CC BY
37
Эпидемический сезон по гриппу 2012/13 гг. в мире и Республике Беларусь
Грибкова Н.В., Сивец Н.В., Чешенок Е.В., Лапо Т.П., Аношко О.П.
Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск
Gribkova N.V., Sivets N.V., Chashanok A.V., Lapo TP., Anoshko W.P.
Republican Research and Practical Centre for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus
Influenza epidemic season 2012/13 in the world and the Republic of Belarus
Резюме. Представлены данные о респираторной заболеваемости в эпидемический сезон по гриппу 2012/13 гг. Период эпидемического неблагополучия продолжался 12 недель, что превышало показатели предыдущих лет. Максимальная заболеваемость зарегистрирована среди детей в возрасте от 0 до 17лет. Число госпитализированных было больше, чем в предыдущем сезоне, преобладали пациенты старше 65 лет. Результаты лабораторной диагностики свидетельствуют о последовательной циркуляции двух подтипов вирусов гриппа А и вирусов гриппа В двух генетических ветвей. Выделенные вирусы гриппа типа А сохранили чувствительность к ингибиторам нейраминидазы. Ключевые слова: респираторная заболеваемость, эпидемический сезон по гриппу, вирусы гриппа А и В, резистентность.
Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 51—54. Summary. The data on the respiratory morbidity during the epidemic season 2012/13 period is presented. Period of epidemics trouble lasted 12 weeks, which exceeded those of previous years. The maximum morbidity is reported for children aged 0 to 17 years. The number of hospitalized persons over the same index of previous season. Among hospitalized patients persons over 65 years are predominated. The laboratory diagnostic results showed circulation of the two subtypes of influenza A and influenza B viruses of two genetic branches. The isolated influenza A viruses remained sensitivity to the neuraminidase inhibitors.
Keywords: respiratory morbidity, influenza epidemic season, influenza viruses A and B, drug resistance. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 51-54.
Грипп привлекает внимание специалистов своей непредсказуемостью и развитием эпидемической ситуации особенно после таких глобальных событий, как пандемия. В 2009 г. в циркуляцию включился новый пандемический вирус А(Н1М)рСт 2009, который быстро распространился по всему миру. Этот вирус содержал уникальную комбинацию генов и представлял собой тройной реассортант с фрагментами генома вирусов гриппа птиц, человека и свиней североамериканской и европейской линий [8]. Накопление данных о структуре пандемического вируса А(Н1 N1) 2009, полученных с помощью молекулярно-биологических методов, позволило вирусологам высказать предположение о затруднении распространения высоковирулентных мутантов и постепенном затухании пандемии [1, 3]. Уже в первый постпандемический сезон эпидемия гриппа в Беларуси носила смешанный характер -ко-циркулировали вирусы гриппа А(НШ1) рСт 2009 и вирусы гриппа В с преобладанием пандемического вируса [2].
Представляем обзор развития ситуации по гриппу в мире с информацией о вспышках ОРВИ, вызванных новыми для человека вирусом гриппа птиц А(Н7N9) и коронавирусом MERSCoY а также собственные результаты мониторинга гриппа в Республике Беларусь в сезон 2012/13 гг.
Материалом собственных мониторинговых исследований служили назо-
фарингеальные мазки, полученные от пациентов с респираторной симптоматикой, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные дозорные учреждения здравоохранения во всех административных территориях страны.
Генетический материал респираторных вирусов в исследуемых образцах выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Использовали диагностические наборы «АмплиСенс Influenza virus A/B-FL» и «АмплиСенс Influenza virus A/H1 -swine-FL» (ЦНИИ эпидемиологии, Роспотребнадзор, Россия). Экстракцию нуклеиновых кислот проводили с применением набора «Рибо-сорб», реакцию обратной транскрипции - с набором реагентов «Реверта-L» (ЦНИИ эпидемиологии, Роспотребнадзор, Россия). Постановку ПЦР проводили на приборе Rotor Gene 6000 (Corbett research, Австралия) в соответствии с рекомендациями производителя наборов. Уровень антигриппозных антител в парных сыворотках оценивали в реакции торможения гемагглютинации по стандартной методике с диагностическим набором ВОЗ на сезон 2012/13 гг.
