CC BY
39
© Шилин Д.Е., 2007
Д.Е. Шилин
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ: ОБОСНОВАНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D
Московский Государственный медико-стоматологический Университет
С целью формирования доказательной базы по эпидемиологии переломов у детей и подростков и совершенствования рекомендаций по коррекции у них витаминно-минеральной недостаточности выполнено обсервационное рандомизированное исследование частоты, локализации, типа переломов и возраста на момент травмы у 1425 детей и подростков 5—15 лет (13,6 тыс чел.-лет) в юго-западной зоне европейской России. Общая накопленная частота всех переломов составила 7%, стандартизированная заболеваемость — 70 случаев / 10 тыс чел.-лет, с явным преобладанием (р<0,001—0,05) после начала пубертата (в 5—8 лет — 4%, в 13—14 лет — 12%), в большей степени у мальчиков (9% против 5%) и городских жителей (10% против 4%). Выявлена позитивная слабая корреляционная связь частоты переломов с рядом параметров раннего постнатального развития и текущего соматического статуса — близнецо-востью, грудным вскармливанием >12 мес, макросомией при рождении, высокорослостью на момент осмотра. С наибольшей частотой случаи переломов концентрируются у детей с 2 и более хроническими соматическими заболеваниями (0Р=3,0 [1,7-5,1]; р<0,0002). Частота переломов, как всех, так и отдельно проанализированных фрактур специфических локализаций (ассоциированных с повышенным риском задержки накопления костной массы), оказалась аналогичной в 4 группах детей, различавшихся по уровню потребления натурального коровьего молока (от отказа до удовлетворяющего максимальную физиологическую потребность по Са, но не обогащенного витамином D). Обосновывается предпочтительность лекарственной профилактики остеопении и остеопоротических переломов с дошкольного возраста — только комбинированными препаратами Са и витамина D3 (против малоэффективной исключительно алиментарной или фармакопрофилактики, но монопрепаратами Са).
Author performed randomized study of fractures incidence, localization, types, patient's age by the time of trauma in order to form conclusive database of fractures epidemiology in childhood and adolescence and to improve recommendations about correction of vitamin and mineral deficiency in children and adolescents. Examination involved 1425 children and adolescents aged 5-15 years old (13,600 person-years) in southwestern region of European Russia. Total cumulative incidence of all fractures was 7%, standardized morbidity - 70 cases/10, 000 person-years with significant prevalence (p<0.001-0.05) after puberty (4% in the age 5-8 years old vs 12% in the age 13-14 years), in boys (9% vs 5%) and in urban population (10% vs 4%). Author discovered weak positive correlation of fracture incidence with some factors of early postnatal development and current somatic state of patient: twinning, breast feeding >12 months, macrosomia in moment of birth, tall stature in moment of examination. Fracture incidence was maximal in patients with 2 or more chronic diseases (0P=3,0 [1,7-5.1]; p<0,002). Both total fracture incidence and separately analyzed incidence of fractures with specific localization (associated with increased risk of delayed bone mass accumulation) was similar in 4 groups of patients with different natural cow milk consumption (from abstinence to consumption satisfied physiologic requirement in calcium, but not fortified by vitamin D). Author proved the necessity of osteopenia and osteoporotic fractures pharmacological prophylaxis from preschool age with usage of only combined' preparations of calcium and vitamin D3 (but not by usage of ineffective pure dietary prophylaxis or pharmacological prophylaxis by calcium preparations alone).
Научный и клинический интерес к состоянию костного скелета - его качества (прочности костной ткани) и количества (степени ее минерализации) - все больше проникает в сферу педиатрии [1-3]. С 1990 г. весь мир обеспокоен возможностью многократного роста численности переломов скелета, так, к 2050 г. только бедренных фрактур - в 4 раза [4]. Достаточно четко сформировалось представление о том, что неотложные по-
пытки снижения прогнозируемой «лавины» переломов в преклонном и старческом возрасте (а 2/з из них в этом периоде жизни - позвоночные и бедренные) должны начинаться с подросткового возраста и преследовать предупреждение позднего (постме-нопаузального / сенильного) остеопороза.
Вместе с тем, гипотеза о клинической значимости феномена задержки накопления костной массы не в отдаленной перспективе, а уже в пер-
вые десятилетия жизни [5] требует дальнейшего развития и, прежде всего, накопления доказательной базы по эпидемиологии переломов у детей и подростков. Но именно по этому вопросу в современной литературе имеется явный «информационный голод», причем не только среди отечественных публикаций, но и за рубежом (наиболее полный обзор - см. [6]). Для решения этого вопроса и с целью совершенствования рекомендаций по коррекции витаминно-минеральной недостаточности в общей педиатрической практике в одном из регионов европейской части России выполнено настоящее обсервационное рандомизированное исследование, на модели которого предлагается проведение аналогичного анализа в других территориях.
