CC BY
36
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 661-022.1
DOI: http://dx.doLorci/10.21145/2499-9954-2019-3-56-60
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ БЦЖ/БЦЖ-М В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Т. А. Севостьянова1, В. А. Аксёнова2, С. А. Стерликов3,
1ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения города Москвы,
2ФГБУ «Национальный медицинский научно-исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний», г. Москва,
3ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», г. Москва
Аксёнова Валентина Александровна - e-mail: [email protected]
Дата поступления Мониторинг осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ или БЦЖ-М должен решать задачи 19.08.2019 эпидемиологического надзора, периодической оценки оправданности массовой иммунизации детей,
оперативного реагирования на появление реактогенных серий вакцины и изъятие их из употребления, выявление дефектов иммунизации, проведения прикладных научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к проведению иммунизации, мониторинг адекватности и результативности оказания медицинской помощи детям с осложнениями после иммунизации. Решение указанных задач осложняется отсроченным возникновением большинства осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ, неполнотой информации о выявленных осложнениях на федеральном уровне. Целью исследования было определение подходов к мониторингу осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, позволяющих рассчитать ожидаемую частоту осложнений после иммунизации и провести анализ эпидемической ситуации по осложнениям после иммунизации. Материалы и методы. При проведении исследования использовали информацию форм федерального статистического наблюдения № 5, 33, а также сведения из регистра осложнений после иммунизации вакциной БЫЖ или БОЖ-М, содержащего информацию о 37,1% случаев осложнений. Была разработана математическая модель, учитывающая вероятность того, что фактически зарегистрированные осложнения после иммунизации относятся к тому или иному году, в котором была проведена иммунизация, а также модель, учитывающая такую вероятность для различных клинических форм осложнений. Результаты и заключение. В результате моделирования установлено, что, начиная с 2010 года, отмечается снижение ожидаемой частоты осложнений после иммунизации Fonina E. V., Vundtsettel' N. N. с уровня 35,3-31,5 на 100 000 иммунизированных в 2005-2009 годах до 11,2 в 2013 году. При картографическом анализе усредненного за девять лет показателя ожидаемой частоты осложнений после иммунизации не было выявлено явной географической или климатической зависимости частоты осложнений, однако установлено, что частота осложнений существенно различается в разных субъектах Российской Федерации. 75% квартиль усредненной ожидаемой частоты осложнений в 3,3 раза больше 25% квартиля. Это может быть обусловлено нечетко обозначенными критериями диагноза осложнения после иммунизации вакциной БЦЖ, подлежащего регистрации и диспансерному наблюдению, а также различиями подходов при выявлении осложнений. Корреляции между частотой осложнений после иммунизации и заболеваемостью туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет выявлено не было (r = 0). Рассчитана ожидаемая частота различных клинических форм осложнений, которая составила для местных осложнений 8,6 на 100 000 иммунизированных, лимфаденитов - 15,5 на 100 000 иммунизированных, БЦЖ-оститов -3,5 на 100 000 иммунизированных.
Ключевые слова: иммунизация БЦЖ, осложнения после иммунизации БЦЖ,
заболеваемость туберкулезом, дети.
EPIDEMIOLOGY AND MONITORING OF COMPLICATIONS
AFTER IMMUNIZATION WITH BCG/BCG-M IN THE RUSSIAN FEDERATION
T. A. Sevost'yanova1, V. A. Aksenova2, S. A. Sterlikov3,
1Moscow Municipal Scientific Practical Center of Tuberculosis Control, Moscow, Russian Federation, 2National Medical Research Center of Phtisiopulmonology and Infectious Diseases of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation,
3Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Aksenova Valentina Aleksandrovna - e-mail: [email protected]
Monitoring of complications after immunization with BCG or BCG-M vaccine should provide epidemiological surveillance, periodic assessment of the justification for mass immunization of children, reacting to the emergence of reactogenic vaccine series and taking them out of use, identifying immunization defects, conducting applied scientific research to clarify indications and contraindications to the conduct of immunization, monitoring the adequacy and effectiveness of providing medical care to children with complications after immunization. The solution of monitoring tasks is complicated by delayed occurrence of the majority of complications after immunization with BCG vaccine, incompleteness of information on detected complications at the state level. The purpose of the study was to determine approaches to monitoring complications after immunization with BCG or BCG-M vaccine, which allow calculating the estimated frequency of complications after immunization, and analyze the epidemic situation for complications after immunization. Materials and methods. Information was used for forms of federal statistical surveillance № 5, 33, as well as information from the complications register after immunization with BCG or BCG-M vaccine containing information on 37.1% of complications.
