CC BY
54
ТYЙiндi сездер: геморрагиялы^ инсульт, путаменальды к;ан к^йылу, перифокальды ишемия.
A.A. DJAMGYRCHIEVA, K. B. YRYSOV
PECULIARITIES OF PUTAMENAL HEMORRHAGIC STROKE MANAGEMENT
Resume: We analyzed the data of 362 clinical charts of patients with hemorrhagic strokes. Results: putamenal hemorrhage were revealed at 202 (55.8%) persons among 362 patients with hemorrhagic strokes. Surgical activity at patients with putamenal hemorrhage amounted to 32.1%. Lethality was 45% and 55.5% among operated patients with GCS 11-13 and 10-8 scores respectively. Lethality was 14.2% and 61.5% among nonoperated patients with GCS 11-13 and 10-8 scores respectively. Analysis revealed no predominance of surgical treatment at patients with PH comparing with conservative treatment. Puncture methods of PH removal may be advanced among patients with GCS 11 scores and more. Keywords: hemorrhagic stroke, putamenal hemorrhage, perifocal ischemia.
УДК 616. 831-005.1
Г.А. ДУЩАНОВА, Г.А. МУСТАПАЕВА, Д.Б. ОРАЗАЛИЕВА, Г.Е. ТОЛЕБАЕВА
Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Госпитальный регистр позволяет судить об организации помощи больным с инсультом, о влиянии организации на исход заболевания. Анализ данных выявил высокую частоту развития инсульта у лиц трудоспособного возраста. Основным фактором риска остается АГ. Большая часть пациентов до развития инсульта не получает адекватной антигипертензивной терапии. У части больных инсульт развивается повторно. Анализ сроков госпитализации показал, что госпитализация больных в первые 3 часа исходы не улучшила. Сохраняется большое количество пациентов, госпитализируемых в сроки более 24 часов. Основными причинами поздней госпитализации была неосведомленность населения о симптомах инсульта и лечение на дому перед госпитализацией. Большое влияние на выживаемость оказывает степень угнетения сознания в момент поступления. Ключевые слова: геморрагический инсульт, регистр, факторы риска, профилактика.
Актуальность
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, являясь ведущей причиной заболеваемости, смертности и инвалидизации в различных странах [1]. В большинстве западных стран ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения (2000 на 1 млн. населения) [2]. Каждый год в США у 37000 - 52400 человек регистрируют внутримозговые кровоизлияния [3,4]. Только 38% больных, перенесших геморрагический инсульт, живут более года [5].
Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов, и его частота по данным регистров инсульта различных стран, составляет 16-40 человек на 100000 населения. Средний возраст больных с инсультом составляет 50 лет. Летальность при геморрагическом инсульте превышает 40%, среди выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращается около 20%.
Поэтому понятен интерес, проявляемый во многих странах к изучению клинических аспектов данной проблемы, подходов к разработке медико-организационных, социальных мероприятий с целью профилактики и снижения тяжести мозговых инсультов, их последствий и связанных с ними экономических потерь. Очевидно, что без проведения специальных
исследований, направленных на изучение мозговых инсультов среди населения, невозможны выяснение их взаимосвязи с различными факторами риска, объективная оценка их частоты и структуры, а также планирования и совершенствования медицинской помощи и выбора первоочередности действий при реализации тех или иных профилактических программ. В Западной Европе смертность от инсульта снизилась за счет уменьшения количества тяжелых инсультов, что можно отчасти объяснить и внедрением более эффективных методов лечения [6]. К примеру в Финляндии в 1999 г. общие затраты здравоохранения на проблему инсульта составили 440 млн.евро, т.е около 6,1% общего бюджета здравоохранения, непрямые затраты составили примерно столько же, когда было подсчитано, что к 2030 г. заболеваемость инсультом в стране может увеличиться вдвое [7]. В настоящее время во многих странах Европы, США и России предприняты крупномасштабные
эпидемиологические исследования по проблеме инсультов. Результаты этих исследований берутся в основу совершенствования лечебно-профилактических мероприятий и повышения эффективности лечения больных, перенесших ОНМК.
