CC BY
677
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831.55-002.151+161.832+616.833]:6183-06:616.33-008.3
Григорьева В.Н.1, Гузанова Е.В.1, Мухин В.В.2
энцефалопатия вернике, центральный понтинный
МИЕЛИНОЛИЗ И ПОЛИНЕВРОПАТИя У БОЛЬНЫХ С НЕУКРОТИМОЙ РВОТОЙ беременных (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)
ТБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 603005, Нижний Новгород, Россия; 2ГБУЗ НО «Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», 603126, Нижний Новгород, Россия
В статье представлены обзор литературы и описание клинического случая сочетания энцефалопатии Вернике, полиневропатии и синдрома осмотической демиелинизации у больной с неукротимой рвотой беременных (лат. hyperemesis gravidarum).
Обсуждаются вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения неврологических осложнений неукротимой рвоты беременных, возникающих вследствие дефицита тиамина и водно-электролитных нарушений. Собственное наблюдение касалось 29-летней беременной женщины, у которой на фоне беременности возникла hyper-emesis gravidarum, появилась неврологическая симптоматика, связанная с повреждением ствола мозга и периферических нервов ног. В крови обнаружено выраженное снижение содержания калия. Магнитно-резонансная томография головного мозга обнаружила симметричные очаги гиперинтенсивного сигнала в режимах Т2-ВИ и FLAIR в медиальных отделах зрительных бугров. Данные электронейромиографии указывали на признаки двусторонней невропатии нижних конечностей по аксональному типу. Было начато лечение по поводу энцефалопатии Вернике и полиневропатии с внутривенным введением тиамина и коррекцией водно-электролитных нарушений. По данным повторной (через 19 дней) магнитно-резонансной томографии очаги в таламусах регрессировали, однако появился участок патологического сигнала в варолиевом мосту. Диагноз был пересмотрен, диагностирован центральный понтинный миелинолиз. Особенностью наблюдения явилось то, что этот синдром развился при отсутствии гипонатриемии и ее быстрой коррекции, что возможно при hyperemesis gravidarum.
На фоне лечения неврологическая симптоматика постепенно регрессировала и полностью исчезла через 5 мес, за исключением угнетения сухожильных рефлексов с ног. Беременность развивалась нормально и завершилась рождением здорового мальчика.
Ключевые слова: неукротимая рвота беременных; hyperemesis gravidarum; энцефалопатия Вернике; полиневропатия; центральный понтинный миелинолиз; синдром осмотической демиелинизации.
Для цитирования: Григорьева В.Н., Гузанова Е.В., Мухин В.В. Энцефалопатия Вернике, центральный понтинный миелинолиз и полиневропатия у больных с неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). Неврологический журнал 2016; 21 (3): 131-141 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-131-141.
Для корреспонденции: Гузанова Елена Владимировна - канд. мед. наук, доцент каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии МЗ РФ, 603005, Нижний Новгород, Россия; е-mail: [email protected]
Grigoryeva V.N.1, Guzanova E.V.1, Mukhin V.V.2
WERNICKE'S ENCEPHALOPATHY, CENTRAL PONTINE MYELINOLYSIS AND POLYNEUROPATHY IN THE PATIENTS WITH INDOMITABLE VOMITING OF PREGNANT (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)
'Nizhny Novgorod State Medical Academy, 603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation; 2N.A. Semashko Regional Clinical Hospital, 603126, Nizhny Novgorod, Russian Federation
The article presents literature review and a case report of Wernicke s encephalopathy in association with polyneuropathy and osmotic demyelination syndrome in a pregnant woman with indomitable vomiting (lat. Hyperemesis gravidarum). The diagnosis, differential diagnosis and treatment of neurological complications of Hyperemesis gravidarum due to thiamine deficiency and water and electrolytic imbalance are discussed.
The case report concerns the 29-year-old pregnant woman who due to severe vomiting (hyperemesis gravidarum) during the first 5 weeks of pregnancy received neurological symptoms due to brainstem lesion and disorder of peripheral nerves of legs. There was a marked reduction in potassium in the blood. Magnetic resonance imaging of the brain revealedfoci ofsymmetrical hyperintensive signal in T2-WI and FLAIR in the medial parts of the both thalamus. Electroneuromyography data revealed axonal polyneuropathy in legs. As Wernicke's encephalopathy with polyneuropathy was diagnosed the intravenous infusions of thiamine and correction of water and electrolyte imbalance were initiated. At the repeated (in 19 days) magnetic resonance imaging, the thalamic lesions regressed, but an abnormal signal area appeared in the pons that was attributed to central pon-tine myelinolysis. The diagnosis was revised, and dysphonia in the patient was retrospectively considered to be a clinical sign of central pontine myelinolysis. In this case this syndrome developed in the absence of hyponatremia and its rapid correction is typical for hyperemesis gravidarum. Due to the treatment the neurological signs in this patient gradually regressed and disappeared completely in 5 months. The pregnancy developed normally and ended up with the delivery of a healthy baby boy. Keywords: hyperemesis gravidarum, Wernicke's encephalopathy, polyneuropathy, central рontine myelinolysis, osmotic demyelination syndrome
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
For citation: Grigoryeva V.N., Guzanova E.V., Mukhin V.V. Wernicke's Encephalopathy, Central Pontine Myelinolysis and Polyneuropathy in The Patients With Indomitable Vomiting of Pregnant (Hyperemesis Gravidarum). Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (3): 131-141 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-131-141. For correspondence: Guzanova Elem Vladimirovna, MD, Teaching assistant of the department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Nizhny Novgorod State Medical Academy», e-mail: [email protected]
Acknowledgment: the authors thank the Head of the department of patients with acute stroke, the Chief of Nizhny Novgorod
regional vascular center #2 Dr. Nesterova V.N. and the Chief of the department of Intensive care and multitrauma of Budgetary
Public Health Facility "N.A. Semashko Nizhny Novgorod regional clinical hospital" Dr. T.A. Galanina for the aid in patients
examination and management.
Research funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 07.01.16 Accepted 12.04.16
Неукротимая рвота беременных (лат. hyperemesis gravidarum) - НРБ представляет собой клинический синдром, который характеризуется повторными, частыми, не связанными с приемом пищи и не объяснимыми другими причинами эпизодами рвоты и снижением массы тела более, чем на 5% [1, 2]. НРБ возникает обычно в I триместре беременности и осложняет течение 0,5-2% беременностей [2]. Для нее характерны дегидратация, гипонатриемия, гипока-лиемия, алкалоз, в тяжелых случаях - метаболический ацидоз. В практике невролога встречаются такие осложнения тяжелой формы НРБ, как энцефалопатия Вернике, центральный понтинный миелино-лиз, полиневропатия, гипокалиемическая миопатия [2, 3]. В связи с неспецифичностью симптомов эти осложнения НРБ нередко распознаются поздно, уже после развития необратимых изменений в нервной системе [4].
