CC BY
40
И.А. Шишкина, Б.Ф. Немцов, Л.А. Троегубова ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава»
Введение
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита с системным воспалительным поражением внутренних органов, в частности - сердечнососудистой системы [7].
По данным Hakoda М., РА является независимым фактором риска преждевременной смерти [15]. Продолжительность жизни у больных РА сокращается примерно на 5 лет и летальность у этой категории больных превышает популяционный уровень в 1,5-2 раза [11]. Анализ непосредственных причин смертей больных РА, выполненный А.М. Сатыбалдыевым и Т.Ф. Акимовой, выявил, что на первом месте находятся сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, ишемический или геморрагический инсульт) [11].
Кардиоваскулярная патология на фоне системного воспаления возникает значительно раньше, чем в общей популяции, что связывают с наличием системного воспаления, лежащего в основе дисфункции эндотелия, быстрого прогрессирования атеросклероза, развития ишемической болезни сердца (ИБС) и
артериальной гипертонии (АГ) [13, 19]. АГ является наиболее распространенным коморбидным состоянием при РА и встречается в 16-76% случаев [4, 8]. Такой большой разброс значений связан с отсутствием репрезентативности изучаемых выборок, разным контингентом больных по тяжести и длительности РА, наличием или отсутствием системных проявлений РА, недоучетом возрастных и половых особенностей, сопутствующей патологии и проводимой противоревматической терапии.
Учитывая эпидемиологические данные о высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди больных РА, целью работы стало изучение распространенности кардиоваскулярной патологии у больных РА в Кировской области по сравнению с населением и группой больных гастроэнтерологического профиля, у которой изначально было исключено системное воспаление.
Материалы и методы исследования
Основная группа в эпидемиологическом исследовании была представлена 500 больными с достоверным диагнозом РА, которая создавалась путём сплошной выборки из историй болезни госпитализированных больных в ревматологическое отделение Кировской областной клинической больницы (с 2003-го по 2009 год). 77% пациентов составили женщины и 23% - мужчины; средний возраст больных 53,0 ± 12,4 лет; средняя длительность заболевания 7,8 ± 7,2 лет; 84% больных были серопозитивны по ревматоидному фактору; активность заболевания: I - 27 (5,4%);
II - 460 (92%); III - 13 (2,6%) больных; рентгенологическая стадия: I - 79 (15,8%); II - 207 (41,4%);
III -181 (36,2%); IV- 33 (6,6%) больных; функциональный класс: I - 31 (6,2%); II - 440 (88%); III - 29 (5,8%) больных; экстраартикулярные проявления были выявлены у 146 (29%) больных; стероидозависимость
- 41 (8,2%) больных.
Группа сравнения была представлена данными
исследования ЭПОХА о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в Европейской части Российской Федерации, при этом непосредственно анализировалась выборка из населения Кировской области и города Кирова, представленная 2104 жителей [1, 2, 3]. Мужчины составили 900 (42,8%), женщины
- 1204 (57,2%) человек, средний возраст 46 лет.
Для исключения роли системного воспаления в развитии сердечно-сосудистой патологии при РА дополнительно была создана методом сплошной выборки из 300 историй болезней госпитализированных больных в гастроэнтерологическое отделение Кировской областной клинической больницы (с 2003-го по 2009 год) с диагнозами: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 107; язвенная болезнь желудка
- 54; хронический гастрит - 40; хронический гастродуоденит - 37; хронический панкреатит - 26; синдром раздраженного кишечника - 28; гастроэзофаге-ально рефлюксная болезнь - 8 пациентов. Средний возраст больных составил 51,3 ± 13,3 лет; женщины представили 48%, мужчины - 52% пациентов.
В исследуемых группах больных оценивалась распространенность АГ, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардии, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН), заболевания периферических артерий.
Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы {^ТАТШТГСА 6.0». Для оценки достоверности различий вычислялся критерий х2 с поправкой Йетса. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты
В проведенном эпидемиологическом исследовании оценивалась распространенность сердечнососудистой патологии у больных РА по сравнению с населением Кировской области. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и населения Кировской области
Параметр Больные РА (п=500) Население Кировской области (п=2104) р
АГ 263 (52,6%) 858 (40,8%) 0,0001
ОНМК 9 (1,8%) 61 (2,9%) 0,225
ИБС: Инфаркт миокарда Стенокардия 25 (5,0%) 284 (13,5%) 0,0001
5 (1,0%) 59 (2,8%) 0,029
20 (4,0%) 225 (10,7%) 0,0001
ХСН 126 (25,2%) 194 (9,2%) 0,0001
Как видно из табл. 1, у больных РА достоверно чаще, чем среди населения распространены АГ (52,6% против 40,8%) и ХСН (25,2% против 9,2%). В то же время распространенность ИБС в группе больных РА (5,0%) меньше, чем у населения Кировской области (13,5%); р=0,0001.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА по сравнению с больными
гастроэнтерологического профиля представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, из сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА достоверно чаще, чем в группе больных гастроэнтерологического профиля встречаются АГ (52,6% против 40,7%) и ХСН (25,2% против 14,0%). Распространенность ИБС (5,0%) и заболеваний периферических артерий (0,6%) в группе
Таблица 2
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА в Кировской области и больных
гастроэнтерологического профиля
Параметр Больные РА (п=500) Гастроэнтерологические больные (п=300) р
АГ 263 (52,6%) 122 (40,7%) 0,001
ОНМК 9 (1,8%) 7 (2,3%) 0,794
ИБС: Инфаркт миокарда Стенокардия 25 (5,0%) 38 (12,7%) 0,0001
5 (1,0%) 9 (3,0%) 0,070
20 (4,0%) 29 (9,7%) 0,002
ХСН 126 (25,2%) 42 (14,0%) 0,0001
Заболевания периферических артерий 3 (0,6%) 8 (2,7%) 0,034
больных РА достоверно ниже, чем у больных гастроэнтерологического профиля (12,7% и 2,7% соответственно).
Результаты изучения клинических особеннос-
тей АГ у больных РА в зависимости от степени повышения артериального давления по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля представлены в табл. 3.
Таблица 3
Особенности степени повышения артериального давления у больных РА по сравнению с больными
гастроэнтерологического профиля
АГ степень Гастроэнтерологические больные с АГ (п=122) Больные РА с АГ (п=263) р
1 56 (45,9%) 93 (35,4%) 0,062
2 46 (37,7%) 138 (52,5%) 0,010
3 20 (16,4%) 32 (12,1%) 0,333
Как видно из табл. 3, большая часть больных РА с сопутствующей АГ имеют 2 степень повышения артериального давления (52,5%) по сравнению с больными гастроэнтерологичес-
кого профиля (37,7%), различия достоверны р < 0,05.
Результаты изучения клинических особенностей АГ в зависимости от стадии АГ представлены в табл. 4.
Таблица 4
Особенности стадии АГ у больных РА по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля
АГ стадия Гастроэнтерологические больные с АГ (п=122) Больные РА с АГ (п=263) р
I 39 (32,0%) 112 (42,6%) 0,061
II 46 (37,7%) 22 (8,4%) 0,0001
III 37 (30,3%) 129 (49,0%) 0,0001
Как видно из табл. 4, большая часть больных РА имеет III стадию АГ (49,0%), что достоверно выше, чем у больных гастроэнтерологического профиля (30,3%). Число больных РА со II стадией АГ (8,4%) достоверно ниже, чем среди больных гастроэнтерологического профиля (28,7%).
Обсуждение
РА является одним из самых распространенных хронических системных воспалительных заболеваний, тяжесть которого определяется поражением не только опорно-двигательного аппарата, но и сердечно-сосудистой системы [7]. Кардиоваскулярная патология, связанная с атеросклеротическим процессом, встречается у больных РА чаще, чем в общей попу-
ляции и выступает лидирующей непосредственной причиной смерти у этой категории пациентов [16, 17]. Высокую летальность от кардиоваскулярных осложнений у больных РА связывают с накоплением традиционных факторов риска [9, 20, 21] и прогрессией атеросклероза на фоне системного воспаления [13, 19].
АГ является важнейшим фактором риска, который определяет развитие основных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и ОНМК) [12]. В Кировской области распространенность АГ у больных РА составила 52,6%, что достоверно выше, чем среди населения по данным исследования ЭПОХА (40,8%) (рис. 1). Кроме того в нашем исследовании установлено, что частота АГ среди больных РА
достоверно выше, чем у больных гастроэнтерологического профиля (40,7%) (рис.1), у которых изначально были исключены системное воспаление и приём нестероидных противовоспалительных препаратов как возможные причины повышения артериального давления. Этот факт косвенно указывает на роль хронического воспаления в развитии АГ у больных РА.
