CC BY
49
ние активности фермента обнаружено только в моче при III стадии и только у 70-летних и старше. Кроме того, если значительное снижение высоких показателей ЛДГ в моче возникает у мужчин с III стадией, то необходимо исключить прогрессирование заболевания с распространением опухолевого процесса на соседние органы и ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Любимова Н.В., Хайленко В.А., Кушлинский Н.Е., Давыдов М.И. // Вопр. онкол. - 1994. - № 4-5-6. -С. 156-161.
2. Хамитова Э.Г., Хамитов Р.Ф., Закирова А.К. // Казанский мед. ж. - 2000. - № 3. - С.172-175.
3. BoylandE. Механизмы канцерогенеза. - М., 1961.
4. Manly K.F., Petrelli N, Anderson G.R. et al. // Canc. Res. - 1987. - Vol. 47. - P. 6156-6160.
5. Mattea E. // Acta urol.belg. - 1960. - Vol. 3. -P. 313-330.
6. Yang M.N., Yen C.C., Chen P.M. et al. //Urology. -2002. - Vol. 59. - P. 232- 238; discussion P. 238-239.
Поступила 01.06.07.
THE ENZYMATIC ACTIVITY OF THE UREA AND BLOOD IN BENIGN AND MALIGNANT TUMORS OF THE URINARY BLADDER
R.S. Nizamova, M.B. Pryanichnikova S u m m a r y
The activity of lactate dehydrogenase in blood serum and urine was studied in 102 patients (71 males and 31 females) with benign (10) and malignant (92) tumors of the urinary bladder and in 118 persons of the control group. In malignant tumors of the urinary bladder established was a statistically significant increase in enzymatic activity of lactate dehydrogenase in blood serum and urine. In males the increase of serum lactate dehydrogenase concentration has been shown in 1st, 2nd and 3rd stages and in the urine - at all stages. Prevailing was the increase of lactate dehydrogenase level in blood serum in patients of 40-49 and 60-69 years of age and in a higher degree in urine in age group of 39 years and older. In females a significant rise in enzymatic activity was found only in urine at the 3rd stage of disease and in groups of patients 70 and older.
УДК 616. 62 - 008. 223 - 053. 7 - 07
ЭНУРЕЗ У ЮНОШЕИ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Е.Ю. Ганина, В.Н. Крупин, А.Н. Белова
Военный комиссариат Кировской области, г. Киров, кафедра урологии (зав. - проф. В.Н. Крупин) Нижегородской государственной медицинской академии, Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород
Целью настоящего исследования являлось изучение распространенности факторов риска и клинических особенностей энуреза у юношей призывного возраста.
Для определения распространенности энуреза у юношей призывного возраста изучены годовые отчеты Военного комиссариата Кировской области о результатах медицинского освидетельствования 202152 подростков, подлежавших призыву на военную службу в период с 1996 по 2005 г., из них ограниченно годными к военной службе (категория годности "В") по различным статьям "Расписания болезней" признаны 42 тысячи 79 человек. У 1072 подростков имел место энурез.
Для выявления клинических особенностей энуреза у подростков нами обследовано 170 юношей в возрасте от 17 до 22 лет (18,4±0,6) с диагнозом ночного недержания мочи. Пациентов, у которых энурез являлся одним из симптомов органического заболевания нервной или мочеполовой системы, в
исследование не включали. Группу сравнения составили 30 здоровых подростков. При сборе анамнеза использовали анкету Д. В. Ма-рушкина, состоящую из 4 разделов: конституционно-биологические факторы, характер ночного недержания мочи, характер акта мочеиспускания, наличие дизурических явлений в дневные часы [5].
Оценка неврологического статуса, помимо общепринятого осмотра, включала электроэнцефалографию (ЭЭГ), исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (опросник А. М. Вейна, индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта, ортостатическая проба, глазосердечный рефлекс), эмоционально-волевой и когнитивной сфер (опросник "Индекс общего психического благополучия", тест Спилбергера, опросник "Восстановление локуса контроля", стандартное нейропсихологическое обследование) [2, 6, 7, 12].
