CC BY
42
Эпидемиологические и клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С в зависимости от субтипа возбудителя
Б.С. Нагоев, Ж.Б. Понежева ([email protected])
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, г. Нальчик
Резюме
В статье приводятся результаты собственных исследований эпидемиологических и клинико-иммунологических особенностей при хроническом вирусном гепатите С (ХГС), в зависимости от генотипа возбудителя и активности процесса, на территории Кабардино-Балкарской Республики, исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета при разных генотипах вируса гепатита С. Выявлены статистически значимые различия в клинико-лабораторных и иммунологических показателях у больных ХГС в фазе репликации между группами с субтипами 3а (п = 46) и 1Ь (п = 43). Продемонстрирована возможность применения показателей иммунитета с целью оценки динамики и прогноза течения ХГС. Ключевые слова: хронический гепатит С, субтипы 3а и 1Ь вируса гепатита С, иммунитет
Введение
В настоящее время в мире около 3% населения инфицированы вирусом гепатита С. По данным официальной статистики, в Российской Федерации с 1999 по 2007 год зарегистрирован 592 071 больной хроническим вирусным гепатитом (ХВГ), из них 384 858 (65%) - хроническим гепатитом С (ХГС) [7]. Высокие показатели заболеваемости, трудности дифференциальной диагностики, возможность развития серьезных осложнений и летальных исходов, нерешенность многих вопросов противовирусной терапии, наличие различных генотипов, значительный экономический ущерб определяют ХГС как одну из самых актуальных медико-социальных проблем здравоохранения страны [3, 4]. Усугубляет проблему длительность бессимптомного течения ХГС, затрудняющего своевременную диагностику и противовирусную терапию.
Широкое распространение ХГС среди потребителей инъекционных наркотиков еще больше осложняет эпидемиологическую обстановку [3 - 5], тем более что поражается преимущественно молодое, трудоспособное население [1, 2, 5].
Цель исследования - изучение эпидемиологических и клинико-иммунологических особен-
Epidemiological, Clinical and Immunological Aspects of Chronic Hepatitis C in Dependence of Subtypes
B.S. Nagoev, J.B. Ponezheva ([email protected])
Kabardino-Balkar State University Named After H.M. Berbekov,
Nalchik
Abstraot
In this article are divided own researches’ results of clinic and immunological aspects of chronic hepatitis C (CHC) in dependence of genotype and process activity. Epidemiological, clinical and immunological aspects of CHC for 146 patients are studied, indicators of cellular and humoral immunity at different genotypes of hepatitis C virus are explored. Statistically significant differences of clinical and immunological indicators of CHC patients in replication phase between groups with subtypes 3а (n = 46) and 1b (n = 43) are revealed. Here is also shown the possibility of immunity indicators’ application with goal of CHC dynamics and flow prognosis estimation.
Key words: chronic hepatitis C, subtypes 3a and 1b of hepatitis C virus, immunity
ностей ХГС в зависимости от генотипа вируса ГС и активности инфекционного процесса.
Материалы и методы
На базе кафедры инфекционных болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (КБГУ) в клинике Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) обследовано 146 больных ХГС в возрасте от 18 до 60 лет. Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических серологических маркеров методом ИФА (анти-ВГС, ^М, ^, ^ + ^М; анти-ВГСсог ^М, ^, ^ + ^М) при отсутствии маркеров вирусов гепатита А, В, G, а также детекцией РНК ВГС у всех пациентов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у части больных (87 человек) - методом ПЦР-диагностики в количественном варианте и у 100 пациентов - с генотипированием ВГС. Фаза репликации выявлена у 112 (76,7%) больных. Проведены исследования: развернутого иммунного статуса, показателей фагоцитоза, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Анализ морфологических данных проведен
epid 3 (52).indd 48
7/1/10 3:24:54 PM
у 32 больных на биопсийном материале печени, эла-стография выполнена 38 больным, УЗИ брюшной полости - всем пациентам. Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики с использованием статистических показателей, критерия Стьюдента и коэффициента корреляции. Математическая обработка данных проводилась с использованием программ Windows-2007 и Ехе1.
Результаты и обсуждение
Всего обследовано 146 больных ХГС в возрасте от 18 до 60 лет, из них 94 мужчины и 52 женщины (табл. 1). Средний возраст составил 33,4 ± 1,7 года. У 112 пациентов ХГС выявлен в фазе репликации - ПЦР(+) и у 34 больных -ПЦР(-).