Al
ЭдУД
developed that takes into account the likelihood that the actual complications after immunization refer to the year in which the immunization was performed, as well as a model that takes into account this probability for various clinical forms of complications. Results and conclusion. It is received that starting from 2010, there is a decrease in the estinated frequency of complications after immunization from the level of 35,3-31,5 per 100 000 immunized in 2005-2009 to 11,2 in 2013. In the cartographic analysis of the estimated complication rate after the immunization, averaged over 9 years, there was no clear geographical or climatic dependence of the incidence of complications, but it was found that the estimated frequency of complications varies significantly in different subjects of the Russian Federation. 75% quartile of the average estimated frequency of complications is 3,3 times greater than 25% of the quartile. This may be due to unclearly defined criteria for the diagnosis of the complication after immunization with BCG vaccine to be registered and dispensary observation, as well as differences in approaches for identifying complications. Correlations between the frequency of complications after immunization and the incidence of tuberculosis in children aged 0-14 years were not revealed (r = 0). The estimated frequency of various clinical forms of complications was calculated, which for local complications was 8,6 per 100 000 immunized, lymphadenitis - 15,5 per 100 000 immunized, BCG-ostitis - 3,5 per 100 000 immunized.
Key words: immunization with BCG, complications after BCG immunization,
the incidence of tuberculosis, children.
Введение
Вакцинопрофилактика - один из ключевых компонентов программ борьбы с туберкулезом [1, 2]. На сегодняшний день позиция ВОЗ состоит в том, что в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (> 20 случаев на 100 000 населения) однократная доза вакцины БЦЖ должна быть введена каждому ребенку в кратчайшие сроки после рождения [3]. Вакцинация против туберкулеза включена в расширенную программу иммунизации; она предусмотрена календарями прививок более 200 стран. Оптимальным способом вакцинации против туберкулеза, обеспечивающим высокий уровень гиперчувствительности замедленного типа при минимальном числе осложнений после иммунизации БЦЖ/МБЖ-М (ОПИБ), считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правил отбора, техники введения и дозировки препарата [4, 5]. Часть эпизодов иммунизации против туберкулеза сопровождается развитием осложнений, вероятными причинами которых могут быть: биологические свойства штамма БЦЖ, разное количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники введения вакцины, неправильный отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка на момент вакцинации, сопутствующие заболевания и измененная реактивность детей [6-8]. ОПИБ диагностируются у детей в различные сроки от момента введения туберкулезной вакцины. В первые шесть месяцев ОПИБ диагностируются в 70% случаев [9, 10]. Остальные ОПИБ регистрируются в более поздние сроки, что затрудняет расчет показателя частоты ОПИБ. Существенное значение имеет неполнота информации о выявленных осложнениях после иммунизации вакциной БЦЖ/ БЦЖ-М. Вместе с тем частота ОПИБ важна для определения интервенционных вмешательств в стратегию борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Мониторинг ОПИБ, проводимый с целью выработки управленческих решений, должен решать следующие задачи:
• количественная идентификация проблемы ОПИБ для определения значимости вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М и периодической оценки оправданности проведения массовой иммунизации данной вакциной (по соотношению потенциального положительного ее воздействия и риска возникновения осложнений). С этой целью необходимо систематически получать информацию о количестве зарегистрированных ОПИБ и рассчитывать частоту их возникновения среди вакцинированных детей;
• оперативное реагирование на появление реактоген-ных серий вакцины и их изъятие из употребления;
• выявление дефектов проведения иммунизации;
• проведение прикладных научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М;
• мониторинг адекватности и результативности оказания медицинской помощи детям с ОПИБ.
Это определило цель исследования: разработать подходы к мониторингу ОПИБ, позволяющие рассчитать ожидаемую частоту ОПИБ (ОЧО) и провести анализ эпидемической ситуации по ОПИБ.