Энцефалопатия Вернике (ЭВ), впервые описанная Карлом Вернике в 1881 г., обусловлена истощением внутриклеточных депо тиамина и характеризуется изменением сознания и неврологическими расстройствами, среди которых наиболее типичными являются атаксия, нистагм и глазодвигательные нарушения [3, 5-7]. После прояснения сознания у больных во многих случаях (до 80% при отсутствии лечения) выявляется корсаковский психоз, получивший свое название в честь представившего его описание С.С. Корсакова. Полагают, что ЭВ и кор-саковский психоз у больных с дефицитом тиамина представляют две стадии единого патологического процесса, обозначенного M. Victor и соавт. в 1971 г. термином «синдром Вернике-Корсакова» (при этом подчеркивается, что корсаковский синдром другой этиологии развивается самостоятельно и не имеет связи с ЭВ) [7, 8].
Тиамин (витамин В1) является водорастворимым витамином; его активная форма тиаминпирофосфат служит кофактором транскетолазы, альфа-кетоглу-таратдегидрогеназного комплекса и пируватдегидро-геназного комплекса, участвующих в цикле Кребса и в пентозофосфатном цикле [4, 9]. Запасы тиамина в организме составляют всего 30-50 мг, и недостаточность питания, сохраняющаяся более 3-4 нед, либо многократная рвота или диарея приводят к их полному истощению [10]. При дефиците тиамина нарушается активация вышеперечисленных ферментов, в результате чего ухудшается энергетический обмен в тканях, происходит локальное накопление лактата
и повреждение областей головного мозга, отличающихся высоким уровнем метаболизма [4, 11]. Возникает распад фосфолипидных комплексов мембран митохондрий и некроз или апоптоз клеток [12]. Нарушение мембранной регуляции градиентов ионов вне и внутри глиальных клеток и нейронов сопровождается внутриклеточным накоплением жидкости, т.е. цитотоксическим отеком, а дисфункция ге-матоэнцефалического барьера (ГЭБ) - накоплением жидкости в межклеточном пространстве, т. е. вазо-генным отеком [10].
Чаще всего ЭВ развивается при хроническом алкоголизме (в 12,5% случаев), в то время как при неалкогольной патологии ее распространенность составляет всего 0,04-0,13% [13]. Неалкогольными причинами клинически значимого снижения содержания тиамина могут служить синдром приобретенного иммунного дефицита, недостаточность питания, патология желудочно-кишечного тракта и оперативные вмешательства на нем, полиорганная недостаточность, программный гемодиализ, длительное лечение фу-росемидом, нервная анорексия, заболевания почек, гипертиреоз, хронические инфекции с фебрильной температурой, хроническая диарея, повторная рвота, в том числе и НРБ [3, 7, 11, 14-16].
При критическом истощении запасов тиамина развитие ЭВ ускоряется при употреблении богатой углеводами пищи или парентеральном введении глюкозы, поскольку нагрузка углеводами при нарушении нормальных путей их утилизации ускоряет развитие патологических изменений в головном мозге [17].
В классических случаях дефицит тиамина приводит к повреждениям тканей вблизи III и IV желудочков головного мозга, поскольку тиаминзависимый окислительный метаболизм в них наиболее интенсивен. Типичной локализацией очагов повреждения являются пластинки четверохолмия, ядра таламуса и гипоталамуса и перивентрикулярные области, что и объясняет ведущие симптомы ЭВ [7]. Существенно менее частой, атипичной локализацией считаются зубчатые ядра мозжечка, красные ядра в среднем мозге, хвостатое ядро, валик мозолистого тела, ядра черепных нервов в нижних отделах покрышки варо-лиева моста, кора головного мозга [9, 10].
Изменения головного мозга на ранних стадиях ЭВ потенциально обратимы. Однако при отсутствии восполнения внутриклеточных запасов тиамина происходит нарастание неврологического дефицита,
развитие корсаковского синдрома с возможным летальным исходом [7, 10].
Классическими клиническими проявлениями ЭВ считаются изменения психического статуса, глазодвигательные нарушения и атаксия, хотя полностью эта триада выявляется лишь у 10-60% больных [3, 6, 10-12, 15]. Одним из самых частых симптомов ЭВ является горизонтальный нистагм [11]. Глазодвигательные нарушения включают диплопию, паралич вертикального взора, билатеральный паралич наружной прямой мышцы глаза или других наружных мышц глаза, редко - птоз. Полная офтальмоплегия не характерна. Описаны двустороннее снижение остроты зрения, ретинальные кровоизлияния, отек дисков зрительных нервов. Зрачковые реакции на свет чаще всего остаются сохранными. Атаксия, обусловленная мозжечковой и вестибулярной недостаточностью, наблюдается преимущественно при стоянии и ходьбе и варьирует по своей выраженности [10].
Психические нарушения проявляются в виде апатии либо спутанности сознания с психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте и времени [6, 7, 10]. Корсаковский синдром развивается приблизительно у 25% больных с ЭВ неалкогольного происхождения [16]. Его происхождение связывают с прерыванием сосцевидно-таламического тракта (пучка Вик-д'Азира), деструкцией медиально-дорсального ядра таламуса и сосцевидных тел [7, 8]. Другими клиническими проявлениями ЭВ могут быть снижение слуха за счет поражения медиальных коленчатых тел, дизартрия и дисфагия с отсутствием глоточного рефлекса [7]. Часто наблюдается тахикардия, вызываемая поражением вегетативных структур [11]. Описаны гипотермия, вызванная поражением задних отделов гипоталамуса, а также судорожные припадки, обусловленные выбросом глу-тамата в межклеточное пространство [10, 18].
Диагностика ЭВ основана прежде всего на данных анамнеза и осмотра, поскольку специфических лабораторных тестов для ее выявления не существует [3]. Подтверждению диагноза способствует определение концентрации тиаминпирофосфата в крови и активности транскетолазы эритроцитов, однако применение этих методик ограничено в силу технической сложности и низкой специфичности получаемых результатов [3, 10]. Кроме того, нормальное содержание тиамина в крови не исключает диагноза ЭВ [11].
Компьютерная томография (КТ) головного мозга в острой стадии ЭВ в большинстве случаев не выявляет очаговые изменения, хотя иногда может указать на снижение плотности околоводопроводного серого вещества или медиальных отделов таламуса [19]. Методом выбора при диагностике ЭВ является магнитно-резонансная томография (МРТ), чувствительность которой при данной патологии составляет 93% [3]. Типичными МРТ-признаками острой стадии ЭВ, в том числе и при НРБ, являются билатеральные симметричные очаги, гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и в режиме с подавлением сигнала свободной воды (англ. Flшd-
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
attenuated inversion recovery - FLAIR), локализующиеся чаще всего в переднем и дорсомедиальном ядрах таламуса, головке хвостатого ядра, верхних и нижних бугорках четверохолмия, окружающем III желудочек и водопровод мозга сером веществе, дне IV желудочка, сосцевидных телах [7, 12, 15, 20]. Некоторые авторы при ЭВ также описывают очаги гиперинтенсивного сигнала в области зубчатых ядер, в черве и рядом лежащих отделах мозжечка, дорсальных отделах продолговатого мозга, покрышке варо-лиева моста, красных ядрах и черной субстанции, ядрах черепных нервов, мозолистом теле, своде, головке хвостатого ядра, тканях вокруг передних рогов боковых желудочков, коре лобной и теменной долей [9, 12, 21]. Очаги такой «атипичной» локализации на МРТ, как правило, сочетаются с типично расположенными очагами [10].