Материалы и методы исследования
В 4 юго-западных районах Центрального Федерального Округа России (табл. 1 и рис. 1) в рандомизированное исследование было включено 1425 детей 5-14 лет (718 в Белгородской области -364 из г. Валуйки и 354 из пос. Ровеньки; 707 в Воронежской - 355 из г. Бобров и 352 из пос. Репь-евка). В каждом районе стандартизированная по половозрастному признаку выборка состояла из 10 страт каждого года жизни, включавших примерно по 35 человек. К началу исследования общая продолжительность жизни детей составляла 13 607 человеко-лет (6483 чел.-лет у 992 мальчиков и 7124 чел.-лет у 733 девочек).
При опросе матерей получены сведения о перенесенных их детьми костных переломах (количество, локализация, возраст), о потреблении ребенком коровьего молока (л/нед). Для сравнения данных по эпидемиологии переломов в российской популяции с европейскими кодировку диагнозов проводили по категориям МКБ IX пересмотра [6]. Расчет потребления кальция и витамина D с молоком (ПКМ и ПВДМ) выполняли по методике, описанной ранее [7]. По медицинским документам собраны данные перинатального и соматического анамнеза. Измеряли рост стоя и массу тела, рассчитывали ее индекс (ИМТ, кг/м2), а также значения стандартных отклонений этих величин от средних нормальных (SDS).
Рис. 1. Географическая характеристика регионов России, в которых проведено изучение эпидемиологии костных переломов у детей европейской части России.
Статистическая обработка материала включала традиционные методы вариационной статистики, односторонний дисперсионный анализ вариант ANOVA, корреляционный анализ (р) с использованием пакета программ для медико-биологических исследований STATGRAPHICS (версия 2.1). Количественные сведения представлены средней арифметической и ее стандартной ошибкой (М±т) или медианой (Ме). Оценка достоверности различий абсолютных величин выполнена для парных случаев - по критерию t Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант и/или их распределении, отличном от нормального, - по критерию Ман-на-Вилкоксона-Уитни, а относительных величин - по критерию х2. В статье обсуждаются только статистически значимые различия в группах при уровне показателя достоверности p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В случайной выборке детей, проживающих на юго-западе Европейской части России, у 86 зарегистрировано 95 переломов костей (табл. 2) - у 59 мальчиков (62%) и 36 девочек (38%) (p=0,0008). У каждого 10-го ребенка переломы были множественными (сочетанными) или встречались повторно (в 5 и 4 случаях). Преобладали переломы верх-
Таблица1
Географическое положение обследованных населенных пунктов ЦФО России
Область Населенный пункт Географические координаты
северная широта восточная долгота
Белгородская п. Ровеньки 49052' 38051'
г. Валуйки 50009' 38005'
Воронежская п. Репьевка 51001' 38037'
г. Бобров 51001' 40000'
них (46 случаев) и нижних (26) конечностей, далее следовали переломы костей туловища (12) и черепа (7).
Эпидемиология и структура костных переломов у детей ЦФО России. Общая частота случаев переломов, накопленных в детской популяции к возрасту 10±0,1 (5-14) лет, оказалась на уровне 7% (табл. 2), возрастая с 5-8 лет к 13-14 годам от 4 до 12%. Таким образом, уже на протяжении первого десятилетия жизни в данном регионе в среднем каждый 15-й россиянин с юных лет испытал однажды (90%) или дважды (у 10%) необходимость иммобилизации и/или хирургического лечения по поводу перелома. При этом к поступлению в школу перелом успел перенести каждый 25-й ребенок, а ближе к завершению неполного среднего образования (15 годам) - уже каждый 8-й. Для того, чтобы ответить на вопросы о реальном размахе проблемы, о том, насколько должны быть велики расходы на реабилитацию пострадавших, и о том, какой объем организационных и финансовых затрат требуется для профилактики остеопороза и связанных с ним костных повреждений с детства, важен анализ частоты и характера патологии в сравнении с другими территориями.
Поскольку современные сводки по клинической эпидемиологии переломов у детей крайне редки и представлены на ограниченных по численности выборках, «золотым стандартом» должны служить уникальные материалы британского регистра, собранные при проспективном наблюдении за когортой детей и подростков 0-18 лет в течение 11,2 млн чел.-лет, в рамках которого к 2004 г. про-
Рис. 2. Удельный вес костных переломов различной локализации по категориям МКБ IX.
1 - лучевая/локтевая кость, 2 - больше-/малоберцовая кость/лодыжка, 3 - ключица, 4 - череп, 5 - плечевая кость, 6 - кисть, 7 - стопа, 8 - запястье, 9 - бедренная кость, 10 - таз, 11 - позвоночник, 12 - надколенник.