Материалы и методы
Использовали сведения из форм Федерального статистического наблюдения (ФСН):
• форма № 33 ФСН - «Сведения о больных туберкулёзом» за 2000-2015 гг. как в целом по Российской Федерации (в период 2000-2015 гг. - 16 документов), так и по субъектам Российской Федерации в период 2000-2015 гг. (до 2001 г. -без Республики Чечня; до 2014 г. - без Республики Крым и г. Севастополя) - 1331 документ (далее - ф. № 33);
• форма № 5 ФСН - «Сведения о профилактических прививках» в период 2005-2015 гг. (до 2014 г. - без Республики Крым и г. Севастополя) - 917 документов.
Также в ходе исследования были изучены сведения из федерального регистра осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (далее - регистр ОПИБ). Регистр ОПИБ создан на основе медицинской документации «Карта обследования вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ и БЦЖ-М детей и подростков при осложненной реакции на месте прививки» (приложение № 1 к [11]). Сведения из регистра ОПИБ были зафиксированы по состоянию на 2015 г. На момент проведения анализа он содержал 3359 записей.
При этом ни один из источников не содержал достаточно информации для полноценного мониторинга ОПИБ: в ф. № 33 отсутствовали сведения о сроке иммунизации пациентов вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, а сведения в регистре ОПИБ были неполны (в период с 2000 по 2013 г. в регистр ОПИБ была внесена информация лишь о 37,1% случаев ОПИБ).
В связи с этим прямое определение частоты ОПИБ невозможно, и для решения задач мониторинга ОПИБ пришлось рассчитывать ОЧО, учитывающего вероятность отношения зарегистрированных ОПИБ к году проведения
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
иммунизации. Для определения ОЧО было важно уточнить частоту ОПИБ в зависимости от времени, прошедшего после иммунизации, что было возможно сделать с использованием данных регистра ОПИБ (рис. 1).
Большинство ОПИБ регистрируется непосредственно в год иммунизации. В течение двух лет регистрируется 89,9% осложнений, в течение трех лет - 95,7%, четырех лет - 97,5%, пяти лет - 98,4%, семи лет - 99,5% осложнений. Таким образом, для расчета ОЧО для всех ОПИБ (без разделения на отдельные клинические формы ОПИБ) целесообразно использовать трехлетний период наблю-
дения, который позволяет учитывать 95,7% (95%ДИ 95,0-96,4) ОПИБ.
Для расчета ОЧО в условиях имеющейся статистической неопределенности мы использовали формулы, учитывающие ожидаемую частоту ОПИБ в трехлетний период после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М (1):
040-3=100000(400 х к0 + ЧО1 х к1 + ЧО2 х к2)/ЧВ0 (1),
где
ОЧО-3 -показатель ожидаемой частоты ОПИБ в течение трех лет после проведенной иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М на 100 000 вакцинированных;
400 - число ОПИБ, выявленных в расчетном году;
401 - число ОПИБ, выявленных в следующем году после расчетного;
ЧО3 - число ОПИБ, выявленных через год после расчетного;
к0 - ожидаемая доля ОПИБ среди детей, иммунизированных в расчетном году. Согласно расчетным данным (рис. 1) она составляет 0,617 (61,7%) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ) от 0,6 до 0,634;
к1 - ожидаемая доля ОПИБ среди детей, иммунизированных в следующем году после расчетного. Согласно расчетным данным (рис. 1) она составляет 0,281 (28,1%) с 95% ДИ от 0,265 до 0,296;
к2 - ожидаемая доля ОПИБ среди детей, иммунизированных через год после расчетного. Согласно расчетным данным (рис. 1) она составляет 0,058 (5,8%) с 95% ДИ от 0,05 до 0,066;
ЧВ0 - число детей, иммунизированных вакциной БЦЖ/ БЦЖ-М в расчетном году.
Далее при расчете ОЧО следует учесть ожидаемое число осложнений, которые могут потенциально развиться после трехлетнего периода (2):
ОЧО=ОЧО-3 + ОЧО-3 х к>3 (2),
где
ОЧО-З - показатель ожидаемой частоты ОПИБ на 100 000 иммунизированных вакциной БЦЖ/БЦЖ-М;
к>3 - коэффициент, учитывающий число ОПИБ, которые могут быть выявлены или возникнуть после истечения трехлетнего периода наблюдения. Составляет 0,043 (4,3% -величина, учитывающая вероятную долю осложнений, развившихся или выявленных через три года и позже от момента вакцинации).
