CC BY
1УДК 614.446.3
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
УСАЧЕВА ЛЮДМИЛА НИКИФОРОВНА
Доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь
САВКО ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА
Врач-фтизиатр УЗ «Волковысский противотуберкулезный кабинет» УЗ «Гродненский ОКЦ «Фтизиатрия», г. Волковыск, Республика Беларусь
Аннотация. Было проанализировано 118 пациентов с диагнозом туберкулез органов дыхания, находящихся на диспансерном учете в УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер» за период 2014-2023 гг. и получавших химиотерапию. Среди больных туберкулезом городского населения оказалось несколько больше (63,6%) по сравнению с жителями сельской местности.
Заболеваемость туберкулезом органов дыхания за период 2014-2013 гг. характеризуется постепенным снижением показателей в 3 раза и более: от 36,4 в 2015 г. (максимум) до 6,2 на 100000 человек в 2023 г. Смертность находилась в пределах 0- 4,2 и в среднем оказалась 1,5 на 100000 человек.
Возбудителем туберкулеза органов дыхания являлся M. tubercuhsis. Среди изученных штаммов микобактерий 52,9% были чувствительными к противотуберкулезным лекарственным препаратам первой и второй линий; 40,3% штаммов оказались с множественной и 5,7% - с широкой и преширокой лекарственной устойчивостью.
В течение анализируемого периода в ЛПУ были успешно излечены 73,9% пациентов, лечение было завершено в 8,5% случаев, 7,4% пациентов продолжают лечение; абсолютная смертность составила 10,2%.
Ключевые слова: Mycobacterium tubercuhsis, множественная и широкая лекарственная устойчивость, заболеваемость и смертность больных туберкулезом органов дыхания
EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS
OF RESPIRATORY ORGANS
USACHOVA L.N. Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus
SAV^ L.A.
Volkovyskiy Anti-Tuberculosis Dispensary, Volkovysk, Republic of Belarus
Abstract. Analysis was performed on 118 patients diagnosed with tuberculosis of respiratory organs. The patients were registered for follow-up at UZ «Volkovyskiy Anti-Tuberculosis Dispensary» during 2014-2023 and were receiving chemotherapy. Amongst the patients, urban population was more prevalent (63.6%) over rural population respectively.
Numbers of respiratory organ tuberculosis cases was gradually dropping during 2014-2023. The maximum number of cases was observed in 2015 (36.4 per 100000 people), while in 2023 the number of cases was 6.2 per 100000 people. Mortality was between 0-4.2, with an average of 1.5 per 100000 people.
M. tuberculosis was the infectious agent in the current study; 52.9% of the analyzed strains were sensitive to anti-tuberculosis medication, 40.3% hadMDR-TB, and 5.7% exhibitedXDR-TB.
During 2014-2023 73.9% ofpatients were successfully treated. Treatment was completed for 8.5% of patients, 7.4% are still receiving treatment. Absolute mortality was 10.2%.
Key words: M. tuberculosis, MDR-TB, XDR-TB, tuberculosis of respiratory organs, morbidity, mortality
Актуальность. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, только в 2022 г. число случаев заболевания туберкулезом (ТБ) во всем мире составило 10,6 миллиона человек, включая 5,8 миллиона мужчин, 3,5 миллиона женщин и 1,3 миллиона детей. Случаи заболевания ТБ регистрируются во всех странах и возрастных группах.
Во всем мире туберкулез является второй по значимости причиной смерти от инфекционных болезней после COVID-19. Показатели смертности от микобактерий выше, чем от ВИЧ-инфекции и СПИДа: ежегодно туберкулез уносит жизни в общей сложности 1,31,5 миллиона человек (в том числе 167 000 человек, инфицированных ВИЧ) [1, 2].
Поэтому Глобальная стратегия и цели ВОЗ в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г., а также в рамках Целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития, заключается в том, чтобы к 2030 г. положить конец эпидемии туберкулеза [1, 3].