анализирована статистика более 84 тыс (!) фрактур [6]. В том числе, представлены данные по Юго-Восточной Англии, находящейся на одной параллели с нашим регионом. Здесь за 11 лет показатель стандартизированной заболеваемости (incidence, на 10 тыс чел.-лет) составил в целом 133 случая, но на юго-востоке - 103. В средней полосе России эта величина равнялась 70, что на 28% ниже референтной (относительный риск ОР=0,72 [0,59-0,88], 95% ДИ; p<0,008 с поправкой Йетса). Возможно, это «благополучное» отличие связано отчасти с более юным возрастом детей из российской когорты (британцы прослежены до 18 лет), менее урбанизированным типом местности, национально-этнической спецификой генофонда. Но в любом случае никакие объяснения данного феномена не умаляют факт крупного масштаба и актуальности клинической проблемы остеопенического синдрома для российской педиатрии.
Относительно структуры (локализации) костных повреждений отметим, что у россиян, как и у британцев, лидируют переломы длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей: их совокупный удельный вес в нашей выборке занял 60% (рис. 2). За ними с меньшей частотой следуют переломы костей плечевого пояса, черепа, коротких трубчатых и мелких губчатых костей, бедренной кости, аксиального скелета. В целом, достоверных отличий рейтинга (последовательности распределения) переломов разной локализации у детей в отечественной и зарубежной когортах не установлено (табл. 2).
Факторы риска костных переломов у детей и подростков ЦФО России. Для формирования групп детей, требующих активной профилактики костной патологии при витаминно-минеральной недостаточности (кальцитриола и кальция) особенно важен поиск факторов, не только предельно точно отражающих высокий риск, но и максимально приемлемых для реальной практики.
Пол ребенка. В отличие от ситуации в зрелом и преклонном возрасте, когда основной груз проблем остеопороза ложится на женское население, ОР переломов в детстве особенно высок у мальчиков (ОР=1,7 [1,3-2,9], 95% ДИ; p<0,009 - здесь и далее с поправкой Фишера). Если среди девочек они случаются у одной из 20, то у мальчиков - у каждого 12-го (табл. 3). Соотношение стандартизированных показателей заболеваемости по полу детей (мальчики/девочки) в Великобритании и в нашей выборке оказалось весьма близким -1,6 (162/103) и 1,8 (91/51). Эти данные указывают, что в Европе (в том числе и в РФ) в условиях начала XXI века мальчики остаются более подверженными переломам скелета - на 57-78%, несмотря на различия в уровне их общей частоты и клима-тогеографии.
Возраст ребенка. Как представлено в табл. 3, у детей обоих полов в возрасте до 8-9 лет частота пе-
Таблица 2
Структура переломов обследованных детей и подростков
Рейтинг Локализация и характер переломов Код по МКБ IX * п Частота в популяции, % (п=1425) Доля в структуре переломов, % (п=91) Заболеваемость на 10 тыс чел.-лет * Возраст на момент перелома, годы
1 Лучевая / локтевая кость 813 34 2,39±0,40 37,4±5,1 25,0/55,7 (-55%) 6,7±0,5
2 Больше- / малоберцовая кость / лодыжка 823-824 20 1,40±0,31 22,0±4,3 14,7/18,9 (-22%) 7,2±1,0
3 Ключица 810 9 0,63±0,21 9,9±3,1 6,6/11,2 (-41%) 5,4±1,6
4 Череп 800-804 7 0,49±18 7,7±2,8 5,1/8,4 (-39%) 5,2±1,6
5 Плечевая кость 812 5 0,35±0,16 5,5±2,4 3,7/14,9(-75%) 5,8±1,9
6 Кисть 818-819 5 0,35±0,16 5,5±2,4 3,7/- 11,0±1,8
7 Стопа 825-826 3 0,32±0,15 3,3±1,9 2,2/10,5 (-79%) 6,5±4,5
8 Запястье 814-817 2 0,14±0,10 2,2±1,5 1,5/26,1 (-94%) 6,0±0,0
9 Бедренная кость 820-821 2 0,14±0,10 2,2±1,5 1,5/4,2 (-64%) 7,0±0,0
10 Таз 808-809 2 0,14±0,10 2,2±1,5 1,5/0,3 (+500%) 3,0±0,0
11 Позвоночник 805-806 1 0,07±0,07 1,1±1,1 0,7/0,5 (+35%) 2
12 Надколенник 822 1 0,07±0,07 1,1±1,1 1,5/0,3 (+500%) 8
Неуточненные 827-829 4 0,28±0,14 - - 5,3±1,3
Итого 827-829 95 6,67±0,67 100 69,8/133,1 (-48%) 6,6±0,6
1 Одиночные 82 5,77±0,62 90,1±3,1 62,9/- 6,5±0,4
2 Множественные 5 0,35±01,6 5,5±2,4 3,8/- 6,8±1,3
3 Повторные 4 0,28±0,14 4,4±2,1 3,1/- 4,8±2,8 для первого
1 «Неостеопоротические» * 70 4,91±0,57 76,9±4,4 53,7/- 7,0±0,5
2 «Остеопоротические» ** 21 1,47±0,32 23,1±4,4 16,1/- 5,0±0,8
* случаев переломов ребер, лопатки (категории 807, 811 по МКБ) не было; ** в знаменателе - показатели по
Великобритании [6], в скобках - показатели в России по отношению к Великобритании.