Для определения ожидаемой частоты различных клинических форм ОПИБ по данным регистра ОПИБ изучали частоту различных клинических форм ОПИБ в зависимости от времени, прошедшего после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М (таблица 1). Учитывая специфику развития частоты отдельных ОПИБ, а также меньшую их частоту, для определения частоты отдельных клинических форм ОПИБ для расчета было целесообразно взять пятилетний период после иммунизации.
Для построения модели частоты отдельных клинических форм ОПИБ следует модифицировать формулы (1) и (2) до вида (3) и (4) с учетом большего периода наблюдения после проведенной вакцинации и доли каждой из клинический форм ОПИБ (0 в указанный период времени
РИС. 1.
Частота выявления ОПИБ в зависимости от времени, прошедшего после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, лет (по данным регистра ОПИБ).
РИС. 2.
Динамика ОЧО в 2005-2013 гг. в целом по Российской Федерации на 100 000 иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М. Серым цветом показан 95% ДИ.
РИС. 3.
Усредненная за период 2005-2013 гг. ОЧО по субъектам Российской Федерации (результаты квартильного анализа).
ОЧО-41 = 100000 х (ЧО0 х к0 х й01 + ЧО1 х к1 х +
+ ЧО2 х к2 х ^ + ЧО3 х к3 х (3),
ОЧО=ОЧО+ОЧО х к4> х й4>1 (4),
где
ОЧОi - значение ожидаемого показателя ожидаемой частоты ОПИБ для осложнения клинической формы I;
ОЧО-4| - значение ожидаемого показателя ожидаемой частоты ОПИБ для осложнений клинической формы I для четырехлетнего периода наблюдения;
ЧОх - число ОПИБ, выявленных через Х лет после вакцинации;
кх - коэффициент, учитывающий вероятность возникновения ОПИБ через Х лет после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М. Значения коэффициента для 0, 1, 2 лет после иммунизации указаны в пояснении к формуле (1). Для трех лет после иммунизации значение коэффициента составляет 0,024. Для четырех лет и более после иммунизации (4>) значение коэффициента также составляет 0,02;
dx | - доля осложнения I через X лет после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М в общей структуре ОПИБ. Определяется из приведенной выше таблицы 1 путем приведения процентного выражения частоты к разам;
В0 - число детей, иммунизированных вакциной БЦЖ/ БЦЖ-М в отчетном году.
В ходе статистической обработки информации рассчитывали 95% доверительные интервалы (95% ДИ), анализировали динамические ряды, проводили квартильный и картографический анализ, рассчитывали коэффициент корреляции по Пирсону.
Результаты и их обсуждение
Динамика ОЧО за период 2005-2013 гг. показана на рисунке (рис. 2).
В 2005-2009 гг. ОЧО фактически находилась в пределах 95% ДИ; его изменения были статистически малозначимыми. Существенное снижение ОЧО началось с 2010 года. Возможно, это связано с замещением вакцины БЦЖ на вакцину БЦЖ-М.
Мы предположили, что частота ОПИБ может иметь географическую и климатическую зависимость, подобно тому, как ее имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Для этого мы провели классификацию субъектов Российской Федерации за доступный для наблюдения период времени (2005-2013 гг.) по усредненной за девять лет величине ОЧО, провели квартильный анализ и построили картограмму величины показателя ОЧО (рис. 3).
Явная географическая или климатическая зависимость усредненного за девять лет ОЧО отсутствовала, хотя можно заметить высокую частоту ОПИБ в кластере, включающем в себя часть субъектов Северо-Западного (Коми, Архангельская, Вологодская области, Ненецкий автономный округ), Приволжского (Марий Эл, Мордовия, Удмуртия, Чувашия, Пермский край, Кировская область) и Центрального (Ярославская область) округов, имеющих высокую ожидаемую частоту осложнений. Величина ОЧО существенно различается в разных субъектах Российской Федерации. Минимальное значение ОЧО составляет 0
РИС. 4.
Зависимость между ОЧО и показателем заболеваемости детей 0-4 г. туберкулезом по усредненной величине показателей за 2005-2013 гг.
ТАБЛИЦА 1.