При выяснении эпидемиологического анамнеза были установлены вероятные пути заражения: у 35 пациентов - гемотрансфузия и инвазивные медицинские манипуляции; у 54 - эпизодическое или постоянное парентеральное введение наркотических веществ (31 из них злоупотреблял алкоголем); тесный бытовой или половой контакт с инфицированным - у 10; профессиональный контакт с кровью и ее препаратами -
у 11; у 5 больных - пирсинг и татуировка; у 31 больного - не выяснен.
При генотипировании вируса, выделенного от больных ХГС (п = 100), были выявлены генотипы 1, 2, 3, причем с явным преобладанием субтипов 1Ь и 3а (рис. 1). Удельный вес субтипа 1Ь составил 43%, субтипа 3а - 46%. Отмечается сочетанное инфицирование субтипами 1Ь и 3а у 7 больных, у 2-х больных - 2-й генотип, с субтипом 1а - 2 пациента.
У 34 пациентов ВГС обнаружен при обследовании в медицинских учреждениях по поводу сопутствующей патологии. Из этого числа больных 19 считали себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляли, но при этом уже имелись клинические и/или лабораторные признаки заболевания (гепатомегалия, гиперферментемия) у 11 пациентов. Только у 12 из общего числа больных в анамнезе имелась желтушная форма острого вирусного гепатита, чаще - у мужчин до 35 лет с наркотической зависимостью. Отмечено, что субтип 1а и генотип 2 выявлены в группе с неустановленным путем инфицирования [1, 4], а субтипы 3а и 1Ь -преимущественно у пациентов с наркотической зависимостью. Все больные с субтипами 1Ь + 3а имели в анамнезе употребление инъекционных
Таблица 1.
Распределение больных хроническим вирусным гепатитом С
Всего больных
Пол до 20 лет от 21 до 40 лет от 41 до 60 лет абс. %
Мужчины 14 71 9 94 64,4
Женщины 7 34 11 52 35,6
Итого 21 105 20 146 100
Рисунок 1.
Распределение генотипов и субтипов ВГС среди обследованных больных ХГС
49
ерИ 3 (52).ІГ)СІСІ 49 Ф 7/1/10 3:24:54 РМ
наркотиков. Предполагаемые сроки с момента заражения у больных ХГС - от 11 месяцев до 15 лет. Длительность заболевания предположительно составила: до 3-х лет у 42 больных (28,7%), от 3-х до 5 лет - у 47 (32,2%), от 5 до 10 лет - у 28 (19,1%), более 10 лет - у 17 больных (12,3%), у 12 (7,7%) -неизвестно.
Из полученных при изучении распространения ХГС в различных группах населения данных следует, что наибольшее число инфицированных ВГС - среди потребителей наркотиков, на втором месте -больные, подвергавшиеся частым парентеральным и инвазивным вмешательствам [7, 9].
Клинически ХГС характеризуется невыраженной симптоматикой. В последние годы болезнь часто обнаруживалась на фоне отсутствия жалоб и изменений «печеночных» проб при обследовании по поводу других заболеваний. Основной жалобой, и нередко единственной, была слабость (71%). У лиц старшего возраста, от 55 лет и выше, ХГС протекает тяжелее [8, 9].
С целью выявления значимой разницы в степени изменений клинико-биохимических показателей нами выделены две группы больных ХГС с ПЦР(+): 46 пациентов с субтипом 3а и 43 - с 1Ь. При сравнительном анализе клиниколабораторных характеристик групп больных в зависимости от субтипа выявлено, что мужчин достоверно больше (79%) в группе с субтипом 3а, чем в группе с субтипом 1Ь. Средний возраст в группе 3а ниже (29,7 ± 1,1 года), чем в группе 1Ь (34,4 ± 1,7 года). Наиболее часто наблюдался астеновегетативный синдром - 72% инфицированных. Боли или тяжесть в правом подреберье отмечены у 60 пациентов, гепатомегалия - у 70, диспепсический синдром - у 77. Цитолитический вариант ХГС был в 52% случаев, аутоиммунный компонент - в 7%. Холестатический вариант присутствовал у 11 пациентов. Достоверных различий
в симптомах и синдромах в зависимости от субтипа не выявлено. Сопутствующие заболевания утяжеляют и/или осложняют течение вирусной инфекции [2, 1, 5]. Выявлено заболевание желудочнокишечного тракта у 42 больных (51%), заболевания щитовидной железы у - 5 больных, сахарный диабет II типа - у 2-х больных. Отмечается частое обострение патологии почек и мочевыделительной системы (10% пациентов) при ПЦР(+)-ХГС.