На 134 сессии ВОЗ (2013) была разработана концептуальная основа проекта мировой стратегии борьбы с туберкулезом (по сравнению с 2015 г.), которая предполагает:
1. Контрольные показатели на 2025 год - снижение смертности от туберкулеза на 75%, снижение заболеваемости - на 50% (менее 55 случаев ТБ на 100000 населения).
2. Целевые показатели на 2035 год - снижение смертности от туберкулеза на 95%, снижение заболеваемости - на 90% (менее 10 случаев ТБ на 100000 населения). При этом ни одна из пострадавших семей не должна нести катастрофических расходов в связи с заболеванием туберкулезом.
3. Перспективное видение - мир, свободный от туберкулеза; нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза.
Меры борьбы с ТБ, предпринимаемые с 2000 г. во всем мире, уже позволили спасти 75 миллионов жизней [3].
В Республике Беларусь ежегодно регистрируют 27,87-35,70 заболевших на 100000 человек, однако их количество постепенно снижается. Так, например, за последние 5 лет выполнения противотуберкулезных мероприятий удалось снизить уровень заболеваемости туберкулезом с учетом рецидивов в два раза, а смертность от активного туберкулеза сократилась более чем в 4 раза. Использование новых противотуберкулезных лекарственных средств (бедаквилина, деламанида, клофазимина) и внедрение новой схемы лечения пациентов с широкой лекарственной устойчивостью [4] позволило улучшить эффективность лечения: при выявлении у пациентов штаммов МБТ с лекарственной чувствительностью выздоравливают 85,0%; с мультирезистентными штаммами - до 81,6% больных [5].
Реализация стратегии ликвидации туберкулеза Всемирной организации здравоохранения видится в следующем:
• Элемент 1А - ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте с заболевшими, и лиц из групп повышенного риска.
• Элемент 1B - Лечение всех больных туберкулезом, включая больных ТБ с лекарственной устойчивостью, и поддержка пациентов.
• Элемент 1C - Совместные меры борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и лечение сопутствующих заболеваний.
• Элемент 1D - Профилактическое лечение лиц из групп высокого риска и вакцинация против туберкулеза.
• Элемент 2А - Политическая поддержка и выделение адекватных ресурсов для оказания помощи больным туберкулезом и профилактики туберкулеза.
• Элемент ЗА - Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий и другие мероприятия [6].
Одной из серьезных проблем, встающих на пути программы ВОЗ «Остановить туберкулез» и создающих угрозу безопасности для здоровья населения, является появление и всё большее распространение штаммов Mycobactérium tuberculosis (МБТ) с множественной (МЛУ-ТБ) либо широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). В 2022 г. лишь около 2 из каждых 5 человек с лекарственно-устойчивым ТБ обратились за медицинской помощью [3].
Обычно селекция таких штаммов происходит в процессе лечения пациентов противотуберкулезными препаратами, однако у фтизиатров вызывает обеспокоенность выявление МЛУ-ТБ либо ШЛУ-ТБ также и у первично инфицированных больных [7].
Поэтому ранняя диагностика туберкулеза, выделение в клинико-диагностической лаборатории микобактерий туберкулеза в чистой культуре и постановка теста на лекарственную чувствительность, либо экспресс-диагностика с использованием молекулярного теста является крайне важным условием для успешного проведения в дальнейшем этиотропной химиотерапии пациентов противотуберкулезными препаратами в соответствии с клиническими протоколами лечения [4, 8].
Цель работы: анализ заболеваемости туберкулезом пациентов УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер» за период 2014-2023 гг.; анализ чувствительности выделенных штаммов M. tuberculosis к используемым в лечении противотуберкулезным лекарственным препаратам.
Объекты и методы. Объектами обследования являлись 118 пациентов в возрасте от 28 до 79 лет, находящихся на диспансерном учете в УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер» за период 2014-2023 гг. и получавших химиотерапию.
Лабораторные исследования включали:
1) Микроскопическое исследование мазка мокроты для обнаружения кислотоустойчивых бактерий и ранней постановки диагноза.