При изучении клинических особенностей АГ было выявлено преобладание 2 степени повышения артериального давления и III стадии АГ в группе больных РА по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля (рис. 2). Высокая частота встречаемости III стадии АГ связана с большой распространенностью ХСН как ассоциированного клинического состояния у больных РА (рис. 3).
При анализе распространенности кардиоваскулярных заболеваний у больных РА по сравнению с населением и гастроэнтерологическими больными
было выявлено, что в группе больных РА достоверно чаще встречаются АГ и ХСН, в то время как в группах контроля - ИБС и заболевания периферических артерий. Указанные результаты представлены на рис. 3.
Не смотря на имеющиеся сведения о быстром развитии атеросклероза у больных РА на фоне системного воспаления и дисфункции эндотелия [13, 19], в нашем исследовании выявлено, что ИБС, инфаркт миокарда и стабильная стенокардия практически в 2 раза больше распространены среди населения Кировской области и больных гастроэнтерологического профиля, чем у больных РА. Частота встречаемости клинических проявлений атеросклероза у больных РА оказалась аналогичной результатам эпидемиологического исследования роли традиционных факторов риска в развитии кардиоваскулярной патологии (Попкова Т.В., 2009 г.) [9]: ИБС - 5% и 5%; инфаркт
50 -| 40 30 -20 -10 -0
о
■ больные РА
□ население
□ гастроэнтерологические больные
—i----------------------1—
распространенность артериальной гипертонии
Рис. 1. Распространенность АГ среди больных РА, населения Кировской области и больных гастроэнтерологического
профиля (%)
52,5
12,1
37,7
16,4
■
*49,0:?
И
$32,0^ н 1 стадия АГ
0 II стадия АГ
Ш III стадия АГ
137,7: И 1 степень АГ
Ш 2 степень АГ
330,3:? ill □ 3 степень АГ
РА
ГЭ
РА
ГЭ
Рис. 2. Степени повышения артериального давления и стадии АГ у больных РА по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля: РА - группа больных РА с АГ (%); ГЭ - группа больных гастроэнтерологического
профиля с сопутствующей АГ (%)
□ Г астроэнтерологические больные
□ Население
Больные РА
го
со
«о
о>::
О
Й
й
ИБС
ИМ
СК
ХСН
ЗПА
Рис. 3. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в группах больных РА, населения Кировской области и гастроэнтерологических больных (%): ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда,
СК - стенокардия, ХСН -хроническая сердечная недостаточность, ЗПА - заболевания периферических артерий
миокарда - 1% и 2%; ОНМК - 1,8% и 1% соответственно. Однако частота субклинического атеросклероза в исследовании Попковой Т.В. составила 11%, что не отличалось от встречаемости клинически выраженной ИБС среди населения и больных гастроэнтерологического профиля. Такая особенность ИБС у больных РА подтверждает частое бессимптомное течение этого заболевания, что ранее было описано в других источниках литературы [14, 18]. Поэтому есть смысл проводить более углубленное исследование сердечно-сосудистой системы у больных РА для выявления скрытой патологии.
Большая распространенность АГ и ХСН (рис. 1 и 3) среди больных РА по сравнению с группами контроля косвенно указывает на роль системного воспаления в генезе сердечно-сосудистого ремоделирования на фоне гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и как следствие - развития АГ и ХСН [6, 10].
Выводы
1. Частота АГ у больных РА составляет 52,6%, что достоверно выше, чем у населения Кировской области (40,8%) и больных гастроэнтерологического профиля (40,7%). Большая часть больных РА с сопутствующей АГ имеют 2 степень повышения артериального давления (52,5%) и III стадию АГ (49,0%) по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля.
2. Распространенность ХСН у больных РА (25,2%) выше, чем среди населения Кировской области (9,2%) и больных гастроэнтерологического профиля (14,0%).
3. Заболевания периферических артерий, связанные с развитием атеросклероза, встречаются у больных РА (0,6%) реже, по сравнению с больными гастроэнтерологического профиля (2,7%).
4. Клинически выраженная ИБС распространена в группе больных РА реже (5,0%), чем у населения Кировской области (13,5%) и больных гастроэнтерологического профиля (12,7%).
Литература
1. Изергина Е.А., Тарловская Е.И., Ведерников В.А. и др. Истинная распространенность артериальной гипертонии в Кировской области. // X российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. Москва, 2003. С. 447.
2. Изергина Е.А., Тарловская Е.И., Ведерников В.А. и др. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам». Тез. докл. Москва, 2003. С. 311.