Для оценки состояния мочевыделительной системы выполнялись общепринятые
анализы мочи (общий, по Нечипоренко, проба по Зимницкому), УЗИ почек и мочевого пузыря (аппарат Aloka SSD-1100), регистрацию суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью "дневника мочеиспусканий" (ДМ), урофлоуметрию (регистрация объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания). Обследованные нами лица заполняли ДМ на протяжении 3 дней. В нем регистрировались время, объемы и особенности мочеиспусканий (эпизоды недержания мочи, использование прокладок и т. д.), количество и объем принятой за сутки жидкости [3, 8]. Для проведения урофлоу-метрии использовали градуированный сосуд и секундомер. Измеряли время от начала появления до исчезновения струи мочи и объем выделенной за это время мочи. Делением объема мочи на время мочеиспускания получали среднюю объемную скорость потока мочи. Кроме того, у всех пациентов исследовали концентрацию половых гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (мед/л), пролактина (мед/л) с использованием автоматического иммунохеми-люминесцентного анализатора Immunlite 2000 (Diagnostic Products Corporation, США). Суточное колебание содержания тестостерона крови (СКТК в нг/мл) изучали с помощью высокоспецифичного радио-иммунологического метода с применением наборов реагентов фирмы Immunotech (a Beckman Cjulter Company, Франция). Для определения СКТК кровь из вены (натощак) брали в объеме 5 мл в 8 часов утра и в 2 часа ночи. Статистический анализ результатов проводили с применением параметрических и непараметрических методов.
С 1995 по 2005 г. частота выявления энуреза у лиц, призываемых на военную службу, варьировала от 4,0 до 7,0 на 1000 призывников. С 1995 по 1998 г. наблюдался значительный рост числа лиц, страдающих энурезом, максимальное значение распространенности заболевания (7,0 на 1000 юношей) зарегистрировано в 1998 г. С 1999 по 2005 г. имело место постепенное снижение числа случаев заболевания (в 2005 г. - 4,6%0 подростков призывного возраста). Среди призывников, жаловавшихся при освидетельствовании на ночное недержание мочи, у 7,8% при дальнейшем обследовании была констатирована симуляция.
Анализ анамнеза и жалоб подростков с энурезом показал, что у 43% обследованных энурез был первичным, у 57% - вторичным (в возрасте 3-4 лет формировался произвольный контроль над мочеиспусканием, а
недержание мочи возникало в более старшем возрасте, после " светлого промежутка"). У 81,3% пациентов отмечались не только недержание мочи ночью, но и различные варианты расстройств мочеиспускания в течение дня, в первую очередь учащение мочеиспусканий, императивные позывы, мочеиспускание в несколько порций, редкое мочеиспускание большими порциями, наличие болевых симптомов и необходимость тужиться при мочеиспускании. У 57,6% больных частота случаев энуреза составила 1-3 в неделю, у 18,9% - 2-4 в месяц, у 23,5% выявлены редкие эпизоды (один в месяц и реже). Характер течения заболевания чаще был монотонным (68,8%), в остальных случаях наблюдались периоды учащения энуреза. Учащение эпизодов провоцировалось соматическими заболеваниями, переохлаждением, психотравмирующими ситуациями, физическими нагрузками, приемом жидкости на ночь. Лечение по поводу недержания мочи получали 87,2% подростков, страдавших энурезом, причем терапия была, как правило, малоэффективна или приносила лишь временное улучшение.
Нами проведен сопоставительный анализ данных, касающихся потенциальных факторов риска развития энуреза у пациентов с недержанием мочи и у лиц группы сравнения. Достоверные (р<0,05) различия между группами получены лишь по факторам отягощенной наследственности и перенесенных неврологических заболеваний. Наследственная отягощенность (наличие в детстве энуреза у матери, отца либо обоих родителей) была выявлена у 57,6% пациентов с недержанием мочи и у 23,3% здоровых лиц (р=0,01). Родовая травма имела место у 36,5% больных с энурезом и у 13,3% здоровых (р=0,01), указания на неврологическую патологию в перинатальном периоде (фебрильные судороги, закрытая черепно-мозговая травма, нейроинфекция) - соответственно у 36,5% и 13,3% (р=0,03). В то же время достоверных различий между группами по наличию в анамнезе хронических инфекций мочеполовых путей, соматических заболеваний и дистресс-синдрома не получено.
При неврологическом осмотре более чем у половины (61,6%) юношей, страдавших энурезом, была выявлена рассеянная микро-очаговая симптоматика: рефлексы орального автоматизма, повышенные сухожильные рефлексы, патологические рефлексы на стопе, интенционный тремор и т. д. Отчетливых неврологических синдромов обнаружить не удалось ни у одного пациента. У здоровых лиц микроочаговая неврологическая симптоматика выявлена в 10% случаев.
