CC BY
63
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Н. О. Алышева
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРАЗИТАРНЫХ ИНВАЗИЙ
Кафедра эпидемиологии с курсом ОБЖ Карагандинской государственной медицинской академии
Эхинококкоз является одним из тяжелейших гельминтозов человека и характеризуется поражением печени, легких и других органов, аллергизацией организма, а также тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к инвалидности и смертности. Он наносит значительный экономический ущерб животноводству в результате выбраковки десятков тонн эхинококковых конфискатов [1, 16, 20, 24].
Казахстан относится к числу стран, эндемичных по эхинококкозу. Особенно напряженная обстановка наблюдается в южных регионах республики, где в хирургических стационарах ежегодно оперируются свыше 400 человек, что составляет более 70% от всех зарегистрированных случаев эхинококкоза по стране [3, 4, 6, 30].
Эхинококкоз как зоонозное заболевание встречается среди людей там, где имеется высокая пораженность животных этой инвазией. В Казахстане эхинококкоз остается довольно распространенным опасным паразитарным заболеванием сельскохозяйственных животных и человека, так как во многих областях страны продолжают сохраняться очаги этой инвазии. Не является исключением и Карагандинская область, которая на сегодняшний день в нашей стране остается эндемичной зоной [13, 27, 29], чему способствуют благоприятные климатогеографи-ческие условия и высокая пораженность эхино-коккозом сельскохозяйственных животных и собак, их широкая популяция и плотность. Нельзя отрицать существование очага эхинококкоза и в дикой природе (среди волков, шакалов, сайги и др.). Эхинококкоз наносит экономический ущерб не только здоровью населения, но и народному хозяйству. Так, по данным ВОЗ, для оздоровления одного больного человека, страдающего эхи-нококкозом, требуется около 10 тыс. долларов США. Сельское хозяйство ежегодно недополучает огромные средства из-за низкой продуктивности домашних животных - ежегодные потери в животноводстве по республике от эхинококкоза доходят до 500 тыс. тонн продукции [8, 13, 22] .
За 15 лет (1988 - 2002 гг.) в Казахстане зарегистрировано 4952 случая эхинококкоза человека. Эпидемическая обстановка по этой паразитарной болезни остается напряженной в Жам-быльской, Южно-Казахстанской, Карагандинской, Алматинской и Западно-Казахстанской областях [13, 14, 25].
Обращает на себя внимание тот факт, что в последние годы в Карагандинской области выявляется до 40 больных ежегодно, прооперированных по поводу эхинококкоза внутренних орга-
нов. В 40-80% случаев регистрировалось поражение легких, в 20-50% - печени, в 11-15% -сочетанные поражение легких и печени. Отмечались единичные случаи эхинококкоза брюшной полости, диафрагмы, почек и других органов.
Следует заметить, что районы Карагандинской области отличаются друг от друга природно-климатическими и социально-экономическими условиями. В связи с этим регистрируется неодинаковая инвазированность эхи-нококкозом в различных природно-климатических зонах области [13, 14, 25].
Не менее актуальной является эта проблема у детей. У детей и взрослых проявления различны, особенно у часто болеющих детей, у которых эхинококковый паразит ведет себя агрессивно, быстро образуются большие и гигантские эхинококкозовые кисты. Наблюдается сочетанное поражение нескольких органов с быстрым развитием осложнений. Смертность людей от этой инвазии доходит до 5%, рецидив заболевания наблюдается у 7,5-12% пациентов, что заставляет их неоднократно оперироваться в хирургических стационарах на протяжении жизни [9, 10, 12, 28].
Анализ литературы показал, что причиной заболевания человека этим биогельминтозом являются больные сельскохозяйственные животные (овцы, крупный рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи и др.) и собаки. Во многих хозяйствах, крестьянских фермах республики ослаблен или отсутствует ветеринарно-санитарный надзор за животными или его нет вообще, в результате чего отмечается высокая инвазированность их паразитарными заболеваниями, в том числе эхи-нококкозом. Так, по данным Г. А. Абдрахмановой, в 2000 г. пораженность эхинококозом в хозяйствах Жамбыльской области составляла среди овец до 80%, крупного рогатого скота - до 50%, свиней - до 15%, лошадей - до 26%. Основными распространителями инвазии в окружающей среде являются собаки, инвазированность которых достигает 43,2% [13, 25, 29].
