CC BY
234
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616-003.215-031:611.819.59]-06:616.822-001.35]-02:615.273.53
ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА С КОМПРЕССИЕЙ СПИННОГО МОЗГА, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ ВАРФАРИНА
Бывальцев В.А.12, Будаев А.Э.2, Сороковиков В.А.1, Белых Е.Г.1, Калинин А.А.2, Жданович Г.С.1, Асанцев А.О.1, Шепелев В.В.1
1Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 664003, Иркутск; 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», Иркутск, Россия
Для корреспонденции: Бывальцев Вадим Анатольевич — д-р мед. наук, вед. науч. сотр.; e-mail: [email protected]
Наиболее жизнеугрожающими среди варфарин-ассоциированных осложнений являются кровоизлияния в структуры центральной нервной системы. Сообщений о спонтанных спинальных эпидуральных гематомах (СЭГ) на фоне приема варфарина, способах их своевременной диагностики, подходах к лечению и исходах крайне мало. Авторы представляют первое в отечественной литературе описание случая варфарин-ассоциированной спонтанной СЭГ, а также обзор литературы по этой теме.
Ключевые слова: варфарин; геморрагические осложнения; варфарин-ассоциированная спинальная эпидураль-ная гематома; спонтанная эпидуральная гематома; прерывание эффектов антикоагулянт-ной терапии.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (12): 44—52.
EPIDURAL HEMATOMA WITH SPINAL CHORD COMPRESSION ASSOCIATED WITH WARFARIN INTAKE Byval'tsev V.A.1,2, BudaevA.E.2, Sorokovikov V.A.1, Belykh E.G.1, Kalinin A.A.2, Zhdanovich G.S.1, AsantsevA.O.1, Shepelev V.V.1
1Irkutsk Research Centre of Surgery and Traumatology, Irkutks; 2Irkutsk-Passazhirsky Railway Clinical Hospital, Irkutsk, Russia Correspondence to: Vadim A. Byval'tsev — MD, PhD, DSc; e-mail: [email protected]
The most serious life-threatening warfarin-associated complications is hemorrhage in CNS structures. Reports of spontaneous spinal epidural hematomas in patients using warfarin, methods of diagnostics and treatment are but few. We describe the first case of warfarin-associated spontaneous spinal epidural hematoma in this country and a literature review of this issue.
Key words: warfarin; hemorrhagic complications; warfarin-associated spinal epidural hematoma; spontaneous spinal hematomas; interruption of effects of anticoagulation therapy.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (12): 44—52. (in Russian)
Золотым стандартом антикоагулянтной терапии при таких заболеваниях, как острые венозные тромбозы, включая тромбоэмболию легочной артерии и системные эмболии, мерцательную аритмию и состояния после протезирования клапанов сердца, является применение варфарина. Его эффективность доказана многочисленными исследованиями; разработаны методы самоконтроля и коррекции дозы для поддержания необходимого уровня антикоагуляции. Тем не менее по-прежнему существует проблема такого серьезного побочного эффекта, как кровотечение. Наиболее опасными среди варфарин-ассоциированных кровотечений являются кровоизлияния в структуры центральной нервной системы. Известно, что 90% ассоциированных с приемом варфарина фатальных кровотечений приходится на интракраниальные кровоизлияния [1, 2].
Сообщений о спонтанных спинальных эпидуральных гематомах (СЭГ) на фоне приема варфарина, их своевременной диагностике, подходах к лечению и исходе крайне мало [3—6]. При анализе отечественных источников литературы, посвященных спонтанным СЭГ, встречаются лишь описания осложнений при люмбальной пункции после спинальной анестезии [7].
Авторы не встретили в отечественной литературе ни одного описания спонтанной СЭГ, ассоциированной с приемом варфарина. Между тем это осложнение ма-
скирует клинические проявления и при несвоевременном лечении может привести к тяжелым неврологическим последствиям, что послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы.
Приводим клиническое наблюдение.
Б о л ь н о й К., 61 год, поступил в приемное отделение Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский с жалобами на интенсивную боль опоясывающего характера в грудопоясничном отделе позвоночника с иррадиацией в паховые области, больше слева.
Больной отмечает ухудшение состояния в течение трех дней, когда стали беспокоить непостоянные болевые ощущения и дискомфорт в нижнегрудном отделе позвоночника. Физическую нагрузку, травму, переохлаждения отрицает. На 2-й день к вечеру произошло усиление болевого синдрома в спине, появилась иррадиация в боковые отделы живота и паховые области, больше слева, боль приняла постоянный характер. Бригадой скорой помощи выполнены внутримышечные инъекции анальгетиков, болевой синдром частично купирован. На 3-й день утром появилась выраженная боль и больной помещен в стационар.
При детальном сборе анамнеза врачом приемного отделения выявлен факт постоянного приема варфарина (7,5 мг/сут) по поводу протезирования митрального
клапана. Оперативное лечение проведено 5 лет назад: протезирование митрального клапана механическим протезом ("МедИнж", Россия). Показанием к протезированию являлись синдром соединительнотканной дисплазии, выраженная недостаточность митрального клапана, хроническая сердечная недостаточность 2А стадии. В послеоперационном периоде находился на диспансерном учете у терапевта по месту жительства, выполнял все рекомендации. Осложнений со стороны послеоперационной раны, а также перебоев и боли в сердце не отмечалось. Около двух лет назад имели место эпизоды с множественными подкожными кровоизлияниями в области конечностей.
Объективно: общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Передвигается с помощью средств дополнительной опоры. Телосложение нормостеническое, рост 176 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела 22,9 кг/ м2. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая оболочка бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 19—21 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Артериальное давление на левой руке 110/65 мм рт. ст., на правой — 115/65 мм рт. ст. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов не выявлено. Задержка мочеиспускания. Стул был 2 дня назад. Симптом покола-чивания отрицательный с обеих сторон.
Госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом: дорсопатия; остеохондроз грудного отдела позвоночника; синдром торакалгии; выраженные болевой и вертеброгенный синдромы. Проводилось консервативное лечение, в динамике без улучшения. На 2-е сутки после госпитализации отмечалась клиническая картина нижней параплегии и тазовых нарушений. Переведен в палату интенсивной терапии.
Осмотрен нейрохирургом. В неврологическом статусе выявлено следующее. Движения в верхних конечностях в полном объеме, сила мышц 5 баллов, в нижних конечностях параплегия (вялая). Мышечный тонус в руках в норме, в ногах атония. Сухожильные рефлексы в руках живые, в ногах не вызываются. Брюшные рефлексы: верхний резко снижен (Б < 8), средний и нижний отсутствуют. Чувствительные нарушения: отсутствие мышечно-суставного чувства ниже линии паховой складки. Гипестезия слева на уровне ТИу11—ТЬХП (дерматомы Б7—Б12 по схеме Кохера и Зейфера), справа на уровне ТЬХ—ТЬХП (дерматомы Б10—Б12). Анестезия всех видов чувствительности ниже уровня Ь1 и в перианальной области (рис. 1). Тазовые нарушения по типу задержки мочи и кала. Явных вегетативных нарушений не выявлено. Симптомов натяжения не выявлено. Менингеальные знаки сомнительные. Симптом Ба-бинского отрицательный. Пальценосовую пробу (лежа) выполняет удовлетворительно.
Локально: по срединной линии негрубый рубец после стернотомии длиной до 17 см без признаков воспаления.
ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 83 в минуту, P — 0,13 с, PQ 0,14 с, QRS 0,1 с, QT 0,38 мс, RR 0,8 с. Диффузное нарушение процессов реполяризации, признаки перегрузки левого предсердия. Эхокардиография: полости сердца не расширены. Систолической и диастолической дисфункции, а также зон акинезии не выявлено. Состояние после протезирования митрального клапана.
При ультразвуковом исследовании органов моче-выделительной системы выявлен гидрокаликоз левой почки.
В экстренном порядке выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, выявлено объемное экстрамедуллярное экстрадуральное кистозное образование на уровне тел позвонков ThX—ThXII со сдавлением спинного мозга (рис. 2).
При поступлении проведены лабораторные исследования. Общий анализ крови: Hb 102 г/л, Ht 32%, эр. 3,66 • 1012 г/л, тр. 261 • 109/л, л. 8,0 • 109 г/л, п. 3%, с. 71%, э. 3%, лимф. 21%, мон. 3%; СОЭ 13 мм/ч.
Коагулограмма (от 1.12.14): протромбиновое время 60,5 с (норма 11 с), тромбиновое время 15,8 с (норма 14 с), активированное парциальное тромбопластино-вое время (АПТВ) 68,8 с (норма 30 с), гематокрит 32% (норма — 42 ± 5), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) 28,0, фибриноген 4,4 г/л (норма 2—4 г/л), МНО 10,8 (норма для данного пациента 2—3).
Коагулограмма (от 5.12.14): протромбиновое время 11 с, тромбиновое время 15,8 с, АПТВ 24,5 с, гематокрит 26%, РФМК отр, фибриноген 5,8 г/л, МНО в динамике: 1—5,6—5,7—5,49—2,1—1,49—1,0.
Рис. 1. Нарушение чувствительности у больного К. Гипе-стезия слева на уровне Thv¡¡—ThxIl (дерматомы D7—D12 по схеме Кохера и Зейфера), справа на уровне Thx—Thxll (дерматомы D10—D12). Анестезия ниже уровня Lt и в перианальной области.
Рис. 2. МРТ грудопоясничного отдела позвоночника больного К. В Т2 (а) и Т1 (б) томограммах в сагиттальных и аксиальной на уровне Thxl (в) проекциях определяется объемное экстрамедуллярное экстрадуральное образование с компрессией спинного мозга на уровне тел позвонков Thx—Thxl..
Дифференциальный диагноз включал остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника (каудальный синдром), мочекаменную болезнь, расслаивающую аневризму брюшного и грудного отделов аорты, метастазы опухоли в грудной отдел спинного мозга, эпидуральный абсцесс, экстрамедуллярное объемное образование с эпидуральным кровоизлиянием и в конечном итоге эпидуральную гематому на фоне выраженной антикоагуляции, обусловленной приемом варфарина.
Решение консилиума от 03.12.14: несмотря на наличие показаний к экстренной операции, у пациента имеются лабораторные признаки нарушения свертывающей системы крови, обусловливающие риск фатального интраоперационного кровотечения. Согласно стандартам, пациенту необходима предоперационная подготовка с коррекцией величины МНО до 1,5; для этого назначены клексан по 0,6 г 2 раза в сутки подкожно, гемотрансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) с контролем коагулограммы и значения МНО.
Предоперационная подготовка проведена в объеме полной отмены варфарина, трансфузии типоспеци-фичной СЗП по 600 мл 4 раза, витамин К (викасол) 30 мг/сут внутривенно капельно. Значение МНО через 48 ч составило 2,9.
05.12.14 произведена операция (отсроченная). С ин-траоперационной инфузией типоспецифичной СЗП в объеме 600 мл выполнена ламинэктомия ТЬХ—ТЬХП. При ревизии эпидурального пространства обнаружена лизированная кровь со сгустками и признаками выраженного сдавления спинного мозга. Гематома эвакуирована в объеме до 30 мл3. Компрессия спинного мозга устранена, отмечается слабая пульсация дурального мешка. Микрохирургический гемостаз коагуляцией и через гемостатический материал 8иг§юе11. Признаков
продолжающегося кровотечения нет. Операционная рана ушита послойно. Продолжительность операции 2 ч 5 мин. Кровопотеря 200 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Значимых гемодинамических нарушений и эпизодов нарушения сердечной деятельности не зафиксировано. Отмечена постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (уровень гемоглобина 89 г/л), которая компенсирована в динамике трансфузией типоспеци-фичной эритроцитной массы и препаратами железа для внутримышечного введения.