До настоящего времени в Казахстане стандартизированные на международном уровне
53
популяционно-эпидемиологические исследования
геморрагических инсультов не проводились. Чтобы определить эффективность применяющихся методов лечения больных геморрагическим инсультом и обосновать меры по улучшению медицинской помощи этим больным необходимо определить основные показатели состояния этой проблемы. Цель работы — оценка эффективности оказания медицинской помощи больным геморрагическим инсультом на догоспитальном этапе и ее влияние на исход заболевания в условиях городской популяции. Материалы и методы исследования Изучены показатели больных с ГИ, находившихся на обследовании и лечении в нейрососудистом отделении Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи с мая 2012 по май 2013 года. Инструментом изучения явился госпитальный регистр, разработанный нами в соответствии с задачами настоящего исследования.
Регистр учитывал случаи всех пациентов, поступивших в больницу (1-я ступень). Они наблюдались до момента выписки из больницы или до наступления смертельного исхода. Данные вносились в специальный бланк формы регистра.
При анализе данных регистра учитывались ключевые показатели качества оказания медицинской помощи.
1.Показатели качества организации помощи: основные источники госпитализации.
2. Показатели качества ведения больного: количество поступивших в стационар в пределах терапевтического окна, тяжесть состояния больного (степень угнетения сознания на момент поступления).
3. Показатели исходов инсульта: анализ летальности. Результаты исследования и их обсуждение. Регистр проводился с мая 2009 г. по май 2010 г., за этот период всего зарегистрировано 198 случаев геморрагического инсульта (ГИ).
Наиболее частым временем развития инсультов было дневное и вечернее время (80%). Источником госпитализации в большинстве случаев (87%) были бригады СМП. Значительно меньше госпитализировано пациентов по самообращению - 10% и по переводу из других стационаров - 3%.
Из данных анализа геморрагического инсульта по возрасту видно, что кровоизлияния в мозг чаще развивались в возрастных группах 53-57 лет —18,2% случаев и в возрастной группе 63-67 лет-17,7% случаев, одинаково часто в группах от 48 до 77 лет (11,6%, 11,1%), у больных 78-82 лет в 10,6% случаев, в 7,6% случаев встречался у пациентов в возрасте 68-72 лет, в 6 % случаев в возрасте 43-47 лет, 5,6% случаев приходился на возраст 32-42 лет (рисунок 1).
32-42 лет
43-47 лет
48-52 лет
53-57 лет
58-62 лет
17,70%
63-67 лет
Рисунок 1 - Распределение геморррагического инсульта по возрасту
Негативным является тот факт, что среди всех контингента лиц (48-63 лет). При гендерном анализе
развившихся инсультов почти в половине случаев выявлена встречаемость инсульта среди женщин (47%) и
(52,5%) он был зарегистрирован у работоспособного среди мужчин (53%) (рис 2).
54
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80% 90%
100%
■ Мужчины ■ Женщины
Рисунок 2- Половой состав больных геморрагическим инсультом
По национальному составу пациенты распределились следующим образом: 61,1% составили пациенты казахской национальности, 25,3% узбекской
национальности, 12,1% национальности, 1,5% национальности (рис 3).
пациенты русской пациенты корейской
Казахи
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Рисунок 3 - Распределение больных по национальной принадлежности
Анализ факторов риска показал, что артериальная гипертензия (АГ) остается самым распространенным фактором риска у больных инсультом, так как отмечается у 98%. Среди других факторов следует отметить перенесенные инсульты в анамнезе (у 16,1% пациентов), злоупотребление алкоголем наблюдалось в 23% случаев,
инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 14% больных и курение у 28% больных.
Из анамнеза стало известно, что антигипертензивные препараты (АГП) не принимали 35%. 41% принимали их эпизодически, а регулярно контролировали АД и получали АГП лишь 24 % больных (рис 4).
I не принимали
I эпизодически
принимали АГП
Рисунок 4 - Использование больными антигипертензивных препаратов
55
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) в чаще были полушарные: слева — 51 % случаев, справа — 37 %, реже в стволе — 10 % и в мозжечке — 2 % случаев. Сроки доставки в стационар пациентов с момента развития первых симптомов инсульта были такими: до 3 часов 45%, в период от 3 до 6 часов — 13%, от 6 до 24 часов — 15%, больше 24 часов — 27%.
Анализ основных причин поздней госпитализации (больше 24 часов) пациентов выявил следующее: несвоевременное обращение к врачу в связи с незнанием первых симптомов инсульта (62%), лечение на дому перед госпитализацией (20%), развитие инсульта в другом стационаре (5%), ожидание прихода участкового врача (3%), отдаленность от специализированного центра (10%) (рис 5).
