CC BY
270
Патоморфология
Эозинофилии легких
М.В. Самсонова, А.Л. Черняев
Эозинофилии легких - заболевания, характеризующиеся наличием инфильтратов в легких, выявляемых рентгенологически, в которых гистологически преобладают эозинофилы. В статье приведены особенности гистологической картины при разных заболеваниях из этой группы.
Ключевые слова: эозинофилии легких, эозинофильная пневмония, гистологическое исследование.
Эозинофилии легких - заболевания, характеризующиеся наличием инфильтратов в легких, выявляемых рентгенологически, в которых гистологически преобладают эозинофилы. Часто при этом имеет место повышение числа эозино-филов в крови или бронхоальвеолярном смыве. Диагностически значимым считают повышение числа эозинофилов в крови >250 клеток/мкл, в бронхоальвеолярном смыве - >20% [1].
Эозинофильная пневмония - наиболее часто встречающаяся форма эозинофилии легких, которая в зависимости от клинического течения подразделяется на 4 варианта: простая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера), тропическая, хроническая и острая эозинофильные пневмонии. Гистологические проявления при всех этих вариантах сходны.
Простая эозинофильная пневмония. Проявляется летучими инфильтратами, определяемыми рентгенологически, часто протекает бессимптомно и купируется самостоятельно в течение 1 мес. Обычно нет необходимости в выполнении биопсии, тем не менее при гистологическом исследовании выявляются изменения, типичные для эозинофильной пневмонии.
Тропическая эозинофильная пневмония. Характеризуется лихорадкой, кашлем, хрипами, летучими инфильтратами в легких и выраженным повышением числа эозинофилов в крови. Чаще всего причиной заболевания служит паразитарная инфекция, вызванная микрофи-лярией [2].
Хроническая эозинофильная пневмония.
Клинически проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием в течение нескольких недель,
1ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав.
лабораторией патологической анатомии.
Андрей Львович Черняев - профессор, зам. директора.
крайне редко протекает бессимптомно. Часто имеет место повышение числа эозинофилов и уровня иммуноглобулина Е (IgE) в крови. Этиология хронической эозинофильной пневмонии разнообразна. Как правило, проведение биопсии при этой форме необходимо, так как диагностика заболевания сложная. Заболевание может развиваться в ответ на токсическое действие лекарств (блеомицин, нитрофурановые препараты, парааминосалициловая кислота, пенициллин, сульфаниламиды, метотрексат, L-триптофан, ингаляционный пентамидин, ингаляции героина/кокаина и др.), вследствие гиперчувствительности к грибковой микрофлоре (в первую очередь к аспергиллам), паразитам (Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara spp., Ancylostoma spp., Echinococcus spp., Trichinella spiralis), включая микрофилярию [3].
Острая эозинофильная пневмония. Быстро прогрессирующее заболевание, проявляющееся лихорадкой, диффузными двусторонними инфильтратами, дыхательной недостаточностью. Чаще всего эозинофилия в крови нехарактерна. Этиология заболевания неизвестна, однако паразитарная инфекция (токсокары), лекарственные препараты (тразодон), токсические ингаляции могут быть причиной его развития.
Гистологически при легочной эозинофилии в полостях альвеол определяются эозинофилы с различным числом макрофагов (рис. 1), иногда многоядерных, а также внутриальвеолярный белковый экссудат по периферии этих участков. Некроз внутриальвеолярного клеточного инфильтрата типичен, однако интерстициаль-ный некроз не развивается. Встречаются эозино-фильные абсцессы, состоящие из центрального некроза с эозинофилами, окруженного палиса-дообразно расположенными гистиоцитами. Фокусы облитерирующего бронхиолита (рис. 2) и организующейся пневмонии (рис. 3) сочетаются
Рис. 1. Инфильтрация межальвеолярных перегородок эозинофилами. Здесь и на рис. 2-11: окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 3. Эозинофильная пневмония, разрастания грануляционной ткани в просветах альвеол.
с участками диффузного альвеолярного повреждения. Внутриальвеолярная экссудация сопровождается инфильтрацией межальвеолярных перегородок эозинофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, пролиферацией альвео-лоцитов 2-го типа. Васкулит без некроза может затрагивать мелкие ветви легочных артерий и вен - при этом наблюдается периваскулярная и иногда трансмуральная инфильтрация эозинофилами и другими воспалительными клетками.
Синдром Черджа—Стросс (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом). Эозинофильные пневмонии следует дифференцировать с болезнью Черджа-Стросс. Это мультисистемное заболевание характеризуется повышением уровня эозинофилов в периферической крови более 1500 клеток/мкл, анемией, увеличением скорости оседания эритроцитов и повышением уровня ^Е. Антинуклеарные цитоплазматические антитела являются положительными у 60% паци-
Рис. 2. Облитерирующий эозинофильный брон-хиолит.