реломов относительно низка, но в дальнейшем она существенно нарастает. Только у мальчиков это начинается значительно раньше и протекает более интенсивно. Так, к моменту старта полового созревания и на его ранних стадиях (в 9-11 лет) эта частота по отношению к дошкольной статистике утраивается, а на фоне бурного ростового скачка (в 12-13 лет) нарастает уже 4-кратно (рис. 3). Тогда как у девочек вплоть до 12-13 лет (среднего возраста менархе) распространенность патологии остается стабильно низкой, а после 13 лет в раннем постменархеальном периоде (на фоне становления месячных) ее величина начинает расти: не только на 3-4 года позднее, чем у мальчиков, но и менее стремительно - только вдвое.
Следует обратить особое внимание, что с учетом дизайна исследования (сплошное поперечно-рет-
а т о т с а
Возраст, годы
Рис. 3. Частота случаев костных переломов, накопленных к возрасту на момент обследования в зависимости от пола ребенка.
Здесь и на рис. 4: а - мальчики, б - все дети, в - девочки.
а
б
в
Таблица 3
Накопленные частоты всех случаев переломов у детей в зависимости от возраста,
пола и типа населенного пункта
Группы детей Мальчики Девочки Все дети
5-8 лет городские сельские все 6,0±1,9 (п=150) 2,1±1,2 (п=142) 4,1±1,2 (п=292) 3,1±1,5 (п=127) 4,5±1,8 (п=134) 3,8±1,2 (п=261) 4,3±1,2 (п=277) 3,3±1,1 (п=276) 4,0±0,8 (п=553)
9-12 лет городские сельские все 16,1±3,32) (п=124) 7,1±2,21)2) (п=140) 11,4±2,02) (п=264) 4,9±1,74) (п=163) 0,7±0,71)4) (п=150) 2,9±0,94) (п=313) 9,8±1,82) (п=287) 3,8±1,11) (п=290) 6,8±1,0 (п=577)
13-14 лет городские сельские все 23,5±5,12) (п=68) 1,5±1,51) (п=68) 12,5±2,82) (п=136) 13,6±3,72)3) (п=88) 7,0±3,03) (п=71) 10,7±2,52)3) (п=159) 17,9±3,12)3) (п=156) 4,3±1,71) (п=139) 11,5±1,92)3) (п=295)
5-14 лет городские сельские все 13,2±1,8 (п=342) 4,0±1,01) (п=350) 8,5±1,1 (п=692) 6,3±1,24) (п=378) 3,4±1,0 (п=355) 4,9±0,84) (п=733) 9,6±1,1 (п=720) 3,7±0,71) (п=705) 6,7±0,7 (п=1425)
Здесь и в табл. 4 и 5: достоверность различий показателей: 1) между городом и селом, 2) при сравнении с детьми младшего возраста (5-8 лет ), 3) с детьми 9-12 лет, 4) с мальчиками.
роспективное) представленная выше динамика отражает темпы кумулятивного накопления случаев ранее перенесенных переломов по мере взросления детей. Тогда как более адекватное представление об истинных сроках манифестации патологии на массовом уровне дают сведения о фактическом возрасте ребенка на момент получения травмы. Как видно на рис. 4, кульминационный всплеск у мальчиков приходится на 6 лет, у девочек - на 7 лет. При этом тенденции, описанные выше, полностью дублируются: при анализе и этих данных вновь подтверждается более серьезная и острая ситуация у мальчиков - как по срокам, так и по темпам.
Итак, важно выделить четко установленный нами факт более раннего дебюта переломов у детей, приходящийся на период так называемого
в е 10
а ч у л с о ч / ......... Е? /...•-" 4 4 7 б 5 а ш в
^ ^ ^ 2 5 .....2........2 2 — 6 |г Р Р [г ^ 2 |г
Рис. 4. Распределение числа случаев костных переломов по возрасту на момент перелома в зависимости от пола. ■ мальчики, девочки,______линии трендов.
«первого линейного вытяжения», когда задолго (за несколько лет) до начала пубертата костная ткань пока еще минимально минерализована из-за отсутствия мощного анаболического влияния на нее половых гормонов. Данное существенное наблюдение обосновывает необходимость решительного пересмотра положения о сроках внедрения профилактики лекарственными средствами, содержащими кальций и витамин D. Инициация превентивного приема названных препаратов должна быть синхронизирована с более ранним возрастом, чем начало пубертата, - не позднее поступления в школу.