■ незнание симптомов инсульта
■ лечение на дому до госпитализации
■ развитие инсульта в другом
стационаре
■ ожидание участкового врача
Рисунок 5 - Причины поздней госпитализации больных
Однако независимо от сроков госпитализации большое влияние на выживаемость и исход инсультов оказала степень угнетения сознания в момент поступления. Большинство доставленных пациентов были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.
Общая летальность составила 58 (30%) больных. Эти больные к моменту поступления в стационар находились в коматозном и сопорозном состояниях. При анализе умерших больных с геморрагическим инсультом в зависимости от уровня сознания при поступлении в стационар выявлено, что, у госпитализированных в коме, летальность составила 76,2%, в состоянии сопора — 11,9%, в оглушении — 8,5%, в ясном сознании — 3,4%. Уровень сознания у больных оценивался по шкале комы Глазго и шкале HUNT (Henry J. M. Barnett, 1986). Исходы инсультов значительно зависят от тяжести состояния пациентов на момент поступления в стационар. По шкале HUNTа среди выживших больных преобладали (69%) больные с 2-3 степенями, что соответствовало среднетяжелому течению заболевания, среди умерших больных показатели по шкале HUNT8 соответствующие тяжелому и крайне тяжелому течению заболевания составили 86%.
Известно, что для оказания помощи больным с инсультом перспективными являются первые 6 часов (окно терапевтических возможностей), а первые 3 часа — очень перспективными (!) для внедрения новых технологий. При поступлении пациентов в сопоре и коме сроки госпитализации существенного влияния на положительный исход не имели.
Выводы. Госпитальный регистр позволяет судить об организации помощи больным с инсультом, о влиянии организации на исход заболевания. Анализ данных выявил высокую частоту развития инсульта у лиц
трудоспособного возраста. Основным фактором риска остается АГ. Большая часть пациентов до развития инсульта не получает адекватной антигипертензивной терапии: лечатся эпизодически или не принимают препараты совсем. У части больных инсульт развивается повторно. Анализ сроков госпитализации показал, что госпитализация больных в первые 3 часа исходы не улучшило. Сохраняется большое количество пациентов, госпитализируемых в сроки больше 24 часов. Основными причинами поздней госпитализации была неосведомленность населения о симптомах инсульта и лечение на дому перед госпитализацией. Большое влияние на выживаемость оказывает степень угнетения сознания в момент поступления.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии популяционного подхода к профилактике сердечнососудистых событий: не выявляются лица с высокими факторами риска, не проводятся мероприятия по их снижению. Сложившуюся ситуацию можно изменить путем создания популяционного регистра для выявления групп высокого риска сосудистых событий, осуществления стратегии массовой профилактики среди населения, но при обязательной поддержке организаций по охране здоровья на основе законодательной и нормативной базы. Обучение населения распознаванию первых симптомов, изменение отношения к инсульту как к неотложному состоянию могут уменьшить время от возникновения первых симптомов мозговой катастрофы до контакта со скорой помощью. Стратегия высокого риска предусматривает выявление врачами лиц с наиболее высоким риском развития сосудистых заболеваний и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебных мероприятий. Подобная стратегия наиболее
56
распространена, так как требует меньших затрат при хороших результатах [8]. Основные факторы риска инсульта условно разделяют на модифицируемые (корригируемые), то есть те, на которые может повлиять врач путем выдачи рекомендаций или сам пациент путем изменения образа жизни, и немодифицируемые (некорригируемые) — на которые влиять невозможно, но их необходимо учитывать. К немодифицируемым факторам инсульта относят прежде всего возраст (заболеваемость инсультом значительно нарастает с возрастом, особенно после 65 лет), пол (у мужчин выше заболеваемость в возрастном интервале 30-69 лет), принадлежность к определенной расе/этнической группе, генетическую предрасположенность к сосудистым заболеваниям и нарушению церебрального и коронарного кровообращения. Информация о немодифицируемых факторах позволяет выявлять лиц с повышенной вероятностью заболеваемости сердечнососудистыми заболеваниями и сконцентрировать усилия на вопросах активной их профилактики. Выявление и контроль корригируемых факторов риска развития инсульта представляет наиболее реальную возможность снижения частоты развития ОНМК и других сосудистых событий. В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет,
ожирение, гиподинамия, позволяет значительно снизить их частоту [9]. Артериальная гипертензия является важнейшим независимым модифицируемым фактором риска развития инсульта. Влияние этого фактора риска в последнее время возрастает по мере увеличения продолжительности жизни, и это самый распространенный фактор риска среди населения всех стран как у мужчин, так и у женщин. Проведение своевременной и адекватной гипотензивной терапии — главное звено в первичной и вторичной профилактике инсульта [10].