ЭЭГ обследование больных энурезом показало изменение биоэлектрической активности головного мозга в 75,3% случаев, при этом степень нарушений соответствовала легкой (наблюдались дезорганизация и / или синхронизация альфа-ритма, снижение его амплитудных характеристик, сглаживание зональных различий), без признаков пароксизмальной активности. Однако частота случаев отклонений ЭЭГ от возрастной группы у пациентов с энурезом была достоверно выше, чем в группе здоровых. У значительной части больных энурезом был нарушен как исходный баланс симпатического и парасимпатического отделов НС, так и вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Согласно результатам анкетирования, у 77,6% подростков с недержанием мочи имел место синдром вегетативной дисфункции, причем в 72,3% случаев преобладал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Изменение вегетативной реактивности, согласно результатам исследования глазосердечного рефлекса, зарегистрировано у 48,8% пациентов, причем во всех случаях имело место преобладание парасимпатической (вагальной) реакции. При проведении ортостатической пробы недостаточное вегетативное обеспечение выявлено в 38,2% случаев, избыточное обеспечение - в 10,6%. Согласно точному критерию Фишера, группа больных энурезом и группа сравнения достоверно (р<0,05) различались между собой по частоте встречаемости нарушений вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.
Проведя тестирование когнитивных функций (память, внимание, мышление), мы установили некоторые изменения интеллек-туально-мнестической сферы у больных подростков. Общая картина характеризовалась неустойчивостью внимания (45,5% пациентов), недостаточным запасом представлений (31,1% больных), замедленностью реакций при решении бытовых и арифметических задач (20%), некоторым снижением показателей кратковременной памяти и дивергентного мышления. У обсследованных полностью сохранялись критичность, счет, прак-сис, гнозис, речь, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Достоверных различий с показателями состояния когнитивных функций в группе сравнения не было выявлено. Напротив, состояние эмоционально-волевой сферы существенно различалось в группе пациентов с энурезом и в группе сравнения. У подростков с энурезом средние баллы реактивной (48,3±2,4) и личностной (49,7±3,2) тревоги соответствовали, согласно методике Спилбергера, уровню
высокой тревожности, тогда как у здоровых -низкой тревожности (29,7±2,8 и 30,5±3,1 соответственно).
Показатели шкалы опросника "Индекс общего психического благополучия" продемонстрировали достоверное снижение уровня самооценки, общего здоровья, эмоционального благополучия и жизненной энергии пациентов с недержанием мочи в сравнении с данными здоровых лиц. Социальное поведение подростков, страдавших энурезом, отличалось эмоциональной неустойчивостью, внутренней тревогой, подавленностью, неуверенностью, заниженной самооценкой и вир-гильностью. При этом уровень мотивации к выздоровлению, определяемый на основе учета мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении с использованием опросника "Восстановление локуса контроля", у призывников оказался крайне низким.
При осмотре половых органов у 3 подростков с энурезом (1,8%) были обнаружены недостаточная выраженность вторичных половых признаков и недоразвитие половых органов. Врожденных аномалий урогенитальной области, обструкции мочевыводящих путей ни в основной группе, ни в группе сравнения не наблюдалось. Регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью "дневника мочеиспусканий" позволила выявить наличие симптомов дисфункции нижних мочевых путей в дневное время у 71,5% подростков, страдавших энурезом. Наиболее часто выявлялись учащенное мочеиспускание малыми порциями (61,8%), свидетельствовавшее о снижении резервуар-ной функции мочевого пузыря. Выявлены достоверные различия между группами больных энурезом и здоровых лиц по таким показателям, как количество (соответственно 6,7±1,3 и 4,1±0,5) и объем (185±12,7 мл и 250±14,4 мл) мочеиспусканий в сутки. Реже имели место эпизоды императивного недержания мочи в дневное время (5,3%) и редкое мочеиспускание большими порциями (4,4%). У всех подростков с дневными императивными позывами обнаруживалась умеренная лейкоцитурия (25-50 в поле зрения) и/или протеинурия (0,33-1,65 г/л). В остальных случаях общеклинический анализ мочи был в норме. Концентрационная функция почек, по данным пробы Зим-ницкого, была полностью сохранена у большей части (86%) пациентов с недержанием мочи. У 18 (10,5%) подростков отмечался стойкий низкий удельный вес мочи (ниже 1,010), у 6 (3,5%) - уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности мочи.