При МРТ данных за рецидив гематомы не получено (рис. 3). В неврологическом статусе на 7—8-е сутки после операции появилось легкое суставно-мышечное чувство в бедрах. Сохранялась нижняя параплегия. На 12-е сутки пациент переведен для реабилитационного лечения в неврологическое отделение. При выписке из стационара на 26-е сутки с момента госпитализации отмечались незначительная положительная динамика в виде появления болевых ощущений в нижних конечностях; тазовые нарушения и двигательные расстройства сохранялись.
Коагулограмма (от 11.12.14): протромбиновое время 14,6 с, тромбиновое время 16,6 с, АПТВ 32,8 с, гемато-крит 31%, РФМК отр, фибриноген 4,9 г/л, МНО в динамике: 1,05—1,0—1,0.
Данных, свидетельствующих о рецидиве гематомы, нет.
Этиология и патогенез. Клинические проявления эпидуральных гематом спинного мозга впервые описаны в 1869 г. R. Jackson [8]. Автор указал, что их происхождение выявить не представляется возможным и назвал их спонтанными спинальными эпидуральными гематомами (СЭГ) [8]. По данным ретроспективного анализа, проведенного D. Kreppel и соавт., из 613 пациентов со спинальными оболочечными гематомами (из
них с СЭГ 461 пациент — 75 %) у 29,7% не удается выявить этиологический фактор кровотечения [9].
По мнению большинства исследователей, спонтанные СЭГ являются следствием врожденных и приобретенных нарушений функции свертывающей системы крови, аномалий развития сосудистой сети эпидураль-ного пространства; подобные гематомы также могут иметь ятрогенное происхождение (люмбальная пункция, эпидуральная анестезия, оперативное пособие)
[9—12].
Анатомически диаметр позвоночного канала в грудном отделе позвоночника меньше, чем в шейном и поясничном отделах, поэтому меньшая по объему гематома в этой области будет приводить к раннему развитию яркой клинической картины. Согласно одной из гипотез, недостаток венозных клапанов в эпидуральном венозном сплетении рассматривают как состояние, предшествующее образованию СЭГ [11].
D. Cooper [13] и J. Markham и соавт. [14] считают, что разрыв сосудов и венозное кровотечение происходят в результате внезапного повышения давления в грудной и брюшной полостях. Некоторые авторы [15, 16] установили, что кровотечение при эпидуральной анестезии часто происходит в эпидуральном пространстве за счет разрыва эпидуральных вен Бастонова сплетения. В свою очередь C. Gundry и K. Heithoff [17] высказали предположение, что грыжа межпозвоночного диска может травмировать эти сплетения. Варикозное расширение эпидуральных вен является наиболее частой сосудистой патологией, встречающейся в эпидуральных пространствах позвоночного канала, и может привести к развитию СЭГ при сопутствующих изменениях стенок вен [12].
Венозная мальформация в эпидуральном пространстве является редкой и малоизученной патологией, описанной в основном у детей и подростков [18]. Такие мальформации характеризуются малой эластичностью, тонкими стенками, низкой резистентностью к воздей-
ствию механических факторов и могут послужить источником образования СЭГ [19, 20].
Проводя ретроспективный анализ большой группы пациентов со спонтанной СЭГ, R. Groen и H. Ponssen выявили корреляцию между эпидуральным кровоизлиянием и сопутствующей артериальной гипертен-зией. Тем не менее сравнение полученных результатов с количеством гипертоников в популяции дало основание сделать вывод, что доказательств того, что артериальная гипертензия играет роль в этиологии спонтанной СЭГ, недостаточно [21].
Об ассоциации между появлением спонтанной СЭГ и приемом варфарина впервые сообщил в 1956 г. D. Alderman [22]. В 1979 г. W. Piotrowski и соавт. [23] описали 124 наблюдения спонтанных СЭГ; при этом в 24 из них СЭГ возникли на фоне получаемой антикоа-гулянтной терапии (АКТ). M. Lawton и соавт. [24] сообщили о 30 случаях СЭГ, 10% из которых возникли на фоне получаемой АКТ.
Частота выявления. По данным литературы, частота СЭГ составляет 0,1 на 100 000 населения в год [3, 25] с преобладанием мужчин (3:1), чаще всего в возрасте от 42 до 52 лет [5].
В своих исследованиях C. Liao C. и соавт. [25] отметили преобладание мужчин, равное 1,4:1, в то время как M. Lawton и соавт. [24] сообщили о преобладании мужчин, равном 2:1.
Локализация. Наиболее часто в процесс вовлекается от 3 до 8 сегментов спинного мозга. Шейный и грудопоясничный отделы являются наиболее частыми локализациями СЭГ [12].
Некоторые авторы отмечают, что у пациентов моложе 40 лет большинство спонтанных СЭГ возникает в области шейно-грудного перехода, а у пациентов в возрасте от 41 года до 80 лет — с одинаковой частотой на грудопоясничном и шейно-грудном уровнях.
В большинстве случаев СЭГ локализуется кзади от дурального мешка из-за плотного его прилегания к зад-
Данные МРТ при эпидуральных объемных образованиях [35]
Диагноз Т1ВИ Т2ВИ Гадолиний
Метастазы Гипо Гипер - ~ +
Шваннома Гипо-~ изо Гипер + +
Липома Гипер Гипер -
Лимфома Гипо-~ изо Гипер или гипо +
Эпидуральный абсцесс Гипо-~ изо Гипер + Усиление сигнала от края образования
Острая СЭГ Изо ~ гипер Гипер изо ~ слабо - ~ +
Подострая СЭГ Гипер Гипо -
Хроническая СЭГ (ранняя фаза) Гипер Гипер -
Хроническая СЭГ (поздняя фаза) Изо Резко гипер -
Примечание. Гипо — гипоинтенсивный сигнал; Гипер -сивный сигнал; Изо — изоинтенсивный сигнал.