На диффузионно-взвешенных МР-изображениях (англ. DWI) для ЭВ характерны очаги гиперинтенсивного сигнала в перивентрикулярных тканях и областях таламусов, хотя описываются очаги и другой локализации, в частности в области мозжечка [7]. Гиперинтенсивный сигнал на DWI может сочетаться со сниженными, нормальными или повышенными точечными значениями коэффициента диффузии [10]. Области с высокоинтенсивным сигналом на DWI и нормальными или повышенными значениями коэффициентов диффузии отражают наличие вазогенного отека с относительным увеличением содержания воды в межклеточном пространстве, в то время как сочетание повышения сигнала на DWI с уменьшением коэффициентов диффузии свидетельствует о наличии цитотоксического отека нейронов и глиальных клеток [10].
Отсутствие изменений интенсивности сигнала на нативной МРТ в острой стадии заболевания не исключает диагноза ЭВ. В таких случаях целесообразно проведение МРТ с контрастированием [10]. Повышение интенсивности МР-сигнала при введении контрастного вещества (гадолиний) на Т1-ВИ указывает на повреждение ГЭБ и наблюдается в 50% случаев у больных с ЭВ [10]. У ряда больных единственным нейровизуализационным признаком этой патологии может служить контрастное усиление сосцевидных тел [22]. В хронической стадии ЭВ нередко выявляются атрофия червя мозжечка, сосцевидных тел и области покрышки среднего мозга, а также расширение III желудочка [9], однако данные изменения типичны преимущественно для больных хроническим алкоголизмом [10, 20].
При своевременно начатой терапии неалкогольной ЭВ, в том числе и связанной с НРБ, очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и режиме FLAIR на МРТ головного мозга уменьшаются и исчезают, чему предшествует регресс неврологической симптоматики [9]. Высокоинтенсивный сигнал на DWI в сочетании со снижением коэффициентов диффузии при ЭВ не всегда указывает на необратимость повреждения тканей, поскольку может регрессировать после начала адекватной терапии. Этот факт свидетельствует об обратимости цитотоксического отека,
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
происхождение которого при ЭВ связано с нарушениями механизмов осморегуляции при снижении энергетических ресурсов клеток [7, 10].
Дифференциальный диагноз типичных билатеральных очагов в таламусах на МРТ головного мозга при ЭВ проводится с билатеральными симметричными таламическими инфарктами (развивающимися либо при одномоментной окклюзии обеих таламоперфорирующих артерий в случае их отхож-дения единой ножкой от одной из задних мозговых артерий, либо при распространении эмболов из ростральных отделов базилярной артерии), а также с тромбозом глубоких вен головного мозга, интоксикациями, вирусными энцефалитами, острым рассеянным энцефаломиелитом, атипичной болезнью Крейтцфельдта-Якоба, первичной лимфомой ЦНС [10, 23-26]. Атипичные очаги на МРТ головного мозга при ЭВ следует дифференцировать с очагами при рассеянном склерозе, болезни Бехчета, центральном понтинном или экстрапонтинном миелинолизе, ме-тронидазолиндуцированной энцефалопатии. При дифференциальном диагнозе важно учитывать всю совокупность данных анамнеза, клиники, лабораторного и инструментального обследования.
ЭВ считают неотложным состоянием. После того, как появились основания предположить наличие ЭВ у больной с НРБ, необходимо начать заместительную терапию тиамином немедленно, не дожидаясь получения лабораторного и нейровизуализационного подтверждения диагноза, чтобы остановить прогресси-рование неврологических и нейропсихологических нарушений и предупредить развитие долгосрочных осложнений [14]. Тиамин назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно) и обязательно до введения растворов глюкозы, поскольку углеводная нагрузка в условиях дефицита тиамина усугубляет повреждение головного мозга [3, 10]. Единого мнения относительно оптимальной дозы тиамина и времени терапии нет. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ 2010 г., целесообразно внутривенное введения тиамина в дозе 200 мг 3 раза в сутки [27]. Королевский колледж врачей Лондона разработал свой протокол, согласно которому в острой стадии ЭВ больному назначается комплекс витаминов группы В, в том числе внутривенно вводится тиамин в дозе по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 дней. При наличии клинического эффекта парентеральное введение тиамина затем продолжают в дозе 500 мг в сутки [28]. В целом полагают, что для неалкогольной ЭВ достаточно введения 100-200 мг тиамина в сутки, в то время как при ЭВ алкогольной этиологии эта доза должна быть выше [4, 29]. Лечение необходимо проводить до тех пор, пока продолжается регресс симптомов.
Наряду с применением тиамина при ЭВ больным с НРБ назначают противорвотные средства, восполняют потери жидкости (с применением 5% раствора глюкозы и физиологического раствора) и осуществляют восстановление нормального электролитного баланса в соответствии с принятыми стандартами [2].
При своевременном начале терапии неалкоголь-
ной ЭВ уменьшение выраженности симптоматики может наблюдаться уже в первые сутки после начала лечения, но в целом обычно проходит 1-3 мес до момента полного регресса симптомов [7]. Офтальмоплегия после начала лечения тиамином исчезает быстро, в течение нескольких часов, в то время как нистагм сохраняется долго или вообще остается в качестве резидуального нарушения [11]. Атаксия регрессирует в 50% случаев. Амнестический синдром чаще всего (до 85% случаев) имеет стойкий характер [10, 11]. Полное выздоровление при адекватном лечении ЭВ отмечается в 20% случаев [11].
В случае своевременного начала адекватной терапии больной с ЭВ при НРБ возможно вынашивание беременности [20]. Однако, как свидетельствует осуществленный О. ОаМтп и соавт. [11] анализ 20 наблюдений ЭВ при НРБ, описанных с 1969 по 1999 г., беременность завершается рождением здорового ребенка лишь в половине таких случаев. ЭВ у беременной женщины сопряжена с риском самопроизвольного патологического прерывания беременности, задержки развития плода и преждевременных родов. Самопроизвольный аборт наблюдается в 37% случаев, а выполняемый по желанию женщины (элективный) аборт - в 10% случаев.
Запоздалая диагностика и отсроченное начало назначения тиамина повышают риск возникновения необратимых неврологических нарушений и даже летального исхода [15]. Развитие ЭВ при НРБ сопряжено с высокой (15-20%) материнской смертностью [11, 14, 15, 30].