Среда проживания. В эпоху повсеместной урбанизации важно проанализировать данные, характеризующие напряженность проблемы у детского населения городов и сельской местности. Сведения, суммированные в табл. 3 и 4, однозначно указывают, что частота любых переломов - как всех накопленных случаев, так и специфической локализации (см. ниже), - достоверно увеличивается с младшего школьного возраста у детей - жителей городов. Причем особенно это очевидно опять-таки для мальчиков (табл. 3). Так, среди девочек между горожанками и селянками различия выявляются только в 9-12 лет (ОР=7,4 [1,1-58,2]; р<0,038), а далее они нивелируются. В то время как среди городских мальчиков начавшийся в 9-12 лет рост частоты переломов по отношению к сельским детям (ОР=2,3 [1,1-4,6]; р<0,036) в последующем, в 13-14лет, претерпевает дополнительный форсированный подъем (0Р=16,0 [2,2-117,3]; р<0,0003). Аналогичная динамика прослежена при анализе распространенности спе-
Таблица 4
Накопленные частоты случаев «остеопоротических» переломов у детей и их доля среди всех переломов в зависимости от возраста, пола и региона проживания
Группы детей Частота, %
Мальчики Девочки Все дети
5-8 лет город село все 0,7±0,7 (n=150)/11,1±11,1 (n=9) 0,7±0,7 (n=142)/33,3±33,3 (n=3) 0,7±0,5 (n=292)/16,7±11,2 (n=12) 0,8+0,8 (n=127)/25,0+25,0 (n=4) 0,8+0,8 (n=134)/16,7+16,7 (n=6) 0,8+0,5 (n=261)/20,0+13,3 (n=10) 0,7+0,5 (n=277)/15,4+10,4 (n=13) 0,7+0,5 (n=276)/22,2+14,7 (n=9) 0,7+0,4 (n=553)/18,2+8,4 (n=22)
9-12 лет город село все 4,8+1,92) (n=124)/30,0±10,5 (n=20) 0,7+0,7" (n=139)/11,1±11,1 (n=9) 2,7±1,0 (n=263)/29,8±8,5 (n=29) 0,6+0,64) (n=161)/16,7+16,7 (n=6) 0 (n=150)/0 (n=1) 0,3+0,34) (n=311)/14,3+14,3 (n=7) 2,5+0,9 (n=285)/26,9+8,9 (n=26) 0,3+0,31) (n=289)/10,0+10,0 (n=10) 1,4+0,5 (n=574)/22,2+6,9 (n=36)
13-14 лет город село все 7,4+3,22) (n=68)/31,3±12,0 (n=16) 1,5+1,5 (n=68)/100 (n=1) 4,4+1,82) (n=136)/35,3+11,9 (n=17) 2,3+1,6 (n=87)/18,2+12,2 (n=11) 1,4+1,4 (n=71)/20,0+20,0 (n=5) 1,9+1,1 (n=158)/18,8+10,0 (n=16) 4,5+1,72) (n=155)/25,9+8,6 (n=27) 1,4+1,0 (n=139)/33,3+21,1 (n=6) 3,1 + 1,02) (n=294)/27,3+7,8 (n=33)
5-14 лет город село все 3,5+1,0 (n=342)/26,7+6,6 (n=45) 0,9+0,5" (n=349)/23,1+12,5 (n=13) 2,2+0,6 (n=691)/25,9+5,8 (n=58) 1,1+0,54) (n=375)/19,0+8,8 (n=21) 0,6+0,4 (n=355)/16,7+11,2 (n=12) 0,8+0,34) (n=730)/18,2+6,7 (n=33) 2,2+0,6 (n=717)/27,1+5,5 (n=66) 0,7+0,31) (n=704)/20,0+8,2 (n=25) 1,5+0,1 (n=1421)/23,1+4,4 (n=91)
В числителе - накопленная частота случаев остеопоротических переломов, %; в знаменателе - их доля среди всех переломов, %.
цифических переломов (с особой локализацией / архитектоникой) (табл. 4).
Перинатальные факторы. При ранговом корреляционном анализе установлена прямая статистически значимая (р=0,001-0,049) , хотя и слабая (р=+0,12—+0,16), связь частоты переломов с некоторыми параметрами раннего постнатального развития: частота переломов выше у детей из близнецовых пар (п=16; 25,0±11,2% против п=1409; 5,8±0,6%; р=0,0009), либо имевших при рождении большую длину тела (как абсолютную, так и выраженную в SDS) или более узкую окружность грудной клетки, особенно при нерациональной пролонгации грудного вскармливания в возрасте старше года (п=409; 8,8±1,4% против п=985; 4,6±0,7%; р<0,003).