ней продольной связке, что обусловливает направление сдавления на задние структуры спинного мозга и выбор хирургического доступа [9, 12].
Дифференциальная диагностика и характерная картина при магнитно-резонансной томографии. МРТ является основным методом диагностики СЭГ. Типичная картина СЭГ при МРТ заключается в визуализации экстрадурального объемного образования двояковыпуклой формы с четко определенными границами, сужающимися кверху и книзу [26]. В первые 24 ч СЭГ равномерно изоинтенсивна на Т1 взвешенных изображениях (Т1ВИ), а на Т2 взвешенных изображениях (Т2ВИ), как правило, гиперинтенсивна, но в некоторых случаях может иметь неоднородный сигнал. По истечении 48 ч, в подострой стадии, гематома, как правило, дает гетерогенный гиперинтенсивный сигнал как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ. Усиление неоднородности сигнала происходит в результате образования дезокси-гемоглобина [27, 28].
В представленном клиническом наблюдении, по данным МРТ, на уровне тел позвонков ТЬХ—ТЬХП в эпидуральном пространстве справа и кзади от дураль-ного мешка визуализируется неправильной формы объемное образование с кистозными компонентами протяженностью сверху вниз до 7 см, состоящее из нескольких жидкостных образований размером 2,4*1,2, 0,9*0,8 и 1,5*1,0 см. Объемное образование расположено экс-традурально. Кистозные образования тонкостенные, сигнал от капсулы практически изоинтенсивный, от содержимого в режиме Т2ВИ гиперинтенсивно, в Т1ВИ гипоинтенсивно. Спинной мозг смещен вентрально и влево, компримирован, сообщения с новообразованием не прослеживается. После внутривенного усиления остались прежние сигнальные характеристики новообразования. Сравнивая полученные результаты обследования с описанными в литературе характеристиками СЭГ при МРТ в острой или подострой стадии, мы пришли к выводу, что рассматриваемый случай является нетипичным. Специалисты лучевой диагностики
■ гиперинтен-
в случае обнаружения экстрадурального объемного образования при МРТ могут сталкиваться с трудностями интерпретации характеристик сигнала. В дифференциально-диагностический ряд входят экстра-дуральные опухоли, абсцессы и гематомы.
Метастазы визуализируются в виде ги-поинтенсивного сигнала на Т1ВИ и гиперинтенсивного на Т2ВИ по сравнению со спинным мозгом, который либо усиливается либо не усиливается после введения гадолиния [29]. Шванномы имеют характерную локализацию в области корешков, тенденцию распространения в межпозвоночное отверстие и проявляются гипо- или изоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и гиперинтенсивным на Т2ВИ. Усиление сигнала после введения гадолиния варьирует от интенсивного однородного до слабого [30]. Липомы проявляются гиперинтенсивным сигналом на Т1ВИ и Т2ВИ, сигнал не усиливается после введения гадолиния. Лимфомы, как правило, проявляются равномерно, и сигнал диффузно усиливается после введения гадолиния [31]. Спинальные эпи-дуральные абсцессы характеризуются как образования, расположенные в эпидуральном пространстве, как правило гиперинтенсивные на Т2ВИ и изоинтенсивные спинному мозгу на Т1ВИ [32]. Дополнительная МРТ с контрастом повышает специфичность исследования и определяет распространенность и степень поражения [33]. Жидкостное содержимое эпидуральных абсцессов, как правило, имеет низкую интенсивность сигнала на Т1ВИ, в то время как грануляционные ткани чаще имеют обод повышения сигнала после введения гадолиния [34] (см. таблицу).
Клиническая картина. Клиническая картина СЭГ не является специфичной. Основные симптомы — парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов — возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью.
Первым симптомом часто является нарушение чувства вибрации и позы — явный признак вовлечения в процесс задних столбов спинного мозга. При увеличении гематомы вследствие компрессии двигательных трактов возникает параплегия. Появление боли и нарушения чувствительности отмечают позже описанных симптомов — соответственно более позднему вовлечению переднебоковых спиноталамических трактов [11].
Выраженность и быстрота развития клинической картины зависит и от размера и расположения гематомы и может проявляться развитием односторонней или двусторонней слабости конечностей, потерей чувствительности разной степени выраженности, парестезия-ми, изменениями сухожильных рефлексов, нарушением тонуса мочевого и анального сфинктеров.
При анализе клинических проявлений в представленном примере можно установить, что заболевание манифестировало с прострела в грудопоясничном от-
деле позвоночника и боли в грудном отделе позвоночника — основного и наиболее частого симптома остеохондроза [36]. Со временем болевые ощущения стали носить дерматомный характер по типу межреберной и абдоминальной невралгии. Пациент отмечал появление опоясывающей боли в нижних отделах грудной клетки и верхнебоковых отделах живота и поясницы, напоминающие приступы почечной колики; при этом отчетливые чувствительные и двигательные нарушения отсутствуют. Болевые ощущения новой локализации стали настолько сильными, что на них фиксируется основное внимание медиков на догоспитальном этапе и при поступлении больных в стационар. Урологическое исследование (ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, анализы мочи и др.) позволило исключить острое урологическое заболевание. При этом факт высокого значения МНО на фоне приема варфарина в течение длительно времени оставался не-выявленным.
До момента развития нижней параплегии заболевание протекало по типу медленного сдавления спинного мозга или венозной радикуломиелопатии, которые имеют следующие особенности: длительный анамнез, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития пареза [37]. Только резкое обострение в виде развития чувствительных и двигательных нарушений в нижних конечностях позволило заподозрить компрессионное поражение спинного мозга и послужило поводом к госпитализации и выполнению МРТ позвоночника.
Проблема диагностики компрессионных поражений грудного отдела спинного мозга осложняется тем, что вследствие общности иннервации клинические проявления дегенеративных заболеваний позвоночника, почечной колики, экстрамедуллярной опухоли, а также сосудистой патологии являются сходными, что требует проведения экстренного нейровизуализационного исследования.