Структура осложнений, выявляемых в различные периоды после проведенной иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, %
Клиническая форма осложнений
Период после иммунизации, годы язва холодный абсцесс со свищом холодный абсцесс без свища келлоидный рубец лимфаденит без свища лимфаденит, свищевая форма т и т с О ^ ьй всего
0 1,3 4,4 34,5 0,1 55,2 3,0 1,4 1932
1 1,2 0,5 13,5 0,3 45,7 5,2 33,7 869
2 0,0 0,0 3,9 0,0 45,8 1,7 48,6 179
3 0,0 0,0 5,0 1,7 65,0 0,0 28,3 60
4 и > 0,0 0,0 2,8 5,6 83,3 0,0 8,3 72
ТАБЛИЦА 2. Ожидаемая частота различных клинических форм ОПИБ в 2005-2012 гг.
Клиническая форма осложнений
Годы язва холодный абсцесс со свищом холодный абсцесс без свища келлоидный рубец лимфаденит без свища лимфаденит, свищевая форма БЦЖ-остит всего
2005 0,4 1,0 9,1 0,1 17,9 1,2 4,5 34,2
2006 0,4 1,0 8,9 0,1 17,8 1,2 4,6 34,0
2007 0,4 0,9 8,3 0,1 16,7 1,1 4,5 32,0
2008 0,4 0,9 8,4 0,1 16,9 1,2 4,5 32,3
2009 0,4 1,0 8,5 0,0 16,2 1,0 3,3 30,5
2010 0,3 0,7 6,4 0,0 12,3 0,8 2,8 23,3
2011 0,2 0,6 5,3 0,0 10,3 0,7 2,3 19,6
2012 0,2 0,5 4,4 0,0 8,3 0,5 1,6 15,5
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(Чукотский автономный округ), максимальная величина - 124 (Ярославская область). 75% квартиль в 3,3 раза больше 25% квартиля. Столь существенные различия показателя ОЧО свидетельствуют о наличии существенной неравномерности регистрации ОПИБ, обусловленной нечетко обозначенными критериями ОПИБ, подлежащими регистрации и диспансерному наблюдению, а также о наличии существенных различий подходов при выявлении осложнений.
На популяционном уровне имеются группы населения, имеющие разную восприимчивость к заболеваниям, вызванными микобактериями туберкулеза. Примером этого можно считать население Республики Тыва и других территорий с заболеваемостью коренного населения, превышающей заболеваемость пришлых групп. С другой стороны, регистрация различных заболеваний, в том числе ОПИБ, может зависеть от локальных особенностей системы здравоохранения, имеющейся в конкретном субъекте федерации.
В связи с этим логично предположить наличие общих популяционных причин, влияющих на заболеваемость туберкулезом и возникновение ОПИБ. Эта гипотеза нуждалась в проверке путем формулирования нулевой гипотезы об отсутствии связи между частотой ОПИБ (в данном случае - ОЧО) и показателем заболеваемости туберкулезом. Мы провели такой анализ, в который включили величину ОЧО и усредненный за 2005-2013 гг. показатель заболеваемости туберкулезом детей 0-4 лет (рис. 4).
Из графика (рис. 4) видно, что зависимость между показателем заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-4 года и ОЧО отсутствует ^ = 0,01), что не позволяет отвергнуть нулевую гипотезу. Таким образом, в возникновении и регистрации ОПИБ и возникновении и регистрации случаев заболевания туберкулезом играют роль разные причины, не имеющие между собой на эпидемиологическом уровне достаточно общих причин.
Частота различных клинических форм ОПИБ, рассчитанная за период 2005-2012 гг., приведена в таблице 2.
Суммарно усредненная за восемь лет ожидаемая частота местных ОПИБ (инфильтрат, холодный абсцесс, язва по усредненным за восемь лет показателям) составила 8,6±2,1 на 100 тыс. вакцинированных, лимфаденитов -15,5±4,0 на 100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-оститов -3,5±1,2 на 100 тыс. вакцинированных.
Заключение
1. Мониторинг осложнений после иммунизации БЦЖ затруднен в связи с отсроченным временем их развития, неполнотой сведений по ОПИБ, внесенным в регистр ОПИБ. Данная проблема частично решается путем расчета ожидаемой частоты ОПИБ - ОЧО.
2. Начиная с 2009 года, идет непрерывное снижение ОЧО. Возможно, это связано с замещением вакцины БЦЖ на вакцину БЦЖ-М.