Соматический статус. Не только вытянутые в длину пропорции новорожденного исходно (более длинные трубчатые кости скелета), судя по антропометрии при рождении, но и персистирую-щая в последующие годы детства и отрочества вы-сокорослость, сохранившаяся к моменту нашего исследования, и большая величина длины ноги (от большого вертела до подошвы) также отнесены нами на основании корреляционного анализа к факторам избыточного риска переломов в детстве и юности. Анализ сведений из листов уточненных диагнозов в амбулаторных картах показал, что с наибольшей частотой случаи переломов концентрируются при высоком уровне общей болезненности, т.е. у детей с 2 и более хроническими соматическими (чаще аллергическими) и неврологическими заболеваниями - 15,2±3,6% (п=99) по от-
ношению к здоровым и редко болеющим -5,1±0,7% (n=926; p=0,00004; 0Р=3,0 [1,7-5,1]; p<0,0002). Очевидно, именно эти дети в первую очередь нуждаются в оценке риска остеопении и в назначении средств по ее профилактике.
Степень минерализации скелета. По рекомендации Reginster J.Y. и соавт. [8], выделяют переломы, наиболее часто ассоциированные с остео-порозом и инвалидностью у взрослых (так называемые «остеопоротические» переломы - ОПП): к ним относят фрактуры бедра, запястья, таза, крестца, ключицы, плеча, грудной клетки. На их долю в изученной нами детской популяции пришлось 23%, то есть почти каждый четвертый случай. По нашим данным, остеопороз особенно вероятен у детей с множественными (более одного) переломами. Так, среди них ОПП отмечены у 4 из 5 детей (80%), а среди 81 остальных - только у 17 (21%, p=0,002). При этом ОР низкой минерализации скелета, судя по типу повреждения, при множественных переломах повышен почти вчетверо (ОР=3,8 [2,1-7,0]; p=0,01).
В общей структуре переломов доля случаев ОПП, а, значит, и риска иных нарушений здоровья, ассоциированных с остеопорозом, была в нашей выборке ниже, чем в Северной Европе, где она составляет 47% (60,2/133,1 на 10 тыс чел.-лет) [6]. Но если за рубежом распространенность ОПП в детстве является независимой от пола, то у нас она преобладает среди мальчиков - особенно в 9-12 лет (у жителей городов - в 8 раз чаще, чем у деревенских) (табл. 4). Итак, мальчики более неблагополучны - как с точки зрения общей прочности кос-
Таблица 5
Потребление кальция и витамина D с молоком и накопленные частоты случаев костных переломов у детей в зависимости от пола, региона проживания и индивидуального характера потребления молока
Уровень потребления молока
Показатели Исключено (у 18%) Низкое (у 70%) Оптимальное (у 4%) Высокое (у 8%)
Среднее потребление коровьего молока, мл/сут мальчики девочки город село все 0 (п=99) 0 (п=162) 0 (п=125) 0(п=136) 0(п=261) 230±6 (п=486) 225±6 (п=510) 227±6 (п=533) 228±6 (п=463) 228±4(п=996) 630±16 (п=38) 618±27 (п=17) 656±23(п=28) 595±11* (п=27) 626±14(п=55) 983±26 (п=69) 1010±39 (п=47) 962±49(п=34) 1007±23(п=79) 994±22(п=113)
Потребление кальция с молоком: среднее, мг/сут /и в сравнении с минимальной нормой, % мальчики девочки город село все 00000 276±7/30±1 271±7/29±1 272±7/29±1 274±8/29±1 273±5/29±1 756±19/80±1 741±33/81±2 787±28/78±1 714±141)/83±11) 751±16/80±1 1180±30/134±4 1212±47/133±4 1155±59/128±5 1209±28/136±3 1192±26/134±3
Потребление витамина D с молоком: среднее, МЕ/сут /и в сравнении с минимальной нормой, % мальчики девочки город село все 00000 4,6/1,1 4,5/1,1 4,5/1,1 4,6/1,1 4,6/1,1 12,6/3,1 12,4/3,1 13,1/3,1 11,9/3,1 12,5/3,1 19,7/5,0 20,2/5,0 19,2/5,0 20,1/5,0 19,9/5,0
Накопленная частота всех случаев костных переломов, % мальчики девочки город село все 8,0±1,7 3,1±1,44) 8,0±2,4 2,2±1,31) 5,0±1,3 8,8±1,3 5,9±1,0 9,9±1,0 4,3±0,91) 7,3±0,8 5,3±3,7 5,9±5,9 10,7±6,0 0 5,5±3,1 8,7±3,4 04) 8,8±4,9 3,8±2,2 5,3±2,1
Накопленная частота случаев «остеопороти-ческих» переломов, % / и их доля среди всех переломов, % мальчики девочки город село все 3,0±1,7/50,0±18,9 0,6±0,6/25,0±25,0 2,4±1,4/33,3±16,7 0,7±0,7/66,7±33,3 1,9±0,8/41,7±14,9 2,3±0,7/23,8±6,6 1,0±0,4/17,2±7,1 2,1±0,6/21,2±5,7 1,1±0,5/21,1±9,6 1,5±0,4/21,3±4,9 00000 1,5±1,5/16,7±16,7 0 2,9±2,9/33,3±33,3 0 0,9±0,9/16,7±16,7
100 мл цельного коровьего молока содержат 120 мг кальция и 2 МЕ витамина D; оптимальное потребление витамина D с 6 мес до 24 лет - 400 МЕ в день; оптимальное суточное потребление Са соответствует 800-1200 мг (у детей 4-10 лет) или 1200-1500 мг (у подростков 11-18 лет), а ПКМ составляет более 65%.