2) Экспресс-диагностика с использованием молекулярного теста для одновременного обнаружения ДНК микобактерий туберкулезного комплекса и определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) к рифампицину (Xpert MTB/RIF).
3) Выращивание возбудителя на плотных и в жидких питательных средах в автоматизированной системе (BACTEC-46 TB) для диагностики и мониторинга лечения штаммов с лекарственной чувствительностью (ЛЧ-ТБ) и рифампицинустойчивых (РУ-ТБ), а также для проведения с полученной чистой культурой МБТ теста на лекарственную чувствительность штаммов к препаратам первой и второй линии [4, 8].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы «Microsoft Excel
Результаты и их обсуждение.
В течение анализируемого периода в стационаре на излечении находилось 118 человек с диагнозом туберкулез органов дыхания.
В структуре распределения по полу заболевших мужчин оказалось больше; женщины составляли 42,9%. Возраст пациентов варьировал от 28 до 88 лет; средний возраст - 54,9 г.
Более половины пациентов (63,6%) проживали в городской среде, остальные были жителями сельской местности. Однако, принимая во внимание неравномерную плотность населения в городах и селах республики, оказалось, что если в городской среде заболеваемость находилась в пределах 3,7-26,9 на 100000 человек (в среднем - 16,9), то в сельской местности она была выше в 1,91 раза (рисунок 1).
23».
Заболеваемость на 100000 человек
80 70 60 50 40 30 20 10
I
II
I. il .1 J
.1
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
■ Город ■ Село
Рисунок 1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания (на 100000 человек) в городской и сельской местности (на примере пациентов УЗ «Волковысский противотуберкулезный диспансер»)
В целом заболеваемость пациентов туберкулезом легких за анализируемые 10 лет колебалась от 36,4 в 2015 г. (максимум) до 6,2 в 2023 году. Линия тренда отчетливо характеризуется снижением показателей - в 3 раза и более (рисунок 2).
Заболеваемость на 100000 чел
40 35 30 25 20 15 10 5
2012
2014
2016
2018
2020
2022
2024
Годы
Рисунок 2. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания (на 100000 человек) за период 2014-2023 гг. (на примере пациентов УЗ «Волковысский
противотуберкулезный диспансер»)
Удельная смертность находилась в пределах от 0 (2022-2023 гг.) до 4,2 (2025 г.) и в среднем оказалась 1,5 на 100000 человек населения республики.
Было проанализировано 87 штаммов M. tuberculosis, выделенных клинико-диагностической лабораторией за десятилетний период с 2014 по 2023 гг.
0
0
Большинство из них (53,3-80,0%) оказались чувствительными к применяемым лекарственным препаратам. Лишь в 2022-2023 гг. в структуре преобладали резистентные штаммы (рисунок 3).
120
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 ■ Лекарственная чувствительность ■ Лекарственная резистентность
Рисунок 3. Соотношение (в %) чувствительных и резистентных штаммов M. tuberculosis, выделенных от пациентов в 2014-2023 гг.
В целом, распределение штаммов микобактерий по отношению к противотуберкулезным лекарственным средствам выглядело следующим образом: 52,9% были чувствительными к испытуемым лекарственным препаратам первой и второй линии; 40,3% штаммов M. tuberculosis оказались с множественной лекарственной устойчивостью, причем они выявлялись как у пациентов с рецидивами, так и у первично выявленных больных. Лишь немногие штаммы характеризовались как полирезистентные, а также как штаммы с широкой и преширокой лекарственной устойчивостью (рисунок 4).
5,70%
■ Чувствительные ■ Полирезистентные ■ МЛУ ■ ШЛУ
Рисунок 4. Структура штаммов M. tuberculosis по их отношению к противотуберкулезным лекарственным средствам
В то же время, в 3,5% случаев в процессе лечения наблюдалось появление устойчивых штаммов (МЛУ-ТБ) при исходной монорезистентности M. tuberculosis.