Таким образом, СЭГ может скрываться под маской остеохондроза или межпозвонковой грыжи грудного отдела позвоночника.
Антикоагулянтная терапия варфарином и целевое значение МНО у пациентов с механическим протезом. Варфарин дает антикоагулянтный эффект посредством вмешательства в циклическое преобразование витамина K и его эпоксида. Витамин K участвует в карбоксилировании остатков глутаминовой кислоты в составе факторов свертывания II, VII, IX и X, благодаря чему они, ускоряя коагуляцию, приобретают способность связывать ионы Са2+ и прикрепляться к фос-фолипидам тромбоцитов [38—40].
Под влиянием варфарина происходит снижение уровня прокоагулянтов — факторов II, VII, IX, X. Наиболее чувствительным тестом, отражающим этот эффект, является протромбиновое время. Результаты про-тромбинового теста предложено оценивать с помощью показателя MHO. MHO представляет собой результат математической коррекции, позволяющей стандарти-
зировать показатели протромбинового времени, полученные с помощью тромбопластинов и имеющих разную чувствительность [41].
Всем пациентам, которым имплантирован механический протез, требуется терапия варфарином до достижения МНО 2,5—3,5 (уровень доказательности: С) [42, 43]. Частота больших кровотечений на фоне терапии варфарином составляет около 2%, а фатальных — около 0,1°% в год [44, 45].
Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, а также начало терапии [45, 46].
Предоперационная подготовка при варфарин-ассоциированной спинальной эпидуральной гематоме. Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов АКТ при неотложных операциях варьируют в широких пределах, а оптимальная тактика до сих пор не определена. С этой проблемой мы столкнулись при подборе предоперационной терапии.
Периоперационное ведение таких пациентов имеет несколько противоречий. С одной стороны, прекращение АКТ приводит к повышению риска развития тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, на фоне продолжающегося приема антикоагулянтов очень высок риск развития фатальных геморрагических осложнений. В такой ситуации подход должен быть строго индивидуальным и направленным на поддержание баланса между эффективностью и безопасностью терапии, включающей отмену и нейтрализацию антикоагулянтов и в то же время сводить к минимуму риск тромбоэмболических осложнений [47].
При экстренных хирургических операциях по поводу геморрагических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов коррекция АКТ заключается в отмене варфарина. В отечественной литературе, посвященной периоперационному ведению пациентов с большими геморрагическими осложнениями на фоне АКТ, имеются рекомендации по применению препаратов, действие которых направлено на прерывание эффектов варфарина. Применение СЗП на фоне отмены варфарина показано пациентам с механическими протезами клапанов в случае экстренных операций. СЗП предпочтительнее высоких доз витамина К (уровень доказательности В) [42].
Перед экстренной операцией рекомендуется применение концентрата протромбинового комплекса (25 МЕ/кг; уровень доказательности 1В) и дополнительное введение 5 мг витамина К (внутривенно, подкожно или перорально) или фитоменадиона (синтетический водорастворимый аналог витамина К) в виде медленной инфузии (1—2,5 мг при МНО 5—9 и 5 мг при МНО более 9) [47].
При анализе зарубежных источников литературы с рекомендациями по ведению пациентов с жизнеугро-жающими кровотечениями на фоне приема антикоагулянтов встречаются различные схемы назначения
витамина K, СЗП или концентрата протромбиново-го комплекса, а также рекомбинантного фактора VII (rFVIIa) [48].
К сожалению, в нашей стране из рекомендательной схемы возможно осуществить лишь отмену варфарина и введение СЗП. Концентрат протромбинового комплекса и форма витамина K для перорального применения (в дозе 1—2 мг) не зарегистрированы в России и отсутствуют на отечественном фармацевтическом рынке. Имеющийся в России препарат викасол не является аналогом формы витамина K для перорального применения [49].
Хирургическое лечение. Верифицированный диагноз СЭГ и тяжелый неврологический дефицит являются показанием к неотложному декомпрессивному вмешательству [4, 9, 12, 27].
Оперативное лечение варфарин-ассоциированной СЭГ сводится к традиционным канонам нейрохирургии. Основными целями операции являются адекватная декомпрессия спинного мозга, удаление сгустков крови и тщательный гемостаз [4, 9, 27].
Существует корреляция между ранней декомпрессией и более ранним восстановлением неврологических функций. Прогноз лечения таких больных тесно коррелирует с размером и уровнем гематомы, степенью тяжести предоперационного неврологического дефицита и главным образом с временным интервалом между появлением первых симптомов и деком-прессивной операцией. Благоприятные клинические результаты отмечаются в тех случаях, когда декомпрессия выполнена в течение первых 36 ч у пациентов с полным угнетением функций спинного мозга и в течение первых 48 ч у пациентов с неполным дефицитом. Тяжелые неврологические нарушения и пожилой возраст являются факторами неблагоприятного исхода [5, 50].
Консервативное лечение. Показания к консервативному лечению пациентов со спонтанной СЭГ спорны и мало изучены. Большой вклад по изучению результатов хирургического и консервативного лечения сделал R. Groen, исходя из анализа сведений о 62 пациентах, не подвергшихся операции. Автор пришел к выводу, что большинство из них имели легкий или нестойкий неврологический дефицит. Тем временем увеличение количества сообщений о случаях успешного консервативного лечения обусловлено, вероятнее всего, увеличением частоты проведения МРТ (86% случаев) в повседневной медицинской практике [4].
Ряд авторов считают, что распространение гематомы вдоль эпидурального пространства уменьшает локальную компрессию спинного мозга и способствует спонтанному выздоровлению [51]. В пользу этого свидетельствует статистический анализ, проведенный R. Groen [4], который показал, что средняя длина гематомы и число вовлеченных сегментов спинного мозга были значительно больше у пациентов, не подвергшихся оперативному лечению. В то же время консервативное лечение пациентов со спонтанной СЭГ может
рассматриваться только в случаях с легким неврологическим дефицитом, благоприятным прогнозом и своевременным МРТ-контролем.