Полученные результаты позволяют разработать мероприятия по снижению заболеваемости, тяжести инвалидизации, уменьшению количества смертности от мозговых инсультов, а также адекватно планировать оказание неотложной медицинской помощи больным. Опираясь на полученные данные, можно сделать определенный вывод, что следует усовершенствовать первичную и вторичную профилактику мозгового инсульта, повысить качество и продолжительность жизни больных, перенесших инсульт, внедрить просветительные программы для населения, особенно для лиц молодого возраста. Целесообразно продолжить введение регистров мозгового инсульта для дальнейшей оценки динамики заболеваемости, инвалидности и смертности от мозгового инсульта с учетом внедряемых мероприятий по лечению и профилактике заболевания у данной категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006 г. / Под ред. T. KjeNstrum, B. Norrving, A. Shatchkute. — С. 20-29.
2 Гусев Е.И., Скворцова Е.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение к журналу «Инсульт», 2003. — Вып. 8. — С. 4-9.
3 Передерий В.Г., Швец Н.И., Безюк Н.Н. Первичная профилактика ишемического инсульта. Современные подходы к профилактике первого инсульта // УкраУнський медичний часопис, 2001. — № 2 (22). — С. 5-15.
4 Bogousslavsky J., VanMell G., Regli F. The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 consecutive patients with first stroke // Stroke, 2008. — Vol. 19. — P. 1083-1092.
5 Bamford J., Sandercock P., Dennis M. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community. The Oxford Community Stroke Project 2001-2006 // Journal of Neurology? Neurosurgery and Psychiatry. — 2008. — Vol. 51. — P. 23-24.
6 Bonita R. Epidemiology of stroke // Lancet, 2002 — Vol. 339. — P. 342-344.
7 Eisenblatter D., Heinmann L., Ckassen E. Community based stroke trends from the 1970s through the 1980s in East Germany // Stroke, 2005. — Vol. 26. — P. 919-923.
8 Henry J. M., Barnett. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 1986.
9 Weir CJ, Sattar N, Walters MR, Lees KR Probality of stroke: a risk profile from the Framingham study. //Stroke, 2008. - Vol. 22. -P.312-318.
10 Parikh et al., Feys H.M., De Weerdt W.J., Selz B.E. et al. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke //Stroke,2009. -Vol.29. -P.785-792.
Г.А. ДУЩАНОВА, Г.А. МУСТАПАЕВА, Д.Б. ОРАЗАЛИЕВА, Г.Е. Т0ЛЕБАЕВА
ГЕМОРРАГИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТ БОЛГАН НАУ^АСТАРДАГЫ ГОСПИТАЛЬДЫ КЕЗЕН, АЛДЫ К0МЕКТЩ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫ^
ЖЭНЕ ¥ЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТ1ЛЕР1
Туйш: Госпиталды регистр инсултьпен ауыратын наущастарга керсеттген кемек уйымдастырылуын керсетт, уйымдастырудыц ауру нэтижесше эсер етуш керсетедк Талдау нэтижелерi жумыс ктей алатын адамдар арасында инсульт дамуы жогары екеын керсетп. Непзп щаут факторы болып АГ болып щала бермек. Инсультке дейш кеп адамдар дарыс гипертензияга щарсы терапия алмайды: эпизодикалыщ емделедi немесе препарат MYлдем щабылдамайды. Кейбiреулерiнде инсульт щайта болады. Госпитализация талдауы керсеткiшi бойынша 3 сагат iшiндегi госпитализация нэтиженi жащсартпады. Кептеген наущастар 24 сагат iшiнде госпитализацияланады. Оныц негiзгi себебi ауру симптомдарын бiлмеу жэне госпитализация алдында YЙде емделу. Тiрi щалуына сонымен щатар тускен кездегi санасыныц жогалу дэрежес эсер етедi. ТYiндi сездер: геморрагиялыщ инсульт, регистр, щаут факторлары, алдын алу.