Статистические данные о респираторной заболеваемости в контрольных городах предоставлены РНПЦ медицинских технологий (Беларусь) в соответствии с нормативными документами [4].
Ситуация по гриппу в странах Европейского региона. По данным Европейской сети наблюдения за гриппом, эпидемический сезон стартовал в европейских странах с 48-й недели 2012 г., достиг пикового уровня к 5-й неделе 2013 г. и продолжался до 16-й недели [9]. Заболеваемость ОРИ (острая респираторная инфекция), ГПЗ (гриппоподобное заболевание) и ТОРИ (тяжелая острая респираторная инфекция) превышала таковую в предыдущем сезоне. Интенсивность эпидемического процесса в разных странах региона оценивали как низкую или среднюю. Во время эпидемического сезона одновременно циркулировали все три варианта вирусов гриппа с преобладанием вирусов гриппа А в начале сезона и доминированием вируса гриппа В в конце сезона. Среди выявленных вирусов гриппа 63% составляли вирусы гриппа А, 37% - гриппа В. По результатам субтипирования две трети вирусов гриппа А были отнесены к А(НШ1)рСт09, одна треть - к A(H3N2). Случаи ТОРИ в возрастной категории старше 15 лет были обусловлены преимущественно вирусами А(Н1 N1 )рСт09 и В. Избыточная смертность, регистрируемая в 18 странах региона, наблюдалась в возрасте старше 64 лет. Большинство выделенных вирусов соответствовали штаммам, рекомендованным в состав противогриппозной вакцины для профилактики гриппа в сезон 2012/13 гг. в странах Северного полуша-
Рисунок 1
Динамика выявления вирусов гриппа и заболеваемость ОРВИ в эпидемический сезон 2012/13 гг. в Республике Беларусь
рия. Изучена чувствительность выделенных штаммов вирусов к противогриппозным препаратам в 14 странах: циркуляция вирусов, устойчивых к ингибиторам ней-раминидазы, отсутствовала; все тестированные вирусы проявили устойчивость к производным адамантана.
Вспышки ТОРИ, вызванные новыми для человека вирусами A(H7N9) и MERS-СоУ На протяжении сезона ВОЗ информировала медицинскую общественность о вспышках тяжелых респираторных заболеваний, обусловленных новыми для человека вирусами: вирусом гриппа птиц A(H7N9) и новым коронавирусом MERS-Ш [5, 7, 9].
Вирус гриппа птиц A(H7N9) впервые был выявлен в Китае в марте 2013 г. [10]. По состоянию на 22 июля 2013 г. зарегистрировано 134 лабораторно подтвержденных случая инфицирования людей, из которых 43 завершились летально. Особенности инфекции [7]: 1) несмотря на то что вирус низкопатогенен для птиц, у человека он вызывает тяжелые респираторные заболевания, сопровождающиеся летальным исходом; 2) по всей видимости, вирус претерпел ряд мутаций, которые позволили ему адаптироваться к организму млекопитающих и сухопутных птиц, а также размножаться при температурах верхних дыхательных путей млекопитающих; 3) вирус устойчив к адамантанам и чувствителен к ингибиторам нейрами-нидазы; 4) у человека отсутствует иммунитет к данному вирусу. Среди инфицированных большинство было старше 50 лет, преобладали мужчины. Клинические формы заболевания варьировали от бессимптомных до тяжелых респираторных заболеваний с развитием пневмонии, которые требовали искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вирусы, выделенные от инфицированных людей, были аналогичны вирусам, выделенным от птиц. Однако четкая связь инфицирования вследствие контакта с птицей не установлена. Ограниченные данные по использованию ингибиторов нейраминидазы позволяют говорить о наличии противовирусного эффекта при применении препаратов на ранних стадиях заболевания, применение кортикостероидов для лечения заболеваний не рекомендовано. Несмотря на эффективность ограничительных мероприятий по отношению к птицеводческим хозяйствам и супермаркетам, торгующим живой птицей, резервуар вируса в природе точно не определен. Инфицирование вирусом A(H7N9) сопровождается развитием у людей более тяжелого заболевания по сравнению с заболеваниями,
вызванными пандемическим вирусом A(H1N1)09р. Эти признаки позволяют отнести вирус гриппа птиц A(H7N9) к кан-дидатным пандемическим штаммам. Для профилактики распространения вируса в человеческой популяции необходимы совместные усилия специалистов различных ведомств, курирующих здоровье людей и животных. Однако отсутствие доказательств эффективной трансмиссии вируса от человека к человеку делает риск его распространения в настоящее время низким.