Курс химиотерапии пациентов с туберкулезом органов дыхания был стандартным по продолжительности: от 6 до 9 месяцев в случае обнаружения монорезистентных штаммов МБТ и 18-24 месяца у пациентов с лекарственной устойчивостью штаммов.
Курс применяемых противотуберкулезных лекарственных средств (ПТЛС) состоял из двух фаз: первая фаза - интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения; направлена на прекращение бактериовыделения, ликвидацию клинических проявлений заболевания, уменьшение изменений в ткани пораженного органа. вторая фаза - фаза продолжения; направлена на подавление сохраняющейся популяции МБТ, обеспечение полного уничтожения возбудителя туберкулеза.
В соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Республики Беларусь и результатами, полученными клинико-диагностической лабораторией, для терапии пациентов назначалось комплексное этиотропное лечение. Оно включало назначение 4 химиопрепаратов - ПТЛС первой и второй линии, а также антибиотиков; в случае выявления МЛУ и ШЛУ штаммов лечение назначалось консилиумом врачей: пульмонолога, фтизиатра, онколога и других по необходимости [4, 8].
За истекший период в анализируемом лечебном учреждении были успешно излечены 73,9% пациентов, лечение было завершено (пройден полный курс приема ПТЛС при отсутствии данных о неэффективном лечении) в 8,5% случаев, 7,4% пациентов продолжают лечение; абсолютная смертность составила 10,2%.
1. Из 118 пациентов ЛПУ с диагнозом туберкулез органов дыхания городского населения оказалось несколько больше (63,6%) по сравнению с жителями сельской местности.
2. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания за период 2014-2013 гг. характеризуется постепенным снижением показателей в 3 раза и более: от 36,4 в 2015 г. (максимум) до 6,2 на 100000 человек в 2023 г.
3. Смертность в разные годы находилась в пределах 0- 4,2 и в среднем оказалась 1,5 на 100000 человек населения республики.
4. Возбудителем туберкулеза органов дыхания являлся M. tuberculosis (100,0% случаев).
5. Среди изученных штаммов микобактерий 52,9% были чувствительными к испытуемым противотуберкулезным лекарственным препаратам первой и второй линии; 40,3% штаммов оказались с множественной и 5,7% - с широкой и преширокой лекарственной устойчивостью.
6. В течение анализируемого периода были успешно излечены 73,9% пациентов, лечение было завершено в 8,5% случаев, 7,4% пациентов продолжают лечение; абсолютная смертность составила 10,2%.
Выводы:
ЛИТЕРАТУРА
1. Туберкулез. ВОЗ: Вопросы здравоохранения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis. - Дата доступа: 24.10.2024.
2. Update: fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society: CDC recommendations / Centers for Disease Control and Prevention, United States, 2001 // MMWR. - 2001. - Vol. 50, № 34. - P. 345-348.
3. Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.: Доклад Секретариата Исполнительного комитета ВОЗ. Сто тридцать четвертая сессия EB134/1229.11.2013. - 35 с.
4. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с туберкулезом (взрослое и детское население)» / Утв. Постановлением МЗ РБ от 16.12.2022 № 118 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 23.03.2023, 8/39589. - 58 с.
5. 85% больных туберкулезом в Беларуси выздоравливают [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://grodnouzo.gov.by/%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B8%-D1%81%D1%8B/%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%81 %D 1%82%D0%B8/docu ment-85723.html. - Дата доступа: 17.10.2024.
6. Реализация стратегии ликвидации туберкулеза: основные положения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/311316/9789244509937-rus.pdf. - Дата доступа: 24.10.2024.
7. Василенко Н.В. Клинические и микробиологические критерии рациональной химиотерапии больных туберкулезом легких / Н.В. Василенко // Автореф. дисс. ... по спец. 14.00.26 - Фтизиатрия. - Витебск, 2008. - 22 с.
8. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с туберкулезом (взрослое и детское население)» / Утв. Постановлением МЗ РБ 04.04.2019 № 26. - 69 с.