Беспризорные собаки, поедая отбросы и растаскивая трупы погибших от эхинококкоза животных, заражаются этой паразитарной болезнью. В кишечнике зараженной собаки находятся несколько тысяч личинок и яиц эхинококка, которые с фекалиями ежегодно попадают в почву и водоемы. Человек, который не соблюдает правил личной гигиены, легко может заразиться этой инвазией, особенно при уходе и кормлении собак, не прошедших дегельминтизацию, у которых имеются множество паразитарных глистов [11, 13, 25, 29].
Яйцами заражаются почва, трава, огород, газоны, водные бассейны, арыки, колодца и т.д. От них (через продукты питания, воду и т.п.) паразит переходит в организм человека, животных, тяжело поражая любой орган (печень, легкие и другие внутренние органы).
Интенсивный показатель заболеваемости эхинококкозом населения (ИПЗЭН) на 100 тыс. является более точным критерием, по которому можно судить о степени напряженности в определенной географической зоне. Поэтому с целью точного определения распространенности эхино-коккоза среди жителей в различных зонах области изучали ИПЗЭН за последние 15 лет, в результате чего удалось выявить наиболее гиперэндемичные районы [13, 15, 18].
Гиперэндемичность патологии обусловлена наличием синантропного очага паразита на территории области. Биологический цикл эхино-коккоза в области осуществляется между мелким рогатым скотом (овцами), с одной стороны и домашними, беспризорными собаками с другой.
Эхинококковая болезнь особенно распространена в тех районах, где развито животновод-чество и более мягкий климат, где имеются благоприятные условия для выживания онкосфер паразита.
В полупустынных районах, где менее развито животноводчество и земледелие, условия менее приемлемы для выживания яиц эхинококка. По этой причине в этой зоне несколько ниже инвазированность людей и животных эхинокок-козом.
Чаще благоприятные природно-климатические условия с умеренной влажностью почвы (аридная зона пустынь, солончаков, полупустынь) способствуют выживанию яиц паразитов [2, 4, 13, 25].
По данным литературы, кроме климатогео-графических условий на эпидемиологию эхино-коккоза оказывают влияние и другие множественные факторы, такие как несоблюдение санитарно-гигиенических правил при уходе за скотом и собакой, отсутствие у населения настороженности по эхинококкозу, большой процент зараженных эхинококкозом сельскохозяйственных животных и собак, некачественная или нерегулярная дегельминтизация хозяйственных и домашних собак, ослабление ветеринарного надзора за животными и профилактическими работами и др. Исследования выявили ряд интересных данных и закономерностей, связанных с социально-экономическими изменениями в стране. Так, если в 1985 - 1989 гг. среди больных эхинококкозом преобладали сельские дети до 15 лет (67 случаев) и животноводы (59 случаев), то в 1998 - 2002 гг. на I место вышла категория неработающих (177 случаев), на II месте -дети до 15 лет (106 случаев), на III - пенсионеры (49 случаев), только на IV месте оказались животноводы (37 случаев) [5, 13, 25].
Анализ литературы показал: если ранее считалось, что наибольшему риску подвержены люди, профессионально контактирующие с животными, то в настоящее время в связи с большой миграцией населения увеличивается количество безработных и отмечается существенное перераспределение заболеваемости среди раз-
личных категорий населения, стерлась явная грань между профессиональными и непрофессиональными группами населения, что обусловлено социальными причинами.
На низком уровне осуществляется сани-тарно-просветительная работа среди населения, так как во многих селах и аулах стали недоступными газеты и журналы, не работают радио, телевидение. Анкетирование 750 жителей сел и городов области показало, что почти 86% из них не имеют понятия об эхинококкозе, путях его передачи, мерах предупреждения этой зоонозной болезни. Соответственно эти лица не всегда соблюдают элементарные правила личной гигиены, не всегда придерживаются осторожности при уходе за сельскохозяйственными животными и собаками, употребляют сырую воду [13, 19, 21].