Заключение
Варфарин-ассоциированная эпидуральная гематома является редкой причиной сдавления спинного мозга, требующей быстрой диагностики и своевременного хирургического вмешательства для предотвращения развития стойкого неврологического дефицита.
Исход заболевания зависит от тяжести предоперационного неврологического дефицита и промежутка времени от начала симптомов до декомпрессивного хирургического вмешательства.
Эпидуральную спинальную гематому следует иметь в виду в случаях компрессионной миелоради-кулопатии на фоне нарушений гемостаза и включать в дифференциально-диагностический ряд наряду с грыжей межпозвоночного диска, почечной коликой, экстрамедуллярной опухолью, сосудистой мальформа-цией, ишемией и кровоизлиянием в спинной мозг.
Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов антикоагулянтной терапии при неотложных операциях варьируют в широких пределах, и оптимальная тактика до сих пор не определена. Тщательный подбор индивидуальной схемы лечения по экстренному прерыванию антикоагулянтных эффектов варфарина является решающим, так как определяет безопасность и возможность проведения хирургической декомпрессии.
Магнитно-резонансная томография является основным методом диагностики спонтанных спинальных эпидуральных гематом, но сигнальные характеристики гематомы в разные временные промежутки различаются и могут быть нехарактерными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dahri K., Loewen P. The risk of bleeding with warfarin: A systematic review and performance analysis of clinical prediction rules. Thromb. Haemost. 2007; 98: 980—7.
2. Бывальцев В.А., Белых Е.Г. Внутримозговые гематомы: этиопа-тогенез, классификация, выбор лечебной тактики и возможности использования эндоскопической техники. Эндоскопическая хирургия. 2009; 2: 16—44.
3. Borm W., Mohr K., Hassepass U., Richter H.P., Kast E. Spinal hematoma unrelated to previous surgery: analysis of 15 consecutive cases treated in a single institution within a 10—year period. Spine. 2004; 29: E555—61.
4. Groen R.J. Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a review of the literature and a comparison with operative cases. ActaNeurochir. (Wien). 2004; 146: 103—10.
5. Groen R.J., van Alphen H.A. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery. 1996; 39: 494—508.
6. Hussenbocus S.M., Wilby M.J., Cain C., Hall D. Spontaneous spinal epidural hematoma: a case report and literature review. J. Emerg. Med. 2012; 42: e31—4.
7. Овечкин А.М., Осипов С.А. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение. Интенсивная терапия. 2005; 3: 1—8.
8. Jackson R. A case of spinal apoplexy. Lancet. 1869; 2: 5—6.
9. Kreppel D., Antoniadis G., Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg. Rev. 2003; 26: 1—49.
10. Слынько Е.И. Спонтанные спинальные эпидуральные гематомы. Бюллетень украинской ассоциации нейрохирургов. 1999; 1 (8): 77—82.
11. Foo D., Rossier A.B. Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas. Surg. Neurol. 1981; 15: 389—401.
12. Groen R.J., Ponssen H. The spontaneous spinal hematoma: a study of the etiology. J. Neurol. Sci. 1990; 98: 121—38.
13. Cooper D.W. Spontaneous spinal epidural hematoma. Case report. J. Neurosurg. 1967; 26: 343—5.
14. Markham J.W., Lynge H., Stahlman G.E. The syndrome of spontaneous spinal epidural hematoma. Report of three cases. J. Neurosurg. 1967; 26: 334—42.
15. Vandermeulen E.P., Van Aken H., Vermylen J. Anticoagulants and spinal epidural anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 79: 1165—77.
16. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990—1999. Anesthesiology. 2004; 101: 950—9.
17. Gundry C.R., Heithoff K.B. Epidural hematoma of the lumbar spine: 18 surgically confirmed cases. Radiology. 1993; 187: 427—31.
18. Kickman C.A., Zabramski J.M., Sonntag V.K., Coons S. Myelopathy due to epidural varicose veins of the cervicothoracic junction. Case report. J. Neurosurg. 1988; 69 (6): 940—1.
19. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные эпидуральные сосудистые мальформации. Украинский нейрохирургический журнал. 2000; 2: 92—9.
20. K'Angelo V.K., Bizzozero L., Talamonti G., Ferrara M., Colombo N. Value of magnetic resonance imaging in spontaneous extradural spinal hematoma due to vascular malformation: Case report. Surg. Neurol. 1990; 34: 343—4.
21. Groen R.J. The spontaneous spinal epidural hematoma: a clinical and anatomical study with correlations to the morphology of the internal vertebral venous plexus. Amsterdam; 1997: 1—114.
22. Alderman D.B. Extradural spinal cord hematoma: report of a case due to dicumarol and review of the literature. N. Engl. J. Med. 1956; 255: 839—84.
23. Piotrowski W., Kroger M., Tornow K. Das spinale epidurale Haematom. Nervenarzt. 1979; 50: 426—31.
24. Lawton M.T., Porter R.W., Heiserma Dickman C.A. Surgical management of spinal epidural haematoma: relationship surgical timing and neurological outcome. J. Neurosurg. 1995; 83 (1): 1—7.
25. Liao C.C., Lee S.T., Hsu W.C., Chen L.R., Lui T.N., Lee S.C. Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma. J. Neurosurg. 2004; 100: 38—45.
26. Fujiwara H., Oki K., Momoshima S., Kuribayashi S. PROPELLER diffusion-weighted magnetic resonance imaging of acute spinal epidural hematoma. Acta Radiol. 2005; 46 (5): 539—42.
27. Holtas S., Heiling M., Lonntoft M. Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correlation. Radiology. 1996; 199 (2): 409—13.
28. Lovblad K.O., Baumgartner R.W., Zambaz B.D., Remonda L., Ozdoba C., Schroth G. Nontraumatic spinal epidural hematomas. MR features. Acta Radiol. 1997; 38 (1): 8—13.