Одновременно с ЭВ при НРБ часто развивается полиневропатия (ПНП) [11, 29]. Происхождение ее объясняют тем, что недостаточность тиамина препятствует работе пируватдегидрогеназы, которая в свою очередь связана с активностью натрий-калиевой аде-нозинтрифосфатазы, необходимой для деполяризации и поддержания возбудимости нервных волокон. Нарушение функции аксонов при снижении активности этого фермента является потенциально обратимым, что объясняет возможность регресса клинических и электрофизиологических проявлений ПНП у больных с НРБ после начала лечения тиамином [11, 31]. Наряду с тиаминовой недостаточностью в происхождении ПНП при НРБ имеют также значение дефицит других витаминов группы В, гипокалиемия, лактатаци-доз и другие нарушения метаболизма, что сближает ее с ПНП критических состояний [31]. По характеру ПНП при НРБ является аксональной сенсомоторной и клинически проявляется слабостью мышц шеи, туловища и конечностей, гипотонией, отсутствием сухожильных рефлексов и постепенным развитием мышечной атрофии [11, 29]. Характерна тахикардия, указывающая на вовлечение вегетативных структур. Клинические проявления ПНП являются стойкими, сохраняются после нормализации электролитного обмена и регрессируют очень медленно, на протяжении нескольких месяцев [11].
Дифференциальный диагноз ПНП при НРБ проводится с синдромом Миллера Фишера, острым рассеянным энцефаломиелитом, миастеническим кри-
зом, гипокалиемическим параличом и центральным понтинным миелинолизом с развитием центрального тетрапареза. Наиболее актуальным является исключение гипокалиемического паралича, поскольку при НРБ часто наблюдается гипокалиемия (диагностируется при снижении уровня калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л) [11]. Выраженная гипокалие-мия (калий в плазме крови ниже 2,5 ммоль/л) способна приводить к острому развитию слабости (от легкой до очень тяжелой) во всех конечностях [11, 32, 33]. Отличительной особенностью мышечной слабости при гипокалиемии, вызванной собственно НРБ, является восстановление силы мышц после нормализации уровня калия в крови. Однако необходимо учитывать, что приводящая к слабости мышц гипокалиемия у беременных может быть связана не только с потерей калия при частой рвоте, но также и с генетически детерминированной патологией ионных каналов скелетных мышц (периодический гипокалиемический паралич); генетически детерминированной каналопатией, поражающей как скелетную мускулатуру, так и сердечную мышцу (синдром Андерсена-Тавила); мутациями генов, которые кодируют белки, обеспечивающие транспорт ионов в почечных канальцах (синдром Барттера); другими наследственными нарушениями метаболизма (наследственный дистальный тубулярный ацидоз или синдром Батлера-Олбрайта); приобретенными нарушениями кислотно-щелочного равновесия, употреблением определенных лекарственных препаратов. В таких случаях установлению диагноза способствует анамнез болезни, семейный анамнез, данные о сопутствующей патологии, исследования функции почек, оценка кислотно-щелочного состояния, содержания в крови гормонов щитовидной железы, ренина и альдостерона, содержание кальция в моче, результаты электрокардиографии и электронейроми-ографии [32, 34, 35].
Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ, или синдром осмотической демиелинизации) является еще одним возможным осложнением неукротимой рвоты беременных [2-4, 17, 29, 36-38]. ЦПМ представляет собой патологический демиелинизиру-ющий процесс, симметрично охватывающий центральные отделы варолиева моста. Он характеризуется утратой олигодендроцитов и миелина с преимущественным вовлечением пирамидных, фронто-понто-церебеллярных и кортиконуклеарных путей, в то время как тела нейронов и их аксоны остаются сохранными [1, 39-41]. Патогенез ЦПМ большинство авторов связывает с гипонатриемией и ее быстрой коррекцией. Резкое повышение осмолярно-сти крови может вызывать дегидратацию головного мозга, способствующую отсоединению миелиновой оболочки от аксона и повреждению олигодендро-цитов [1, 2, 41]. Кроме того, осмотическое повреждение эндотелиальных клеток сосудов приводит к нарушению целостности ГЭБ, вазогенному отеку и высвобождению факторов, вызывающих деструкцию олигодендроцитов или оказывающих токсическое действие на миелин [1, 39, 40]. В то же время
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
у большинства больных с НРБ, у которых был описан ЦПМ, не было выявлено ни предшествующего снижения уровня натрия крови, ни соответственно его быстрой коррекции [17, 36, 40]. В этой связи полагают, что в происхождении ЦПМ при НРБ наряду с гипонатриемией имеют значение также гипо-калиемия и гипофосфатемия, поскольку в условиях дефицита тиамина миелиновые оболочки аксонов центральных отделов варолиева моста становятся гиперчувствительными к малейшим изменениям содержания любых электролитов крови [3, 17, 40, 42]. Особое значение для развития ЦПМ при НРБ имеет гипокалиемия, которая приводит к снижению содержания натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы в мембранах эндотелиальных клеток. У больных с гипокалиемией ЦПМ может быть индуцирован даже небольшим подъемом осмотического давления крови при инфузиях растворов электролитов [40]. В то же время у целого ряда больных с НРБ патогенез ЦПМ так и остается невыясненным [2, 37].
Миелинолиз чаще всего наблюдается в области варолиева моста, что связано с особенностями его миелоархитектоники, хотя может иметь также и вне-мостовую (экстрапонтинную) локализацию, выявляясь в таламусах, базальных ганглиях, внутренней и наружной капсулах, ограде, миндалевидном теле, мозжечке и белом веществе больших полушарий [1].
Клиника синдрома осмотической демиелиниза-ции варьирует в зависимости от вовлеченной области головного мозга и стадии его развития: на первой стадии возникают признаки генерализованной энцефалопатии, а на второй - очаговые неврологические симптомы. Наиболее характерными проявлениями считают угнетение сознания, псевдобульбарный синдром (дисфагия, дизартрия) и пирамидные симптомы или спастический тетрапарез/парапарез, что отражает повреждение кортикоспинального и корти-кобульбарного тракта [17, 40]. Описываются и другие симптомы, включая атаксию, диплопию, парез обоих отводящих нервов, горизонтальный нистагм, билатеральную слабость мышц лица [1, 36].
МРТ головного мозга при ЦПМ чаще всего демонстрирует зону гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ и гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, FLAIR и DWI в области варолиева моста на границе с продолговатым мозгом. Очаг демиелинизации в варолиевом мосту занимает его центральную часть, имеет вид «крыла летучей мыши» или «бабочки» и не затрагивает корешки черепных нервов. Очаг не накапливает контраст и не дает масс-эффекта. При экстрапонтинном миели-нолизе на МРТ очаги выявляются чаще всего в чече-вицеобразном ядре и таламусе; значительно реже - в белом веществе супратенториальных отделов головного мозга (внутренняя капсула и мозолистое тело) [1]. Очаг на МРТ может отсутствовать в течение 2 нед и более после развития клинической симптоматики центрального понтинного или экстрапонтинного ми-елинолиза [40]. DWI является более чувствительным методом и позволяет обнаружить очаг уже в первые сутки после развития ЦПМ [40]. При благоприятном течении заболевания на МРТ со временем очаг ЦПМ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
начинает постепенно уменьшаться, хотя в большинстве случаев полностью не исчезает [25, 40]. Полный регресс очага ЦПМ на МРТ головного мозга наблюдается очень редко и только на самых ранних стадиях центрального миелинолиза, свидетельствуя о том, что у больного имелся лишь нейрональный и внутримие-линовый отек при отсутствии собственно демиелини-зации [40].
