CC BY
143
Проблемы общественного здоровья ^Нщ и реформирование здравоохранения
Эпидемиология материнской смертности в мире
Epidemiology of maternal mortality in the world
Материнская смертность (МС) по определению ВОЗ - это обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в пределах 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в пределах 42 дней после родов независимо от причины.
Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы.
Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, - это смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, - это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, не связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
В развитых странах анализ МС проводят по трем группам причин: прямые, косвенные и случайные (нематеринские, неакушерские). Последняя включает летальные исходы от несчастных случаев, злокачественных заболеваний, самоубийства и т. п.
В 1990 г. 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения рекомендовала на национальном уровне учитывать смерть вследствие акушерских причин, наступившую в период от 42 дней после завершения беременности до одного года - позднюю материнскую смерть. Для статистической оценки 42 дня подразделяют на 2 периода: с 1-го по 7-й день после прекращения беременности и с 8-го по 42-й день. На долю женщин, умерших
после 42 дней с момента прекращения беременности, приходится 16% и более.
В настоящее время сведения о МС предоставляют в вОз 148 стран, на долю которых приходится более 96% от общего числа всех родов в мире, а сведения о причинах МС предоставляют 100 стран, население которых составляет 35% населения Земли.
Следует подчеркнуть, что лучшим источником информации о МС является система текущего учета смертей по причинам смерти. Такая система существует в 63 (37%) странах; в 85 (49%) странах отсутствует полная регистрация смертей по причинам, но есть другие источники данных (в частности, обследования); в 24 (14%) - вообще отсутствуют национальные данные о МС.
Сопоставление показателя МС дает представление о состоянии акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам в той или иной стране. В странах, где аборты запрещены, этот показатель выше в связи с криминальными вмешательствами. На административных территориях, где разрешена частная акушерская практика, этот показатель несколько меньше ввиду неполной регистрации случаев смерти. Естественно, низкий показатель МС (при правильной регистрации) указывает на лучшую организацию службы родовспоможения на всех ее этапах.
По данным международной группы экспертов, сотрудничающих с ООН, число женщин, умирающих от осложнений во время беременности и родов, по сравнению с прежними расчетами существенно снижено. За период 1990-2005 гг. показатель МС в мире снизился с 430 до 400 случаев на 100 тыс. живорожденных (на 6,98%), абсолютное число умерших матерей снизилось на 40 тыс., за период 1990-2008 гг. число умерших сократилось с 546 до 358 тыс. (на 34%), а коэффициент МС снизился с 400 до 260 случаев на 100 тыс. живорожденных [43]. Такие снижения международная группа экспертов ООН объясняет изменениями в методологии расчетов - расширением в 2008 г. базы данных, разработкой многоуровневой ре-
грессионной модели, исключением смерти от случайных, внешних причин, которые по определению не относятся к МС. На развивающиеся страны приходится 99% от числа всех умерших матерей в мире. 65% материнских смертей приходится на следующие 11 стран: Индия, Нигерия, Республика Конго, Афганистан, Эфиопия, Пакистан, Танзания, Бангладеш, Индонезия, Судан, Кения. По оценке экспертов ВОЗ/ЮНИСЕФ/ ЮНФПА/Всемирного банка, в 45 странах коэффициент МС превышает 300 на 100 тыс. живорожденных, в том числе в 4 странах (Афганистан, Чад, Гвинея-Бисау и Сомали) превышает 1000 на 100 тыс. живорожденных.
Риск МС наиболее высок в Африке к югу от Сахары - 1 женщина из 31, Океании - 1 из 110 и Южной Азии - 1 из 120; в Афганистане - 1 из 11. В развитых странах этот показатель составляет 1 из 4300.
Высокий уровень МС в развивающихся странах обусловлен частыми беременностями с коротким интервалом, плохими санитарно-гигиеническими условиями в учреждениях родовспоможения, криминальными абортами, отсутствием адекватной дородовой диагностики, плохим медицинским просвещением населения, недостатком медикаментов, витаминов, высокой общей заболеваемостью населения, низким уровнем культуры, отсутствием государственной поддержки. МС в этих странах является основной причиной смерти женщин репродуктивного возраста (15-49 лет). Вследствие недостаточности питания, жилья женщины подвержены ряду эндокринных, соматических, инфекционных заболеваний. Следующие одна за другой беременности и роды ухудшают течение сопутствующих заболеваний, что оказывает отрицательное влияние на состояние беременной женщины и развитие плода.
Показатель МС в развивающихся странах высок среди первородящих, при вторых-третьих родах - несколько ниже, при четвертых повышается и самый высокий - при пятых и последующих родах, на долю которых приходится около 40% родов в мире.