3. Существенные различия ОЧО по субъектам Российской Федерации свидетельствуют о наличии существенной неравномерности регистрации ОПИБ, обусловленной нечетко обозначенными критериями ОПИБ, подлежащими регистрации и диспансерному наблюдению, а также о наличии существенных различий подходов при выявлении ОПИБ.
4. В возникновении и регистрации ОПИБ и возникновении и регистрации случаев заболевания туберкулезом играют роль разные факторы, не имеющие между собой на популяционном уровне достаточно общих причин.
5. Усредненная за период 2005-2012 гг. частота местных ОПИБ (инфильтрат, холодный абсцесс, язва) составила 8,6 на 100 000 иммунизированных, лимфаденитов -15,5 на 100 000 иммунизированных, БЦЖ-оститов - 3,5 на 100 000 иммунизированных.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Stop TB Partnership (2006) The Global Plan to Stop TB, 2006-2015. Actions for life: towards a world free of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2006. Vol. 10. P. 240-241.
2. Trnka L., Dankova D., Zitova J. Survey of BCG vaccination policy in Europe: 1994-1996. Bull. World Health Organ. 1998. Vol. 76. P. 85-91.
3. BCG Vaccines. World Health Organ. Geneva. 2014 - http://www.who.int/ biologicals/areas/vaccines/en/.
4. Леви Д.Т., Александрова Н.В. Вакцины БЦЖ и препараты для диагностики туберкулеза. Актуальные проблемы создания и применения иммунобиологических препаратов для диагностики и про—филактики инфекционных болезней. Пермь. 1993. Т. 1. С. 157-180.
Levi D.T, Aleksandrova N.V. Vakciny BCZh ipreparaty dlya diagnostiki tuber-kulyoza. Aktual'nye problem sozdaniya i primeneniya immunobiologicheskikh preparatov dlya diagnostiki i profilaktiki infekcionnykh boleznej. Perm', 1993. T. 1. S. 157-180.
5. Митинская Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ. Пробл. туберкулеза. 2001. № 1. С. 51-53.
Mitinskaya L.A. 80 let primeneniya vakciny BCZh. Probl. tuberkulyoza. 2001. № 1. S. 51-53.
6. Волчкова И.Л., Иванова Л.С., Капкова Л.П. Роль особенностей пре- и постнатального развития ребенка в определении величины риска поствакцинальных осложнений при противотуберкулезных прививках. Съезд врачей-фтизиатров 11-й. СПб. 1992. С. 123-124.
Volchkova I.L., Ivanova L.S., Kapkova L.P. Rol' osobennostej pre- i postnatal'nogo razvitiya rebenka v opredelenii velichiny riska postvakcinal'nykh oslozhnenij pri protivotuberkulyoznykh privivkakh. Kongress vrachej-ftiziatrov 11-j. SPb. 1992. S. 123-124.
7. Вундцеттель Н.Н., Таточенко В.К., Федоров А.М., Алексина С.Г. Поствакцинальные осложнения. Дет. инфекции. 2004. № 2 (7). С. 17-20.
Vundcettel' N.N., Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Aleksina S.G. Postvakcinal'nye oslozhneniya. Det. infekcii. 2004. № 2 (7). S. 17-20.
8. Фонина Е.В., Вундцеттель Н.Н. Осложнения вакцинации БЦЖ: актуальные проблемы. Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии. М. 2006. С. 106-108.
Fonina E.V., Vundcettel' N.N. Oslozhneniya vakcinacii BCZh: aktual'nyeprob-lemy. Aktual'nye voprosy ftiziatrii, pul'monologii i torakal'noj khirurgii. M. 2006. S. 106 -108.
9. Николаева Н.В., Аксёнова В.А. Осложнения после прививок БЦЖ у детей и подростков. Педиатрия. 1995. № 1. С. 17-19.
Nikolaeva N.V., Aksyonova V.A. Oslozhneniya posle privivok BCZh u detej i podrostkov. Pediatriya. 1995. № 1. S. 17-19.
10. Lotte A., Wasz-Hockert O., Poisson N. Second IUATLD Study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull. Int. Union Tuberc. Lung. Dis. 1988. Vol. 63. № 2. P. 47-59.
11. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М. 2003. 167 с.
Prikaz Minzdrava Rossii ot 21.03.2003 № 109 (red. ot 29.10.2009) «O sover-shenstvovanii protivotuberkulyoznykh meropriyatij v Rossijskoj Federacii». M. 2003. 167 s. \