29. Shah L.M., Salzman K.L. Imaging of spinal metastatic disease. Int. J. Surg. Oncol. 2011; 769753.
30. Chamberlain M.C., Tredway T.L. Adult primary intradural spinal cord tumors : a review. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2011; 11 (3): 320—8.
31. Patel D., Baron E.M., Enochs W.S., Ruth C., Harrop J.S., Vaccaro A.R. Spinat epidural abscess mimicking lymphoma: a case report. Orthopedics. 2008; 31 (4): 402.
32. Mackenzie A.R., Laing R.B., Smith C.C. Spinal epidural abscess: the importance of early diagnosis and treatment. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 65: 209—12.
33. Hodler J., von Schulthess G.K., Zollikofer Ch.L. Diseases of the brain, head and neck, spine diagnostic imaging and interventional techniques. Springer-Verlag Italia. 2008; P. 287.
34. Parkinson J.F., Sekhon L.H. Spinal epidural abscess: appearance on magnetic resonance imaging as a guide to surgical management. Report of five cases. Neurosurg. Focus. 2004; 17 (6): E12.
35. Matsui H., Imagama S., Ito Z., Ando K., Hirano K., Tauchi R. et al. Chronic spontaneous lumbar epidural hematoma simulating extradural spinal tumor: a case report. Nagoya J. Med. Sci. 2014; 76 (12): 195—201.
36. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроз позвоночника. М.: Медицина; 1984.
37. Веселовский П.В. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига; 1991.
38. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е. и др. Тромбозы и ан-титромботическая терапия при аритмиях. М.: Практика; 2011.
39. Бокарева И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противо-тромботическая терапия в клинической практике. М.: ООО "Медицинское информационное агенство"; 2009.
40. Padrini R., Ferrari M., Carnes M. Pharmacogenetics. N. Engl. J. Med.. 2003; 348: 2041—3.
41. Kirkwood T.B. Calibration of reference thromboplastins and standardisation of the prothrombin time ratio. Thromb. Haemost. 1983; 49 (3): 238—44.
42. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакула-ева, РАМН. 2009.
43. Bonow R.O. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Circulation. 2008; 118 (15).
44. Hylek M.P.H., Alan S. Go., Yuchiao Chang. Effect of Intensity of Oral Anticoagutation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation. NEJM. 2003; 349: 1019—26.
45. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment. Chest. 2001; 19 (1): 108S—21S.
46. Ansell J., Hirsh., Hylek E.M. Pharmacology and Management of the vitamin K antagonists: American college of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133: 160—98.
47. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Божкова С.А., Буланов А.Ю., Воробьева Н.А., Григорьев Е.В. и др. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2014; 4: 4—14.
48. Aguilar M.I., Hart R.G., Kase C.S. Treatment of warfarin associated intracerebral hemorrhage: literature review and expert opinion. Mayo Clin. Proc. 2007; 82: 82—92.
49. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей. Русский медицинский журнал. 2009; 8: 507—13.
50. Hussenbocus S.M., Wilby M.J., Cain C., Hall D. Spontaneous spinal epidural hematoma: a case report and literature review. J. Emerg. Med 2012; 42: e31—4.
51. Hentschel S.J., Woolfender A.R., Fairholm D.J. Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery. A report of two cases. Spine. 2001; 26 (22): E525—7.
REFERENCES
1. Dahri K., Loewen P. The risk of bleeding with warfarin: A systematic review and performance analysis of clinical prediction rules. Thromb. Haemost. 2007; 98: 980—7.
2. Byval'tsev V., Belykh E. Intracerebral hematoma: etiology, pathogenesis, classification, choice of treatment tactics and the possibility of using endoscopic technique. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; 2: 36—44. (in Russian)
3. Borm W., Mohr K., Hassepass U., Richter H.P., Kast E. Spinal hematoma unrelated to previous surgery: analysis of 15 consecutive cases treated in a single institution within a 10—year period. Spine. 2004; 29: E555—61.
4. Groen R.J. Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a review of the literature and a comparison with operative cases. ActaNeurochir. (Wien). 2004; 146: 103—10.
5. Groen R.J., van Alphen H.A. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery. 1996; 39: 494—508.
6. Hussenbocus S.M., Wilby M.J., Cain C., Hall D. Spontaneous spinal epidural hematoma: a case report and literature review. J. Emerg. Med. 2012; 42: e31—4.
7. Ovechkin A.M., Osipov S.A. Complications of spinal anesthesia: risk factors, prevention and treatment. Intensivnaya terapiya. 2005; 3: 1—89. (in Russian)
8. Jackson R. A case of spinal apoplexy. Lancet. 1869; 2: 5—6.
9. Kreppel D., Antoniadis G., Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg. Rev. 2003; 26: 1—49.
10. Slyn'ko E.I. Spontaneous spinal epidural hematoma. Byulleten' Ukrainskoy assotsiatsii neyrokhirurgov. 1999; 1 (8): 77—82. (in Russian)
11. Foo D., Rossier A.B. Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas. Surg. Neurol. 1981; 15: 389—401.
12. Groen R.J., Ponssen H. The spontaneous spinal hematoma: a study of the etiology. J. Neurol. Sci. 1990; 98: 121—38.
13. Cooper D.W. Spontaneous spinal epidural hematoma. Case report. J. Neurosurg. 1967; 26: 343—5.
14. Markham J.W., Lynge H., Stahlman G.E. The syndrome of spontaneous spinal epidural hematoma. Report of three cases. J. Neurosurg. 1967; 26: 334—42.
15. Vandermeulen E.P., Van Aken H., Vermylen J. Anticoagulants and spinal epidural anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 79: 1165—77.
16. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990—1999. Anesthesi-ology. 2004; 101: 950—9.
17. Gundry C.R., Heithoff K.B. Epidural hematoma of the lumbar spine: 18 surgically confirmed cases. Radiology. 1993; 187: 427—31.