Коронавирус MERS-CoV Коронавиру-сы, вызвавшие в 2003 г. вспышку ТОРС, и вирус MERS-CoV не связаны между собой, отличаются высокой патогенностью и непредсказуемостью их дальнейшей эволюции [5]. По состоянию на 22 июля 2013 г. лабораторно подтверждено 90 случаев инфицирования людей, из которых 45 завершились летально. Мужчины, средний возраст которых 56 лет, составляют среди инфицированных лиц 79%. Случаи заболевания характеризуются как спорадические. По происхождению различают местные (например, в Саудовской Аравии) и завозные случаи (Соединенное Королевство, Германия, Франция). Устойчивая трансмиссия вируса MERS-CoV от человека к человеку не доказана, хотя описано несколько кластеров с ограниченной передачей при тесном контакте с инфицированным. ВОЗ информирует о случаях инфицирования медицинских работников, осуществляющих уход за госпитализированными пациентами. Тяжесть заболевания варьирует от крайне тяжелых до легких форм. Ряд вопросов, связанных с инфицированием людей новым корона-вирусом MERS-CoV, ожидает своего решения: географическое распростране-
ние, степень трансмиссии среди людей, природный резервуар, генетическая эволюция вирусов, организационные вопросы. Среди организационных мероприятий, направленных на снижение вероятности инфицирования, ВОЗ придает большое значение информированию медицинских работников и туристов, особенно в связи с предстоящими религиозными туристическими потоками в Саудовскую Аравию и другие страны, где зарегистрированы местные случаи заболевания людей.
Анализ эпидемического сезона по гриппу 2012/13 гг. в Республике Беларусь. В прошедшем эпидемическом сезоне, начиная с 4-й календарной недели (к.н.) 2013 г., в стране отмечен эпидемический рост респираторной заболеваемости (рис. 1). Уровень респираторной заболеваемости достиг пиковых значений к 6-й неделе, когда показатель заболеваемости совокупного населения контрольных городов составил 1907,8 на 100 тысяч населения. Обратное развитие эпидемического процесса происходило чрезвычайно медленно, и лишь к 16-й неделе показатель заболеваемости снизился до неэпидемических значений.
Длительность превышения эпидемического порога составила 12 недель. Однако интенсивность эпидемического процесса была средней: за 12 недель ОРВИ перенесли 17,4% совокупного населения контрольных городов (таблица). Преимущественно болели дети в возрасте от 0 до 17 лет: 66% зарегистрированных случаев.
Респираторная заболеваемость в контрольных городах в сезон 2012/13 гг. по возрастным категориям представлена на рис. 2. Максимальное число заболевших (67 и 64% соответственно)
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2013
52
ТаблицЛ Характеристика эпидемических сезонов с 2007 г. по 2013 г. в Беларуси
Показатель 2007-2008 2008-2009 2009-2010 (пандемия) 2010-2011 2011-2012 2012-2013
Подъем заболеваемости 4-я к.н. 4-я к.н. 43-я к.н. 2009 г. 3-я к.н. 11-я к.н. 4-я к.н.
Продолжительность эпидемии 6 к.н. 9 к.н. 7 к.н. 10 к.н. 9 к.н. 16 к.н.