В большинстве случаев ЦПМ при НРБ сочетается с ЭВ [17, 29] или как с ЭВ, так и с ПНП [3, 4]. ЦПМ при отсутствии ЭВ у больных НРБ описан лишь в двух публикациях [1, 40]. ЦПМ может возникать одновременно с проявлениями ЭВ либо на фоне ее регресса. При сочетании ЭВ и ЦПМ у женщин с НРБ не всегда ясно, какая именно из этих форм патологии в наибольшей степени определяет клиническую симптоматику. Интерпретация данных МРТ головного мозга в этом плане также может вызвать затруднения, поскольку билатеральные гиперинтенсивные на DWI, Т2-ВИ и в режиме FLAIR очаги в таламу-сах описываются не только при ЭВ, но и при экстра-понтинном миелинолизе [1, 26]. С другой стороны, характерный для ЦПМ гиперинтенсивный на ДВИ, Т2-ВИ и в режиме FLAIR очаг в центральной части варолиева моста признан одним из «атипичных» нейровизуализационных проявлений ЭВ [10, 12]. В этой связи для диагностики центрального миелино-лиза при НРБ и дифференциации МРТ очагов при ЭВ и экстрапонтинном миелинолизе важен анализ всей совокупности анамнестических, кинических и нейровизуализационных данных [1]. В частности, наличие псевдобульбарного синдрома и/или пирамидных знаков указывает на ЦПМ, а не на ЭВ, при которой рефлексы обычно угнетены, а не повышены [17]. Что касается билатеральных очагов в таламу-сах на МРТ головного мозга при экстрапонтинном миелинолизе, то они обычно не бывают изолированными и сочетаются с очагами в базальных ганглиях, внутренней и наружной капсулах [26].
Следует также учитывать, что при сочетании ЭВ с ЦПМ у больных с НРБ синдром осмотической де-миелинизации клинически может вообще не проявляться и быть случайной находкой на МРТ, демонстрирующей типичный очаг в варолиевом мосту, как это описано в наблюдениях G. Zara и соавт. и P. Sutamnartpong и соавт. [4, 29].
Таким образом, ЦПМ при НРБ имеет особенности: нередко он связан не с гипонатриемией или ее коррекцией, а с гипокалиемией или гипофосфате-мией; в большинстве случаев возникает на фоне ЭВ и ПНП и нередко имеет сходные с ними симптомы (атаксия, парез мимических мышц, слабость в конечностях). Кроме того, выявляемый на МРТ головного мозга гиперинтенсивный на Т2-ВИ, ДВИ и FLAIR очаг может со временем полностью регрессировать, что не типично для ЦПМ другой этиологии. Все это затрудняет диагностику ЦПМ у больных с НРБ.
Развитие синдрома осмотической демиелиниза-ции у больных с НРБ сопряжено с повышением риска самопроизвольного прерывания беременности или внутриутробной гибели плода [2, 3, 17], а также смер-
ти самой женщины [36]. В то же время клинические симптомы ЦПМ у больных с НРБ могут полностью регрессировать после начала лечения, хотя его нейро-визуализационные признаки после этого сохраняются еще в течение нескольких месяцев или дольше [2, 43].
Специфического лечения центрального понтин-ного и экстрапонтинного миелинолиза не разработано. Для предупреждения развития ЦПМ необходимы медленные темпы коррекции уровня натрия крови: 8 ммоль/л за 24 ч, 14 ммоль/л за 48 ч и 16 ммоль/л за 72 ч [1].
Приводим собственное клиническое наблюдение развития ЭВ, ПНП и ЦПМ при неукротимой рвоте беременных.
Пациентка М., 28 лет, на 14-й неделе беременности, наблюдалась неврологами с сентября 2015 г. в связи с подостро развившимися онемением и слабостью в ногах и снижением звучности голоса. Из анамнеза известно, что беременность первая. С 5-й недели беременности больную начала беспокоить рвота, возникавшая до 15 раз в сутки. По этому поводу пациентка неоднократно проходила лечение в гинекологических стационарах, где получала противорвотные препараты, фолиевую кислоту и витамины в стандартных дозах. Частота рвоты уменьшилась до 4 раз в день. По причине сохранявшейся рвоты больная была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение, где при обследовании выявлены гипокалиемия со снижением содержания калия в крови до 2,8 ммоль/л (норма 3,6-5,4 ммоль/л) и небольшое до 133,5 ммоль/л снижение содержания натрия крови (норма 135-152 ммоль/л). Больной проводили коррекцию водно-электролитных нарушений и витаминотерапию. Содержание в крови калия повысилось до 3,31 ммоль/л, а натрия - до 134 ммоль/л, однако состояние больной ухудшилось - появились онемение в ногах и осиплость голоса. Спустя 2 дня утром при попытке встать с кровати больная упала на колени из-за слабости в мышцах бедер, не успев удержаться руками. На протяжении последующих суток наросли слабость мимических мышц лица, снижение звучности голоса, онемение в ногах. Возникла тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 102 в 1 мин, повысилось артериальное давление (АД) до 140/86 мм рт. ст. При консультации невролога был предположен диагноз ЭВ и ПНП, назначено внутривенное введение тиамина в дозе 100 мг в сутки и соответствующее дообследование. Для обеспечения возможности мониторинга и своевременной коррекции состояния жизненно важных функций и водно-электролитного обмена больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Объективно при поступлении в ОРИТ: состояние средней тяжести. Кожные покровы и язык бледные, очень сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. АД 140/86 мм рт. ст., ЧСС 91 в 1 мин. В неврологическом статусе: пациентка в ясном сознании, вступает в речевой контакт, на вопросы отвечает правильно, критика к своему состоянию сохранена, в месте и времени
Таблица 1 (Table 1) Динамика показателей содержания натрия и калия в плазме крови у пациентки М.
Serum sodium and potassium shift table of patient M.
Показатель Норма 10.09.15 19.09.15 29.09.15
Калий, ммоль/л 3,6-5,4 3,3 3,8 4,0
Натрий, ммоль/л 130-152 133,50 134,1 138,3
ориентирована правильно. Отмечается повышенная тревожность: во время осмотра больная периодически начинает плакать, хватать врача за руку, часто повторяет просьбу объяснить, что с ней происходит и что с ней собираются делать врачи. Менингеальных знаков нет. Зрачки d=s, фотореакция сохранена. Вертикальный взор умеренно ограничен вверх. Крупноамплитудный клонический горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Чувствительность на лице сохранена. Нижнечелюстной рефлекс оживлен. Двусторонняя слабость мышц лица: билатеральный паралич лобного брюшка надчерепной мышцы, умеренный парез мышцы гордецов, легкий парез круговой мышцы глаза, умеренный парез мимических мышц нижней половины лица. Глоточные рефлексы живые, симметричные. Выраженная дисфония (возможна лишь шепотная речь). Движения языка в полном объеме, его отклонений в сторону при высовывании изо рта нет. Парезов в руках нет, сухожильные рефлексы с рук d=s, живые. Мышечная сила в проксимальных отделах ног снижена до 3 баллов, в дистальных - сохранена. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах ног. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических стопных знаков нет. Поверхностные виды чувствительности снижены в проксимальных отделах ног. Глубокая чувствительность сохранена. Контроль за тазовыми функциями сохранен.