18. Kickman C.A., Zabramski J.M., Sonntag V.K., Coons S. Myelopathy due to epidural varicose veins of the cervicothoracic junction. Case report. J. Neurosurg. 1988; 69 (6): 940—1.
19. Zozulya Yu.A., Slyn'ko E.I. Spinal epidural vascular malformation. Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2000; 2: 92—9. (in Russian)
20. K'Angelo V.K., Bizzozero L., Talamonti G., Ferrara M., Colombo N. Value of magnetic resonance imaging in spontaneous extradural spinal hematoma due to vascular malformation: Case report. Surg. Neurol. 1990; 34: 343—4.
21. Groen R.J. The spontaneous spinal epidural hematoma: a clinical and anatomical study with correlations to the morphology of the internal vertebral venous plexus. Amsterdam; 1997: 1—114.
22. Alderman D.B. Extradural spinal cord hematoma: report of a case due to dicumarol and review of the literature. N. Engl. J. Med. 1956; 255: 839—84.
23. Piotrowski W., Kroger M., Tornow K. Das spinale epidurale Haema-tom. Nervenarzt. 1979; 50: 426—31.
24. Lawton M.T., Porter R.W., Heiserma Dickman C.A. Surgical management of spinal epidural haematoma: relationship surgical timing and neurological outcome. J. Neurosurg. 1995; 83 (1): 1—7.
25. Liao C.C., Lee S.T., Hsu W.C., Chen L.R., Lui T.N., Lee S.C. Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma. J. Neurosurg. 2004; 100: 38—45.
26. Fujiwara H., Oki K., Momoshima S., Kuribayashi S. PROPELLER diffusion-weighted magnetic resonance imaging of acute spinal epi-dural hematoma. Acta Radiol. 2005; 46 (5): 539—42.
27. Holtas S., Heiling M., Lonntoft M. Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correlation. Radiology. 1996; 199 (2): 409—13.
28. Lovblad K.O., Baumgartner R.W., Zambaz B.D., Remonda L., Oz-doba C., Schroth G. Nontraumatic spinal epidural hematomas. MR features. Acta Radiol. 1997; 38 (1): 8—13.
29. Shah L.M., Salzman K.L. Imaging of spinal metastatic disease. Int. J. Surg. Oncol. 2011; 769753.
30. Chamberlain M.C., Tredway T.L. Adult primary intradural spinal cord tumors: a review. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2011; 11 (3): 320—8.
31. Patel D., Baron E.M., Enochs W.S., Ruth C., Harrop J.S., Vaccaro A.R. Spinal epidural abscess mimicking lymphoma: a case report. Orthopedics. 2008; 31 (4): 402.
32. Mackenzie A.R., Laing R.B., Smith C.C. Spinal epidural abscess: the importance of early diagnosis and treatment. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 65: 209—12.
33. Hodler J., von Schulthess G.K., Zollikofer Ch.L. Diseases of the brain, head and neck, spine diagnostic imaging and interventional techniques. Springer-Verlag Italia. 2008; P. 287.
34. Parkinson J.F., Sekhon L.H. Spinal epidural abscess: appearance on magnetic resonance imaging as a guide to surgical management. Report of five cases. Neurosurg. Focus. 2004; 17 (6): E12.
35. Matsui H., Imagama S., Ito Z., Ando K., Hirano K., Tauchi R. et al. Chronic spontaneous lumbar epidural hematoma simulating extradural spinal tumor: a case report. Nagoya J. Med. Sci. 2014; 76 (12): 195—201.
36. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondrosis of the Spine. Moscow: Meditsina; 1984. (in Russian)
37. Veselovskiy P.V. Practical Vertebral Neurology and Chiropractic. Riga; 1991. (in Russian)
38. Zateyshchikov D.A., Zotova I.V., Dankovceva E.I. et al. Thrombosis and Antithrombotic Therapy for Arrhythmias. Moscow: Praktika; 2011. (in Russian)
39. Bokareva I.N., Popova L.V., Kozlova T.V. Thrombosis and antithrombotic therapy in clinical practice. Moscow: OOO "Meditsin-skoe informatsionnoe agentstvo"; 2009. (in Russian)
40. Padrini R., Ferrari M., Carnes M. Pharmacogenetics. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2041—3.
41. Kirkwood T.B. Calibration of reference thromboplastins and standardisation of the prothrombin time ratio. Thromb. Haemost. 1983; 49 (3): 238—44.
42. Thrombosis and antithrombotic therapy in clinical practice. Moscow: Izd-vo NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2009. (in Russian)
43. Bonow R.O. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Circulation. 2008; 118 (15).
44. Hylek M.P.H., Alan S. Go., Yuchiao Chang. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation. NEJM. 2003; 349: 1019—26.
45. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment. Chest. 2001; 19 (1): 108S—21S.
46. Ansell J., Hirsh., Hylek E.M. Pharmacology and Management of the vitamin K antagonists: American college of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133: 160—98.
47. Zabolotskikh I.B., Kirov M.Yu., Bozhkova S.A., Bulanov A.Yu., Vorob'eva N.A., Grigor'ev E.V. et al. Perioperative management of patients receiving long-term antithrombotic therapy. Clinical practice guidelines. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 4: 4—14. (in Russian)
48. Aguilar M.I., Hart R.G., Kase C.S. Treatment of warfarin associated intracerebral hemorrhage: literature review and expert opinion. Mayo Clin. Proc. 2007; 82: 82—92.
49. Kropacheva E.S., Panchenko E.P. The basics of therapy with vitamin K antagonists for clinicians. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2009; 8: 507—13. (in Russian)
50. Hussenbocus S.M., Wilby M.J., Cain C., Hall D. Spontaneous spinal epidural hematoma: a case report and literature review. J. Emerg. Med. 2012; 42: e31—4.
51. Hentschel S.J., Woolfender A.R., Fairholm D.J. Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery. A report of two cases. Spine. 2001; 26 (22): E525—7.
Поступила (received) 21.04.15