Заболеваемость на пике, на 100 тыс. населения, абс. 1510 1790 3200 2556 914 1907,8
Процент заболевших от всего населения контрольных городов 4,85 9,9 27 17,3 7,9 17,4
Из них дети до 14 лет, % 47,5 50,9 10,7 46,8 55,6 66
Характер эпидемии Смешанная Смешанная Моноинфекция Смешанная Смешанная Смешанная
Преобладающие вирусы А (H1N1), В/ Yamagata/16/88 A(H3N2); В/ Victoria/2/87 A(H1N1)-2009 A(H1N1)-2009; B/Victoria/2/87 A(H3N2); В/ Victoria/2/87, A(H1N1)-2009 A(H1N1)-2009; A(H3N2); В/ Victoria/2/87; В/ Yamagata/16/88
зарегистрировано в возрастных популяциях 5-14 лет и 0-4 года. Далее по убывающей: 15-17 лет - 38,6%, 18-29 лет - 13,7%, 30-64 года - 9,2%, старше 65 лет - 3,6%.
За период эпидемии было госпитализировано 4,8% пациентов с симптомами ОРВИ, что превышает показатели предыдущих ежегодных эпидемий гриппа. Удельный вес госпитализированных лиц колебался в зависимости от возраста. По результатам анализа дозорных образцов, наиболее часто в госпитализации нуждались пациенты старше 65 лет (23%), далее следовали дети 0-4 лет (8,9%), 15-17 лет (4,7%), 30-64 лет (3,3%), дети 5-14 лет (2,5%), лица 18-29 лет (1,2%).
В соответствии с действующими в стране нормативными документами, респираторные заболевания подразделяются в зависимости от тяжести клинической симптоматики на острые респираторные инфекции (ОРИ), гриппоподобные заболевания (ГПЗ) и тяжелые острые респираторные инфекции (ТОРИ) [4]. Из числа исследованных в эпидемический сезон дозорных образцов к категории ОРИ отнесено 29,6%, к категории ГПЗ - 23,9%, категория ТОРИ составила самую многочисленную группу - 47,4%. Вирусы гриппа были выявлены в 9,1% случаев ОРИ, 12% случаев ГПЗ и 11,1% случаев ТОРИ. В сезон 2012/13 гг. 98,8% пациентов с респираторной симптоматикой, в клинических образцах которых выявлены вирусы гриппа, не были вакцинированы. Наиболее часто в сопроводительных документах имелись указания на следующие сопутствующие заболевания и состояния: хронические заболевания дыхательных путей и легких, ишемическая болезнь
сердца (ИБС), артериальная гипертензия, беременность, гепатит, ожирение, сахарный диабет.
Результаты лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика гриппа в Республике Беларусь осуществляется в рамках дозорного надзора на протяжении эпидемического периода (с 40-й недели по 20-й неделю последующего года) и в межэпидемический период (с 21-й по 39-ю неделю) [4]. Всего за период с 40-й к.н. 2012 г. по 16-ю к.н. 2013 г. на грипп исследовано 1820 клинических образцов, полученных от пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные лечебные учреждения страны. Генетический материал вирусов гриппа был выявлен в 195 образцах (11%). Несмотря на небольшой удельный вес положительных образцов, этиологический пейзаж респираторных инфекций в эпидемический период отличался многообразием. Среди положительных образцов 81% был представлен вирусами гриппа А, 18,5% - вирусами гриппа В и 0,5% - смешанными инфекциями А(Н1+Н3). В структуре вирусов гриппа А преобладали вирусы, подобные А(Н1 N1 )р 2009 (44%), 37% образцов содержали вирус А(Н3№).
Результаты лабораторных исследований свидетельствуют об одновременной
циркуляции вирусов гриппа А и В на протяжении периода эпидемического неблагополучия. Вместе с тем доминирующий тип вируса менялся на разных этапах развития эпидемии (см. рис. 1). Так, в период эпидемического роста заболеваемости и на пике ее развития (4-6-я недели) среди положительных образцов преобладали вирусы гриппа, аналогичные A(H1N1) р 2009. Вирусы гриппа A(H3N2) с 6-й к.н. определялись в большинстве положительных образцов и сохраняли лидерство вплоть до 16-й к.н. Спорадические случаи выявления вирусов гриппа типа В отмечены с 5-й к.н. Однако выраженное увеличение доли вирусов гриппа В среди положительных образцов наблюдали с 13-й по 16-ю к.н. Как показали результаты серологических исследований парных сывороток, одновременно циркулировали представители двух генетических линий вирусов гриппа В (Yamagata и Victoria).