Сравнительный анализ биохимических показателей крови показал, что достоверно выше только показатели тимоловой пробы (Р < 0,05) у больных с субтипом 1Ь. Биохимические показатели у больных ХГС в зависимости от субтипов представлены в таблице 2.
Следует отметить, что жировой гепатоз по данным УЗИ (37% больных) выявлялся чаще у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и регулярно нарушающих диету. Отмечено повышение уровня общего белка у 39 больных, чаще обусловленное гипергаммаглобулинемией. Взаимосвязей между биохимическими показателями, уровнем вирусной нагрузки и генотипом ВГС не выявлено.
В количественном отношении вирусные нагрузки, определенные в ПЦР, - низкая (до 800 000 МЕ/мл) и высокая (выше 800 000 МЕ/мл) - были в соотношении 50 на 50%. Причем ХГС субтипа 3а чаще всего протекает с минимальной степенью активности, реже - с умеренной, а субтипа 1Ь - чаще с умеренной степенью активности, реже - с минимальной. Сочетание субтипов 1Ь и 3а предопределяет течение инфекции средней степени тяжести или тяжелой.
При гистологическом анализе биопсии (32 больных) и при эластографии (38 больных) отмечается, что у больных с субтипом ХГС 3а (17 - биопсия, 18 - эластография) - слабая степень активности воспалительного процесса в печени и слабый или умеренный фиброз. В группе с субтипом 1Ь
Таблица 2.
Биохимические показатели у больных ХГС в зависимости от субтипа (х ± m)
Показатели Здоровые Фаза репликации
субтип 1Ь субтип 3а
Общий билирубин, мкмоль/л 14,5 ± 1,2 61,3 ± 1,1 52,5 ± 1,5
АСТ, ммоль/л 0,34 ± 0,2 1,9 ± 0,2 1,61 ± 0,1
АЛТ, ммоль/л 0,34 ± 0,2 2,1 ± 0,2 1,91 ± 0,1
Тимоловая проба, ед. 2,8 ± 0,2 9,4 ± 1,2* 6,5 ± 1,1
Протромбиновый индекс, % 85,5 ± 1,1 71,4 ± 1,9 77,9 ± 1,7
Общий белок, г/л 78,8 ± 1,5 76,5 ± 1,2 77,2 ± 1,1
Альбумины, г/л 42,4 ± 1,3 37,8 ± 2,1 37,4 ± 1,9
у-глобулины, г/л 15,1 ± 1,1 23,9 ± 0,9 21,8 ± 1,1
Щелочная фосфатаза 91,9 ± 5,7 101,5 ± 4,1 101,3 ± 4,9
* Достоверность разницы показателей между группами.
еріїС 3 (52).ІП(С(С 50
7/1/10 3:24:54 РМ
(у 15 - биопсия и у 11 - эластография) выявляются слабовыраженная степень активности воспаления в печени и тяжелый фиброз [4, 8, 9]. Таким образом, при сравнении групп с субтипами 3а и 1Ь по степени выраженности фиброза отмечены статистически значимые различия (Р < 0,05), в то же время по активности патологического процесса в печени у больных сравниваемые группы не различались.
Результаты сравнительного анализа групп больных с различными генотипами ГС представлены в таблице 3.
Изучение особенностей иммунного статуса [2, 6] у больных ХГС с субтипами 3а и 1Ь выявило достоверное повышение уровня NK-Т-клеток, CD95 и количества активированных Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с субтипом 3а повышение уровня CD95-клеток регистрировалось в 89% случаев, а в группе субтипа 1Ь - в 75%. Число NK-T-клеток и активированных Т-лимфоцитов (Р < 0,05) выше в группе больных ХГС субтипа 1Ь в фазе репликации. Отмечено, что уровень В-лимфоцитов значительно выше (Р < 0,05) у больных ХГС субтипа 3а. Анализ уровня иммуноглобулинов выявил повышение (Р < 0,01) относительного числа ^М у большинства больных ХГС независимо от
генотипа. Изучение фагоцитарной активности ней-трофилов показало увеличение их поглотительной функции и активности кислородозависимых систем фагоцитов, а также и снижение их поглотительной способности независимо от генотипа ВГС.
Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между уровнем вирусной нагрузки и субтипами 3а и 1Ь. В то же время он показал, что у больных ХГС 1Ь-субтипа иммунные изменения (уровень NК-Т-клеток и число Т-активированных лимфоцитов) достоверно коррелируют со степенью фиброза и повышением АЛТ. Кроме того, установлено, что с возрастом у больных с субтипом 1Ь ухудшается прогноз течения заболевания [8]. Больные с субтипом 3а имеют статистически значимые обратные связи уровня АЛТ и количества Т-лимфоцитов, при этом отмечено, что при повышении АЛТ у пациентов этой группы снижаются уровень Т-цитотоксических лимфоцитов и фагоцитарное число. По мнению некоторых исследователей [5, 8, 9], такие изменения тормозят прогрессирование заболевания и улучшают прогноз при ХГС субтипа 3а.
Выводы
1. По данным эпидемиологического анамнеза, наибольший удельный вес инфицирования
Таблица 3.
Показатели иммунитета больных ХГС
Показатель Здоровые (п = 25) Больные ХГС с ПЦР(+) P P1
субтип 1Ь (п = 43) субтип 3а (п = 46)
CD3, % 61,8 ± 1,7 60,5 ± 1,3 57,9 ± 1,4 Р < 0,05 Р < 0,01
CD4, % 39,5 ± 1,2 35,8 ± 1,01 37,4 ± 0,8 Р < 0,05 Р < 0,01
CD8, % 20,8 ± 1,1 23,7 ± 1,7 25,1 ± 1,4 Р > 0,05 Р < 0,05
CD16, % 10,5 ± 0,8 7,8 ± 1,1* 8,9 ± 1,5* Р < 0,01 Р < 0,05
CD16, CD56, % 4,5 ± 0,8 7,9 ± 1,5* 5,9 ± 1,5 Р < 0,05 Р < 0,05
CD19, % 11,5 ± 0,9 12,9 ± 0,6 13,1 ± 0,5 Р > 0,05 Р < 0,05
CD95, % 5,8 ± 0,7 16,6 ± 1,1* 12,3 ± 1,2 Р < 0,01 Р < 0,01
CD4/CD8, ИРИ 1,8 ± 0,1 1,41 ± 0,1 1,38 ± 0,02 Р < 0,05 Р < 0,01
Фагоцитарное число, у.ед. 7,4 ± 0,1 6,8 ± 0,2* 6,1 ± 0,5 Р < 0,05 Р < 0,05
Индекс завершенности фагоцитоза, у.ед. 1,00 ± 0,04 0,78 ± 0,01 0,67 ± 0,01* Р < 0,05 Р < 0,05
НСТ-тест, спонтанный, у.ед. 15,0 ± 1,4 38,2 ± 1,8* 42,4 ± 1,6 Р < 0,05 Р < 0,05
1дА, г/л 2,14 ± 0,3 2,2 ± 0,2 2,1 ± 0,2 Р > 0,05 Р > 0,05
1дМ, г/л 1,3 ± 0,2 1,9 ± 0,3 2,1 ± 0,2 Р < 0,05 Р < 0,05
1дв, г/л 12,1 ± 0,3 13,2 ± 0,2 12,1 ± 0,2 Р < 0,05 Р < 0,05
ЦИК, ед. 101,4 ± 7,4 149,4 ± 7,6* 129,6 ± 7,1 Р < 0,05 Р < 0,05
* Достоверность различий между группами:
Р - при сравнении показателей больных ХГС с субтипом 1Ь с показателями группы здоровых;
Р1 - при сравнении показателей между группами больных с субтипом 3а с показателями группы здоровых.
51 —
ерй 3 (52)1псИ 51 ф 7/1/10 3:24:54 РМ
ВГС обнаруживается среди потребителей наркотиков (36,1%), высоким остается процент инфицирования лиц, которым часто назначались гемотрансфузии и инвазивные вмешательства (24%).
2. При генотипировании вируса гепатита С на территории Кабардино-Балкарской Республики отмечается преобладание субтипов 3а (46%) и 1Ь (43%).
3. У больных ХГС субтипа 3а при гистологическом анализе имеют место слабая степень воспалительного процесса в печени и слабый или умеренный фиброз, а в группе пациентов с 1Ь-субтипом выявляются слабовыражен-ная степень активности воспаления печени и среднетяжелый или тяжелый фиброз.
4. Течение ХГС характеризуется длительностью и значительной вариабельностью, особое зна-
чение имеют пол больного, возраст в момент инфицирования, наличие сочетанной инфекции и/или фоновой патологии печени.
5. Изменения иммунной системы при ХГС 1Ь-субтипа характеризуются достоверным, по сравнению с группой больных ХГС 3а-субтипа, повышением уровней Т-киллеров, естественных киллеров, активированных Т-лимфоцитов, ЦИК и прямой корреляционной связью этих показателей с фиброзом печени; уровень апоптоза иммунокомпетентных клеток (CD95) повышен независимо от генотипа вируса гепатита С.