тей, так и по клиническому характеру самих переломов (при низкой минерализации скелета консолидация костных отломков менее адекватна).
Влияние потребления кальция и витамина Б с молоком на риск переломов. Поскольку весомый вклад в развитие остеопороза вносит дефицит кальция и витамина D [4], в том числе и в детском возрасте [1-3, 5, 9], предметом особого клинического интереса является сравнительный анализ потребления этих нутриентов у детей с фрактурами, особенно при ОПП. Подробному анализу мо-
лочного питания у детского населения обсуждаемого региона и роли молока в обеспечении кальцием была посвящена предыдущая публикация [7]. Кроме того, географическое положение ареала проживания обследованных нами детей (на 500 удаленное от экватора) и невысокая среднегодовая инсоляция в данной зоне (около 40%) определяют у них возможность фотохимического синтеза витамина D в коже лишь около 5 мес в году (с середины апреля до середины сентября), а в остальное время эндогенная продукция кальциферола мини-
00,0
н ^
, 10, о Е и м к
^ 1,0
о
: З2д п,у—-*11'1 21,4 -----»—У—♦—* 21,4 ♦
1,1 6,4«^ 7,11 ___ 6,4 6,5 6,5__/
3,4 3,4 ■ л____ > 3,4 0,7 ■ 0,7
Возраст, годы
Рис. 5. Частота случаев костных переломов у детей ЦФО России, накопленных к возрасту на момент обследования, и дефицита кальция и витамина D, потребляемых ими с коровьим молоком.
мальна [10-12]. В таких условиях эффективность кишечного всасывания кальция существенно падает даже при достаточном уровне минерала в рационе детей. В то время как в нашем случае у 88% обследованных общая задолженность ПКМ составила 71-100% (табл. 5 и рис. 5), и всего лишь у 4% и 12% детей оно удовлетворяло минимальную и максимальную суточную потребность в минерале.
Самым неожиданным оказался факт одинаково высокой частоты переломов, включая ОПП, независимо от молочного питания детей всех групп: от полностью избегающих молоко до пьющих его, в среднем, по 1 л в день. Но данный парадокс достаточно легко объяснить тем, что в зарубежных странах (даже в северных), где неоднократно описаны протективные свойства молока на костные структуры [13-16], технология его производства включает обязательное обогащение витамином D (нередко до 500 МЕ на 1 л). В то время как наши дети получают его невитаминизированным (рис. 5), поэтому даже в небольшой по численности «молочной» группе ПВДМ составляет всего лишь 3-5% от ежедневно необходимых 400 МЕ. А другие пищевые продукты, типичные для нашего рациона, также не являются источником значимого количества остеотроп-ного витамина-гормона [1, 5]. Поэтому неслучайно, что его субтотальный дефицит характерен для российских детей [17, 18], проживающих в условиях нехватки витамина D как по причине его алиментарной недостаточности, так и в результате дефицита ультрафиолета типа В [10-12].
Заключение
Исходя из полученных в данном проекте сведений о высоком уровне распространенности переломов у детей и подростков ряда южных территорий ЦФО России, а также об их характере (в случае специфических локализаций, клинически отождествляемых во взрослой жизни с остеопоро-
зом), получены убедительные аргументы в пользу необходимости широкого внедрения в подобных регионах профилактики остеопенических и других кальций-дефицитных заболеваний, начиная с детства. Наиболее значимыми находками исследования являются два факта.
Во-первых, наблюдение о преимущественно препубертатном (до 10 лет) дебюте переломов (чаще у детей, проживающих в урбанизированной местности), который позднее приводит к высокой частоте накопленных случаев фрактур на фоне полового созревания (главным образом, у юношей). В связи с этим не остается сомнений в необходимости рекомендаций по активной профилактике остеопенических состояний с 5-летнего возраста. Превентивные программы, предлагавшиеся ранее с подросткового возраста, с этой точки зрения, подлежат оперативному пересмотру.
Во-вторых, среди населения региона России в зоне умеренного дефицита ультрафиолета до 90% детей пьют недостаточное количество молока или вовсе избегают его, а остальное меньшинство, хотя и получают его чаще (а с ним и достаточное количество кальция), потребляют этот продукт в натуральном виде - без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения макроэлемента). Поэтому для детей совершенно не оправданы рекомендации по исключительно алиментарному (пищевому) удовлетворению потребности в минерале (она, безусловно, выше, чем у взрослых, а на отечественном рынке D-витаминизированного молока практически нет). Наш опыт показал, что такой подход не приведет к достижению главной конечной цели любой программы профилактики остеопении, а таковой является не только и не столько повышение прочности скелета (как промежуточный или суррогатный результат), сколько снижение количества костных переломов.