Рис. 4. Болезнь Черджа-Стросс: эозинофиль-ный васкулит, периваскулярное скопление гигантских многоядерных клеток.
ентов, преимущественно перинуклеарные анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody -pANCA) с миелопероксидазной специфичностью. При гистологическом исследовании в ткани легкого обнаруживают эозинофильный гигантокле-точный гранулематозный васкулит преимущественно мелких ветвей легочных артерий и вен в сочетании с внесосудистым гранулематозом и эози-нофильной инфильтрацией (рис. 4) [4].
Лангергансоклеточный гистиоцитоз. Гистологические изменения при лангергансокле-точном гистиоцитозе могут быть разнообразными, иногда в легких выявляют выраженную эозинофильную инфильтрацию по типу эози-нофильной гранулемы (рис. 5), однако в отличие от эозинофильных пневмоний процесс преимущественно интерстициальный. Диагностически значимым является обнаружение в инфильтратах гистиоцитов Лангерганса, при
Рис. 5. Эозинофильная гранулема при лангер-гансоклеточном гистиоцитозе.
Рис. 6. Клеточный детрит с примесью эозинофи-лов в просвете бронхиолы, эозинофильная инфильтрация стенки бронхиолы.
Рис. 7. Бронхиальная астма: десквамация эпителия, секрет в просвете бронха, выраженная эозинофильная инфильтрация собственной пластинки.
иммуногистохимическом исследовании в этих клетках наблюдается экспрессия белков Я100, CD1a и лангерина.
Гиперэозинофильный синдром - редкое заболевание, характеризующееся выраженной пролонгированной эозинофилией с поражением различных органов. Этиология заболевания неизвестна. Однако в некоторых наблюдениях отмечалась клональная пролиферация Т-хелперов, продуцирующих цитокины, которые способствуют гиперпродукции эозинофилов с последующим повреждением различных органов, включая легкие. Диагностическим критерием является повышение уровня эозинофилов в крови более 1500 клеток/мкл при отсутствии паразитарной инфекции, аллергии или других известных факторов, вызывающих эозинофилию крови. Гистологически в легких определяется выраженная эозинофильная инфильтрация с развитием очагов некроза [3].
Мукоидная закупорка бронхов. Это редкое состояние, при котором сегментарные или субсегментарные бронхи расширены и заполнены характерным белковым материалом в отсутствие проксимальной обструкции. Болезнь протекает бессимптомно или проявляется в виде пневмонии дистальнее закупоренных бронхов.
Макроскопически отмечаются расширенные бронхи, заполненные вязким, часто слоистым веществом серого или светло-коричневого цвета. При гистологическом исследовании выявляют истончение стенки бронхов, атрофию хрящевых пластинок, эпителий может быть сдавлен, возможно наличие плоскоклеточной метаплазии. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками с примесью различного числа эозинофилов (рис. 6). В просвете бронхов обнаруживают характерный секрет, состоящий из слизи, фибрина, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, нейтрофилов и клеточного детрита. Эозинофилы в секрете обычно многочисленны и располагаются в виде слоев. Воспаление может затрагивать прилежащую ткань легкого и проявляется в виде облитерирующего бронхио-лита с организующейся пневмонией, эозино-фильной пневмонии или гранулематозного воспаления.
При подозрении на мукоидную закупорку бронхов в процессе подготовки материала для гистологического исследования следует избегать вымывания мукоидного вещества из бронхов. Окрашивание срезов метамином серебра позволит исключить наличие грибковой инфекции.
Мукоидную закупорку бронхов следует дифференцировать со скоплением слизи при бронхиальной астме, бронхиальной обструкции или так называемом пластическом бронхите. При бронхиальной астме отсутствует характерная
слоистость секрета. При обструктивных процессах секрет в бронхах содержит нейтрофилы, бронхиальный эпителий, клеточный детрит, однако эозинофилы малочисленны и отсутствуют кристаллы Шарко-Лейдена. Пластический бронхит - редкое состояние, встречающееся у детей и взрослых, он обычно сочетается с инфекционным воспалением, бронхоэктазиями, муко-висцидозом или пороками сердца. Бронхиальный секрет при пластическом бронхите состоит из смеси нейтрофилов, клеточного детрита и белкового экссудата, но эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют [1].