Одним из объективных критериев оценки эпидемиологической ситуации по эхинококкозу является степень зараженности убойного скота. Исследования по Казахстану показали, что наиболее инвазированы овцы и крупный рогатый скот. Зараженность собак эхинококкозом в некоторых хозяйствах достигает 38,8%. В большей степени инвазированы приотарные (чабанские) и сельские собаки, находящиеся вблизи животноводческих ферм, где не всегда соблюдаются санитарно-гигиенические требования по их содержанию и требования ветнадзора. Многие собаки содержатся без привязи и имеют свободный доступ к трупам животных, которые при жизни были инвазированы эхинококком. Свободно бегая по территории животноводческих ферм, пастбищ, по скотопрогонной трассе, имея доступ к водоисточникам и открытым водоемам, инвази-рованные собаки загрязняют внешнюю среду (прикошар-ные территории, пастбища, открытые водоемы, жилые помещения и др.) яйцами эхинококка, тем самым становятся источниками распространения и передачи этой тяжелой паразитарной болезни сельскохозяйственным животным и человеку. Чем больше количество инвазиро-ванных собак, тем больше вероятность заражения человека гельминтом и, соответственно, растет риск для его здоровья и постоянно поддерживается повышенная напряженность эпидемиологической ситуации на данной территории [4, 25].
В настоящее время большую роль в комплексе мероприятий по профилактике и борьбе с широко распространенными болезнями играет эпидемиологический надзор. Его основой является ретроспективная и оперативная эпидемиологическая диагностика, дающая возможность выявлять болезни, характеризующиеся наибольшей социальной и экономической значимостью. Применительно к конкретным нозологическим формам она позволяет установить причины и условия, определяющие уровень заболеваемости, разработать краткосрочные и долгосрочные прогнозы ее распространения и на этой основе выработать наиболее рациональные меры борьбы и
Медицина и экология, 2007, 4
профилактики. Если при инфекционных болезнях принципы эпидемиологического надзора получили как теоретическое обоснование, так и практическое воплощение, то при большинстве болезней паразитарной природы они реализуются лишь частично [17, 19, 26].
С целью снижения заболеваемости эхино-коккозом следует улучшить санитарно-разъяснительную работу среди населения, усилить совместную работу с ветеринарными работниками по борьбе с эхинококкозом, организовывать массовые медицинские обследования населения в тех хозяйствах и населенных пунктах, где очень высок интенсивный показатель заболеваемости населения эхинококкозом, выявлять больных эхинококкозом в ранних стадиях для своевременного оздоровления. Назрела необходимость принять специальную Государственную программу по борьбе и снижению эхинококкоза среди людей и животных на территории Республики Казахстан [10, 17, 24].
Кроме этого, на показатели заболеваемости оказывают влияние происходящие в последние годы некоторые негативные социально-экономические процессы, касающиеся уровня и качества эпизоотологического надзора и контроля, наблюдается ухудшение санитарного благополучия, а также низкое качество и недостаточный объем медицинского обслуживания населения, в том числе по паразитарным болезням.
Многие авторы отмечают, что ликвидация эхинококкоза - один из важных путей повышения продуктивности скота. Жизнь требует делового, компетентного и экономически грамотного подхода в ведении сельского хозяйства. В деле ликвидации этой инвазии необходимо использовать опыт зарубежных стран, в которых налажена современная и полная утилизация отходов животноводства, что способствует охране окружающей среды и получению больших доходов, дополнительно стимулирующих эту работу. Наступило время отказаться от стихийности в этом вопросе, так как загрязнение окружающей среды отходами животноводства способствует циркуляции эхинококка [7, 19, 26].
Ликвидация эхинококкоза у сельхозживот-ных ускорит темпы развития животноводства, поможет ликвидировать убыточность в этой области, предохранит население страны от тяжелого и сложного заболевания, лечение которого осуществляется только хирургическим путем.
Стратегическим направлением работы центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в России по профилактике паразитарных болезней является слежение за комплексом эпидемически значимых объектов при условии взаимодействия медико-санитарной и ветеринарной служб. Многочисленность видов возбудителей паразитарных болезней, разнообразие путей и факторов их передачи указывают на необходимость постоянного совершенствования системы санитарно-эпидемиологического
надзора с учетом местных природно-климатических, а также социальных условий жизни и деятельности населения [11, 17, 23].