Косвенным подтверждением можно признать новейшие данные крупного метаанализа современной литературы по влиянию монопрепаратов кальция на минерализацию скелета у детей [19]. Установлено, что в течение 1-4 лет их приема повышение минеральной плотности происходит лишь в костях верхних конечностей, причем ее степень настолько мала (всего +14%), что оценена экспертами как клинически не значимая. Итак, неизбежной альтернативой должен стать иной фармакологический подход - восполнение запасов кальция с одновременной ликвидацией D-витаминной недостаточности путем применения только комбинированных препаратов. Исходя из этого, препаратом выбора служит Кальций-Д3 Никомед, так как содержит оптимальную дозу кальция (500 мг) и витамина D (200 МЕ) в одной таблетке. Выпуск ается препарат в виде вкусных жевательных таблеток со вкусом апельсина. С 2007 г. его применение официально рекомендовано с более раннего возраста - с 3 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика» Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка. / Под ред. Н.А. Коровиной и В.А. Петерковой. - М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2006. - 48 с.
2. Щеплягина ЛА.,Моисеева Т.Ю.,Коваленко Т.В. и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. - М., 2005. - 40 с.
3. Коровина НА.,Творогова Т.М.,Гаврюшова Т.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей. - М., МЗиСР РФ, 2005. - 40 с.
4. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 176 с.
5. Шилин Д.Е. // Вопр. практ. педиатрии. - 2006.
- Т. 1, №2. - С. 50-56.
6. Cooper C.,Dennison E.M., Leufkens H.G.M. et al. // J. Bone Miner. Res. - 2004. - Vol. 19, №12. -P. 1976 -1981.
7. Шилин Д.Е. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2006. - №2. - С. 68-74.
8. Reginster J.Y., Seeman E., De Vernejoul M.C. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 90, №5.
- P. 2816-2822.
9. Шилин Д.Е., Спиричев В.Б. // Остеопороз и остеопатии. - 2006. - №3. - С. 26-32.
10. Панюшин С.К. Доступ в Интернете - URL http://www.medka.ru/archive/a041104.html.
11. Webb A.R, Kline L, Holick M.F. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1988. - Vol. 67. - P. 373-378.
12. Webb A.R., De Costa B.R., Holick M.F. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1989. - Vol. 68. - P. 882-887.
13. Kalkwarf H.J., Khoury J.C., Lanphear B.P. // Am. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 77. - P. 257-265.
14. Goulding A. // J. Am. Diet. Assoc. - 2004. -Vol. 104, №2. - P. 250-253.
15. Zhu K,Du X, Cowell C.T. // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 81. - P. 1168-1175.
16. Rockell J. E. P., Williams S. M., Taylor R. W. et al. // Osteoporos. Int. - 2005. - Vol. 16, №9. -P. 1016-1023.
17. Кривошапкина Л.Д., Скородок Ю.В. Достижения науки - в практику детского эндокринолога. - М., 2005. - 121 с.
18. Михайлов Е.Е., Короткова ТА., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №1. - С. 85-90.
19. Winzenberg T., Shaw K., Fryer J., Jones G. // BMJ. - 2006. - Vol. 333. - P. 775-781.
© Коллектив авторов, 2006
Г.Н. Суходолова, И.В. Сердюк, С.И. Страхов
РЕАКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРИЖИГАЮЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Федеральное государственное учреждение «Научно-практический токсикологический центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Детская городская клиническая больница №13
им. Н.Ф. Филатова, Москва
Авторами изучено состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у 98 детей в возрасте 1—3 лет с отравлениями веществами прижигающего действия (70% уксусной кислотой, кристаллами калия перманганата, препаратами бытовой химии, крепкими щелочами). Для характеристики состояния ВНС применяли метод кардиоинтервалографии (КИГ). Первое исследование производили при поступлении детей в клинику, далее исследование повторяли в сроки 1— 6 ч, 6—12 ч, 12—24 ч и 24— 36—48 ч. Реакция ВНС в первые часы с момента отравления у детей раннего возраста заключается в развитии гиперсимпатикотонии. По данным КИГ это характеризуется достоверным увеличением показателей амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН) и снижением вариационного размаха (АХ). Выраженность гиперсимпатикотонической реакции ВНС зависит от степени тяжести отравления. Регистрация ваготонической реакции ВНС у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления свидетельствует о крайнем напряжении компенсаторных механизмов и возможном срыве адаптации, что опасно развитием осложнений. Метод КИГ можно использовать для оценки тяжести отравлений прижигающими жидкостями у детей и эффективности проводимого лечения.