Среди циркулировавших вирусов гриппа, подобных a(H1 N1 )p2009, штаммов, устойчивых к осельтамивиру (озель-тамивиру), не выявлено.
Перспективный прогноз на эпидемический сезон 2013/14 гг. Учитывая этиологическую структуру вирусов гриппа на протяжении эпидемического сезона 2012/13 гг., а также эпидемическую ситуацию в Республике Беларусь и в странах дальнего и ближнего зарубежья, можно полагать, что предстоящая эпидемия гриппа 2013/14 гг. в стране будет средней интенсивности. В этиологической структуре будут участвовать вирусы гриппа А и вирусы гриппа В двух эволюционных линий. Среди заболевших будут преобладать дети, преимущественно от 0 до 14 лет. Риску заболевания будут подвержены беременные, лица старше 65 лет, а также другие лица, входящие в группу риска развития заболевания и постгриппозных осложнений.
Принимая во внимание генетический анализ изолятов вирусов гриппа, полученных диагностическими центрами ВОЗ из всех регионов мира на протяжении эпидемического сезона 2012/13 гг., эксперты ВОЗ рекомендовали следующий состав противогриппозной вакцины для профилактики гриппа в эпидемическом сезоне 2013/14 гг. для стран Северного полушария [11]:
- Вирусы, подобные A/California/ 7/2009 (H1N1) pdm 2009;
- Вирусы, подобные культуральному прототипному вирусу A/Victoria/361 /2011 (H3N2);
- Вирусы, подобные B/Massachusetts/ 2/2012 (линия Ямагата).
В состав четырехвалентной противогриппозной вакцины рекомендовано дополнительное включение компонента B/ Brisbane/60/208 (линия Виктория).
Таким образом, результаты проведенных исследований выявили сходство развития эпидемического процесса по гриппу в Республике Беларусь и странах Европейского региона. На протяжении ряда лет эпидемии гриппа в нашей стране регистрируются в конце января - начале февраля [6]. Уже в первый постпандемический сезон одновременно циркулировали вирусы гриппа А и В и эпидемия была зарегистрирована в обычное для республики время [2]. В эпидемический сезон 2011/12 гг. эпидемический порог заболеваемости ОРИ так и не был превышен, хотя незначительная активизация циркуляции вируса гриппа A(H3N2) была отмечена в конце сезона.
Обобщая приведенные статистические данные о заболеваемости гриппом и ОРВИ, а также результаты лабораторной диагностики в стране, можно отметить
следующие особенности эпидемического сезона 2012/13 годов:
- эпидемический рост респираторной заболеваемости зарегистрирован в характерные для страны сроки (на 4-й к.н.), однако длительность эпидемического уровня заболеваемости была самой продолжительной за более чем десятилетний период наблюдения и составила 12 недель;
- эпидемический процесс был средней интенсивности. За период с 4-й по 16-ю к.н. за медицинской помощью по поводу респираторного заболевания обратилось 17,4% совокупного населения контрольных городов;
- заболеваемость в контролируемых возрастных группах была разная: максимальная зарегистрирована среди детей от 0 до 17 лет;
- за анализируемый период госпитализировано 4,8% лиц, обратившихся за медицинской помощью, что превышает показатели предыдущих ежегодных эпидемий гриппа. Среди исследованных дозорных образцов преобладали случаи, по клинической симптоматике относящиеся к группе ТОРИ (47,4%), большую часть заболевших ТОРИ составляли лица старше 65 лет. Среди сопутствующих заболеваний и состояний, способствующих более тяжелому клиническому течению, наиболее часто встречались хронические заболевания дыхательных путей и легких, ИБС, артериальная гипертензия, беременность, гепатит, ожирение, сахарный диабет;
- одновременная циркуляция с поочередным доминированием четырех вирусов гриппа: A(H1N1)pdm 2009, A(H3N2) и вирусов гриппа B двух генетических линий (Victoria иУатада1а), что могло стать причиной затяжного респираторного неблагополучия;
- циркулирующие в стране на протяжении сезона 2012/13 гг. вирусы гриппа A(H1N1)pdm 2009 не утратили чувствительности к ингибитору нейраминидазы;
- высокий процент (98,8%) не вакцинированных против гриппа среди лиц, в клинических образцах от которых выявлены вирусы гриппа А и В. Следовательно, необходимо усиление работы по вакцинопрофилактике гриппа среди лиц, относящихся к группам риска.