Скрининг населения позволяет диагностировать эхинококкоз на ранней стадии у значительного числа больных, обнаруживать существенное превышение числа сероположительных над числом выявленных при клинико-инструмен-тальном обследовании больных. Установлены также существенные колебания результатов серологических тестов при многократном обследовании практически здоровых жителей в очагах эхинококкоза. Одной из возможных причин подобных явлений могут стать сезонные колебания уровня специфического иммунного ответа [5, 23].
Таким образом, основной причиной распространения эхинококкоза во многих хозяйствах, населенных пунктах является несоблюдение ветеринарно-санитарных норм, некачественная и нерегулярная/или полное отсутствие дегельминтизации собак, несоответствие и неполное выполнение противогельминтозных профилактических мероприятий, низкий уровень санитарной культуры граждан и социально-экономический фактор. Из-за экономических трудностей ослаблена борьба с этим биогельминтозом на всех уровнях, в республике нет специальной Государственной программы и межведомственного комплексного плана по снижению эхи-нококкоза среди людей и сельскохозяйственных животных. На местах потеряна связь между медицинскими работниками и работниками ветеринарии, коммунальных служб и других ведомств, без которых невозможно решить эту актуальную проблему. Рост заболеваемости эхинококкозом среди населения требует принятия срочных мер на государственном уровне с учетом региональных особенностей республики.
ВЫВОДЫ
1. Эхинококкоз остается одной из актуальных проблем для многих государств, в том числе и для Республики Казахстан. Рост заболеваемости эхинококкозом людей и сельскохозяйственных животных во многих государствах постсоветского пространства показывает, что многие его вопросы требуют дальнейшего изучения.
2. Причинами распространения заболеваемости эхинококкозом среди населения являются низкая осведомленность населения природой развития этой паразитарной болезни; нарушение элементарных правил личной гигиены; отсутствие осторожности при уходе за сельскохозяйственными животными и собаками; высокая зараженность этим биогельминтом собак и сельскохозяйственных животных во многих хозяйствах области; неудовлетворительное ветеринарно-санитарное состояние животноводческих ферм, кошар, пастбищ; ослабление ветеринарного надзора; нерегулярная и некачественная дегельминтизация собак и несоблюдение технологии содержания сельскохозяйственных животных;
отсутствие санитарно-разъяснительной работы среди населения по проблеме эхинококкоза; совместной работы санитарной и ветеринарной службы; отсутствие массовых медицинских обследований населения в тех хозяйствах и населенных пунктах, где очень высок интенсивный показатель заболеваемости; отсутствие специальной государственной программы по борьбе и снижению эхинококкоза среди людей и животных на территории Республики Казахстан.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдрахманова Г. А. Заболеваемость эхинококкозом в Жамбылской области и возможные пути ее снижения //Мед. журн. Казахстана. -2000. - №1. - С. 56 - 59.
2. Абдрахманова Г. А. Эпизоотолого-эпиди-миологическая характеристика эхинококкоза в Жамбылской области /Г. А. Абдрахманова, С. О. Ордабеков, С. А. Амиреев //Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. - 2000. - №1-2. - С. 52 -57.
3. Алиев М. А. Осложненый эхинококкоз органов брюшной полости /М. А. Алиев, С. О. Ордабеков. - Алматы: Рылым, 1996. - 208 с.
4. Амиреев С. А Актуальные проблемы эпидемиологии эхинококкоза в Республике Казахстан / С. А. Амиреев, С. О. Ордабеков, Г. А. Абдрахма-нова //Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. - 2001. - №3-4. - С. 85 - 92.
5. Ахапкина И. Г. Выявление пациентов, сероположительных в отношении антигенов описторхисов, трихинелл, токсокар, эхинококков, среди атопических больных //Клинич. лаб. диагностика. - 2004. - №6. - С. 12 - 14.
6. Ботабаев С. И. Пути профилактики послеоперационных осложнений у больных эхинокок-козом печени, подвергшихся радиационному воздействию /С. И. Ботабаев, С. М. Жарменов //Наука и здравоохранение. - 2006. - №4. - С. 75 -76.