В контрольной группе изменений в моче не выявлено.
УЗИ почек и мочевого пузыря позволило обнаружить органическую патологию почек у 47 больных, страдающих энурезом (27,6% из общего числа обследованных): в 12,3% случаев - пиелоэктазию, в 5,3% - признаки хронического пиелонефрита, в 5,9% -нефроптоз, кристаллические структуры в лоханках почек и удвоение почки - соответственно в 2,9% и 1,2%. Случаев патологии мочевого пузыря не было. В группе сравнения органическая патология почек при УЗИ была выявлена в 3,3% случаев(признаки хронического пиелонефрита). Статистически достоверной разницы в частоте встречаемости патологии со стороны почек по результатам УЗИ в основной и контрольной группах не было.
При оценке данных урофлоуметрии обнаружено, что у подростков, больных энурезом, наблюдались три паттерна опорожнения мочевого пузыря: в 75% случаев мочеиспускание осуществлялось с нормальной скоростью и продолжительностью (14,7 ± ±1,9 мл/с и 9,6±1,2 с соответственно), в 20,8% - стремительное, при котором время мочеиспускания уменьшалось (5,56±0,8 с) и соответственно скорость потока возрастала (28,5+1,6мл/с), в 4,1% - обструктивное мочеиспускание, при котором время мочеиспускания составляло 14,01±1,4 с, скорость тока мочи - 11,05±0,5 мл/с. У подростков контрольной группы при проведении уро-флоуметрии отмечался вариант только нормального мочеиспускания. В то же время средняя объемная скорость потока мочи во время акта мочеиспускания у подростков с энурезом и подростков контрольной группы достоверно не различалась (15,8±1,7 и 15,2± ±1,2 мл/с соответственно).
Таким образом, согласно полученным нами результатам урофлоуметрии, функция опорожнения мочевого пузыря у подростков с энурезом не страдала. Исследование гормонального статуса больных с недержанием мочи показало снижение концентрации тестостерона (4,4±0,3 нг/мл), ФСГ (3,69± ±0,7 мМЕ/л) и повышение уровня пролак-тина (270±37,2 мМЕ/л) в сравнении с показателями контрольной группы (соответственно 6,89±0,6; 6,3±0,3; 207,91±25,0 нг/мл). Уровень ЛГ (4,1 ±0,9 мМЕ/л) у подростков с энурезом и в контрольной группе (4,61±0,5 мМЕ/л) был в норме. Изменение характера гипоталамус-гипофизарной гормональной секреции (повышение уровня пролактина и снижение секреции тестостерона и фолликулостимулирующего гормонов), возможно, отражает функциональ-
ную незрелость лимбико-ретикулярного комплекса у больных с энурезом.
Распространенность энуреза среди юношей призывного возраста (4,0-7,0%о) превышает показатели распространенности энуреза среди взрослого населения [2,11]. Возможно, это объясняется тем, что были обследованы лица только мужского пола пубертатного возраста. Необходимо помнить также о достаточно большом числе случаев симуляции энуреза (по нашим данным, 7,8%), которой способствуют отсутствие единого экспертного подхода при обследовании лиц, страдающих энурезом, и четких диагностических критериев этого заболевания у подростков. Выявлены значительные колебания показателей на протяжении последних 10 лет, что, вероятно, отражает влияние социальных факторов, в том числе падение престижа военной службы в 1995-1998 гг. на фоне роста общей заболеваемости и некоторые сдвиги в положительную сторону в этом отношении на протяжении последних 5 лет.
К основным факторам риска развития энуреза, персистирующего вплоть до юношеского возраста, относятся, по нашим данным, лишь отягощенная наследственность и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания. Нами не выявлено существенной роли социальных и психологических факторов, хотя в литературе последним нередко отводится весьма важное место [10].
У обследованных нами подростков, страдавших энурезом, не обнаружено очевидной неврологической либо урологической патологии, в то же время в неврологическом статусе у большей части выявлялась очаговая микросимптоматика, которая носила, вероятно, резидуальный характер, по данным УЗИ, органические изменения почек обнаружены у 26,7% пациентов. Обращают на себя внимание гиперактивность и достоверное снижение резервуарной функции мочевого пузыря, наличие вегетативной парасимпатико-тонии, гормонального дисбаланса и выраженных тревожных расстройств у большей части пациентов на фоне крайне низкой мотивации к выздоровлению. По нашему мнению, в основе энуреза у подростков лежит генетическая предрасположенность к гиперактивности мочевого пузыря, реализуемая при резидуально-органической неполноценности ЦНС вследствие ее перинатального гипо-ксического поражения. Результатом повреждения ЦНС является нарушение коркового, вегетативного и гормонального контроля над функцией мочевого пузыря. Эмоциональноволевые расстройства у подростков с энурезом развиваются как индивидуальная реакция на физический дефект и социальную
несостоятельность. Отсутствие мотивации к выздоровлению, обусловленное страхом быть призванным на военную службу, ведет к хро-низации заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. - Пособие для врачей.- СПб, 2003. - С. 560.