57
G.A. DUSCHANOVA, G.A. MUSTAPAEVA, D.B. ORAZALIEVA, G.E. TOLEBAEVA
EPIDEMIOLOGICAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF PRE-HOSPITAL CARE FOR PATIENTS WITH HEMORRHAGIC STROKE
Resume: Hospital Register gives an indication of the organization of stroke care about the impact of the organization on the outcome. Analysis of the data revealed a high incidence of stroke in people of working age . The main risk factor is hypertension. Most of the patients before stroke did not receive adequate antihypertensive treatment: treated episodically or not take drugs at all. Some patients develop a stroke again. Analysis of hospitalization showed that hospitalization of patients in the first 3 hours did not improve outcomes . Saved a large number of patients hospitalized in time more than 24 hours . The main reasons for late hospitalization was ignorance of the population of stroke symptoms and treatment at home before hospitalization . Great influence on the survival of consciousness has the power of oppression at the time of admission. Keywords: hemorrhagic stroke, register, risk factors, prevention.
УДК 616.831-005.4/.6 (574.51)
Е.К.ДЮСЕМБЕКОВ1, М.М.ИБРАГИМОВ2, Д.И.ДУБЧЕВ1, А.Е.ЖАЛБАГАЕВз, М.Г.ЕФРЕМОВ1
гАлматинский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра нейрохирургии
2Городская клиническая больница №7, г. Алматы зКазахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, кафедра нейрохирургии
СТРУКТУРА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ГОРОДА АЛМАТЫ НА ПРИМЕРЕ НЕЙРОИНСУЛЬТНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГКБ №7
В работе произведен анализ структуры ишемических инсультов (ИИ). Материалом для исследования явились 867 пациентов с ишемическим инсультом, которые были госпитализированы в нейроинсультное отделение №2 ГКБ№7 г. Алматы. Проведен анализ структуры и летальности при ишемических инсультах среди больных с острой цереброваскулярной патологией, выявлены половые и возрастные особенности. Полученные результаты необходимо учитывать при организации и оказании стационарной медицинской помощи при ишемических инсультах, а также при разработке и проведении профилактических мер.
Ключевые слова: структура ишемического инсульта, ишемический инсульт, половые и возрастные особенности, профилактика инсульта, диспансеризация, Алматы
Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения являются важной медицинской и социальной проблемой в силу своей распространенности и тяжести последствий *1+. Инсульты являются одной из основных причин экстренной госпитализации населения, отмечается высокий процент инвалидизации и летальных исходов *1,2,3+. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсульта является одной из наиболее значимых задач медицины *1,4,5+. Для решения этой задачи необходима организация мер по оказанию своевременной и квалифицированной помощи при уже развившемся инсульте, а также акцентирование внимания на его профилактике. При этом эффективность лечения больных с ишемическим инсультом зависит от координированной работы специалистов разных специальностей - невропатологов, нейрохирургов, кардиологов, терапевтов, эндокринологов, сосудистых хирургов, реабилитологов и других *1,4,5+. Для улучшения качества медицинской помощи инсультным больным и разработки мер профилактики большое значение имеют данные о распространенности, структуре и исходах при этой патологии *6,7,8,9+. Нами решено провести исследование структуры ишемического инсульта, как наиболее распространенной формы острых нарушений мозгового кровообращения. Материал и методы. Материалом для исследования явились клинические данные пациентов, госпитализированных во 2-е нейроинсультное отделение
ГКБ№7 города Алматы за период с 01.01.2012г. по 31.12.2012г. (г. Алматы является крупным городом, численность населения которого на начало 2012 года по данным департамента по статистике города составила 1 450 327 человек; плотность населения - 4139 чел./кв км; климат континентальный; высота над уровнем моря колеблется от 600 до 900 метров). За 2012 год в отделение было экстренно госпитализировано 1548 пострадавших с цереброваскулярными заболеваниями. Данные пациентов регистрировались в статистическом отделе, диагноз выставлялся в соответствии с МКБ 10. Для анализа были выбраны все случаи (п=867) ишемического инсульта с развитием инфаркта мозга, код по МКБ10: 163.0-Ю3.8 - инфаркт мозга. Проведена обработка статистических данных и определена доля больных с ишемическим инсультом среди всех госпитализированных больных, возрастные и половые особенности.
Результаты исследования. В течение года всего в отделение было госпитализировано 1548 больных с цереброваскулярными заболеваниями, из них ишемический инсульт с развитием инфаркта мозга отмечался в 867 случаях. Также в отделении была оказана стационарная помощь больным с геморрагическим инсультом в 166 случаев, гипертензивной энцефалопатией в 135 случаях, прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией в 267 случаях, транзиторными ишемическими атаками в 87
58