Роль различных клинических со-
№8^ 2014
медицинские новости |э1
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |мн
стояний, определяющих МС, колеблется в развитых и развивающихся странах, варьирует между развитыми странами, между группами населения в одной и той же стране. Даже в экономически развитых странах величина показателя МС различна среди белого и цветного населения. В развивающихся странах прямые акушерские причины смерти (кровотечение, инфекции, гестоз) составляют 50-98% всех случаев МС и являются основными причинами смерти матерей. Вместе с тем, по данным некоторых исследований, ведущими причинами МС в развивающихся странах являются нелегальный аборт, разрыв матки, инфекционные заболевания, половину которых составляют вирусный гепатит, анемии, осложненные роды. В развитых странах в последнее время возросла частота операции кесарева сечения, после которой риск тромбоэмболических осложнений в 10-15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные пути [18, 19, 24, 28, 29, 31, 36, 44, 46]. В связи с этим такие причины смерти, как анестезия и легочная эмболия, занимают ведущее место в структуре причин МС.
В США иерархия причин МС следующая: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), артериальная гипертензия, кровотечение, инфекция и внематочная беременность. ТЭЛА составляет 12,8% случаев МС. Преэклампсия и эклампсия (гипертензия) ежегодно обусловливают 20% МС; осложнения анестезиологического пособия являются причиной 10% случаев МС. Суммарная структура МС за 1998-2005 гг. свидетельствует о том, что ведущие места заняли сердечно-сосудистые заболевания (40%), акушерская эмболия (18,7%), кровотечение (9,7%). Среднемировая структура причин МС выглядит следующим образом: кровотечения - 25%, инфекции - 15%, затрудненные роды - 7%, небезопасный аборт - 13%, другие прямые причины - 8%, косвенные причины - 20%.
В последние десятилетия оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии привели не только к невиданным ранее значительным возможностям диагностики и лечения, но и к определенной вероятности нежелательных последствий врачебных действий. Развитие и усовершенствование эндоскопии и наркозной аппаратуры, постоянное обновление и расширение ассортимента анальгетиков и фармакологических средств породили новые нозологические формы, которые называют ятрогениями. Кроме того, в обеспеченных странах по-
явилась проблема «избытка» в охране материнского здоровья - слишком большое число неоправданных технических вмешательств, включающих эпизиотомию и кесарево сечение, ультразвуковые исследования с целью получения доходов как государственными, так и частными медицинскими учреждениями.
Следует отметить, что почти во всех странах отмечен недоучет случаев МС в 1,5-2 раза. Например, в США реальный уровень МС составил не 11 (как указано), а 17 на 100 тыс. живорожденных, т. е. смертность в 1,6 раза занижена; во Франции фактический показатель оказался в 2,1 раза выше зарегистрированного (17 против 8) (таблица).
Исследование тяжелой материнской заболеваемости или тяжелых случаев у женщин, переживших угрожающие жизни состояния. МС является верхушкой айсберга материнской заболеваемости. На одну умершую женщину приходится много других женщин, которые выживают, но часто остаются больными на всю оставшуюся жизнь. Их называют «near-miss», «чуть не умершими», «едва выжившими», у которых была «жизнь на волоске» и т. д. Это критические случаи, когда женщина оказывалась на грани смерти, они считаются важным показателем для оценки и усовершенствования работы службы охраны материнства и детства.
Клинический анализ «критических случаев», «едва выживших», «чуть не умерших», «оказавшихся на грани смерти», «near-miss» представляет большой интерес, так как является резервом в снижении МС. Эти случаи относят к тяжелой материнской заболеваемости.
Частота тяжелой материнской заболеваемости в высокоразвитых странах (в Англии - 12,0, Шотландии - 3,8, Нидерландах - 7,1, Канаде - 4,4, Финляндии - 7,6, США - 5,1) колеблется от 3,8 до 12 случаев на 1000 родов. По мнению G.D. Mantel и соавт. (1998), тяжелая материнская заболеваемость ассоциируется с непосредственной угрозой для жизни беременной или родильницы, и женщина выживает лишь благодаря случаю или высококвалифицированной медицинской помощи.
Изучение именно этих случаев дает ответ на вопрос, почему женщины продолжают умирать в регионах, где есть знания и ресурсы, есть возможность их получать. Почему одни выживают, другие умирают при одинаковом исходном состоянии? Их исследование позволяет выявить не только клинические проблемы, но и устранимые или исправимые факторы
на этапе оказания медицинской помощи. Этот показатель считается важным для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья.
Соотношение случаев смерти и осложнений, угрожающих жизни, «близких к смерти», по материалам конфиденциального расследования случаев материнской смерти в Великобритании в 1997-1999 гг., составляет от 1:5 до 1:118 на 1 материнскую смерть.
Из опасного для жизни состояния женщина может перейти в состояние выздоровления, временной или постоянной инвалидности либо умереть, т. е. если женщина выжила, опасное для жизни осложнение классифицируется как критический случай, если нет - оно переходит в категорию МС. Этапы исследования
|Тафии|эИ Соотношение реальной и официальной величины материнской смертности в некоторых странах мира (ВОЗ, 2007)
Страна Материнская смертность на 100 тыс. живорожденных Соотношение реальной и официальной смертности
реальная официальная
Австрия 4 3 1,5
Канада 6 4 1,5
Финляндия 6 6 1,0
Франция 17 8 2,1
Германия 8 5 1,5
Греция 9 6 1,5
Венгрия 16 11 1,5
Израиль 17 11 1,5
Япония 10 7 1,5
Латвия 42 28 1,5
Литва 13 9 1,5
Нидерланды 16 11 1,5
Норвегия 16 11 1,5
Польша 13 9 1,5
Румыния 49 33 1,5
Россия 67 45 1,5
Словакия 3 2 1,5
Испания 4 3 1,3
Швеция 2 1 2,0
Швейцария 7 4 1,7
Украина 35 23 1,5
США 17 11 1,6
медицинские новости
№8^ 2014
32
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения
критических случаев практически не отличаются от обычных вышеописанных этапов.