7. Влияние отгонного животноводства на уровень заболеваемости однокамерным эхинокок-козом /Р. Э. Чобанова. Л. С. Яроцкий, В. С. Искен-диров и др. //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1991. - №5. - С. 22 - 24.
8. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник //в. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Бри-ко, Б. К. Данилкин. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -816 с.
9. Кадочникова Г. В. Новые возможности диагностики кишечных гельминтозов у детей /Г. В. Кадочникова, Н. Б. Мерзлова, Н. В. Колесник // Тр. III междунар. науч.-практ. конф. - Витебск, 2002. - С. 47 - 48.
10. Кожаканов К. Эхинококковая болезнь у детей /К. Кожаканов, С. А. Рахимбердиев //Здравоохранение Казахстана. - 1995. - №5. - С. 43 -46.
11. Мельникова Л. И. Геогельминтозы в патологии человека //Мед. помощь. - 1999. -№5. - С. 51 - 53.
12. Однокамерный эхинококкоз у детей и подростков /В. Е. Поляков, А. Я. Лысенко, Т. Н. Константинова и др. //Детская хирургия. - 2002.
- №5. - С. 34 - 39.
13. Ордабеков С. О. Медико-экологические вопросы эхинококкоза и пути ликвидации этой инвазии //Вест. ЮКМА. - 2003. - №12-13. - С. 19
- 23.
14. Ордабеков С. О. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза в Жамбылской области /С. О. Ордабеков, Г. А. Абдрахманова //Наука и образование Южного Казахстана. - 2000. - №21. -С. 250 - 252.
15. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение /В. П. Сергиев, М. Н. Лебедева, А. А Фролова и др. /Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - №2. - С. 8 - 11.
16. Прогноз изменения ситуации по эхинокок-козу среди населения в Узбекистане /Т. А. Абдиев, Т. А. Вахабов, Н. А. Журавлева и др. // Мед. паразитология и паразитарные болезни. -2000. - №3. - С. 53 - 54.
17. Романенко Н. А. Роль санитарно-паразито-логического надзора в социально-гигиеническом мониторинге /Н. А. Романенко, Т. А. Семенова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2002. - №2. - С. 3 - 5.
18. Сакин М. Д. Закономерность формирования паразитарного загрязнения среды в урбанизированных экосистемах /М. Д. Сакин, С. А. Беэр //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2004. - №2. - С. 27 - 30.
19. Серивнин В. И. Эколого-эпидемиологи-ческая классификация инфекционных и паразитарных болезней человека: проблемы и пути решения //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - №2. - С. 54 - 57.
20. Сергиев В. П. Значение паразитарных болезней в патологии человека /В. П. Сергиев, Н. А. Малышев, И. Д. Дрынов //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - №4. - С. 4 - 8.
21. Сергиев В. П. Паразитарные болезни сегодня и завтра //Качество жизни. Медицина. -2005. - №1. - С. 10 - 15.
22. Султанкулов Т. Д. Инвазированность эхи-нококкозом человека и сельскохозяйственных животных в Жамбылской области /Т. Д. Султанкулов, А. Д. Омаров //«Инфекционные и паразитарные болезни сельскохозяйственных живот-ных»: Сб. науч. тр. - Алматы, 1999. - С. 222 - 227.
23. Тумольская Н. И. Клинические аспекты проблемы эхинококкозов и пути ее решения // Мед. паразитология и паразитарные болезни. -1992. - №3. - С. 5 - 8.
24. Чудов П. А. Эпидемиологическая ситуация по паразитарным заболеваниям в Республике Мордовия в 1999 - 2002 гг. /П. А. Чудов, В. Б. Окунев, А. И. Богачева //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2004. - №2. - С. 27 -30.
25. Эпидемиологическая характеристика эхи-нококкоза в Казахстане /С. О. Ордабеков, Г. А.
Медицина и экология, 2007, 4
Абдрахманова, С. А. Амиреев, Е. С. Ордабеков // МЖК. - 2004. - №1. - С. 50 - 54.
26. Эпидемиология - развивающаяся система взглядов /В. П. Сергиев, В. Ю. Литвин, Л. В. Ди-денко и др. //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2003. - №1. - С. 3 - 8.