При нейропсихологическом обследовании выяв-
Рис.1. МР-томограммы головного мозга больной М., первое обследование при поступлении под наблюдение невролога: а - аксиальная плоскость, FLAIR; б - аксиальная плоскость, DWI Визуализируются симметричные участки повышения МР-сигнала в дорсомедиальных отделах зрительных бугров (стрелки).
Fig.1 Brain MR-images of patient M., the first examination on admission to hospital: a - axial view, FLAIR; b - axial view, DWI
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
лены легкие нарушения произвольного внимания по нейродинамическому типу. Слухоречевая и зрительная память, а также зрительно-пространственные и управляющие функции сохранены.
Общий анализ крови, трансаминазы крови, белки крови, содержание креатинфосфокиназы в крови, уровень тиреотропного гормона в крови, показатели коагулограммы без отклонений от нормы. Динамика содержания электролитов крови за время пребывания больной в стационаре приведена в таблице. Общий анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): цитоз 2 клетки в 1 мкл, белок 0,33 г/л, глюкоза 3,1 ммоль/л. Анализ мочи на порфобилиноген отрицателен; анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту и копропорфирин отклонений от нормы не выявил.
При исследовании функции внешнего дыхания было выявлено значительное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - вдоха - 1,3 л при норме 3,9 л, ФЖЕЛ - 2,1 л при норме 3,8, ОФ1 - 2,1 при норме 3,3.
Уровень центрального венозного давления 10.09.15 оставался отрицательным даже после введения 3500 л жидкости за сутки, что свидетельствовало о выраженном обезвоживании пациентки.
На ЭКГ выявлены синусовая тахикардия с ЧСС 97 в 1 мин и замедление электрической систолы желудочков. Эхокардиоскопия: размеры аорты и полостей сердца были в норме. Систолическая и сократительная функции левого желудочка в пределах нормы. Выявлялось уплотнение передней створки митрального клапана на фоне его незначительного пролапса с регургитацией 1-й ст. Давление в легочной артерии в норме. Фракция выброса составляла 58%.
КТ головного мозга патологии не выявила. На МРТ головного мозга в медиальных отделах зрительных бугров выявлены симметричные участки гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, в режиме FLAIR и DWI, сочетающиеся с повышением коэффициента диффузии (рис. 1).
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
/ 2v
й
Г
f 1 1 » » v V-
Рис. 2. МР-томограммы головного мозга больной М., второе (через 19 дней после поступления в стационар) обследование: а и в - аксиальная плоскость, FLAIR; б -аксиальная плоскость, DWI; г - коронарная плоскость, DWI. Отмечается регресс участков повышения МР-сигнала в дорсомедиальных отделах зрительных бугров. Визуализируется участок патологического сигнала в варолиевом мосту (стрелки). Fig 2. Brain MR images of patient M., the second examination (in 19 days after admission): a, c - axial view, FLAIR; b - axial view, DWI; d -coronar view, DWI. The regression of hyperintensive loci in dorsomedial parts of thalamus is seen. The locus of pathological signal in pons varolii is marked by arrow
При оториноларингологическом осмотре: слизистая оболочка гортани и трахеи без воспалительных изменений, ротоглотка симметрична, голосовая щель широкая; нарушение смыкания и гипотонус голосовых складок. При попытке фонации отмечается тенденция к смыканию голосовых складок, однако амплитуда движения незначительна. Заключение: гипотонусная дисфония. Электронейромиография (ЭНМГ) выявила признаки двусторонней невропатии нижних конечностей по аксональному типу. Результаты исследования лицевых нервов (амплитуда М-ответа 0,503 мВ при норме более 1,00 мВ, терминальная латентно сть - 2,35 мс при норме менее 3,50 мс) свидетельствовали о поражении на уровне периферического мотонейрона.
Неврологом был установлен диагноз: ЭВ, острый период. Дисметаболическая моторно-сенсорно-веге-тативная аксональная ПНП. Легкий вертикальный парез взора. Выраженный горизонтальный нистагм. Билатеральный умеренный прозопарез. Дисфония.
Умеренный нижний периферический парапарез с вовлечением проксимальных отделов ног.
На фоне проводимого лечения (внутривенное введение тиамина в дозе 100 мг в сутки, регидрата-ция, коррекция гипокалиемии) в ближайшие сутки исчез парез взора вверх, а в последующие дни стали постепенно регрессировать прозопарез, дисфония, слабость и нарушения поверхностной чувствительности в ногах. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода патологии не выявлено. По данным ЭНМГ, проведенной через 19 дней, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения признаков нарушения проводимости по лицевым и бедренным нервам. На повторной МРТ головного мозга ранее выявленные очаги в режимах Т2-ВИ и FLAIR в медиальных отделах таламусов почти полностью регрессировали (рис. 2, а, б), однако в варолиевом мосту был выявлен гиперинтенсивный на Т2-ВИ, в режиме FLAIR и DWI участок патологического сигнала, сочетающийся с повышением коэффициента
диффузии, местами с нечеткими контурами размером 12 х 7 х 10 мм (рис. 2, в, г). Данные изменения расценены как понтинный миелинолиз. Диагноз был пересмотрен, и ретроспективно происхождение дис-фонии у больной расценено как признак псевдобуль-барного синдрома в рамках центрального понтинно-го миелинолиза.
При повторении МРТ головного мозга еще через 7 дней обнаружено уменьшение размера очага в области варолиева моста.
При повторном неврологическом осмотре пациентки через 2 мес после начала заболевания выявлено: полный регресс прозопареза, полное восстановление звучности голоса и силы мышц проксимальных отделов ног. Сохранялся легкий горизонтальный нистагм при крайних отведениях глаз, отсутствие коленных и ахилловых рефлексов. Отмечалась легкая гипотрофия мышц бедер.
Беременность развивалась нормально. В январе 2016 г. больная родила здорового мальчика, массой тела 3200 г, ростом 51 см. Нистагм у больной полностью регрессировал через 5 мес с момента ее развития, однако сухожильные рефлексы с ног не восстановились.
Таким образом, у данной больной имелись такие осложнения НРБ, как ПНП, ЭВ и ЦПМ. Сочетание всех этих трех синдромов при НРБ описано в публикациях P. Sutamnartpong и соавт. и S. Kantor и соавт. [3, 4]. Диагноз ПНП у больной М. был установлен на основании клинических данных (гипестезия болевой чувствительности, снижение силы и арефлексия в ногах при отсутствии пирамидных знаков) и подтвержден результатами ЭНМГ. Особенностью ПНП явилось ее подострое развитие и возникновение слабости в проксимальных отделов ног, что не типично для аксональных ПНП. Отмечавшаяся у больной стойкая тахикардия также характерна для НРБ и может быть связана с вовлечением вегетативных нервных волокон [11].