3. Изергина Е.А., Тарловская Е.И., Ведерников В.А. и др. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в Кировской области. // Материалы Всероссийской научной школы «Актуальные проблемы регионального экологического мониторинга: теория, методика, практика». Сборник тезисов. Киров, 2004. С. 260-261.
4. Истомина А.В., Каракин А.А., Хруста-лёв О.А. и др. Исследование нарушений ритма сердца, суточной динамики артериального давления и внутрисердечной гемодинамики у больных ревматоидным артритом. // Росс. кардиол. журнал. 1999. № 6. С. 18-20.
5. Муравьёв Ю.В. Повышение артериального давления у больных ревматоидным артритом, получающих нимесулид. // Научно-практическая ревматология. 2006. № 1. С. 61-62.
6. Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Омелья-ненко М.Г., Обжерина С.В. Структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка и
эндотелиальная дисфункция при ревматоидном артрите в зависимости от наличия артериальной гипертонии. // Научно-практическая ревматология 2007. № 3. С. 15-20.
7. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национальное руководство. М.: Геотар -Медиа, 2008. 720 с.
8. Парнес Е.Я., Ермоленко Е.А. Артериальная гипертония и центральная гемодинамика у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. // Клин. геронтология. 2000. № 3-4. С. 24-27.
9. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Писарев В.В., Мач Э.С., Насонов Е.Л. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 4 -11.
10. Саморядова О.С., Жарова Е.А., Масенко В.П., Балабанова Р.М. Система ренин - ангиотензин - альдостерон и артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом. // Клиническая медицина. 1991. № 2. С. 69-71.
11. Сатыбалдыев А.М., Акимова Т.Ф. Ревматоидный артрит: преждевременная смертность, возможные пути ее снижения. // Научно-практическая ревматология. 2008. № 2. С. 35-46.
12. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008. № 7(6). С. 2-32.
13. Avalos I., Rho Y.H., Chung C.P. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. // Clin. Exp. Rheumatol. 2008. Vol. 26. P. 5-13.
14. Banks M.J., Pace A., Kitas G.D. Acute coronary syndromes present atypically and recur more frequently in rheumatoid arthritis than matched controls. // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44. P. 53.
15. Hakoda M., Oiwa H., Kasagi F.et al. Mortality in rheumatoid arthritis in Japan: a longitudinal cohort study. // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64(10). P. 1451-1455.
16. Hall F.C., Dalbeth N. Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin? // Rheumatology. 2005. Vol. 44(12). P. 1473-1482.
17. Kaplan M.J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. // Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297.
18. Kitas G.D., Erb N. Tackling ischaemic heart
disease in rheumatoid arthritis. // Rheumatology. 2003. Vol. 42. P. 607-613.
19. Montecucco F., Mach F. Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological procrssrs in rheumatoid arthritis and atherosclerosis. // Rheumatology 2009; Vol. 48. P. 11-22.
20. Naranjo A., Sokka T., Descalso M.A. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study. // Arthritis Res. Ther. 2008. Vol. 10(2). P. 430-437.
21. Teir J., Koduri J., Meadows A., et al. An audit of recording cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus in centers in East Anglia and the South East. // Rheumatology. 2008. Vol. 47(8). P. 1252-1254.
SUMMARY
I.A. Shishkina, B.F. Nemtsov, L.A. Troegubova EPYDEMIOLOGY OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS IN KIROV REGION
Objective. To analyze prevalence of cardiovascular diseases in patients with rheumatoid arthritis (RA) in contrast with population of Kirov region and gastroen-terologic patients.
Materials and methods. 500 RA patients and 300 gatroenterologic patients hospitalized in Kirov Regional Teaching Hospital were studied. 2104 inhabitants of Kirov region (from the EPOHA analyze) were enclosed in this epidemiologic study too. Prevalence of arterial hypertension (AH), ischaemic heart disease (IHD), angina pectoris, myocardial infarction, heart failure, peripheric atherosclerosis were assessed in these 3 groups.
Results. Prevalence of AH (52,6%) and heart failure (25,2%) in patients with rheumatoid arthritis were higher than in population of Kirov region and gastroenterologic patients. Peripheric atherosclerosis (0,6%) in patients with rheumatoid arthritis were less than in gastroenterologic patients. Prevalence of IHD (5,0%) in patients with rheumatoid arthritis were less than in population of Kirov region and gastroenterologic patients.
Key words: rheumatoid arthritis, arterial hypertension, ischaemic heart disease, heart failure, peripheric atherosclerosis.
