у больных с эпилепсией.
К V
с <л
11 ё о ±
¡5 ®
V о
я .Е х ..
^ г
Ч
ф Е
с с
• «
= 1Я
= 5
™ а
вЗ ? +
^ с
а Ф
*1 г I
0 Ф я а X м
1 *
0 >
я 5
* I
I- о
£ I
1 £ « ж а а
® 1= м ф
н а
® л
х 0 а о
И
8 I
I I
¡4
2020 Vol. 12
EPILEPSY
and Paroxysmal Conditions
На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что люди, страдающие эпилепсией, имеют ослабленную иммунную систему. Их не следует рассматривать как «иммунокомпрометированных» и имеющих «иммунодефицит» из-за приступов т.е. мы можем говорить, что эпилепсия не увеличивает риск заражения СОУЮ-19 и не увеличивает ее тяжесть. Однако, люди с различными формами эпилепсии и факторами риска в отношении эпилепсии независимо от контроля над приступами или другими условиями здоровья могут иметь факторы, влияющие на их иммунную систему, которые повышают риск развития СОУЮ-19. Пациенты могут принимать ПЭП, которые также могут влиять на иммунную систему (например, АКТГ, стероиды, эверолимус, иммунотерапия). Однако большинство ПЭП не влияют на иммунную систему.
У некоторых пациентов, помимо эпилепсии могут быть сопутствующие неврологические и не неврологические заболевания, которые влияют на их иммунитет. Пациенты в таких ситуациях подвергаются большему риску развития более серьезных симптомов вирусного заболевания. Например, пациенты с нарушением глотания имеют высокий риск аспирации, а в условиях заражения СОУЮ-19, подвергаются более высокому риску развития пневмонии, протекающей с осложнениями. Люди с диабетом, проблемами с сердцем или легкими также, по-видимому, подвержены более высокому риску развития тяжелой формы СОУЮ-19.
Не зависимо от ситуации, для любого человека с эпилепсией, важно иметь дистанционный контакт с лечащим врачом, с возможностью обсуждения индивидуальных рисков и конкретных медицинских мер предосторожности.
Так же, одним из вопросов, стоящих как перед врачом, так и пациентом, это влияние ПЭП на риски заражения коронавирусной инфекцией. Важно понимать, что на сегодняшний день нет никаких доказательств того, что использование ПЭП повышает риск инфицирования коронавирусом. Поэтому, пациенты с эпилепсией должны контролировать самостоятельно, по возможности, прием противоэпи-лептических препаратов в прописанных дозах. Такие мероприятия, как установление напоминания на телефоне, использование заметок, помощь друзей, родственников в напоминании приема ПЭПов, ведение дневника и т. д., позволят не пропустить прием препаратов и сохранить приверженность лечения и минимизировать риски приступов.
При ухудшении состояния в период инфицирования короновирусной инфекцией СОУЮ-19 пациент с эпилепсией (и/или его близкие) обязательно должен сообщить бригаде врачей СМП и врачам стационара при госпитализации о своем основном заболевании, типах приступов, информацию о принимаемых ПЭП, а так же предоставить координаты врача-эпилептолога, у которого он наблюдается. Особенно это важно, если приступы учащаются и требуется коррекция противосудорожной терапии (3).
X
к
с
«
а
a
о «
j
а
«
S S о a
К Y
С <Л
О ±
ï ®
V о
т 'S
я ,Е
X ..
¡3 g
ч
« с
а<0 ® "
I *
S +
Происхождение статьи и рецензирование
Рукопись опубликована в порядке исключения из правил и политик журнала решением главного редактора, учитывающим неотложные потребности в борьбе с эпидемией СОУЮ-19. В частности, не производились рецензирование, редактура и корректура.
ЛИТЕРАТУРА:
Provenance and peer-review
The manuscript was published as an exception to the journal rules and policies due to editor-in-chief decision taken into account urgent needs for COVID-19 epidemic control. Particularly there is no peer-review, copyediting and proofreading.
1. https://www.ilae.org/
2. https://www.aesnet.org/
3. https://www.epilepsy.com/
4. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой короновирусной инфекции СОУЮ 19 от 27.03.20 Министерства здравоохранения РФ
5. https://www.rlsnet.ru/
-д с а «
u я
о «
I«11
X м
2 т
о >
« 5
И
ш = * £
I- о !! il
а а » с
Ев ф
н а
® л
х 0 а о
И s i ¡1 ¡4 х
â
88 www.epilepsia.su
Epilepsy and Paroxysmal Conditions