Одновременно с ПНП были выявлены объективные проявления ЭВ. Их выраженность была незначительной (горизонтальный нистагм, легкий парез взора вверх, психические нарушения в виде повышенной тревожности при отсутствии изменений сознания и когнитивных нарушений), что соответствует представлениям о вариабельности тяжести симптоматики ЭВ [16]. Подтверждению диагноза ЭВ служило выявление на МРТ типичных билатеральных симметричных очагов в медиодорсальных отделах таламусов, гиперинтенсивных на Т2-ВИ, DWI и в режиме FLAIR. Исчезновение этих очагов на МРТ головного мозга, выполненной через 19 дней после начала терапии с внутривенным введением тиамина, является одной из особенностей ЭВ [9, 10].
Клинические проявления ЦПМ, объясняемые поражением кортиконуклеарных путей (оживление нижнечелюстного рефлекса, билатеральная слабость мимических мышц и афония при сохранности движений мягкого неба и языка, интактности глоточного рефлекса и глотания), отмечались у больной одновременно с симптомами ЭВ и ПНП, однако были
QINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
расценены как признаки ЦПМ позднее, лишь после обнаружения на повторной МРТ головного мозга типичного для синдрома осмотической демиелини-зации очага. Запоздалая клиническая диагностика ЦПМ у данной больной объяснялась неспецифичностью и вариабельностью его клинических признаков, а также низкой настороженностью неврологов относительно возможности его развития. В этой связи следует отметить, что если билатеральная слабость мышц лица в качестве симптома ЦПМ при НРБ описана [36], то афония в опубликованных наблюдениях ЦПМ при НРБ не упоминается, хотя указывается на возможность развития анартрии и нарушений дыхания, обусловленных резко выраженными псевдо-бульбарными нарушениями [1, 17]. Снижение ЖЕЛ у нашей больной могло быть связано с дисфункцией голосовых связок в рамках проявлений псевдобуль-барного паралича.
Тот факт, что типичный очаг в стволе головного мозга у нашей больной был обнаружен лишь на повторной МРТ, выполненной через 19 дней, когда характерные для ЭВ очаги в таламусе уже исчезли, согласуется с представлениями о запоздалом возникновении при НРБ нейровизуализационных признаков ЦПМ по сравнению с клиническими его симптомами [3, 40, 44]. Развитие ЦПМ при отсутствии у больной гипонатриемии и ее быстрой коррекции соотносится с данными других авторов, указывающих на то, что синдром осмотической демиелинизации у больных с НРБ часто возникает при отсутствии снижения уровня натрия в крови и может быть связан преимущественно с гипокалиемией [3, 17, 40, 42].
Благоприятное течение ЭВ, ПНП и ЦПМ у данной больной определялось своевременностью начала лечения с введением тиамина и адекватной коррекцией водно-электролитных нарушений [30].
Заключение
При неукротимой рвоте беременных всегда следует рекомендовать профилактическое назначение тиамина.
В случае возникновения при неукротимой рвоте беременных глазодвигательных нарушений, нистагма, атаксии, психических изменений и слабости в конечностях необходимо рассмотреть возможность развития энцефалопатии Вернике и/или полиневропатии незамедлительно провести дообследование и при подтверждении диагноза срочно начать парентеральное введение тиамина в адекватных дозах.
Центральный понтинный миелинолиз может являться одним из осложнений неукротимой рвоты беременных и сочетаться с энцефалопатией Вер-нике и/или полиневропатией, утяжеляя их течение. Центральный понтинный миелинолиз при неукротимой рвоте беременных нередко развивается при отсутствии предшествующей гипонатриемии и ее быстрой коррекции.
При ведении больной с неукротимой рвотой беременных необходим мультидисциплинарный подход с участием невролога, гинеколога, врача интенсивной
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
терапии и терапевта в целях предотвращения тяжелых неврологических осложнений и необратимых последствий для ребенка и матери.
Благодарности. Авторы выражают благодарность заведующей отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, руководителю Нижегородского регионального сосудистого центра № 2 Валентине Николаевне Нестеровой и заведующей отделением реанимации соче-танной травмы ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» Татьяне Аскольдовне Галаниной за помощь в обследовании и ведении больной.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-4, 7-33, 35-38, 40-44 см. References)
5. Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме и наркоманиях. В кн.: Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., (ред) Болезни нервной системы. IIтом. М.: Медицина; 2001: 351-65.
6. Сиволап Ю.П., Дамулин И.В. Синдром Вернике-Корсакова. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; (4): 76-80.
34. Супонева Н.А., Пирадов М.А, Никитин С.С., Алферова В.П. Острый гипокалиемический паралич вследствие передозировки препарата, содержащего корень солодки. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2008; 2 (1): 47 -51. 39. Дамулин И.В. Центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2007; 107 (приложение 1): 50-55.
REFERENCES
1. Uzkeser M., Akoz A., Özdemir G., Emet M., Bayramoglu A. Wide central pontine, bulbar and thalamic myelinolysis with sequela. Eurasian J. Med. 2012; 44 (3): 179-81.
2. Gayathri K.B., Bhargav P.R. Hyperemesis gravidarum is a syndrome of metabolic and endocrine disturbances: a case description. Indian J. Clin. Biochem. 2014; 29 (3): 390-2.
3. Kantor S., Prakash S., Chandwani J., Gokhale A., Sarma K., Al-bahrani M.J. Wernicke's encephalopathy following hyperemesis gravidarum. Indian J. Crit. Care Med. 2014; 18 (3): 164-6.
4. Sutamnartpong P., Muengtaweepongsa S., Kulkantrakorn K. Wernicke's encephalopathy and central pontine myelinolysis in hyperemesis gravidarum. J. Neurosci. Rural Pract. 2013; 4 (1): 39-41.
5. Shmidt T.E. Neurological disorders in alcoholism and drug addiction. In: Yakhno N.N., Shtul'man D.R., eds. Diseases of the Nervous System. Volume II (Bolezni nervnoy sistemy. Tom II). Moscow: Meditsina; 2001: 351-65. (in Russian)
6. Sivolap Yu.P., Damulin I.V. Wernicke-Korsakoff syndrome. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2014; (4): 7680. (in Russian)
7. Delavar Kasmaei H., Baratloo A., Soleymani M., Nasiri Z. Imaging-based diagnosis of wernicke encephalopathy: a case report. TraumaMon. 2014; 19 (4): 17 403.
8. Victor M., Adams R.D., Collins G.H. The Wernicke-Korsakoff syndrome:a clinical and pathological study of245 patients, 82 with post-mortem examinations. Contemp. Neurol. Ser. 1971; 7: 1-206.
9. Bae S.J., Lee H.K., Lee J.H., Choi C.G., Suh D.C. Wernicke's encephalopathy: atypical manifestation at MR imaging. Am. J. Neuroradiol. 2001; 22 (8): 1480-2.
10. Manzo G., De Gennaro A., Cozzolino A., Serino A., Fenza G., Manto A. MR imaging findings in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke's encephalopathy: a review. Biomed. Res. Int. 2014; 24: 503-96.
11. Dubey P., Narvekar S., Nadkarniand D.S., Naik S. Wernicke's encephalopathy with generalized weakness in a woman with hyperemesis gravidarum and gestational thyrotoxicosis: a case report of a rare co-occurrence with literature review. Article ID 376298, International Journal of Case Reports in Medicine. International Journal of Case Reports in Medicine Articles in Press. Available at: http://www.ibimapublishing.com/journals/IJCRM/ AIP/IJCRM_aip.html.