Глобальная сеть наблюдения за гриппом, подводя итог эпидемическому сезону 2012/13 гг. в мире, также отмечает ко-циркуляцию вирусов гриппа А и В в Европейском регионе с доминированием вирусов гриппа А. Среди вирусов гриппа А преобладали вирусы, подобные
А(НШ1)рСт 2009. На протяжении эпидемического сезона не было выявлено вирусов А(Н1 N1 )рСт 2009, резистентных к осельтамивиру (озельтамивиру), однако к производным адамантана все исследованные вирусы были устойчивы. Циркулировавшие в странах Европы вирусы гриппа соответствовали вакцинным штаммам, предложенным для профилактики гриппа в странах Северного полушария в 2012/13 гг. Вместе с тем ВОЗ обращает внимание на необходимость сохранения настороженности при лабораторной диагностике возбудителей тяжелых острых респираторных инфекций в связи со вспышкой ТОРИ, обусловленной новым коронавирусом MERS-CoV [9].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бурцева Е.И., Львов Д.К., Щелканов М.Ю. и др. // Вопр. вирусол. - 2012. - №1. - С.20-28.
2. Грибкова Н.В., Шмелева Н.П., Сивец Н.В. // Здравоохранение. - 2011. - №10. - С.31-35.
3. Львов Д.К., Щелканов М.Ю, Бовин Н.В. и др. // Вопр. вирусол. - 2012. - №1. - С.14-20.
4. Санитарные нормы и правила «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения гриппа» от 29 декабря 2012 г. №217.
5. Сводка Европейского регионального бюро ВОЗ по коронавирусу ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ): обновленная информация о ситуации на 9 июля 2013 г. [Электрон. ресурс] / Евробюро ВОЗ. - Режим доступа: http:// www.euro. who. int/_data/assets/ pdf_file/0004/194143/MERS-CoV-EURO-update-9-July-RUS.pdf. - Дата доступа: 22.07.2013.
6. Шмелева Н.П., Грибкова Н.В., Сивец Н.В. // Здравоохранение. - 2012. - №3. - С.26-29.
7. Background and summary of human infection with influenza A(H7N9) virus as of 5 April 2013 [Electron. resource] / WHO. - Mode of access: http:// www.who. int/influenza/ human_animal_interface/ latest_update_ h7n9/en/index.html. - Date of access: 22.06.2013.
8. Dawood FS., Jain S., Finelli L. [et al.] // N. Engl. J. Med. [Electron. resource]. - 2009. - Vol.360. - Mode of access: http://www.content.nejm.org/cgi/reprint/ NEJMoa0903810.pdf - Date of access: 24.05.2009
9. Flu Focus, Issue N8, July 2013.
10. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus [Electron. resource] / R. Gao [et. al.] // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol.368, N20. - P.1888-1897. -Mode of access: doi: 10.1056/NEJMoa1304459. - Date of access: 15.04.2013.
11. WER, Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season. - 2013. - Vol.88, N10. - P.101-116.
Поступила 02.08.2013 г.
Авторы выражают благодарность сотрудникам вирусологических подразделений микробиологических лабораторий областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Республики Беларусь и Минского городского центра гигиены и эпидемиологии за сбор и предоставление клинических материалов для дозорных мониторинговых исследований.