Бронхиальная астма. При бронхиальной астме в период обострения или при развитии астматического статуса возникает острый эозинофиль-ный бронхит/бронхиолит, скопление в просветах слизи с эозинофилами и пластами десквамиро-ванного эпителия, при этом в стенке хрящевых бронхов имеет место эозинофильная инфильтрация в эпителии и собственной пластинке (рис. 7), а также в подслизистом слое, преимущественно вокруг посткапиллярных венул. Эозинофильная инфильтрация наблюдается и в стенках бронхиол, в ткани легкого - картина острого вздутия.
Аллергический бронхолегочный аспергил-лез (АБЛА) (аллергический бронхолегочный микоз) встречается, как правило, у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой, и связан с повышенной чувствительностью к грибам рода Aspergillus, чаще всего A. fumigatus, однако может быть вызван и другими грибами - Curvularia lunata, Dreschlera hawaiiensis, Helminthosporium spp., Torulopsis glabrata, Candida albicans, Bipolaris spp., Pseudallescheria boydii, Fusarium vasinfectum. Диагноз устанавливают на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных [5]. Как правило, гистологическое исследование не проводят, в связи с этим гистопатологические изменения при АБЛА изучены недостаточно. Описывают наличие бронхоцентрического грануле-матоза, эозинофильной пневмонии, мукоидной закупорки бронхов, возможно сочетание этих изменений. Характерно наличие бронхиоли-та, при котором просветы бронхиол заполнены некротизированными нейтрофилами, эози-нофилами, клеточным детритом (рис. 8). Такой бронхиолит чаще наблюдается дистальнее участков бронхоцентрического гранулематоза. Выраженная воспалительная инфильтрация плазматическими клетками с различным числом эозинофилов может быть обнаружена по периферии бронхиол. Эозинофильная пневмония, чаще очаговая, встречается приблизительно у 2/3 пациентов с АБЛА. Единичные гифы грибов
Рис. 9. Некротический васкулит, периваскуляр-ная лимфоэозинофильная инфильтрация при паразитарной инфекции.
Рис. 10. Паразит в просвете сосуда при паразитарной инфекции.
могут выявляться в центре бронхоцентричес-ких гранулем и в просветах бронхов. При этом не наблюдается инвазия грибов в ткань легких или сосуды [1].
Рис. 11. Аспирационный бронхиолит: пищевые массы в просвете бронхиолы, эозинофильная инфильтрация стенки.
Эозинофилии при паразитарной инфекции.
Развитие эозинофильной пневмонии при паразитарной инфекции, как правило, связано с инвазией паразита в легкие. При гистологическом
Серологические тесты при дифференциальной диагностике легочных эозинофилий [3]
Тест Заболевание
Определение IgE АБЛА Идиопатический гиперэозинофильный синдром Бронхиальная астма Паразитарные инфекции
Определение сывороточных преципитирующих антител к антигенам Aspergillus fumigatus АБЛА
Специфические серологические тесты Токсокароз Трихинеллез Филяриоз Стронгилоидоз
Определение pANCA Синдром Черджа-Стросс
исследовании можно обнаружить бронхоцентри-ческий гранулематоз, эозинофильный васкулит (рис. 9, 10), абсцессы с последующим формированием фиброза.
Аспирационная пневмония часто возникает в нижних отделах легких, однако может захватывать и целое легкое, она бывает двусторонней очаговой или очагово-сливной. При этом виде пневмонии довольно часто встречаются гангрены и абсцессы. При микроскопическом исследовании в альвеолах обнаруживают экссудат различного характера - от серозного до геморрагического, пласты десквамированного бронхиального эпителия с примесью лейкоцитов и эозинофилов, скопления макрофагов, лимфоцитов и признаки интерстициального воспаления. Часто наблюдаются также частички инородных тел и множество гигантских клеток в просветах альвеол и бронхиол (рис. 11).
Таким образом, дифференциальная диагностика различных заболеваний, характеризующихся развитием эозинофилии в легких, включает тщательный сбор анамнеза, оценку клинических проявлений, в ряде ситуаций -проведение серологических тестов наряду с гистологическим исследованием биопсийного материала (таблица).
Список литературы
1. Dail and Hammar's Pulmonary Pathology. 3rd ed. / Ed. by
J. Tomashefski et al. N.Y., 2008.
2. Campos L.E.M., Pereira L.F.F. // J. Bras. Pneumol. 2009.
V. 35. № 6. P. 561.
3. Ryan F. // Can. J. CME. 2001. V. 12. P. 53.
4. Allen J.N., Davis W.B. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
1994. V. 150. № 5. P. 1423.
5. Jeong Y.J. et al. // Radiographics. 2007. V. 27. № 3. P. 617.
Журналы издательства "Атмосфера'
Продолжается подписка на научно-працтичесций журнал
"Лечебное дело" -
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписной индекс 20832.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
V À