12. Zhong C., Jin L., Fei G. MR Imaging of nonalcoholic Wernicke encephalopathy: a follow-up study. Am. J. Neuroradiol. 2005; 26 (9): 2301-5.
13. Netravathi M., Sinha S., Taly A.B., Bindu P.S., Bharath R.D. Hyperemesisgravidarum-induced Wernicke's encephalopathy: Serial clinical, electrophysiological and MR imaging observations. J. Neurol. Sci. 2009; 284 (1-2): 214-6.
14. Phayphet M., Rafat C., Andreux F., Parraga E., Rondeau E., Hertig A. Hyperemesis gravidarum: a rare cause of Wernicke en-cephalopathy. Presse Med. 2007; 36 (12, Pt. 1): 1759-61.
15. Lallas M., Desai J. Wernicke encephalopathy in children and adolescents. World J. Pediatr. 2014; 10 (4): 293-8.
16. Scalzo S.J., Bowden S.C., Ambrose M.L., Whelan G., Cook M.J. Wernicke-Korsakoff syndrome not related to alcohol use: a systematic review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2015; 86 (12): 1362-8.
17. Bergin P.S., Harvey P. Wernicke's encephalopathy and central pontine myelinolysis associated with hyperemesis gravidarum. BMJ. 1992; 305 (6852): 517-8.
18. Zhang S.Q., Guan Y.T. Acute bilateral deafness as the first symptom of Wernicke encephalopathy. Am. J. Neuroradiol. 2012; 33 (3): 44-5.
19. Zuccoli G., Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke's encephalopathy: review of the literature. Am. J. Roentgenol. 2009; 192 (2): 501-8.
20. Gardian G., Voros E., Jardanhazy T., Ungurean A., Vecsei L. Wernicke's encephalopathy induced by hyperemesis gravidarum. Acta Neurol. Scand. 1999; 99: 196-8.
21. Sullivan E.V., Pfefferbaum A. Magnetic resonance relaxometry reveals central pontine abnormalities in clinically asymptomatic alcoholic men. Alcohol Clin. Exp. Res. 2001; 25 (8): 1206-12.
22. Shogry M.E., Curnes J.T. Mamillary body enhancement on MR as the only sign of acute Wernicke encephalopathy. Am. J. Neu-roradiol. 1994; 15 (1): 172-4.
23. Krolak-Salmon P., Croisile B., Houzard C., Setiey A., Girard-Madoux P., Vighetto A. Total recovery after bilateral paramedian thalamic infarct. Eur. Neurol. 2000; 44 (4): 216-8.
24. Kumral E., Evyapan D., Balkir K., Kutluhan S. Bilateral thalamic infarction. Clinical, etiological and MRI correlates. Acta Neurol. Scand. 2001; 103 (1): 35-42.
25. Hegde A.N., Mohan S., Lath N., Lim C.C. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics. 2011; 31: 5-30.
26. Rodriguez E.G., Lee J.A. Bilateral thalamic infarcts due to occlusion of the Artery of Percheron and discussion of the differential diagnosis of bilateral thalamic lesions. J. Radiol. Case Rep. 2013; 7 (7): 7-14.
27. Galvin R., Brathen G., Ivashynka A., Hillbom M., Tanasescu R., Leone M.A. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur. J. Neurol. 2010; 17 (12): 1408-18.
28. Sechi G., Serra A. Wernicke's encephalopathy: New clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6: 442-55.
29. Zara G., Codemo V., Palmieri A., Schiff S., Cagnin A., Citton V. et al. Neurological complications in hyperemesis gravidarum. Neurol. Sci. 2012; 33 (1): 133-5.
30. Giugale L.E., Young O.M., Streitman D.C. Iatrogenic Wernicke
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
encephalopathy in a patient with severe hyperemesis gravidarum. Obstet. Gynecol. 2015; 125 (5): 1150-2.
31. Ishibashi S., Yokota T., Shiojiri T., Matunaga T., Tanaka H., Nishina K. et al. Reversible acute axonal polyneuropathy associated with Wernicke-Korsakoff syndrome: impaired physiological nerve conduction due to thiamine deficiency? J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 2003; 74 (5): 674-6.
32. Maurya P., Kalita J., Misra U. Spectrum of hypokalaemia periodic paralysis in a tertiary care centre in India. Postgrad. Med. J. 2010; 86: 692-5.
33. Fall M. Paralysie flasque en début de grossesse: penser à l'hypokaliémie due aux vomissements gravidiques, à propos de deux observations dans un pays en voie de développement. Pan Afr. Med. J. 2015; 21: 119. (in French)
34. Suponeva N.A., Piradov M.A., Nikitin S.S., Alferova V.P. Acute hypokalemic paralysis due to drug overdose, containing licorice root. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii. 2008; 2 (1): 47-51. (in Russian)
35. Kulkarni M., Tv S., Gopal N. Hypokalemic Paraplegia in Pregnancy. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8 (6): 0D03-4.
36. Thompson P., Gledhill R., Quinn N., Rossor M., Stanley P., Coomes E. Neurological complications associated with paren-teral treatment: central pontine myelinolysis and Wernicke's en-cephalopathy. BMJ. 1986; 292: 684-5.
37. Olindo S., Smadja D., Cabre P., Mehdaoui H., Heinzlef O. Gay-et-Wernicke encephalopathy and centropontine myelionolysis
induced by hyperemesis gravidarum. Rev. Neurol. (Paris). 1997; 153 (6-7): 427-9.
38. Falcone N., Compagnoni A., Meschini C., Perrone C., Nappo A. Central pontine myelinolysis induced by hypophosphatemia following Wernicke's encephalopathy. Neurol. Sci. 2004; 24: 407-10.
39. Damulin I.V. Central pontine glioma and ekstrapontinny myelinolysis (review). Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii imeni S.S. Korsa-kova. 2007; 107 (Suppl. 1): 50-5. (in Russian)
40. Patel S.V., Parish D.C., Patel R.M., Grimsley E.W. Resolution of MRI findings in central pontine myelinosis associated with hypokalemia. Am. J. Med. Sci. 2007; 334 (6): 490-2.
41. Norenberg M.D. Central pontine myelinolysis: Historical and mechanistic considerations. Metab. Brain Dis. 2010; 25: 97-106.
42. Tonelli J., Zurrü M.C., Castillo J., Casado P., Di Prizito C., Gut-fraind E. Central pontine myelinolysis induced by hyperemesis gravidarum. Medicina (BAires). 1999; 59 (2): 176-8.
43. Bernsen H.J., Prick M.J. Improvement of central pontine myelinolysis as demonstrated by repeated magnetic resonance imaging in a patient without evidence of hyponatremia. Acta Neurol. Belg. 1999; 99 (3): 189-93.
44. Corona G., Simonetti L., Giuliani C., Sforza A., Peri A. A case of osmotic demyelination syndrome occurred after the correction of severe hyponatraemia in hyperemesis gravidarum. BMC Endocr. Disord. 2014; 14: 34. Available at: http://www.biomedcentral. com/1472-6823/14/34.