6. В целях дифференциальной диагностики стадии и прогноза заболевания рекомендуется контроль иммунного статуса в динамике всем больным ХГС, особенно с субтипом 1Ь. ш
Литература
Баранов А.В. Эпидемиологические факторы и клиникоиммунологические аспекты патогенеза ХГС: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2009.
Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты. - Майкоп: ГУРИПП «Адыгея», 2005. - 300 с.
Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2002. № 3. С. 4 - 8. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе.
Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов // Эксперим. биол. и мед. 2003. Т. 135. № 4. С. 364 - 376.
Хроническая HCV-инфекция: современные иммуноморфологиче-ские аспекты. Под ред. проф. Ю.В. Каминского. - М.: Изд-во РУДН, 2006. - 214 с.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекций // Иммунология. 2000. № 1. C. 61 - 64. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Вирусные гепатиты в РФ // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7. Приложение 1. С. 234, 235.
Afdhal N.H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review // Am. J. Gastroenterol. 2004. V. 99, № 6. P. 1160 - 1174.
Chang K.M. Immunopathogenesis of hepatitis virus infection // Clin. Liver Dis. 2003. V. 7. № 1. P. 89 - 105.
Информация Роспотребнадзора
Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за пять месяцев 2010 года (извлечения)
По сравнению с аналогичным периодом 2009 года зарегистрировано снижение заболеваемости по следующим нозологическим формам: бактериальная дизентерия - на 6,2%, энтеровирусные инфекции - на 25,5% (в т.ч. энтеровирусный менингит - в 2,5 раза), острый гепатит А - на 14,6%, острый гепатит В - на 20,2%, острый гепатит С - на 11,9%, коклюш - на 6%, краснуха -в 2,3 раза, эпидемический паротит - в 2,1 раза, менингокок-ковая инфекция - на 24%, геморрагические лихорадки - в 2,1 раза, сифилис впервые выявленный - на 15,5%, острые инфекции верхних дыхательных путей - на 5,2%, грипп -в 11,6 раза.
Снизилась на 7,6% заболеваемость впервые выявленными активными формами туберкулеза.
Зарегистрировано 30 случаев впервые выявленной малярии (2009 г - 42 случая).
Отмечается рост заболеваемости сальмонеллезны-ми инфекциями - на 2,4%, острыми кишечными инфекциями установленной этиологии - на 17,3% и неустановленной - на 25,3%, впервые выявленным бруцеллезом
- в 1,9 раза, клещевым боррелиозом - на 7,8%, лихорадкой Ку - на 48,7%, трихинеллезом - в 1,7 раза.
Зарегистрировано 17 случаев брюшного тифа (12 - в 2009 г), 8 случаев бешенства (в 2009 г - 4), 12 случаев туляремии (в 2009 г. - 9), 85 случаев трихинеллеза (в 2009 г. - 49 случаев).
На 15 июня (с 1987 г) зарегистрировано 547 143 случая ВИЧ-инфекции, в том числе 4709 среди детей, из них 3204 ребенка, инфицированных при перинатальном контакте. За пять месяцев 2010 года выявлено 25 535 новых случаев инфицирования (наиболее неблагополучные: Самарская, Иркутская, Ленинградская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская, Ульяновская, Кемеровская, Калининградская, Тверская, Московская области и Санкт-Петербург).
Свыше 82% ВИЧ-инфицированных - лица от 20 до 40 лет
На 18 июня в 40 субъектах зарегистрировано 274 больных клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ), из них 35 детей. Лабораторно подтвержденных - 250 случаев, 7 летальных исходов.
За аналогичный период 2009 года в 35 субъектах было зарегистрировано 445 заболевших (в т.ч. 43 ребенка), из них лабораторно подтвержденных - 377 случаев, 7 летальных.
В 69 субъектах в ЛПУ обратились 289 602 пострадавших от укусов клещей, в том числе 67 576 детей (2009 г -315 067 пострадавших, в том числе 73 625 детей).
На 18 июня привито от КВЭ 2 406 836 человек (2009 г.
- 2 869 082 человека).
В субъектах Южного федерального округа на 18 июня зарегистрирован 41 случай Крымской геморрагической лихорадки (2009 г - 47).
В Москве зарегистрировано 2 случая заболевания холерой - у гражданки Российской Федерации и ее ребенка, прибывших из Индии.
Руководитель - Г.Г. Онищенко
— 52
epid 3 (52).indd 52 ф 7/1/10 3:24:54 PM