2. Баранов А.А. // Росс.педиат.журн. - 1998. -№4.- С .4-8.
3. Вейн А.М. Неврология для врачей общей практики. - 2-е изд. М., 2002.
4. Джавад-Заде М.Д, Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. - М. , 1989.
5. Заводенко Н.Н. // Неврологический журнал. -2001.- №2 . -С .42-45.
6. Папаян А.В. Ночное недержание мочи. /Руководство для врачей. - СПБ, 1998.
7. Трошин В.М. Энурезы у детей/Пособие для врачей. -М., 1997.
8. Ханин Ю.А. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности
Ч.Д. Спилбергера. - Л., 1976.
9. Adamovich B., Henderson S., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patients: a dunamic approach.- Taylor$ Francis, London, 1995.
10. AbramsPCordozo L., Fall M., et al. Standardization of terminology in lower urinary tract
function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society, 2003.
11. Hagglot B et al. //Scand J. Urol. Nephrol. - 1997.-Suppl. 183. -P. 79-82.
12. Hjalmas K. //Scand J. Urol. Nephrol. - 1995.-Suppl. 173. -P. 89- 93.
13. Reviski D.A., Leidy N.K., Howland L. // Quality of Life Research. - 1996. - Vol.5. - P.419-425.
14. Partridge C., Johnston M. // Br. J. Clin. Psychol. -1989. - Vol. 28. -P. 53-59.
Поступила
ENURESIS AMONG TEENAGERS CALLED UP FOR MILITARY SERVICE: SPREAD, RISK FACTORS AND CLINICAL FEATURES
E.Y. Ganina, V.N. Krupin, A.N. Belova
S u m m a r y
Enuresis prevalence for military service called up young men has been analysed for 1996-2005 period. Complex clinical-neurological and urological examination of 170 teenagers at the age of 17-22 years of age has been carried out. Abnormalities of autonomic and hormonal regulation in the enuretic teenagers were characterized. The patterns of neurological and urological symptoms were described. The main risk factors of enuresis which are hereditary and perinatal traumas were determined.
УДК 616. 62 - 008. 222/. 223 - 055. 2 - 07
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА РАЗВИТИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
О. С. Закрытная, А.Г. Ящук
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - доц. А.Г. Ящук) Башкирского государственного
медицинского университета, г. Уфа
Актуальной проблемой урогинекологии является недержание мочи, особенно у женщин репродуктивного возраста. Не представляя угрозы для жизни, данная патология значительно снижает ее качество, негативно сказывается на психическом состоянии и работоспособности, разрушает семейные и социальные связи. Частота этого заболевания чрезвычайно высока. Среди горожанок РФ от 30 до 38,6% отмечают неконтролируемую потерю мочи [3]. Распространенность недержания мочи у женщин в странах восточного полушария составляет 20%, в Англии - 29%, в США - 37% [9].
Этиология заболевания имеет многофакторную природу, наиболее значимыми являются родовая травма (52,2%), тяжелый физический труд (18,7%), гормональные нарушения (8,9%) [2]. Выявлено сочетание симптомов недержания мочи с опущением и выпадением половых органов в 75% случа-
ев [5]. Одной из причин недержания мочи как стрессового, так и императивного является недифференцированная дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [8, 10]. Возможно, с последней связана недостаточная эффективность хирургических методов лечения [6]. Кроме того, предлагаемые средства хирургической коррекции неприемлемы для молодых пациенток, планирующих повторные роды. Потому очевидной необходимостью является разработка критериев прогнозирования развития недержания мочи у женщин репродуктивного возраста и выделение группы риска для проведения патогенетически обоснованных профилактических мероприятий.
В доступной нам литературе недостаточно сведений о частоте манифестации недержания мочи после родов. В многочисленных работах, посвященных изучению причины возникновения недержания мочи, нами не