Клинический аудит - оценка существующей клинической практики с точки зрения сопоставления ее с четкими согласованными критериями. Это процесс улучшения качества медицинской помощи путем анализа ее соответствия данным критериям.
Значительное число случаев МС происходит из-за отступления от стандартов оказания медицинской помощи, поэтому они могут быть предотвращены.
ВОЗ предлагает новый подход к изучению МС, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: женщина не осознала необходимость в получении помощи; отсутствуют структуры, оказывающие помощь, или они недоступны; оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной.
Выяснение этих вопросов и нахождение ответов на них способствует предотвращению случаев МС. По заключению экспертов ВОЗ, 63-80% случаев смерти,
прямо связанных с беременностью и родами, и 88-98% всех случаев смерти матерей могли бы быть предотвращены с помощью соответствующих и своевременно принятых мер.
По приблизительным оценкам, в 2000 г. 90% смертности и заболеваемости, связанной с абортами, и 20% - связанной с акушерскими проблемами, во всем мире можно было бы избежать благодаря использованию эффективной контрацепции женщинами, желающими отложить или прекратить дальнейшее деторождение. При оценке возможности предотвращения случаев смерти с учетом реально существующих условий в данной стране в данное время оказалось, что в развивающихся странах причиной смерти матерей в 11-47% случаев были ошибочные или неадекватные действия медицинского персонала.
Эксперты ВОЗ в «Целях развития тысячелетия» ориентируют снижение к 2015 г. показателя МС на 3/4. Для этого необходимо ежегодное его снижение на 5,5%. Однако в целом достижения в области снижения МС в период между 1990
и 2005 г. оказались скромными. Лишь в Европейском регионе показатель МС приблизился к планируемому значению 15. Так, в 2001 г. уровень МС в этом регионе составил 17,4, а среднеевропейский показатель 52 государств - членов Европейского региона ВОЗ составил 15,6 случая на 100 тыс. живорожденных. В рамках инициативы «Безопасное материнство», начатой в Найроби в 1987 г., сконцентрированы значительные международные усилия на преодолении МС, однако во многих странах ситуация осталась неизменной. Для достижения поставленных целей необходимо удвоить усилия. ВОЗ считает, что эта задача является огромной, но не непреодолимой. Необходимо поддерживать развитие национальных систем полной и точной регистрации рождения, смерти и причины смерти; должен быть учтен каждый случай материнской смерти.
По материалам публикации И.И. Барановой, З.З. Токовой // Здравоохр. Рос. Федерации. -2012. - С.13-17.
Аутсорсинг в системе здравоохранения (на примере организации лечебного питания)
Outsourcing in health care system (on the example of healthy nutrition organization)
Аутсорсинг - это передача неосновных (второстепенных) бизнес-процессов одной организацией для их реализации и функционирования другой организации (аутсорсеру). Аутсорсинг (от англ. outsourcing, outer-source-using -использование внешнего источника/ ресурса) - передача организацией на основании договора определенных производственных функций на обслуживание другой компании, специализирующейся в соответствующей области. Основной принцип аутсорсинга можно определить так: «Оставляем себе только то, что можем делать лучше других, передаем внешнему исполнителю то, что он делает лучше других».
Договорная конструкция аутсорсинга - это юридическая форма, экономическим содержанием аутсорсинга является внедрение во внутрипроизводственные
отношения рыночных механизмов регулирования с целью мобилизации скрытых ресурсов работников-профессионалов путем предоставления им (но ни в коем случае не навязывания) свободы предпринимательской инициативы.
Что передают на аутсорсинг? Внешнему исполнителю может быть передана любая из перечисленных ниже функций лечебно-профилактического учреждения:
- бухгалтерский учет и расчет налогов;
- юридическое обеспечение деятельности;
- расчет заработной платы сотрудников;
- управление персоналом;
- информационные системы и управление базами данных;
- организация работы пищеблока, прачечной, автопарка, охранные функции и т. д.;
- уборка и обслуживание.
На практике наиболее распространенной формой реализации аутсорсинга в здравоохранении является передача функций пищеблока. Под аутсорсингом в системе организации лечебного питания понимается передача на договорной основе функций по приготовлению диетических блюд внешнему исполнителю, специализирующемуся в области общественного питания и обладающему знаниями, опытом приготовления диетических блюд и/или техническим оснащением.
Так как аутсорсинг предполагает передачу неосновных (второстепенных) разделов работы, то данный метод трактуется прежде всего как метод стратегического формирования структуры хозяйственной деятельности организации. При этом сущность понятия аутсорсинга можно раскрыть с различных сторон:
№8^ 2014
медицинские новости |ээ