27. Эпидемиология. Частная эпидемиология: Учебник /С. А. Амиреев. - Алматы, 2002. - Т. II. -693 с.
N. O. Alysheva
EPIDEMIOLOGY OF PARASITIS INVASION
28. Эхинококковая болезнь у детей. /А. К. Ка-рабеков, А. А. Тогайбеков, В. П. Зобнин и др. // Вестн. ЮКМА. - 2005. - №1-2. - С. 60 - 63.
29. Эхинококкоз (эпидимиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика) /С. О. Ордабеков, С. А. Амиреев, Г. А. Абдрахманова и др. - Алматы: Ол - жас баспасы, 2003. - 112 с.
30. Эхинококкоэктомия с использованием эндоскопической аппаратуры /М. А. Алиев, Н. А. Сейсембаев, Б. А. Наржанов и др. //Мед. журн.
In article is observed reference data about manifestation of epidemical aspect of parasitis invasion, also in its article is stadyed problems of spreading of invasia in to human population and preventure methods against parasitis invasion.
Н. О. Алышева
ПАРАЗИТАРЛЬЩ ИНВАЗИЯЛАРДЬЩ ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ
Макалада паразитарлык инвазиялардыч эпидемиялык процеанщ бшшу ерекшелктерш, эпидемиоло-гиясы, жануарлар мен адамдардыч инвазирленуi сурактарын, сонымен 6ipre, паразитарлык инвазиялармен KYpec бойынша профилактикалык жэне эпидемияра карсы шаралардыч кешенiн сипаттайтын эдебиеттерге шолу бершген.
М. Г. Абдрахманова, М. Г. Мазурчак, Н. Ф. Савченко, Д. А. Амершин, С. К. Минбаев
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Кафедра неврологии, восточной медицины и физической реабилитации Карагандинской государственной медицинской академии
В настоящее время концепция патогенеза рассеянного склероза (РС) включает в себя выделение начальной воспалительной фазы, сопровождающейся фазой демиелинизации, а затем фазой нейродегенерации [1, 2]. Определение роли аксонального повреждения в развитии неврологических нарушений при РС можно охарактеризовать как основное принципиальное изменение представлений о патогенезе этого заболевания, произошедшее за последние годы.
Инициация иммунопатологических механизмов, которые достаточно хорошо изучены, происходит в результате взаимодействия факторов внешней среды и генетически детерминированной предрасположенности [2, 4].
Помимо активации, дифференцировки и пролиферации Т-клеток важное значение имеет нарушение баланса различных субпопуляций Т-клеток. Так, в последние годы при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при РС, изучается роль CD4(+)CD25(+) регуляторных клеток, обладающих супрессивным влиянием. Проникновение активированных CD4(+)Т-клеток через гематоэн-цефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС осуществляет-
ся при участии хемокинов, молекул адгезии, про-теаз и происходит в несколько этапов.
В ЦНС происходит реактивация Т-клеток антиген-презентирующими клетками, в качестве которых выступают макрофаги и микроглия. Проникшие в ЦНС аутореактивные Т-клетки и вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитоки-ны, что еще в большей мере индуцирует и поддерживает воспалительные реакции и усиливает нарушение проницаемости ГЭБ. Активация иммунных реакций, включая макрофаги, В-лимфо-циты с продукцией антител, приводит к разрушению миелиновой оболочки. Фагоцитоз поврежденных участков миелина макрофагами осуществляется при участии цитотоксических медиаторов, таких как фактор некроза опухоли-альфа, активных форм кислорода, метаболитов оксида азота.
Следует отметить, что у одного больного наблюдается только определенный вариант де-миелинизации. Это позволяет предположить наличие одного патогенетического механизма на различных стадиях у одного пациента при различии механизмов между подгруппами больных РС, а также определенную генетическую детерминированность патогенетических механизмов демие-линизации. Иммунно-воспалительные изменения и демиелинизирующее поражение сопровождается гибелью аксонов, которая наблюдается уже на ранних стадиях заболевания. Именно аксональ-ное повреждение считают ответственным за развитие необратимого неврологического дефицита и трансформацию ремитирующего течения во вторично-прогрессирующее с неуклонным нарастанием темпов инвалидизации пациентов, что
